CC BY
63
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Аденомиоз, миома матки и внутриматочная перегородка: результаты программы ЭКО в зависимости от рецептивности эндометрия
Козаченко И.Ф., Файзуллина Н.М., Cмольникова В.Ю., Адамян Л.В.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва, Российская Федерация
Актуальность. Результаты программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) зависят от множества факторов, наиболее значимыми из них являются качество получаемых для оплодотворения ооцитов и эмбрионов, а также готовность эндометрия к имплантации бластоцисты. При этом на качество эмбрионов максимально влияют возраст пациентки и генетические факторы, тогда как на состояние эндометрия существенно воздействует гинекологическая патология.
Цель данной работы - оценка рецептивности эндометрия у больных аденомиозом, с миомой матки, внутриматочной перегородкой и бесплодием относительно результатов программы ЭКО.
Материал и методы. Проведено обследование и хирургическое лечение 862 пациенток с доброкачественными заболеваниями матки и бесплодием (трубно-перитонеальным) перед проведением программы ЭКО: с узловой формой аденомиоза - 200 пациенток, с миомой матки - 510, с внутриматочной перегородкой -152. Лечение бесплодия было проведено в протоколе ЭКО. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование пайпель-биоптатов эндометрия проведено в период «окна имплантации» в циклах до оперативного лечения и перед проведением ЭКО у 30 пациенток основных групп и у 10 пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия без патологии эндо- и миометрия. Проведена сравнительная оценка экспрессии маркеров рецептивности эндометрия относительно результатов программы ЭКО.
Результаты. Нами выявлены статистически значимые различия в экспрессии маркеров рецептивности эндометрия [эстрогеновых и прогестероновых (PgR) рецепторов, лейкемия-ингибирующего фактора (1_Щ, интегрина а^рз, клаудина (СШМ-5), семейства НОХ-генов (НОХА-10 и НОХА-11)] у больных аденомиозом, с миомой и внутриматочной перегородкой между группами с успешной и неудачной программой ЭКО после оперативного лечения.
Заключение. Успешная имплантация в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у больных с доброкачественными заболеваниями матки после проведенного лечения ассоциировалась с лучшими показателями рецептивности эндометрия - более высоким уровнем экспрессии прогестероновых рецепторов, низким уровнем эстрогеновых рецепторов, нормальным уровнем стромального про-гестерон-эстрогенового индекса, высоким уровнем и высоким уровнем интегрина, преимущественно низкой экспрессией клаудина, более высоким уровнем экспрессии Н0ХА-10 и Н0ХА-11 по сравнению с рецептивностью эндометрия при неудачных программах ВРТ.
Ключевые слова:
аденомиоз,
миома матки,
внутриматочная
перегородка,
бесплодие, ЭКО,
хирургическое
лечение,
рецептивность
эндометрия
Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Козаченко И.Ф., Файзуллина Н.М., Смольникова В.Ю., Адамян Л.В. Аденомиоз, миома матки и внутриматочная перегородка: результаты программы ЭКО в зависимости от рецептивности эндометрия// Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 1. С. 6-14. 001: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2021-9-1-6-14 Статья поступила в редакцию 01.03.2021. Принята в печать 15.03.2021.
Adenomyosis, uterine fibroids and intrauterine septum: IVF program results depending on endo-
metrial receptivity
Kozachenko I.F., Fayzullina N.M., Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology National Medical
Smolnikova V.Yu., Adamyan L.V. Research Center of Ministry of Healthcare of the Russian Federation,
117997, Moscow, Russian Federation
Background. The results of the IVF program depend on many factors, the most significant of which are the quality of the oocytes and embryos obtained for fertilization, as well as the readiness of the endometrium for implantation of the blastocyst. At the same time, the quality of the embryos is most affected by the patient's age and genetic factors, while the endometrial condition is significantly affected by gynecological pathology.
The aim of this work is to evaluate the receptivity of the endometrium in patients with adenomyosis, uterine fibroids and intrauterine septum and infertility in relation to the results of the in vitro fertilization program.
Material and methods. Examination and surgical treatment of 862 patients with benign uterine diseases and infertility (tubal-peritoneal) before the IVF program was performed: 200 patients with nodular adenomyosis, 510 patients with uterine myoma, 152 patients with uterine septum. Histological and immunohistochem-ical (IHC) studies of endometrial biopsies were performed during the "implantation window" in cycles before surgical treatment and before IVF in 30 patients of the main groups and in 10 patients with tubal-peritoneal infertility factor without endometrial and myometrial pathology. A comparative assessment of the expression of endometrial receptivity markers relative to the results of the IVF program was performed.
Results. We found statistically significant differences in the expression of endometrial receptivity markers (estrogen (ER) and progester (PgR) receptors, leukemia-inhibiting factor (LIF), integrin aV/p3, claudin (CLDN-5), and the H0X gene family (H0XA-10, HOXA-11) in patients with adenomyosis, myoma, and uterine septum between groups with a successful and unsuccessful IVF program after surgical treatment.
Conclusion. Successful implantation in ART programs in patients with benign uterine diseases after treatment was associated with better endometrial receptivity - higher levels of progesterone receptor expression, low levels of estrogen receptors, normal levels of stromal progesterone-estrogen index (SPEI), high levels of LIF and LIFR, high levels of integrin, mainly low claudine expression, higher levels of H0XA-10 and H0XA-11 expression - compared to endometrial receptivity in unsuccessful programs Art.
