CC BY
41Аффективные и тревожные расстройства у больных эпилепсией
Калинин В. В.
Формально представляя собой неврологическое заболевание, эпилепсия сопряжена с широкой гаммой психопатологических расстройств, в частности с депрессиями и тревожными состояниями. При этом между эпилепсией и депрессией существуют двусторонние связи, которые свидетельствуют об общности патогенетических механизмов, лежащих в основе этих заболеваний. В статье приводится описание депрессивных и тревожных состояний при эпилепсии, даются рекомендации по их диагностике и лечению. Ключевые слова: эпилепсия, депрессия, тревога, антиэпилептические препараты.
Affective and anxiety disorders in epileptics
Kalinin V. V.
Being formally a neurological disorder, epilepsy is linked with a wide spectrum of psychopathological disorders, depression and anxiety in particular. Therewith, two-way connections between epilepsy and depression evidence pathogenetic mechanisms common for these conditions. The paper describes depressive and anxiety disorders in epileptics and gives advice for their diagnosis and treatment. Key words: epilepsy, depression, anxiety, antiepileptic medicines.
Эпидемиологические исследования показывают, что эпилепсия является одним из наиболее распространенных неврологических заболеваний, сопровождающихся психическими нарушениями [2]. Заболеваемость эпилепсией в европейских странах и США составляет 40-70 случаев на 100 тысяч населения, в развивающихся странах она значительно выше.
Распространенность (болезненность) эпилепсии в общей популяции колеблется от 0,5 до 1% [2]. В некоторых зарубежных эпидемиологических исследованиях установлено, что индекс так называемой кумулятивной распространенности эпилепсии к 80 годам достигает 3,1%. Иными словами, если бы все население доживало до возраста 80 лет, эпилепсия могла бы возникнуть на протяжении жизни у 31 человека из каждой тысячи [20].
Проблема эпилепсии имеет междисциплинарный характер. Формально представляя собой неврологическое заболевание, эпилепсия сопряжена с широкой гаммой психопатологических расстройств. Среди последних в первую очередь следует назвать аффективные расстройства, включающие депрессию и тревожные состояния. По литературным данным, депрессия встречается не менее чем у 30-50% больных эпилепсией, что само по себе свидетельствует против случайного сочетания этих заболеваний [5-8]. Результаты многих исследований показывают, что именно депрессия и тревога являются основными факторами риска суицидального поведения при эпилепсии [1, 3, 5-8]. Немаловажно, что риск суицидального поведения при эпилепсии в 5-6 раз, а при височной эпилепсии — в 25-30 раз выше, чем в общей популяции [1, 3, 5-8].
Сравнительно недавно были получены принципиально новые данные, согласно которым между эпилепсией и депрессией существуют двусторонние связи: не только депрессия может возникать в результате эпилепсии, но и эпилепсия в 2,5-3 раза чаще возникает у лиц с депрессией в анамнезе [18, 21, 22]. Это говорит об общих патогенетических механизмах, лежащих в основе двух заболеваний, что следует принять в расчет при выборе терапии как противоэпилептическими препаратами, так и антидепрессантами.
Аффективная симптоматика в форме депрессий встречается наиболее часто, хотя в клинических условиях эти состояния своевременно не распознаются в силу размытости их клинических и психопатологических проявлений у больных
эпилепсией [5-8, 12, 19, 23-29]. Все многообразие аффективной симптоматики (преимущественно депрессивной) принято подразделять на несколько подтипов. При этом исходят из времени появления депрессии по отношению к приступу. Как относительно самостоятельные подтипы выделяют пре-иктальные депрессии (появляются до начала приступа), иктальные депрессии (фактически простые парциальные припадки), постиктальные депрессии (возникают в пределах 120 часов после последнего припадка) и интерикталь-ные депрессивные расстройства (не зависят от приступов) [26-29].
