CC BY
285
ВЕСТН. МОСК. УН-ТА. СЕР. 11. ПРАВО. 2019. № 4
проблемы административного права
о. Н. Ермолаева, кандидат юридических наук, доцент кафедры административного права юридического факультета МГУ*
административно-правовое регулирование организации системы здравоохранения и оказания медицинских услуг в российской федерации
Статья посвящена особенностям административно-правового регулирования организации системы здравоохранения и оказания медицинских услуг в Российской Федерации. Автором анализируются проблемы и перспективы совершенствования законодательства о здравоохранении с учетом развития правоприменительной деятельности в сфере реализации здравоохранительных правоотношений.
Ключевые слова: система здравоохранения, здравоохранительные правоотношения, медицинская помощь, медицинская услуга, административно-правовое регулирование организации системы здравоохранения, регулирование оказания медицинских услуг.
The article is devoted to the peculiarities of administrative and legal regulation of the organization of the healthcare system and medical services in the Russian Federation. The author analyses the problems and prospects of improvement of legislation on health care, taking into account the development of law enforcement in the field of health legal relationship.
Keywords: healthcare system, health relationship, medical services, medical care, administrative and legal regulation of the organization of the healthcare system, regulation of medical services.
Здравоохранение — это система социально-экономических и медицинских мероприятий, цель которых сохранить и повысить уровень здоровья каждого отдельного человека и населения в целом1.
Охрана здоровья граждан представляет систему мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-эпидемиологического, характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Фе-
* lawolga2007@yandex.ru
1 Краткая медицинская энциклопедия: В 3 т. / Гл. ред. Б. В. Петровский. М., 1986. С.480.
дерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи2.
Согласно п. 2 ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Основы)3, здоровье — это «состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма».
Состояние здоровья человека определяется системой факторов, включающей факторы, которые зависят от системы здравоохранения (на них здравоохранение может воздействовать), и факторы, на которые здравоохранение не может оказывать изменяющего воздействия. Здоровье достигается путем постоянных усилий всех государственных и общественных структур, граждан, участвующих в общественном процессе.
Законодательство в сфере охраны здоровья основывается на Конституции РФ и состоит из Основ, принимаемых в соответствии с ними других федеральных законов, иных нормативных правовых актов РФ, законов и иных нормативных правовых актов субъектов РФ.
Согласно ст. 29 Основ организация охраны здоровья основывается на функционировании и развитии государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.
Государственную систему здравоохранения составляют:
1. федеральные органы исполнительной власти в сфере охраны здоровья и их территориальные органы;
2. исполнительные органы государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, органы управления в сфере охраны здоровья иных федеральных органов исполнительной власти (за исключением федеральных органов исполнительной власти, указанных в п. 1);
3. подведомственные федеральным органам исполнительной власти и исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации медицинские организации и фармацевтические организации, организации здравоохранения по
2 Александрова О. Ю., Габуева Л. А., Кадыров Ф. Н., Ушакова Н. В. и др. Правовые основы российского здравоохранения. Институциональная модель / Под общ. ред. Л. А. Габуевой. М., 2017. С. 61.
3 Собрание законодательства РФ. 2011. № 48. Ст. 6724.
обеспечению надзора в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, судебно-экспертные учреждения, иные организации и их обособленные подразделения, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья.
Муниципальную систему здравоохранения составляют:
1. органы местного самоуправления муниципальных районов и городских округов, осуществляющих полномочия в сфере охраны здоровья;
2. подведомственные органам местного самоуправления медицинские организации и фармацевтические организации.
Частную систему здравоохранения составляют создаваемые юридическими и физическими лицами медицинские организации, фармацевтические организации и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья.
Прежде чем перейти к вопросу о проблемах и пробелах административно-правового регулирования организации системы здравоохранения и оказания медицинской помощи в Российской Федерации, следует отметить наличие в специальной литературе и в законодательстве РФ широко используемых понятий «медицина», «медицинская деятельность», «медицинская помощь», «медицинская услуга».
Примеров авторских определений медицинской помощи и медицинской услуги множество. Таким образом, понятие медицинской услуги не является однозначным. Однако Основы содержат легальное определение медицинской услуги, согласно которому «медицинская услуга — это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение» (ст. 2 Основ).