Keywords:
adenomyosis, uterine fibroids, intrauterine septum, infertility, IVF, surgical treatment, endometrial receptivity
Funding. The authors received no financial support.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
For citation: Kozachenko I.F., Fayzullina N.M., Smolnikova V.Yu., Adamyan L.V. Adenomyosis, uterine fibroids and intrauterine septum: IVF program results depending on endometrial receptivity Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2021; 9 (1): 6-14. D0I: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2021-9-1-6-14 (in Russian)
Received 01.03.2021. Accepted 15.03.2021
Использование вспомогательных репродуктивных технологий в настоящее время во многом расширило возможности лечения бесплодия, однако, по данным регистра Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ), частота наступления беременности при проведении экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) за последние 5 лет практически не меняется и составляет в расчете на цикл 31,5%, на пункцию - 32,4%, на перенос эмбрионов -38,4% [1, 2]. Наиболее значимыми факторами, определяющими исход программы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), являются качество получаемых для оплодотворения ооцитов и эмбрионов и морфофункцио-нальное состояние эндометрия в окно имплантации [3, 4], при этом качество эмбрионов напрямую зависит от возраста пациентки и генетических факторов, а на состояние эндометрия существенно воздействует гинекологические заболевания [5].
Стероидные гормоны яичника посредством взаимодействия с функционально полноценными рецепторами эндометрия контролируют пролиферацию и дифференциацию эндометрия [4, 6].
Лейкемия-ингибирующий фактор (1_^) признан одним из важнейших факторов регуляции процесса адгезии и инвазии эмбриона [4, 7, 8]. Для совершения процесса имплантации необходима адекватная васкуляризация эндометрия, в этом процессе ключевая роль отводится VEGF-A [4, 6, 8], который регулирует рост новых кровеносных и лимфатических сосудов в эндометрии, являясь основным ангиогенным фактором [9].
За счет активации протеолитических ферментов, в большей степени матриксных металлопротеиназ (ММР), происходит лизисом базальных мембран и распространение трофобласта в строму эндометрия [6]. Основные энзимы имплантации - ММР-2 и ММР-9, обеспечивающие инвазию трофобласта в децидуальную ткань и в сосудистую сеть [10].
Роль адгезионных молекул в регуляции имплантации стала интенсивно изучаться в последнее время, что обусловлено полученными данными об их влиянии на эндо-метриальную функцию и готовность эндометрия к имплантации. Интегрины, в частности интегрин аVpз, экспрессия которого возрастает в середину лютеиновой фазы [4], был предложен как потенциальный рецептор эмбрионального прикрепления [10].
В росте, дифференциации и рецептивности эндометрия также участвует семейство НОХ-генов. Увеличение экспрессии НОХА-10 отмечено в среднюю и позднюю секреторную фазу менструального цикла, на этом фоне изменяются образование пиноподий, экспрессия интегрина аVb3 и др. [4, 8].
Как уже известно, наличие рецептивного эндометрия во многом определяет успешность имплантации [11].
Несмотря на немногочисленные имеющиеся в литературе данные о влиянии аденомиоза на репродуктивную функцию, нельзя отрицать негативное влияние аденомиоза на фертильность, в том числе на результативность ВРТ [12]. Возникающие при аденомиозе (АМ) изменения нормальной архитектоники и функционирования миометрия, а также перистальтической способности матки предположительно приводят к бесплодию; при этом необходимо также заметить, что при аденомиозе отмечается нарушенная децидуа-лизация, приводящая также к снижению рецептивности эндометрия [6].
В настоящее время известен целый ряд потенциальных механизмов негативного влияния миомы матки на имплантацию: чрезмерная сократительная способность матки и нарушенная экспрессия цитокинов эндометрия, а также аномальная васкуляризация и хроническое воспаление эндометрия [13].
В доступной литературе нами не обнаружена информация по рецептивности эндометрия у больных с пороками развития.
Цель исследования - оценка рецептивности эндометрия у больных аденомиозом, с миомой матки, внутри маточной перегородкой и бесплодием относительно результатов программы ЭКО.
Материал и методы
На первом этапе исследования в отделении оперативной гинекологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» было проведено обследование и хирургическое лечение 862 пациенток перед проведением программы ЭКО: с узловой формой аденомиоза - 200 пациенток, с миомой матки - 510, с внутриматочной перегородкой - 152.
На втором этапе пациенткам, которые были включены в исследование, было проведено лечение бесплодия в протоколе ЭКО [ЭКО + инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ)] с контролируемой стимуляцией яичников и переносом в полость матки эмбрионов, или в цикле с переносом в полость матки ранее криоконсервированных эмбрионов (криопротокол) в отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия им. проф. Б.В. Леонова ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова». Все пациентки со-
ответствовали основным критериям включения (возраст от 18 до 40 лет, нормальный овариальный резерв, информированное согласие на участие в исследовании, трубно-перито-неальный фактор бесплодия).
Гистологическое и иммуногистохимическое (ИГХ) исследования эндометрия были проведены в патологоанатомиче-ском отделении.
Перед проведением хирургического лечения и программы ЭКО выполнялось ИГХ-исследование пайпель-био-птатов эндометрия по стандартной методике (Франк Г.А., 2011), взятых в период «окна имплантации» (6-8-й день после овуляции по данным УЗИ) в циклах до оперативного лечения и перед проведением программы ЭКО, c использованием моноклональных антител к ER, PgR, LIF, LIFR, Integrin aV/p3, VEGFA, CLaudin5, H0XA10, HOXA11, MMP9, MMP2. Оценку экспрессии ER и PgR осуществляли с помощью шкалы Histoscore. Стромальный прогестерон-эстрогеновый индекс (СПЭИ) высчитывали как отношение экспрессии прогесте-роновых рецепторов к экспрессии эстрогеновых рецепторов в эндометриальной строме. Результаты ИГХ-реакции для других маркеров оценивали полуколичественным методом в баллах по общепринятой методике. Результаты этого этапа были опубликованы нами ранее [6].
Далее проводилась сравнительная оценка экспрессия маркеров рецептивности эндометрия относительно результатов программы ЭКО.