Преиктальные депрессии бывают максимально выражены за 72 часа до появления приступа и характеризуются преимущественно дисфориями: элементами недовольства, досады, угрюмости, раздражительности, скорби, озлобленности на весь окружающий мир и ожесточенности против всех. Для дисфорий характерна экстрапунитивная направленность переживаний больного, что принципиально отличает их от собственно депрессивного аффекта [26-29].
Иктальные депрессии, как указывалось выше, являются примером простого парциального припадка, т. е. возникают при сохраненном сознании [26-29]. Это довольно частый вид расстройства. Имеются результаты исследования, согласно которому психопатологические феномены в рамках простых парциальных припадков, или аур, могут встречаться не реже чем в 25% случаев, тогда как на долю собственно аффективной (депрессивной) симптоматики приходится не менее 15% от всех простых парциальных припадков [31]. Иктальные депрессии характеризуются короткой продолжительностью и стереотипно проявляются. Обычно они развиваются одновременно с другими проявлениями припадков (вегететативной симптоматикой, вис-церосенсорной аурой). Симптоматика иктальных депрессий часто включает чувство вины, идеи самообвинения и самоуничижения, ангедонию (неспособность радоваться и испытывать удовольствия) и суицидальные переживания. В случае перерастания парциального припадка из простого в сложный собственно депрессивный аффект снижается и исчезает, поскольку наступает помрачение сознания [26-29].
Постиктальные депрессии признавались большим числом исследователей на протяжении многих лет, однако систематическому изучению подверглись лишь недавно. Исследование было выполнено в 2004 г. А. Каппег и соавт.
с целью изучения распространенности такой постикталь-ной симптоматики, как депрессия, тревога, психоз, гипома-ния, нейровегетативные проявления и когнитивные нарушения [29]. Материал составляли 100 больных с плохо контролируемыми припадками. За постиктальный период принимался интервал времени, не превышавший 72 часа с момента восстановления больными сознания после припадка. Исследование проводилось с применением специально разработанного опросника, включавшего 42 показателя. Анализу подвергались лишь симптомы, которые отмечались у больных постоянно более чем в половине случаев всех припадков. Анализировалась также длительность психопатологической симптоматики.
По результатам исследования, у 43% больных встречалось не менее 5 привычных симптомов, у 35% — 2 постиктальных симптома; у 13 больных наблюдалось не менее 7 симптомов, характеризовавших картину большого депрессивного эпизода (глубокой депрессии). Длительность депрессивной симптоматики при этом у 2/з больных составляла не менее 24 часов [26, 29].
Суицидальные переживания были выявлены у 13% больных. У 8 больных отмечались как активные, так и пассивные суицидальные мысли, тогда как у остальных 5 пациентов — только пассивные суицидальные мысли. У 10 (77%) из 13 больных с суицидальными мыслями в анамнезе были указания на большой депрессивный эпизод или биполярное расстройство. Это также указывало на факт госпитализации в психиатрические стационары [29].
Постиктальная симптоматика депрессий была связана и с другой психопатологической симптоматикой, такой как тревога и психоз [29].
Важным итогом работы A. Kanner и соавт. представляется установление связи постиктальных депрессий при эпилепсии с наличием диагноза большого депрессивного эпизода и биполярного расстройства — тем самым было показано, что в происхождении данного вида депрессий при эпилепсии нельзя отрицать роль указанной сопутствующей психиатрической патологии.
Интериктальные депрессии по своему значению, видимо, представляют наибольшую проблему психиатрической эпилептологии [26]. Среди большинства эпилептологов существует сходное мнение, что интериктальная (меж-приступная) депрессия при эпилепсии наиболее часто манифестирует многообразной симптоматикой: собственно депрессией, тревогой, раздражительностью, суицидальными идеями, соматовегетативными проявлениями в виде снижения аппетита и либидо и нарушений памяти [4-8, 26-29]. Нарушения памяти отличают депрессивные расстройства при эпилепсии от аффективной патологии вообще [26-29]. Депрессия характеризуется хроническим течением, которое периодически прерывается светлыми промежутками длительностью от нескольких часов до нескольких суток.
