CC BY
52
УДК 616.831-001.31-002.2-06:616.839]:616.12-008.331.4 ЗИНЧЕНКО Е.К.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
АДАПТАЦИОННЫЙ РЕЗЕРВ ОРГАНИЗМА БОЛЬНЫХ С ВЕГЕТАТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ В СТРУКТУРЕ
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НА ФОНЕ СНИЖЕНИЯ СИСТЕМНОГО
АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (Аналитический обзор литературы. Часть II)
Резюме. В статье представлен аналитический обзор литературы, освещающий классические воззрения и современный взгляд на проблему артериальной гипотонии, которая рассматривается в структуре вегетативных нарушений органического поражения центральной нервной системы посттравматической и воспалительной этиологии. Основная часть исследований в области изучения сосудистой патологии в последние годы посвящена определению роли атеросклероза и гипертонической болезни в структуре цереброваскулярных заболеваний. Значительно меньше внимания уделяется вопросу артериальной гипотонии. В работе особое внимание отводится раскрытию вопросов влияния артериальной гипотонии на течение ряда заболеваний и возможности серьезных осложнений на ее фоне. Поэтому при разработке плана лечения соответствующей патологии часто не учитываются особенности реактивности сосудов. Артериальная гипотония является весьма частой причиной сердечно-сосудистых расстройств среди лиц молодого возраста и не предупреждает раннее развитие атеросклероза, изменения липидного обмена, которые могут носить атерогенный характер. К настоящему времени накоплено достаточно научных данных, раскрывающих многогранность клинических, функциональных и социально-психологических проявлений артериальной гипотонии. Однако некоторые вопросы патогенеза неврогенных сосудистых синдромов и особенности индивидуальных подходов к лечению данной патологии не получили широкого освещения в литературе и клинической практике.
Ключевые слова: артериальная гипотония, закрытая черепно-мозговая травма, церебральный арахноидит, вегетативные нарушения, этиология, патогенез.
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГШАЛЬШ ДОСЛЩЖЕННЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
Механизмы формирования артериальной гипотонии. Некоторые вопросы патогенеза
Большинство исследователей рассматривают вегетативную дистонию как проявление патологического состояния, при котором имеются дис-регуляторные изменения преимущественно в сердечно-сосудистой системе вследствие первичных или вторичных отклонений в надсегментарных и сегментарных вегетативных центрах [6, 7]. Эти отклонения вызывают срыв регуляторных механизмов, ответственных за состояние общей гемодинамики и иннервацию сердца. При этом нейрогенные факторы
могут выступать первично при развитии ишеми-ческой болезни сердца, гипертонической болезни, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, но не исключается возможность их вторичного вовлечения
Адрес для переписки с автором:
Зинченко Елена Константиновна Украина, г. Харьков, пер. Балакирева, 5 Центральная клиническая больница «Укрзашзнищ», кафедра неврологии и детской неврологии ХМАПО Е-mail: zinchenko e [email protected]
© Зинченко Е.К., 2015
© «Международный неврологический журнал», 2015 © Заславский А.Ю., 2015
в процесс уже на фоне развившейся соматической патологии [13, 18, 49].
По мнению ряда авторов [1, 18, 27, 28], функциональные нарушения в нервной и сердечно-сосудистой системах могут возникать на всех уровнях ее организации: корковом, гипоталамическом (с вегетативными и эндокринными сдвигами), лимбическом и периферическом. Для гипотонической болезни наиболее присущи процессы торможения в коре головного мозга над процессами возбуждения, зачастую в сочетании с гипоталамической дисфункцией. Эти тормозные процессы в коре и других отделах центральной нервной системы (ЦНС) на определенных этапах своего развития имеют физиологический, охранительный характер. Гипотония, которая отмечается в этот период, может входить в комплекс приспособительных перестроек, которыми организм отвечает на определенную ситуацию, обусловливающую торможение, и является физиологической реакцией [13]. С углублением функциональных нарушений, воздействием неблагоприятных факторов может возникнуть несоответствие между потребностями организма и состоянием сосудистой регуляции. В этих случаях артериальная гипотония (Аг) будет проявляться как патологический процесс, и недостаточность сосудистой регуляции выявится тем быстрее, чем меньше адаптационный резерв организма. Поэтому любые неблагоприятные факторы (стресс, инфекции, травмы и др.) ускоряют возникновение характерных для патологической гипотонии симптомов, способствуя развитию заболевания [21, 22].