Статистический анализ полученных данных производили с использованием программного обеспечения MS Office Excel и Statistica 10.0 (США) с соблюдением рекомендаций для медицинских и биологических исследований. Для определения нормальности распределения использовали критерий Шапиро-Уилка (при числе исследуемых менее 50). Данные с нормальным распределением представлены как среднее значение (стандартное отклонение). При сравнении средних величин в нормально распределенных совокупностях количественных данных рассчитывали t-критерий Стьюдента. Совокупности количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, описывали при помощи значений медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3). Для сравнения независимых совокупностей в случаях отсутствия признаков нормального распределения данных использовали У-критерий Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
Возра^ больных АМ в среднем составил 35,9±0,5 года, больных с миомой матки (ММ) - 36,2+5,68 года, с внутриматочной перегородкой (ВП) - 31,2+5,4 года.
Показания к хирургическому лечению при АМ: обильнью мeнcтруaции (70,8%), стойкий бoлeвoй синдром (48%), бeсплoдиe (100%), а также нeэффeктивнocть рaнее пpoведeннoй кoнcеpвaтивнoй терапии, наличие пpoтивoпoкaзaний к пpимeнeнию BPT и нeэффeктивные попытки BPT в анамнезе. Показаниями к оперативному вмешательству у больных с миомой матки служили характерные клинические проявления заболевания: обильные (73,1%) и длительные (54,9%) менструации, боли в нижних отделах
живота (39%), отмеченный рост миоматозных узлов (29,2%), большие размеры миоматозных узлов или матки (25,8%), в том числе в сочетании с нарушением функции тазовых органов (22,2%). Пациентки с ВП предъявляли жалобы на бесплодие (61,8%), невынашивание беременности в анамнезе (85,5%), болезненные менструации (13,8%).
После проведенного оперативного лечения и последующей программы ЭКО беременность наступила у 45,6% больных АМ; у 44,3% больных с миомой матки; у 77% пациенток с ВП.
Нами проведен анализ результатов ВРТ у больных адено-миозом после операции в сравнении с контрольной группой в зависимости от выявленной рецептивности эндометрия (табл. 1).
Больные каждой группы (с аденомиозом и контрольная) были разделены на подгруппы в зависимости от исходов программы ВРТ: группа аденомиоза с неудачной программой ВРТ (Б-), группа аденомиоза с удачной программой ВРТ (Б+), контрольная группа с неудачной программой ВРТ (Б-) и контрольная группа с удачной программой ВРТ (Б+).
Необходимо отметить, что в контрольной группе различие между подгруппами с неудачной или удачной попыткой ВРТ отмечено лишь в экспрессии Н0ХА-10 в цитоплазме клеток поверхностного и железистого эпителия эндометрия: в контрольной группе с наступившей беременностью отмечена низкая и достоверно меньшая экспрессия Н0ХА-10 в цитоплазме клеток поверхностного и железистого эпителия эндометрия (0,4 и 0,8) по сравнению с группой с неудачной программой ВРТ (2,4 и 2,8 соответственно, p<0,05).
В группе больных аденомиозом и в контрольной группе с неудачной попыткой ВРТ отмечена умеренная (от 101 до 200 баллов) экспрессия прогестероновых рецепторов (PgR), высокая экспрессия (>200 баллов) отмечена в контрольной группе с удачной попыткой ЭКО. При этом в контрольной группе с наступившей беременностью отмечалась статистически большая экспрессия PgR по сравнению с группой аденомиоза (средний балл составил 154,6± 15,8; 158,0+13,2 и 208,0+21,9 соответственно, p<0,05). В группах аденомиоза с удачной и неудачной попыткой ВРТ отмечена слабая экспрессия (11-100 баллов) эстрогеновых рецепторов по сравнению с группой контроля, где экспрессия была умеренной (от 101 до 200 баллов).
Экспрессия ER в группах больных аденомиозом была статистически значимо меньшей по сравнению с группой контроля (средний балл составил 79,6+13,9; 74,5+15,0; 120,0+71,0 и 139,8+34,9 соответственно, p<0,05). Показатель стромального прогестерон-эстрогенового индекса (СПЭИ или PgR/ER) был низким в группах с неудачной попыткой ВРТ и на нижней границе нормы в группах с удачной попыткой ВРТ.
При исследовании экспрессии маркера рецептивности
установлено среднее значение уровня экспрессии маркера в группе аденомиоза и в контрольной группе с неудачными попытками ВРТ (4,0), в то время как в группе аденомиоза с удачной попыткой ВРТ и в контрольной группе отмечена высокая экспрессия (6,0), что было статистически значимым ^<0,01). Отмечена высокая и достоверно большая экспрессия поверхностного в группе больных аденомио-
зом с удачной попыткой ВРТ после операции по сравнению с низкой в группе больных аденомиозом с неудачной попыткой ВРТ ^<0,01).
Установлена низкая и достоверно меньшая экспрессия интегрина в группе аденомиоза с неудачной программой ВРТ (2,0) по сравнению с группой аденомиоза с наступившей беременностью и контрольной группой ^<0,01).
Экспрессия поверхностного VEGF-A была слабой в основных группах по сравнению с высокой экспрессией в контрольной с наступившей беременностью, данное различие было статистически достоверным ^<0,05).
Выявлен достоверно более высокий уровень экспрессии клаудина (СШМ-5) (среднее значение составляет 4,0) в цитоплазме клеток железистого эпителия эндометрия в группах больных аденомиозом с наступившей беременностью после ЭКО и в контрольной группе по сравнению с группой аденомиоза с неудачной попыткой ВРТ ^<0,05). Различий в экспрессии клаудина в других компонентах эндометрия между группами не выявлено.
Отмечались достоверные различия ^<0,05) в экспрессии ММР-2 и ММР-9 между группой аденомиоза (в основном низкая экспрессия) и контрольной группой (в основном высокая экспрессия), различий в подгруппах не было.
Во всех группах отмечена низкая экспрессия маркеров НОХА-10 и НОХА-11 во всех компонентах эндометрия; экспрессия НОХА-10 в цитоплазме клеток поверхностного и железистого эпителия эндометрия в подгруппах адено-миоза была достоверно меньше, чем в соответствующих контрольных подгруппах ^<0,05).