По мнению профессора Ю. Д. Сергеева, «медицинская услуга» — понятие более узкое в сравнении с понятием «медицинская помощь». При оказании медицинской помощи осуществляются и иные виды деятельности, не имеющие прямого отношения к конкретному обязательству по возмездному оказанию услуг (например, сбор информации для статистических и иных целей), а также предоставляются и иные виды услуг, оказываемых наряду с медицинской услугой в организациях здравоохранения (так называемые сервисные услуги)4.
4 Сергеев Ю. Д., Мохов А. А. Основы медицинского права России: учеб. пособие / Под ред. Ю. Д. Сергеева. М., 2016. С. 17.
Таким образом, медицинская деятельность весьма многообразна по своим проявлениям. Чаще всего с позиций юриспруденции медицинская помощь в современных условиях проявляет себя посредством медицинской услуги, о чем напрямую указано в Основах: медицинская помощь — это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (ст. 2 Основ).
В отдельных случаях (например, производство стационарной судебно-медицинской экспертизы по постановлению следователя в отношении подэкспертного) медицинская деятельность осуществляется на иных принципах (отличных от отношений между исполнителем и потребителем услуги) в силу прямого указания закона или уполномоченных на то законом органов и должностных лиц.
В специальной литературе существуют различные точки зрения о правовой природе отношений между пациентами (больными) и медицинскими хозяйствующими субъектами (а также медицинскими работниками) по поводу оказания медицинских услуг. В то же время решение данного вопроса имеет существенное значение для определения правового положения пациента, прав, обязанностей и юридической ответственности сторон.
Здравоохранительными отношениями или отношениями по поводу сохранения и охраны здоровья являются общественные отношения, основным объектом которых является жизнь и здоровье человека. Специфический характер и содержание этих отношений, а также их роль и значение в строящемся правовом государстве предопределяют необходимость в их самостоятельном правовом регулиро-вании5.
Система здравоохранения традиционно относится к области оказания социальной помощи. В связи с этим при социальной направленности деятельности государства здравоохранение занимает одно из центральных мест в обществе, так как обеспечивает поддержание определенного уровня здоровья граждан и «опосредованно определяет экономическое и социальное благополучие общества»6.
Система здравоохранения включает в себя медицинские и оздоровительно-реабилитационные организации различных типов и профилей (стационары, амбулаторно-поликлинические учреждения, специализированные санатории и профилактории, реабилитационные центры и др.), различные формы медицинской помощи (экстренная,
5 См.:Мохов А.А. Сочетание частных и публичных интересов при правовом регулировании медицинской деятельности. СПб., 2010. С. 56.
6 Щепин О. П., Нечаев В. С. Здравоохранение и общество // Пробл. соц. гигиены и история медицины. 2005. № 2. С. 3.
лечебно-диагностическая, помощь на дому и др.) и различные уровни ее организации (низший, средний, высший)7.
Одни авторы считают, что система здравоохранения как социальная система является объектом правового регулирования, «сердцевину которого составляют нормы конституционного права»8, другие авторы полагают, что эти отношения имеют административно-правовую природу, т. е. носят публичный характер, и только при причинении материального вреда пациенту могут возникать гражданско-правовые отношения по возмещению ему ущерба9.
Актуальность проблем охраны здоровья граждан и их многогранность приводят к необходимости совершенствования законодательного регулирования организации системы здравоохранения и оказания медицинских услуг.
Существующая в настоящее время сеть объектов здравоохранения, особенно в регионах, не в состоянии обеспечить граждан России такой помощью, уровень и качество которой соответствовали бы мировым стандартам. Связано это с различными факторами: общей экономической ситуацией в стране; недостатком ресурсов государственного и муниципального здравоохранения; низкой степенью инвестиционной привлекательности рассматриваемой сферы для частных инвесторов; ограниченными возможностями эффективной конкуренции; неопределенностью статуса ряда субъектов медицинской деятельности; наличием бюрократических барьеров. Данные факторы сдерживают развитие рыночных отношений в сфере здравоохранения (отдельных его направлениях)10.
Несмотря на существующие проблемы и формальную «бесплатность» медицинской помощи11, рынок медицинских услуг развивается. Данная тенденция характерна в первую очередь для крупных городов с развитой сетью медицинских клиник и наличием высококвалифицированных специалистов. В связи с этим правоотношения в сфере оказания медицинских услуг требуют комплексного, всестороннего урегулирования.