Классические симптомы эндогенной депрессии — чувство вины, идеи самообвинения, переживания потери чувств и суточные колебания настроения — при эпилепсии обычно встречаются редко, хотя бывают случаи именно с такими проявлениями. В этой связи большинство авторов подчеркивают, что клинические проявления депрессии при эпилепсии носят атипичный характер
(атипичные особенности встречаются не менее чем у 50% больных) [5-8, 26-29].
Как указывается в работах D. ВШтег и соавт., аффективные расстройства при эпилепсии характеризуются множественностью проявлений. Среди последних можно выделить восемь ключевых симптомов: лабильные депрессивные (депрессивное настроение, анергию, болевую симптоматику, инсомнию), лабильные аффективные (страх, тревогу) и предположительно специфические симптомы в виде пароксизмальной раздражительности и эйфории [5-8].
Данная симптоматика характеризуется затяжным и даже хроническим течением с редкими светлыми интервалами, что позволило А. Каппег говорить о расстройстве, подобном дис-тимии [26-29]. А. Каппег находил подобное расстройство не менее чем у 70% больных эпилепсией с депрессией, которые нуждались в психофармакотерапии. Многие авторы в этой связи полагают, что при эпилепсии существует дистимиче-ское или дисфорическое расстройство, хотя систематических исследований, которые могли бы подтвердить специфичность этого синдрома, выделенного эмпирическим путем для эпилепсии, выполнено не было.
Считается, что депрессивной симптоматике при височной эпилепсии сопутствует нарушение функций лобных отделов (состояние гипофронтальности), о чем можно судить по нарушению тестов на так называемые исполнительные функции [23]. Оно чаще встречается при расположении фокуса в левой височной области. В связи с этим полагают, что депрессивное расстройство представляет собой скорее клиническое проявление отдаленного эффекта дисфункции левостороннего височного фокуса в пределах нейрональных сетей, нежели результат локального эффекта в пределах медиотемпоральных структур мозга [26-29]. Вместе с тем имеются данные о том, что депрессии могут возникать и при правосторонних височных фокусах, — обычно это наблюдается при палеокортикальной (медиобазальной) височной эпилепсии [19, 21]. Таким образом, сторона фокуса для возникновения депрессивной симптоматики при височной эпилепсии роли не играет.
Тем не менее, как показали работы, выполненные сотрудниками отделения экзогенно-органических расстройств и эпилепсии Московского НИИ психиатрии Росздрава, сторона расположения фокуса при височной эпилепсии имеет значение для характера преобладающего аффекта в ин-териктальном (межприступном) периоде [24]. При правосторонней височной локализации будет преобладать собственно депрессивный аффект, при левосторонней — тревожный. При этом отношение шансов, что при левостороннем фокусе возникнет тревожное расстройство, а не депрессивное, составляет 4,6 [24]. С учетом того что на протяжении заболевания височной эпилепсией фокусы часто меняются и движение идет, как правило, от правостороннего фокуса к левостороннему, можно предположить, что будет меняться и характер ведущего аффекта. Развитие здесь должно идти от депрессии простой структуры к депрессии с тревожным аффектом.
В дальнейшем было установлено, что в психопатологическом отношении между депрессией, возникающей при правостороннем и левостороннем фокусах, имеются тонкие различия. Так, при височной эпилепсии с правосторонним
фокусом наблюдаются более выраженные связи между собственно депрессий, тревогой, соматизацией. При этом все названные проявления симптоматики выступают как единый синдром. Напротив, при левостороннем фокусе связи между депрессией и тревогой практически нет, т. е. они могут возникать обособленно друг от друга. Таким образом, если при правостороннем височном фокусе правомерно говорить об общем патогенезе депрессии и тревоги, то в отношении левостороннего фокуса этого сказать нельзя — здесь наблюдается разобщенность между депрессией и тревогой, которая позволяет предположить разные механизмы, лежащие в основе этих аффектов.