Отмечена статистически достоверно большая экспрессия НОХА-11 в цитоплазме клеток поверхностного эпителия эндометрия в подгруппе больных аденомиозом с удачной попыткой ЭКО (2,0) по сравнению с подгруппой с отсутствием беременности ^<0,05).
Нами проведен анализ результатов ВРТ у больных с миомой матки после операции в сравнении с контрольной группой в зависимости от выявленной рецептивности эндометрия (табл. 2).
Больные каждой группы (миома матки и контрольная) были разделены на подгруппы в зависимости от исходов программы ЭКО: подгруппа с неудачной программой ЭКО (Бер-), подгруппа с удачной программой ВРТ (Бер+).
В группе больных с миомой матки и в контрольной группе с удачной попыткой ВРТ отмечена высокая экспрессия (>200 баллов) прогестероновых рецепторов (PgR), умеренная экспрессия отмечена в контрольной группе с неудачной попыткой ВРТ. В группах больных с миомой матки с удачной попыткой ВРТ отмечена слабая и достоверно меньшая экспрессия (96,0+10,9 баллов) эстрогеновых рецепторов по сравнению с группой с неудачной попыткой, где экспрессия была умеренной (130,6+21,9 баллов, p<0,03). Показатель стромального прогестерон-эстрогено-вого индекса (СПЭИ или PgR/ER) в группе больных с миомой матки с наступившей беременностью был в пределах нормы и статистически больше, чем в группе с отсутствием беременности ^<0,03).
При исследовании экспрессии маркера рецептивности
установлена его высокая и достоверно большая экс-
Таблица 1. Сравнительная оценка экспрессии маркеров рецептивности эндометрия относительно исходов вспомогательных репродуктивных технологий у больных аденомиозом
Иммуногистохимический Аденомиоз | Контрольная группа 1 Р
маркер Б- (п=5) Б+ (п=5) Б- (п=5) Б+ (п=5) 1
РЕР* 154,6±15,8ь 158,0±13,2ь 183,2±56,4 216,8±16,5ь ьр=0,002
ЕР* 79,6±13,9 || 74,5±15,0 ь 120,0±71,0 || 107,8±7,8ь || ьр=0,003
РЕР/ЕР* 1,97±0,3 2,16±0,26 1,72±0,51 2,02±0,08
ИР 4,0 (4,0-4,0) 6,0 (6,0-6,0)п 4,0 (4,0-4,0) 6,0 (6,0-6,0)к пр=0,01 кр=0,01
ар=0,01, ирРпов 4,0 (4,0-4,0) 6,0 (6,0-6,0)п 4,0 (4,0-6,0) 4,0 (4,0-6,0) пр=0,01
иРРжел 2,0 (2,0-2,0)а 2,0 (2,0-2,0)ь 4,0 (4,0-6,0)а 6,0 (6,0-6,0)ь ар=0,01 ьр=0,01
иРРстр 2,0 (2,0-2,0)а 2,0 (2,0-2,0) 4,0 (4,0-4,0)а 4,0 (4,0-4,0) ар=0,01
Интегрин 2,4 (2,0-2,0)а 6,0 (6,0-6,0)п 4,0 (4,0-4,0)а 6,0 (6,0-6,0)к ар=0,01 пр=0,01 кр=0,01
УЕвРАпов
2,0 (2,0-2,0)а
2,0 (2,0-2,0)ь
2,0 (2,0-4,0)а
6,0 (4,0-6,0)ы
ар=0,03 ьр=0,01 кр=0 03
УЕвРАжел 2,0 (2,0-2,0) 2,0 (2,0 -2,0) 2,0 (2,0 2,0) 4,0 (2,0 4,0)
УЕвРАстр 2,0 (2,0-2,0) 2,0 (2,0 -2,0) 2,0 (2,0 2,0) 2,0 (2,0 2,0)
С1аиС5пов 4 (4,0-4,0)а 4,0 (4,0- 4,0)ь 6,0 (4,0- 6,0)а 4,0 (4,0- 4,0)ь ар=0,03 ьр=0,03
С1аис15жел
2,0 (2,0-2,0)а
4(4,0-4,0)ь'
6,0 (6,0-6,0)а
4,0 (4,0-4,0)ь
ар=0,01 ьр=0,03
С1аиС5стр 0,0 (0,0- 0,0)а 0,0 (0,0 -0,0) 0,0 (0,0- 2,0)а 0,0 (0,0-0,0)
ММР2пов 4,0 (4,0 -4,0) 4,0 (4,0- 4,0)ь 4,0 (4,0- 4,0) 6,0 (6,0-6,0)ьк ьр=0,01 кр=0,01
ММР2жел 4,0(4,0- 4,0) 4,0 (4,0- 4,0)ь 4,0 (4,0- 4,0) 6,0 (6,0-6,0)ь ь р=0,03
ММР2стр
2,0 (2,0-2,0)
2,0 (2,0-2,0)
2,0 (2,0-4,0)
4,0 (2,0-4,0)
ММР9пов 2,0 (2,0-2,0)а 2,0 (2,0-2,0)ь 4,0 (2,0-4,0)а 4,0 (4,0-4,0)ь ар=0,03 ьр=0,01
ММР9жел 2,0 (2,0-2,0) 2,0 (2,0-2,0)ь 4,0 (2,0-4,0) 4,0 (4,0-4,0)ь ь р=0,01
ММР9стр 2,0 (2,0-2,0) 2,0 (2,0-2,0)ь 2,0 (2,0-2,0) 3,0 (2,0-4,0)ь ь р=0,03
ар=0,01 Н0ХА-10пов 0,0 (0,0-0,0)а 0,0 (0,0-0,0)ь 2,0 (2,0-2,0)а 2,0 (2,0-2,0) ьр 003
Н0ХА-10жел 0,0 (0,0-0,0)а 0,0 (0,0-0,0)ь 2,0 (2,0-4,0)а 2,0 (2,0-2,0)ь ар=0,01 ьр=0,03
Н0ХА-10стр 0,0 (0,0-0,0) 0,0 (0,0-0,0) 0,0 (0,0-0,0) 2,0 (0,0-2,0)
Н0ХА-11пов 0,0 (0,0-0,0)а 2,0 (2,0-2,0)п 2,0 (2,0-2,0)а 2,0 (2,0-2,0) ар=0,03 пр=0,03
Н0ХА-11жел 2,0 (2,0-2,0) 2,0 (2,0-2,0) 4,0 (2,0-4,0) 2,0 (2,0-2,0)
Н0ХА-11стр 0,0 (0,0-0,0)а 0,0 (0,0-0,0) 2,0 (2,0-2,0)а 2,0 (0,0-2,0) ар=0,03
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: Бер+ - удачная программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ); Бер- -неудачная программа ВРТ; * - данные представлены как средние (стандартное отклонение), остальные данные представлены как медиана, 25-75-й процентили, для сравнения независимых выборок использовали и-критерий Манна-Уитни: основная группа с контрольной - ьр; группы с беременностью и без, основная с контрольной группой - ар; между группами с беременностью и без в основной группе - "р, в контрольной - кр.