Государство находится в тесной взаимосвязи с системой здравоохранения, поскольку лица, ответственные за государственную по-
7 См.: Кузьменко М. М. Сочетание частных и публичных интересов при правовом регулировании медицинской деятельности. СПб., 2016. С. 56.
8 Косолапова Н. В. Конституционное обеспечение права граждан на медицинскую помощь: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Саратов, 2008. С. 5.
9 См.: Ярошенко К.Б. Имущественная ответственность лечебных учреждений за вред, причиненный их работниками // Вопр. гос. и права. 1980. Вып. 2. С. 217; Новоселов В. П. Административно-правовые проблемы управления здравоохранением в субъектах Федерации: Автореф. дис. ... д-ра юрид. наук. Екатеринбург, 2007. С. 4, 12.
10 Мохов А. А. Указ соч. С. 64-65.
11 Часть 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации.
литику, не могут в той или иной мере не решать таких проблем, как: поддержание определенного уровня общественного здоровья, доступность медицинской помощи, обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, контроль за эффективным расходованием средств системы здравоохранения и т. д.
Воздействие на систему здравоохранения со стороны государства осуществляется путем регулирования.
Конституция России провозгласила приоритет личности: человек, его права и свободы являются высшей ценностью; признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина — обязанность государства, заложив таким образом предпосылки довольно жесткого государственного регулирования здравоохранения как отрасли и медицинской деятельности.
Государственное регулирование здравоохранения — это одна из функций государственного управления, направленная на установление и обеспечение общих правил поведения (деятельности) субъектов рассматриваемых общественных отношений.
В качестве основных направлений государственного регулирования сферы охраны здоровья граждан, медицинской помощи и лекарственного обеспечения населения можно выделить: 1) создание и поддержание надлежащего функционирования системы органов, осуществляющих реализацию проводимой политики в рассматриваемой сфере; 2) финансирование медицинской деятельности и лекарственного обеспечения; 3) государственное регулирование медицинского образования и науки; 4) совершенствование косвенных методов регулирования, стимулирование развития рынка медицинских услуг и фармацевтического рынка; 5) стимулирование инноваций на рынке медицинских услуг, рынке лекарств и иных товаров для здоровья; 6) государственный надзор (контроль); 7) совершенствование нормативно-правовой базы.
Основная часть полномочий реализуется федеральными органами государственной власти РФ (в первую очередь исполнительной), отдельные — субъектами РФ и органами местного самоуправления.
Государство ставит перед собой вполне определенные социальные и экономические цели, которые находят отражение в нормативных документах, концепциях, приоритетах развития, доктринах и т. п. Применительно к системе здравоохранения такими целями могут быть: обеспечение доступа к здравоохранению всем гражданам; обеспечение безопасности жизнедеятельности населения; медицинская профилактика и информированность населения о здоровом образе жизни; экономичность, снижение издержек государства на здравоохранение при обеспечении определенных гарантий медико-социальной помощи и другие. В Стратегии национальной безопас-
ности Российской Федерации сказано, что факторами, негативно влияющими на национальную безопасность в сфере охраны здоровья граждан, являются недостатки в реализации государственной политики в сфере охраны здоровья граждан в части, касающейся обеспечения доступности медицинской помощи и реализации гарантий ее оказания населению, несовершенство действующей системы медицинского страхования, недостаточное финансирование системы высокотехнологичной медицинской помощи и низкий уровень квалификации медицинских работников, не полностью сформированная нормативно-правовая база в указанной сфере12.
Целями государственной политики в сфере охраны здоровья граждан являются: профилактика заболеваний, предотвращение роста заболеваний, представляющих опасность для окружающих, повышение доступности для населения медицинской помощи, повышение эффективности и качества медицинских услуг, снижение уровня инвалидности, разработка и внедрение новых медицинских технологий и лекарственных средств. Для реализации государственной политики в этой сфере необходимо сформировать долговременную стратегию развития системы охраны здоровья граждан, усовершенствовать организационные основы здравоохранения и управления им, уточнить полномочия и ответственность в сфере охраны здоровья граждан федеральных органов государственной власти, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления, определить порядок взаимодействия органов управления здравоохранением, а также создать национальные научно-практические медицинские центры для профилактики и лечения социально значимых заболеваний13.