Данный вывод имеет непосредственное отношение к задачам терапии: лечение депрессии и тревоги при эпилепсии с правосторонним фокусом будет более эффективным при применении одного антидепрессанта из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС); в случае левостороннего височного фокуса применение одного СИОЗС будет сопряжено с меньшим эффектом, терапия должна проводиться несколькими препаратами — предположительно следует прибегать к препаратам, влияющим не только на серотонинергические, но и на норадренергические структуры (венлафаксину, миртазапину), хотя это нуждается в специальном исследовании.
Тревожные расстройства, включающие собственно тревогу, панические атаки и фобическую симптоматику, могут встречаться в интериктальном периоде как при височной, так и при идиопатической генерализованной эпилепсии [4, 13, 14]. Полагают, что тревожные расстройства чаще встречаются при височной эпилепсии с фокусом в левом полушарии, чем в правом [4, 13, 14]. Важно напомнить, что в этих случаях тревога будет сочетаться с депрессией. Литературные данные других авторов в целом подтверждают эту закономерность.
Точная диагностика эпилепсии, протекающей в виде простых парциальных припадков с картиной панического расстройства, представляет трудности. В практических условиях эпилепсия может легко диагностироваться после появления генерализованных тонико-клонических припадков. Тем не менее анализ продолжительности иктальной паники в рамках височной эпилепсии показывает, что длительность панического периода практически никогда не превышает 30 секунд, тогда как при паническом расстройстве она может достигать получаса. Паника характеризуется стереотипной картиной и возникает вне какой-либо связи с предшествующими событиями. Наряду с этим следует указать на возможность наличия явлений спутанности различной продолжительности и автоматизмы, выраженность которых варьирует от малой до значительной степени. Интенсивность переживаний паники редко достигает высоких значений [25].
Напротив, продолжительность интериктальных панических атак составляет не менее 15-20 минут и может достигать нескольких часов. По своим феноменологическим проявлениям панические интериктальные атаки мало отличаются от панического расстройства у больных, не страдающих эпилепсией. Чувство страха или паники может достигать крайне высокой интенсивности и связано с обилием вегетативной симптоматики (тахикардией, выраженной потливостью, тремором, нарушениями дыха-
ния). При этом, однако, сохраняется сознание и отсутствуют явления спутанности, бывающие при сложных парциальных припадках [25].
Ошибочная диагностика панического расстройства у больных эпилепсией с иктальной паникой отчасти может быть обусловлена отсутствием специфических для эпилепсии изменений ЭЭГ во время простых парциальных припадков у больных с медиотемпоральной эпилепсией [25].
Следует помнить, что у больных с иктальной паникой могут встречаться и интериктальные панические атаки, которые наблюдаются у 25% больных эпилепсией [25]. Более того, наличие иктального аффекта страха и паники является предиктором развития панических атак и в интериктальном периоде [21, 25].
Лечение депрессивных и тревожных состояний при эпилепсии следует проводить с помощью антидепрессантов, руководствуясь следующими правилами [5]:
1) терапию депрессии надо проводить, не отменяя антиэпилептические препараты (АЭП);
2) антидепрессанты не должны снижать порог судорожной активности;
3) предпочтение надо отдавать СИОЗС;
4) надлежит учитывать фармакокинетические взаимодействия АЭП и антидепрессантов;
5) среди АЭП следует избегать назначения фенобарбитала, примидона (Гексамидина), вигабатрина, вальпроа-тов, тиагабина и габапентина;
6) из АЭП рекомендовано применение топирамата и ла-мотриджина [9-11, 15-17, 23, 30].
При выборе конкретного антидепрессанта надо принять во внимание, во-первых, как влияет препарат на порог судорожной готовности и, во-вторых, как взаимодействует с АЭП.
Наибольшей судорожной готовностью (проконвульсив-ным эффектом) обладают антидепрессанты трициклической (имипрамин) и, особенно, тетрациклической (мапротилин) структуры [5]. Эти препараты вызывают судорожные припадки у 0,3-15% больных. Однако кломипрамин, который также относится к трициклическим антидепрессантам, редко провоцирует судорожные припадки. С другой стороны, антидепрессанты из группы СИОЗС гораздо реже приводят к подобным побочным эффектам (за исключением, возможно, циталопра-ма, по которому существуют противоречивые данные).