прессия в группе миомы матки с наступившей беременностью и в контрольной группе по сравнению с группами с неудачной попыткой. Отмечена высокая экспрессия (6,0) поверхностного и умеренная (4,0) стромального в группе больных с миомой матки с наступившей беременностью, что было достоверно выше умеренной экспрессии (4,0)
поверхностного и низкой (2,0) стромального в группе больных с миомой матки с неудачной попыткой (р<0,05).
Установлена высокая и достоверно бол ьшая экспрессия интегрина в группах миомы матки и в контрольной группе с наступившими беременностями по сравнению со средней в группах с неудачной попыткой ЭКО (р<0,05).
Таблица 2. Сравнительная оценка экспрессии маркеров рецептивности эндометрия относительно исходов вспомогательных репродуктивных технологий у больных с миомой матки
Иммуногистохимический Миома 1 матки | Контрольная группа Р
маркер Бер- (п=5) Бер+ (п=5) Бер- (п=5) Бер+ (п=5)
РЕР* 207,4±12,9 206,2±11,9 183,2±56,4 216,8±16,5
ЕР* 130,6±21,9 93,0±9,1ь 120,0±71,0 107,8±7,8 ь ьр=0,03 "р =0,01
РЕР/ЕР* 1,62±0,33 2,2±0,16ь 1,72±0,51 2,02±0,08ь ьр=0,02 "р=0,01
ир 4,0 (4,0-4,0) 6,0 (6,0-6,0) 4,0 (4,0-4,0)а 6,0 (6,0-6,0) "р =0,01 кр=0,01
ирРпов 4,0 (4,0-4,0) 6,0 (6,0-6,0) 4,0 (4,0-6,0) 4,0 (4,0-4,0) "р =0,01
ирржел 4,0 (4,0-4,0) 4,0(4,0-4,0)ь 4,0 (4,0-6,0)а 6,0 (6,0-6,0)ь ьр=0,03
иРР стр 2,0 (2,0-2,0)а 4,0 (4,0-4,0) 4,0 (4,0-4,0)а 4,0 (4,0-4,0) ар=0,03 "р =0,03
Интегрин 4,0 (4,0-4,0) 6,0 (6,0-6,0) 4,0 (4,0-4,0) 6,0 (6,0-6,0) "р=0,03 кр =0,01
ьр=0,01
УЕвРАпов 2,0 (2,0-2,0) 4,0 (4,0-4,0)ь 2,0 (2,0-4,0)а 6,0 (4,0-6,0)ь "р=0,03 кр =0,03
УЕвРАжел 2,0 (2,0-2,0) 2,0 (2,0-2,0) 2,0 (2,0-2,0) 4,0 (2,0-4,0)
УЕвРАстр 2,0 (2,0-2,0) 2,0 (2,0-2,0) 2,0 (2,0-2,0) 2,0 (2,0-2,0)
Claud5пов 4,0(4,0-4,0) 2,0(4,0-4,0)ь 6,0 (4,0-6,0)а 4,0 (4,0-4,0)ь ьр=0,03
С1аис15жел 4,0 (4,0-4,0)а 2,0 (4,0-4,0)ь 6,0 (6,0-6,0)а 4,0 (4,0-4,0)ь ьр=0,03 ар=0,03
Claud5стр 0,0 (0,0-0,0) 0,0 (0,0-0,0) 0,0 (0,0-2,0)а 0,0 (0,0-0,0)
ММР2пов 4,0 (4,0-4,0) 6,0 (4,0-6,0) 4,0 (4,0-4,0) 6,0 (6,0-6,0) кр =0,01
ММР2жел 6,0 (4,0-6,0) 6,0 (6,0-6,0) 4,0 (4,0-4,0) 6,0 (6,0-6,0)
ММР2стр 2,0 (2,0-2,0) 4,0 (4,0-4,0) 2,0 (2,0-4,0) 4,0 (2,0-4,0) "р =0,03
ММР9пов 2,0 (2,0-2,0) 4,0 (4,0-4,0) 4,0 (2,0-4,0)а 4,0 (4,0-4,0) "р =0,01
ММР9жел 2,0 (2,0-2,0) 4,0 (4,0-4,0) 4,0 (2,0-4,0) 4,0 (4,0-4,0) "р =0,01
ММР9стр 2,0 (2,0-2,0) 2,0 (2,0-2,0) 2,0 (2,0-2,0) 3,2 (2,0-4,0)ь
Н0ХА-10пов 0,0 (0,0-0,0)а 2,0 (2,0-2,0) 2,0 (2,0-2,0)а 2,0 (2,0-2,0) ар=0,01
Н0ХА-10жел 0,0 (0,0-0,0)а 2,0 (2,0-2,0) 2,0 (2,0-4,0)а 2,0 (2,0-2,0) ар=0,01 "р=0,01
Н0ХА-10стр 0,0 (0,0-0,0) 0,0 (0,0-0,0) 0,0 (0,0-0,0) 2,0 (2,0-2,0)
Н0ХА-11пов 0,0 (0,0-0,0)а 2,0 (2,0-2,0) 2,4 (2,0-2,0)а 1,6 (2,0-2,0) ар=0,01 "р =0,01
ар=0,01
НОХА-11жел 0,0 (0,0-0,0)а 2,0 (2,0-2,0) 4,0 (2,0-4,0)а 2,0 (2,0-2,0)
"р =0,01
НОХА-11стр 0,0 (0,0-0,0)а 0,0 (0,0-0,0) 2,0 (2,0-2,0)а 2,0 (0,0-2,0) ар=0,03
Экспрессия поверхностного VEGF-A была достоверно выше в группе миомы матки (умеренная) и в контрольной группе (высокая) с наступившей беременностью по сравнению с соответствующими подгруппами с неудачной попыткой ^<0,05).