Способы реализации поставленных целей могут существенно различаться в зависимости от особенностей экономической ситуации в стране, национальных, культурных особенностей, государственного устройства и т. п.
Например, Россия еще не полностью изжила в сфере здравоохранения доставшееся ей наследие — командно-административную модель «военного» типа 1 4. Учреждения системы здравоохранения, полностью принадлежащие государству и управляемые им (или переданные в управление региональным или муниципальным органам исполнительной власти), подлежат административному
12 Указ Президента РФ от 31 декабря 2015 г. № 683 «О стратегии национальной безопасности Российской Федерации» // Собрание законодательства РФ. 2016. № 1. Ст. 212.
13 Там же.
14 Сергеев Ю. Д., Мохов А. А. Указ. соч. С. 20.
контролю по «нисходящей» модели (от верхних уровней иерархии к нижним)15.
Совершенно в иной ситуации регулирующего воздействия государства находятся медицинские организации, находящиеся в собственности государства, но управляемые независимо (Великобритания, Германия) и, тем более, частные медицинские организации, как некоммерческие (Бельгия, Нидерланды), так и коммерческие (Италия, Португалия) по своей природе16.
К инструментам регулирования обычно относят собственно управленческую деятельность административных органов, нормативные правовые акты и судебные решения.
С учетом изложенного можно сделать вывод, что вне зависимости от различий в понятиях и толкованиях регулирования, государственное управление в современных условиях неразрывно связано с правом17.
Анализ законодательства и практики его применения показывает, что Российская Федерация, ее субъекты, муниципальные образования активно участвуют в управлении процессами оказания медицинских услуг населению, оказывая значительное влияние на складывающиеся правоотношения в сфере здравоохранения.
Основными направлениями государственного регулирования в сфере здравоохранения в Российской Федерации являются: установление порядка «входа» хозяйствующих субъектов на рынок медицинских услуг, функционирования или хозяйствования на данном рынке, а также «выхода» с него; правовое обеспечение качества товаров, работ, услуг путем лицензирования хозяйствующих субъектов, аттестации специалистов; регулирование цен на соответствующие товары, работы, услуги; регулирование статистической и иной отчетности; контроль медицинских технологий, медицинских манипуляций; создание государственных и муниципальных лечебно-профилактических, аптечных, образовательных, научных и иных учреждений и организаций; бюджетное финансирование отдельных видов медицинской деятельности, отдельных направлений и программ; разработка и установление стандартов качества и контроль за их соблюдением; разработка, внедрение и контроль санитарных правил, норм и нормативов; другие способы18.
Общее руководство здравоохранением осуществляют Президент РФ и Правительство РФ. Непосредственное руководство здравоохранением страны как отраслью и координацию вопросов охраны здоро-
15 Регулирование предпринимательской деятельности в системах здравоохранения европейских стран / Ред. Р. Б. Сотман, Р. Буссе, Э. Моссиалос. М., 2014. С. 20.
16 Там же. С. 22.
17 Сергеев Ю.Д., Мохов А.А. Указ. соч. С. 21.
18 См.: Мохов А. А. Указ. соч. С. 74-75.
вья граждан осуществляет Министерство здравоохранения РФ, являющееся федеральным административным ведомством. Оно проводит государственную политику и осуществляет управление, регулирование и контроль в области охраны здоровья, координирует деятельность других федеральных органов исполнительной власти в этой сфере. Иными словами, Министерство здравоохранения РФ имеет полномочия по управлению отраслевой системой медицинских учреждений. Ряд его полномочий распространяется на другие ведомства.
Регулятивно-управленческие функции в отрасли здравоохранения осуществляются по следующим направлениям: медико-социальная помощь, лекарственная помощь отдельным категориям граждан, санитарно-эпидемиологические мероприятия; координация деятельности государственных, муниципальных органов, общественных организаций, учреждений, организаций и физических лиц по охране здоровья граждан (профилактические мероприятия, образовательные программы и т. д.).
Данные субъектам Федерации и муниципальным образованиям широкие полномочия позволяют говорить о существенном повышении их роли в решении проблем охраны здоровья граждан и обеспечения их качественной медицинской помощью. За каждым из них должны быть четко закреплены актами различных уровней сфера действия, предмет ведения, полномочия, мера ответственности.