В отношении фармакокинетического взаимодействия следует учитывать нижеприведенные рекомендации [5]:
1) фармакокинетические взаимодействия между АЭП и антидепрессантами преимущественно обусловлены в системе печеночных ферментов СР-450;
2) фенобарбитал, фенитоин (Дифенин) и карбамазепин приводят к снижению концентрации АТС и СИОЗС за счет индукции изоэнзима 2D6;
3) СИОЗС, напротив, приводят к повышению концентрации АЭП;
4) флуоксетин наиболее часто повышает концентрацию карбамазепина и фенитоина (Дифенина);
5) следует избегать назначения АЭП с флуоксетином;
6) препаратами первого выбора среди СИОЗС являются пароксетин, сертралин, Феварин.
Циталопрам следует применять с осторожностью ввиду его проконвульсивного эффекта. В целом для лечения
депрессий можно рекомендовать 20-40 мг/сут пароксе-тина, 50-100 мг/сут сертралина, 50-100 мг/сут Феварина, 100-150 мг/сут кломипрамина. Собственные клинические данные показывают, что наличие в структуре депрессивного состояния при эпилепсии обсессивно-фобических переживаний является индикатором в целом благоприятного эффекта СИОЗС [5].
Терапия больных эпилепсией с интериктальными паническими атаками подразумевает применение клоназепама (до 3-4 мг/сут) с последующим присоединением СИОЗС (парексетина, флувоксамина, сертралина) либо кломипра-мина.
В заключение следует отметить, что факт патогенетической связи между эпилепсией и аффективными расстройствами на сегодняшний день уже не вызывает сомнений. Более того, появляется все больше сообщений о том, что терапия антидепрессантами, особенно СИОЗС, способствует не только устранению депрессии, но и снижению частоты припадков, что связывается с более высоким уровнем антиконвульсивного эффекта серотонина, наступающим под действием этих препаратов. Очевидно, что эпилепсия является интересной моделью и для изучения аффективной патологии. Представления о патогенезе депрессий и аффективных расстройств вообще в ближайшее время будут расширены.
Литература
1. Калинин В. В., Полянский Д. А. Факторы риска развития суицидального поведения у больных эпилепсией// Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2003. — Т. 103. — № 3. — С. 18-21.
2. Киссин М. Я. Клиника и терапия парциальных вегетативно-висцеральных и «психических» припадков у больных эпилепсией: Учебно-метод. пособие/ Под ред. Л. П. Рубиной, И. В. Макарова. — СПб., 2003. — 53 с.
3. Полянский Д. А. Клинико-терапевтические факторы риска суицидального поведения у больных эпилепсией: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2003. — 30 с.
4. Altschuler L. L., Devinsky O., Post R. M. et al. Depression, anxiety and temporal lobe epilepsy: laterality of focus and symptomatology // Arch. Neurology, 1990; 47: 284-288.
5. Barry J., Lembke A., Huynh N. Affective disorders in epilepsy. In: A. Ettinger, A. Kanner (eds.). Psychiatric issues in epilepsy. A practical guide to diagnosis and treatment. LWW, Philadelphia, 2001: 45-71.
6. Blumer D. Dysphoric disorders and paroxysmal affects: recognition and treatment of epilepsy-related psychiatric disorders // Harvard Rev. Psychiatry, 2000; 8: 8-17.
7. Blumer D. Epilepsy and suicide: a neuropsychiatric analysis. In: M. Trimble, B. Schmitz (eds.). The neuropsychiatry of epilepsy. Cambridge, 2002: 107-116.
8. Blumer D., Altschuler L. L. Affective disorders. In: J. Engel, T. A. Ped-ley (eds.). Epilepsy: a comprehensive textbook. Philadelphia, Li-pincott Raven, 1998: 2083-2099.