Отмечена слабая или умеренная и достоверно меньшая экспрессия клаудина (СШМ-5) в цитоплазме клеток поверхностного и железистого эпителия эндометрия в группах больных с миомой матки по сравнению с контрольной группой (6,0; p<0,05 соответственно), различий между подгруппами не выявлено. Различий в экспрессии клаудина в других компонентах эндометрия между группами не отмечено.
Отмечались достоверные различия ^<0,05) в экспрессии ММР-2 в строме эпителия эндометрия в группе больных
с миомой матки с наступившей беременностью (средняя экспрессия) и группой с неудачной попыткой ВРТ (низкая экспрессия). Также отмечены достоверные различия ^<0,01) в экспрессии ММР-9 в поверхностном и железистом эпителии эндометрия в группе больных с миомой матки с наступившей беременностью (средняя экспрессия) и группой с неудачной попыткой ВРТ (низкая экспрессия).
Во всех группах отмечена низкая экспрессия маркеров Н0ХА-10 и НОХА-11 во всех компонентах эндометрия, однако в группе больных с миомой матки с наступившей беременностью отмечена достоверно большая экспрессия Н0ХА-10 и НОХА-11 в цитоплазме клеток поверхностного и железистого эпителия эндометрия, чем в группе миомы матки с неудачной попыткой ВРТ ^<0,01).
Таблица 3. Сравнительная оценка экспрессии маркеров рецептивности эндометрия относительно исходов вспомогательных репродуктивных технологий у больных с внутриматочной перегородкой
Иммуногистохимический маркер
| Пороки развития матки | | Контрольная группа |
1 Бер- (п=4) Бер+ (п=6) 1 Бер- (п=5) 1 Бер+ (п=5) 1
РЕР*
162,8±10,8
170,7±12,6
183,2±56,4
208,0±21,9
Р
ЕР* 75,8±10,2 48,8±14,7 120,0±71,0 139,8±34,9 пр=0,02
ьр=0,04
РЕР/ЕР* 2,1±0,14 3,75±1,16ь 1,72±0,51 2,02±0,08
пр=0,01
ИР 4,0 (4,0-4,0)а 6 (6,0-6,0) 4,0 (4,0-4,0)а 6,0 (6,0-6,0) ар=0,02 пр=0,02 кр=0,01
ИРРпов 4,0 (3,0-5,5)а 4,0 (4,0-6) 4,0 (4,0-6,0)а 4,0 (4,0-6,0)
ИРРжел 2,0 (2,0-4,0)а 3 (2,0-6) 4,0 (4,0-4,0)а 6,0 (6,0-6,0)ь
ИРРстр 2,0 (2,0-3,0)а 3 (2,0-4,0) 4,0 (4,0-4,0)а 4,0 (4,0-4,0)
Интегрин 4,0 (3,0-5,0)а 6 (6,0-6,0) 4,0 (4,0-4,0)а 6,0 (6,0-6,0) пр=0,04 кр=0,01
УЕвРАпов
2 (2,0-2,0)
2,0 (2,0-4,0)
2,0 (2,0-4,0)а
6,0 (4,0-6,0)ь
кр=0,03
УЕвРАжел 2 (2,0-2,0) 2 (2,0-2,0) 2 (2,0-2,0) 4,0 (2,0-4,0)
УЕвРАстр
2 (2,0-2,0)
2 (2,0-2,0)
2 (2,0-2,0)
2,0 (2,0-2,0)
ьр=0,02
С1аиС5пов 4 (3,0-4,0) 4,0 (2,0-4,0)ь 6,0 (4,0-6,0)а 4,0 (4,0-4,0)ь
пр=0,01
С1аиС5жел 3,0 (2,0-4,0) 4,0 (2,0-4,0) 6,0 (6,0-6,0)а 4,0 (4,0-4,0)ь ьр=0,02
С1аиС5стр 0,0 (0,0-0,0) 0,0 (0,0-0,0) 0,0 (0,0-2,0)а 0,0 (0,0-0,0)
ММР2пов 4,0 (4,0-5,0) 6 (6,0-6,0) 4,0 (4,0-4,0) 6,0 (6,0-6,0)ь пр=0,02 кр=0,01
ММР2жел 4,0 (4,0-5,0) 6 (6,0-6,0) 4,0 (4,0-4,0) 6,0 (6,0-6,0)ь пр=0,02
ММР2стр 4,0 (4,0-4,0) 4,0 (4,0-4,0) 2,0 (2,0-4,0) 4,0 (2,0-4,0)
ММР9пов 2,0 (2,0-3,0) 3,0 (2,0-4)ь 4,0 (2,0-4,0)а 4,0 (4,0-4,0)ь ьр=0,03
ММР9жел 2,0 (2,0-3,0) 3,0 (2,0--4) 4,0 (2,0-4,0) 4,0 (4,0-4,0)ь
ММР9стр 2,0 (2,0-2,0) 2,0 (2,0-2,0) 2,0 (2,0-2,0) 3,0 (2,0-4,0)
Н0ХА-10пов 0,0 (0,0-0,0) 2,0 (2,0-2,0) 2,0(2,0-2,0)а 2 (2,0-2,0) пр=0,03
Н0ХА-10жел 0,0 (0,0-0,0) 2,0 (2,0-2,0) 2,0(2,0-4,0)а 2 (2,0-2,0) пр=0,03
Н0ХА-10стр
0,0 (0,0-0,0)
0,0 (0,0-0,0)
0,0 (0,0-0,0)
2 (2,0-2,0)
Н0ХА-11пов 0,0 (0,0-1) 2 (0,0-2,0) 2,0 (2,0-2,0)а 2 (2,0-2,0)
Н0ХА-11жел 0,0 (0,0-1) 1 (0,0-2,0) 4,0 (2,0-4,0) 2 (2,0-2,0)
Н0ХА-11стр
0,0 (0,0-0,0)
0,0 (0,0-2,0)
2,0 (2,0-2,0)а
2 (2,0-2,0)
Нами проведен анализ результатов ВРТ у пациенток с пороками развития матки после операции в сравнении с контрольной группой в зависимости от выявленной рецептив-ности эндометрия (табл. 3).