Помимо органов управления здравоохранением, соответствующие функции в определенных пределах осуществляют и другие органы, имеющие в своем ведении организации здравоохранения. Речь в данном случае идет о медицинских службах ряда министерств (Министерство обороны РФ, Министерство внутренних дел РФ, Федеральная служба безопасности и др.)
Основным методом предотвращения правовых коллизий в урегулировании вопросов охраны здоровья населения является четкое разграничение полномочий федеральных органов государственной власти и органов государственной власти субъектов РФ, которое означает, что одна часть вопросов по предметам совместного ведения определяется как компетенция РФ, другая же часть — как компетенция субъектов РФ.
Законодательство оказывает существенное влияние на процесс формирования интересов, их развитие, а также замещение одних интересов другими. Например, потребность в сохранении и поддержании здоровья долгие годы в полной мере не ощущалась, так как, во-первых, здоровье не воспринималось как благо, в обществе отсутствовал «культ здоровья»19; во-вторых, система государственного бюджетного здраво-
19 Там же. С. 38.
охранения обеспечивала определенный набор услуг независимо от социального статуса и финансовых возможностей граждан. Фактическая возмездность большинства медицинских услуг, с которой столкнулись обыватели, заставила их уделять пристальное внимание своему здоровью. В течение десятилетия реформ был сформирован и получил развитие благодаря появлению новых отношений между врачом (услугодателем) и пациентом, а также воздействию средств массовой информации (культ здорового образа жизни, формируемый рекламой продуктов питания, косметических и косметологических средств, отдельных медикаментов, видов отдыха и т. п.) новый интерес.
Однако обзор общего и специального федерального и регионального законодательства позволяет сделать вывод о том, что хотя законодателями различных уровней (федерального и регионального) сделан определенный шаг в правовой регламентации управления здравоохранением как отраслью, правового положения граждан в сфере здравоохранительных общественных отношений, нормативная правовая база охраны здоровья граждан, здравоохранения и медико-социальной помощи остается недостаточной и противоречивой.
Организация в медицинском учреждении платных медицинских услуг и порядок осуществления контроля за их оказанием недостаточно регламентированы. Наделение публичных медицинских учреждений правом на оказание платных медицинских услуг использовалось как временная мера, которая должна была способствовать поддержанию финансовой стабильности деятельности этих учреждений. В обоснование своей позиции отдельные авторы приводи -ли доводы о подчиненном положении медицинских учреждений по отношению к собственнику, о том, что в их правовом статусе стали проступать «черты, фактически близкие к правовому статусу даже не феодального вассала, а скорее древнеримского "говорящего орудия"». И российский законодатель, руководствуясь конституционным принципом справедливости, воплощенным в правовой норме, частично отпустил на волю своих «больных рабов — государственные и муниципальные учреждения здравоохранения, позволив им оказывать, кроме бесплатной, также платную медицинскую помощь»20.
Однако такой подход к проблеме сталкивается с необходимостью сочетания платности предоставления услуг и конституционно гарантированной доступности медицинской помощи, учета прав и интересов граждан; с необходимостью выработки механизма действий медицинских учреждений для получения законной возможности оказания платных услуг. Оказание бесплатной медицинской помощи в публич-
20 Найговзина Н. Б., Ковалевский М. А. Система здравоохранения в Российской Федерации: организационно-правовые аспекты. М., 2016. С. 88.
ных медицинских учреждениях связывается с возмездностью (иногда по регулируемым органами государственной власти ценам) оказываемых услуг.
Организация медицинских услуг в публичном медицинском учреждении по сравнению с частной клиникой имеет ряд преимуществ из-за концентрации дорогостоящего оборудования и многопрофиль-ности медицинских услуг, доверия людей к традиционно сложившейся системе оказания медицинской помощи, но оказание платных медицинских услуг публичными медицинским учреждениями сделало их частью частной системы здравоохранения несмотря на современные тенденции развития сферы здравоохранения. Ближе других к пониманию выбора между бесплатным лечением в публичных медицинских учреждениях и платными услугами в иных медицинских организациях подошел Институт экономических проблем переходного периода, приводя соотношение бюджетных и внебюджетных средств крупнейших федеральных клиник — 58:42. Вопрос в том, как связать высокую долю поступлений от платных медицинских услуг — 24% от общих доходов и низкую долю средств обязательного медицинского страхования — 3,5%21. Такая динамика свидетельствует о масштабах неудовлетворенной потребности в бесплатной медицинской помощи и об утрате контроля за соблюдением государственных гарантий.