9. Brodie M. J., Richens A., Yuen A. W. for the UK Lamotrigine/ Carbamazepine Monotherapy Trial Group. Double blind comparison of lamotrigine and carbamazepine in newly diagnosed epilepsy// Lancet, 1995; 345: 476-479.
10. Cramer J. A., Hammer A. E., Kustra R. P. Improved mood states with lamotrigine in patients with epilepsy// Epilepsy & Behavior, 2004; 5: 702-707.
11. Cramer J. A., Hammer A. E., Kustra R. P. Quality of life improvement with conversion to lamotrigine monotherapy// Epilepsy & Behavior, 2004; 5: 224-230.
12. Daly D. Ictal affect// American J. Psychiatry, 1958; 115: 97-108.
13. Devinsky O. Therapy for neurobehavioral disorders in epilepsy// Epilepsia, 2004; 45 (suppl. 2): 34-40.
14. Devinsky O., D'Esposito M. Neurology of cognitive and behavioral disorders. Oxford, University Press, 2004: 451.
15. Edwards K. R., Sackellares J. C. Vuong A. et al. Lamotrigine monotherapy improves depressive symptoms in epilepsy: a doubleblind comparison with valproate // Epilepsy & Behavior, 2001; 2: 28-36.
16. Ettinger A. B., Kustra R. P., Hammer A. E. Effect of lamotrigine on depressive symptoms in adult patients with epilepsy// Epilepsy & Behavior, 2007; 10: 148-154.
17. Fakhoury T. A., Barry J. J., Miller M. et al. Lamotrigine in patients with epilepsy and comorbid depressive symptoms // Epilepsy & Behavior, 2007; 10: 155-162.
18. Forsgren L., Nystrom L. An incident case-referent study of epileptic seizures in adults// Epilepsy Res., 1990: 66-81.
19. Gilliam F. G., Santos J., Vahle V. et al. Depression in epilepsy: Ignoring clinical expression of neuronal network dysfunction?// Epilepsia, 2004; 46 (suppl. 2): 28-33.
20. Hauser W. A. Incidence and prevalence. In.: J. Engel, T. A. Pedley (eds.). Epilepsy: A Comprehensive Textbook. Philadelphia, Lipincott Raven, 1998: 47-57.
21. Herman B. P., Seidenberg M., Haltiner A. et al. Mood state in unilateral temporal lobe epilepsy // Biol. Psychiatry, 1991; 30: 1205-1218.
22. Hesdorffer D. C., Hauser W. A., Annegers J. F. et al. Major depression is a risk factor for seizures in older adults // Ann. Neurology, 2000; 47: 246-249.
23. Kalinin V. V. Suicidality and antiepileptic drugs. Is there a link?// Drug Safety, 2007; 30 (2): 123-142.
24. Kalinin V. V., Polyanskiy D. A. Focus laterality and interictal psychiatric disorder in temporal lobe epilepsy// Seizure, 2009; 18: 176-179.
25. Kanner A. Recognition of the various expressions of anxiety, psychosis and aggressionin epilepsy// Epilepsia, 2004; 45 (suppl. 2): 22-27.
26. Kanner A. Depression in neurological disorders. Lundbeck Institute, Cambridge Medical Communication Ltd, 2005:161 p.
27. Kanner A., Nieto J. Depressive disorders in epilepsy // Neurology, 1999; 53 (suppl. 2): S26-S32.
28. Kanner A., Balabanov A. Depression in epilepsy: How closely related are these two disorders?// Neurology, 2002; 58 (suppl. 5): 27-39.
29. Kanner A., Soto A., Gross-Kanner H. Prevalence and clinical characteristics of postictal psychiatric symptoms in partial epilepsy // Neurology, 2004; 62: 708-713.
30. Ketter T. A., Post R. M., Theodore W. H. Positive and negative psychiatric effects of antiepileptic drugs in patients with seizure disorders // Neurology, 1999; 53 (suppl. 2): 53-67.
31. Williams D. The structure of emotions reflected in epileptic experiences // Brain, 1956; 79: 29-67. ■