Больные каждой группы (пороки развития матки и контрольная) были разделены на подгруппы в зависимости от исходов программы ВРТ: подгруппа с неудачной программой ВРТ (Бер-), подгруппа с удачной программой ВРТ (Бер+).
В группе больных с пороками развития матки и в контрольной группе с удачной попыткой ВРТ отмечена более высокая экспрессия прогестероновых рецепторов (PgR) по сравнению с группами с неудачными попытками. В группах больных с пороками развития матки с наступившей беременностью отмечена слабая и достоверно меньшая экспрессия (48,8+14,7 баллов) эстрогеновых рецепторов по сравнению с группой с неудачной попыткой, где экспрессия также была слабой (75,8+10,2 баллов, р<0,05). По-
казатель стромального прогестерон-эстрогенового индекса (СПЭИ или PgR/ER) в группе больных с пороками развития матки с наступившей беременностью был в пределах нормы и статистически больше, чем в группе с отсутствием беременности (р<0,03).
При исследовании экспрессии маркера рецептивности
установлена его достоверно более высокая экспрессия в группе пороков развития матки и в контрольной группе с наступившей беременностью по сравнению с группами с отрицательным результатом ЭКО (р<0,05). У больных с пороками развития независимо от исходов программ ЭКО экспрессия была умеренной (4,0) в цитоплазме клеток поверхностного и слабой (2,0) в цитоплазме клеток железистого и стромального эпителия.
Установлена достоверно более высокая экспрессия инте-грина, экспрессия в группах с наступившей беременностью по сравнению со средней в группах с неудачной попыткой (р<0,01).
Экспрессия VEGF-A была умеренной во всех компонентах эндометрия в группе пороков развития матки и достоверно не различалась между подгруппами.
Отмечена средняя (4,0) и достоверно меньшая экспрессия клаудина (СШМ-5) в цитоплазме клеток поверхностного эпителия эндометрия в группах больных с пороками развития матки с удачной попыткой по сравнению с группой с отсутствием беременности ^<0,05). Различий в экспрессии клаудина в других компонентах эндометрия между группами не отмечено.
Отмечались достоверные различия ^<0,05) в экспрессии ММР-2 в цитоплазме клеток поверхностного и железистого эпителия эндометрия в группе больных с миомой матки с наступившей беременностью (высокая экспрессия) и группой с неудачной попыткой ВРТ (средняя экспрессия). Различий в экспрессии ММР-9 не выявлено.
Во всех группах отмечена низкая экспрессия маркеров НОХА-10 и НОХА-11 во всех компонентах эндометрия, однако
в группе больных с пороками развития матки с наступившей беременностью отмечена достоверно большая экспрессия НОХА-10 в цитоплазме клеток поверхностного и железистого эпителия эндометрия, чем в группе с неудачной попыткой ЭКО ^<0,01).
Обсуждение
Успешная имплантация в программах ВРТ у больных с доброкачественными заболеваниями матки после проведенного лечения ассоциировалась с лучшими показателями рецептивности эндометрия - более высоким уровнем экспрессии прогестероновых рецепторов, низким уровнем эстрогеновых рецепторов, нормальным уровнем СПЭИ, высоким уровнем и высоким уровнем интегрина, преимущественно низкой экспрессией клаудина, более высоким уровнем экспрессии Н0ХА-10 и НОХА-11 по сравнению с рецептивностью эндометрия при неудачных программах ВРТ.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация:
Козаченко Ирена Феликсовна (Irena F. Kozachenko) - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник гинекологического отделения E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-1822-9164
Файзуллина Нафиса Мунаваровна (Nafisa M. Fayzullina) - кандидат химических наук, старший научный сотрудник 1-го пато-логоанатомического отделения E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-1804-8523
Смольникова Вероника Юрьевна (Veronika Yu. Smolnikova) - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия им. Б.В. Леонова E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-8025-4849
Адамян Лейла Владимировна (Leila V. Adamyan) - академик РАН, доктор медицинской наук, профессор, заведующая гинекологическим отделением, заместитель директора по научной работе E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-3253-4512
ЛИТЕРАТУРА
1. Абубакиров А.Н., Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Аншина М.Б., Ве-юкова М.А., Гависова А.А. и др. Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению). Клинические рекомендации (протокол лечения). Москва, 2019.
2. Корсак В.С., Смирнова А.А., Шурыгина О.В. Регистр ВРТ Российской Ассоциации репродукции человека. Отчет за 2017 г. // Проблемы репродукции. 2019. Т. 25, № 6. С. 8-21.
3. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению / под ред. Г.Т. Сухих, Т.А. Назаренко. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 518 с.