Данная ситуация привела к внутреннему противоречию в том, что медицинские учреждения публичной системы здравоохранения фактически выступили в условиях рыночных отношений как объекты публичного управления, зависящие от бюджетно-сметного финансирования вне зависимости от конечных результатов своей деятельности. При громоздкости существующей системы управления здравоохранением перспективным направлением регулирования правового статуса публичных медицинских учреждений, позволяющим, по мнению Е. М. Рузаевой и О. Е. Рузаевой, устранить эту двойственность, является законодательно регламентированная возможность преобразования их в иные организационно-правовые формы юридических лиц22.
Не случайно необходимость серьезных изменений в деятельности государственных учреждений подчеркивалась в юридической литературе давно.
21 Даже при отсутствии отчетов о внебюджетных средствах крупнейших медицинских учреждений — НМИЦ ССХ имени А. Н. Бакулева, Института хирургии имени А. В. Вишневского, НМИЦ онкологии имени Н. Н. Блохина, Гематологического научного центра, НИИ нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко, Эндокринологического научного центра Минздрава РФ и др. (Шишкин С. В., Потапчик Е. Г., Салахаутдинова С. К. Анализ эффективности бюджетного финансирования бюджетных учреждений здравоохранения. М., 2014. С. 5).
22 Рузаева Е. М., Рузаева О. Е. Некоторые аспекты правового регулирования труда медицинских работников. М., 2015. С. 35.
В практической деятельности очень важным является вопрос возможных форм учреждений: учреждения, которым предоставлено гарантированное бюджетное финансирование, но без хозяйственной самостоятельности; государственные автономные некоммерческие организации с полной хозяйственной свободой и правом получать дотации учредителя и бюджетные средства, а также автономные учреждения, обладающие правом свободного расходования средств и использующие бюджетные средства для выполнения заданий учредителя23.
Отсутствие гармоничной нормативной правовой базы породило в системе финансирования медицинской помощи ряд негативных явлений, включающих замещение гарантированных бесплатных услуг платными, безвозмездное использование материально-технической базы публичных медицинских учреждений для коммерческой медицинской деятельности, «теневые» формы оплаты медицинских услуг.
Оптимальным для организации платных медицинских услуг в конкретном медицинском учреждении является детальное отражение в его уставе возможности оказания такого рода услуг; разработка внутренних правил, определяющих общий порядок их оказания и подробный перечень видов оказываемых в данном учреждении медицинских услуг с указанием цен на конкретные процедуры; разработка типовых форм договоров на их оказание. Стимулирующее воздействие права на легализацию «теневых» платежей может возникнуть в случае четкого законодательного определения организационно-правовых форм медицинских организаций, результатом деятельности которых является оказание медицинских услуг, и законодательного установления перечня их прав и обязанностей в экономическом обороте24.
По поводу будущего медицинских учреждений существует много мнений.
По мнению Т. А. Сибуриной, организационная перестройка может проводиться на основании реализации технологического принципа (концентрация вокруг клинического метода ресурсной базы, открытие самостоятельной структуры) и одновременно медицинского объединения с системой дочерних организаций в регионах, с филиалами в зарубежных странах, территориального объединения (по принципу размещения и объединения медицинских учреждений различного профиля, вида помощи) на основе использования сложившихся технологических цепочек (поликлиника — стационар — санаторий; скорая помощь — стационар — санаторий)25. Наряду с созданием ав-
23 См.: Тихомиров Ю.А. Административное право и процесс. Полный курс. М., 2017.С. 333.
24 См.: Рузаева Е. М., Рузаева О. Е. Указ соч. С. 36.
25 Сибурина Т. А. Грядущие направления институционального развития здравоохранения // Менеджер здравоохранения. 2014. № 7. С. 10.
тономных некоммерческих организаций, на базе которых предполагается реформировать медицинские учреждения первичного звена, по мнению З. Э. Беневолинской, насущной является приватизация медицинских учреждений26.
Предложения о принятии мер по гармонизации законодательства в связи с указанными преобразованиями давно обсуждаются в специальной литературе. Отдельные авторы отмечают слишком широкий круг полномочий, который будет сконцентрирован у преобразуемых медицинских организаций, так как «в результате они получат крайне широкие вещные полномочия (правомочия хозяйственного ведения) по распоряжению принадлежащим им публичным имуществом и фактически превратятся из учреждений в предприятия — коммерческие организации (несмотря на формально декларируемый характер их деятельности)»27.