4. Крылова Ю.С., Кветной И.М., Айламазян Э.К. Рецептивность эндометрия: молекулярные механизмы регуляции имплантации // Журнал акушерства и женских болезней. 2013. Т. 62, № 2. С. 63-74.
5. Крстич Е.В., Краснопольская К.В., Кабанова Д.И. Новые подходы к повышению эффективности ЭКО у женщин старшего репродуктивного возраста // Акушерство и гинекология. 2010. № 2. С. 48-53.
6. Козаченко И.Ф., Файзуллина Н.М., Щеголев А.И., Адамян Л.В. Рецептивность эндометрия у больных с доброкачественными забо-
леваниями матки в сочетании с бесплодием до и после оперативного лечения // Акушерство и гинекология. 2020. № 11. С. 147-158. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2020.11.147-158
7. Никитина Л.А., Демидова Е.М., Радзинский В.Е. и др. Молекулярные основы регуляции имплантации и плацентации // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007. Т. 6, № 3. С. 43-48.
8. Hasegawa E., Ito H., Hasegawa F., Hatano K., Kazuka M., Usuda S. et al. Expression of leukemia inhibitory factor in the endometrium in abnormal uterine cav ¡ties during the implantation window // Fertil. Steril. 2012. Vol. 97, N 4. P. 953-958.
9. Коган Е.А., Аскольская С.И., Бурыкина П.Н., Демура Т.А., Файзу-лина Н.М., Караваев Ю.Е. и др. Морфофункциональное состояние эндометрия у больных миомой матки репродуктивного возраста // Акушерство и гинекология. 2013. № 8. С. 46-51.
10. Потеряева О.Н. Матриксные металлопротеиназы: строение, регуляция, роль в развитии патологических состояний (обзор литературы) // Медицина о образование в Сибири. 2010. № 5. С. 7-17.
11. Дюжева Е.В., Коган Е.А., Калинина Е.А., Кузьмичев Л.Н. Принципы индивидуальной гормональной подготовки эндометрия у пациенток с неэффективными попытками ЭКО // Акушерство и гинекология. 2011. Т. 7, № 2. С. 39-45.
12. Vercellini P., Consonni D., Dridi D., Bracco B., Frattaruolo M.P., Somigliana E. Uterine adenomyosis and in vitro fertilization outcome:
a systematic review and meta-analysis // Hum. Reprod. 2014. Vol. 29. P. 964-977.
13. Мартынова А.Е., Смольникова В.Ю., Демура Т.А., Коган Е.А. Эффективность программы ЭКО у женщин с миомой матки в зависимости от морфофункционального состояния эндометрия // Акушерство и гинекология. 2013. № 2. С. 57-61.
REFERENCES
1. Abubakirov A.N., Adamyan L.V., Andreeva E.N., Anshina M.B., Veyukova M.A., Gavisova A.A., et al. Female infertility (modern approaches to diagnosis and treatment). Clinical recommendations (treatment protocol). Moscow, 2019. (in Russian)
2. Korsak V.S., Smirnova A.A., Shurygina O.V. Art Register of the Russian Association of Human Reproduction. Report for 2017. Problemy reproduktsii [Problems of Reproduction]. 2019; 25 (6): 8-21. (in Russian)
3. Infertile marriage. Current approaches to diagnosis and treatment: guidance. In: G.T. Sukh, T.A. Nazarenko (eds). Moscow: GEOTAR-Media, 2010: 518 p. (in Russian)
4. Krylova Yu.S., Kvetnoy I.M., Aylamazyan E.K. Endometrial receptivity: molecular mechanisms of implantation regulation. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney [Journal of Obstetrics and Women's Diseases]. 2013; 62 (2): 63-74. (in Russian)
5. Krstich E.V., Krasnopol'skaya K.V., Kabanova D.I. New approaches to improving the effectiveness of IVF in women of older reproductive age. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2010; (2): 48-53. (in Russian)
6. Kozachenko I.F., Fayzullina N.M., Shchegolev A.I., Adamyan L.V. Endometrial receptivity in patients with benign uterine diseases in combination with infertility before and after surgical treatment. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2020; (11): 147-58. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2020.11.147-158 (in Russian)
7. Nikitina L.A., Demidova E.M., Radzinsky V.E., et al. Molecular basis of implantation and placentation regulation. Voprosy ginekologii,
akusherstva i perinatologii [Problems of Gynecology, Obstetrics and Perinatology]. 2007; 6 (3): 43-8. (in Russian)
8. Hasegawa E., Ito H., Hasegawa F., Hatano K., Kazuka M., Usuda S., et al. Expression of leukemia inhibitory factor in the endometrium in abnormal uterine cavities during the implantation window. Fertil Steril. 2012; 97 (4): 953-8.
9. Kogan E.A., Askolskaya S.I., Burykina P.N., Demura T.A., Fayzulina N.M., Karavaev Yu.E., et al. Morphofunctional state of the endometrium in patients with uterine myoma of reproductive age. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2013; (8): 46-51. (in Russian)
10. Poteryaeva O. N. Matrix metalloproteinases: structure, regulation, role in the development of pathological conditions (literature review). Meditsina i obrazovanie v Sibiri [Medicine and Education in Siberia]. 2010; (5): 7-17. (in Russian)
11. Dyuzheva E.V., Kogan E.A., Kalinina E.A., Kuzmichev L.N. Principles of individual hormonal preparation of the endometrium in patients with ineffective IVF attempts. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2011; 7 (2): 39-45 (in Russian)
12. Vercellini P., Consonni D., Dridi D., Bracco B., Frattaruolo M.P., Somigliana E. Uterine adenomyosis and in vitro fertilization outcome: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2014; 29: 964-77.
13. Martynova A.E., Smol'nikova V.Yu., Demura T.A., Kogan E.A. The effectiveness of the IVF program in women with uterine myoma depending on the morphofunctional state of the endometrium. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2013; (2): 57-61. (in Russian)