Другие отмечают, что вряд ли вскоре изменит свой статус основная часть действующих публичных организаций в сфере здравоохранения, созданных в организационно-правовой форме учреждений. Особенности правового статуса отдельных видов медицинских учреждений определяются как в профильных законах, так и в уставах медицинских учреждений. Курс на повышение управляемости публичных медицинских учреждений направлен на регулирование правового положения медицинских учреждений административно-правовыми методами. Предпринимаемых мер для совершенствования правового статуса медицинских учреждений пока явно недостаточно.
Потребности развития и совершенствования законодательства о здравоохранении ставят вопрос о реформировании системы здравоохранения, целью которого в настоящее время является улучшение общественного здоровья на основе повышения доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения, развития профилактической направленности деятельности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и формирования здорового образа жизни при повышении эффективности использования финансовых, материальных и кадровых ресурсов отрасли.
В настоящее время основными направлениями реформирования отрасли являются совершенствование нормативной правовой базы и финансово-экономического механизма, научная организация оказания медицинской помощи, включающая использование принципов доказательной медицины и математическое моделирование деятельности лечебно-профилактических учреждений, кадровое обеспече-
26 Беневолинская З. Э. О многообразии и особенностях правовых форм управления объектами здравоохранения на основе принципа децентрализации при реформе управления здравоохранением // Социальное и пенсионное право. 2015. № 2.
27 Найговзина Н. Б., Ковалевский М. А. Указ. соч. С. 88.
ние, а также формирование личностных установок людей в пользу здорового образа жизни и восприятия здоровья как важнейшей жизненной ценности.
В целях осуществления концептуальных преобразований в сфере здравоохранения оптимальным представляется системное реформирование здравоохранения, которое должно включать в себя следующие обязательные составляющие: 1) финансово-экономическую реформу, в частности проведение реструктуризации отрасли; 2) повышение качества управления здравоохранением; 3) развитие медицинской практики, основанной на принципах доказательной медицины (evidence-based medicine) и результатах клинико-экономического анализа.
Список литературы
1. Александрова О. Ю., Габуева Л. А., Кадыров Ф. Н., Ушакова Н. В. и др. Правовые основы российского здравоохранения. Институциональная модель / Под общ. ред. Л. А. Габуевой. М., 2017.
2. Беневолинская З. Э. О многообразии и особенностях правовых форм управления объектами здравоохранения на основе принципа децентрализации при реформе управления здравоохранением // Социальное и пенсионное право. 2015. № 2.
3. Кузьменко М. М. Здравоохранение в условиях рыночной экономики / Под ред. Э. А. Нечаева, Е. Н. Жильцова. М., 2016.
4. Мохов А. А. Сочетание частных и публичных интересов при правовом регулировании медицинской деятельности. СПб., 2010.
5. Найговзина Н. Б., Ковалевский М. А. Система здравоохранения в Российской Федерации: организационно-правовые аспекты. М., 2016.
6. Регулирование предпринимательской деятельности в системах здравоохранения европейских стран / Ред. Р. Б. Сотман, Р. Буссе, Э. Моссиалос. М., 2014.
7. Рузаева Е. М., Рузаева О. Е. Некоторые аспекты правового регулирования труда медицинских работников. М., 2015.
8. Сергеев Ю. Д., Мохов А. А. Основы медицинского права России: Учеб. пособие / Под ред. Ю. Д. Сергеева. М., 2016.
9. Сибурина Т. А. Грядущие направления институционального развития здравоохранения // Менеджер здравоохранения. 2014. № 7.
10. Тихомиров Ю. А. Административное право и процесс. Полный курс. М., 2017.
11. Шишкин С. В., Потапчик Е. Г., Салахаутдинова С. К. Анализ эффективности бюджетного финансирования бюджетных учреждений здравоохранения. М., 2014.
12. Щепин О. П., Нечаев В. С. Здравоохранение и общество // Пробл. соц. гигиены и история медицины. 2005. № 2.
13. Ярошенко К. Б. Имущественная ответственность лечебных учреждений за вред, причиненный их работниками // Вопр. гос. и права. 1980. Вып. 2.