Одной из важнейших функций вегетативной нервной системы (ВНС) является вазомоторная регуляция. При отсутствии вегетативного дисбаланса взаимодействие симпатического (СТ) и парасимпатического (ПСТ) отделов вегетативной нервной системы определяет адекватность вегетативного влияния на различные функциональные системы организма, прежде всего на деятельность сердца и сосудистый тонус. При вегетативной дисфункции взаимодействие между двумя отделами ВНС изменено, при этом возможна как однонаправленность СТ — ПСТ активности (фаза компенсации), так и разнонаправленность, раско-ординация их активности (фаза декомпенсации). В клинике однонаправленность активности СТ — ПСТ характеризуется весьма умеренными вегетативными проявлениями, сопровождающимися лабильностью сосудистого тонуса. Для разнонаправленной активности СТ — ПСТ свойственна максимальная выраженность либо манифестация клинических симптомов, в том числе и сосудистых проявлений. Поэтому, вероятнее всего, для артериальной гипотонии характерна раскоординация активности двух отделов ВНС с выраженным преобладанием парасимпатических влияний [29, 30].
Кроме центральных механизмов, существуют и периферические механизмы регуляции сосудистого
тонуса. Известно, что просвет сосудов определяется главным образом состоянием их гладкой мускулатуры, а в капиллярах, вероятно, состоянием клеток эндотелия и гладкой мускулатуры прекапиллярных сфинктеров. При большом тонусе мышц просвет сосуда мал. При этом даже значительное давление крови не вызывает сильного растягивания мускулатуры и не приводит к большему расширению сосудистого просвета. При малом тонусе мышц просвет сосудов широк и повышение давления в них вызывает еще большее его расширение [27, 33].
Ко всем кровеносным сосудам подходят симпатические нервные волокна, связывающие гладкую мускулатуру с ЦНС [18]. Импульсы, идущие по симпатическим нервным волокнам, вызывают сужение сосудов, главным образом артериол, обеспечивая вазоконстрикторный эффект, а при повреждении симпатического волокна происходит расширение сосудов. Это указывает на то, что сосудосуживающие симпатические волокна постоянно находятся в состоянии тонического возбуждения. Чем выше тонус этих волокон, тем более сужены артериолы; чем их тонус ниже, тем шире артериолы. Таким образом, нервная система через симпатический отдел оказывает регулирующее действие на просвет сосудов, а следовательно, на количество крови, поступающей к той или иной части тела [28].
Существует также система рецепторов, способная поддерживать системное артериальное давление (АД) на относительно постоянном уровне, особенно при перемене положения тела — это система барорецепторов, которые находятся в стенках сосудов и сердца, преимущественно в области бифуркации внутренних сонных артерий (каротидный синус) и стенке дуги аорты. Основным местом окончания барорецепторных афферентных волокон является ядро одиночного пути, а часть волокон в составе языкоглоточного нерва заканчивается вблизи задвижки (obex). Длительное растяжение барорецепторов вызывает поток импульсов в ядро одиночного пути, активация которого вызывает торможение симпатической активности и активацию парасимпатических влияний, приводящих к расслаблению мускулатуры сосудов, снижению общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и, в конечном итоге, уменьшению сердечного выброса [18, 40, 42].
При некоторых заболеваниях, а также под влиянием определенных химических веществ или лекарственных средств могут происходить нарушения в афферентном, центральном или периферическом отделах рефлекторной дуги [36, 38]. В результате при различных патологических состояниях, снижении сократимости миокарда, уменьшении сосудистой реактивности, возникновении гиповолемии или гормональных расстройствах гомеостатические механизмы, необходимые для
поддержания АД на нормальном уровне, оказываются несостоятельными.
Таким образом, одной из наиболее частых причин артериальной гипотензии является поражение вегетативной нервной системы, что регистрируется при различных соматических заболеваниях (сахарном диабете, амилоидозе, порфирии, пернициозной анемии, алкоголизме и др.), а также при неврологической патологии (спинной сухотке, сирингомиелии, после перенесенной инфекции, травмы и т.д.). Кроме того, гипотензия может быть также обусловлена снижением чувствительности барорецепторов, а также многих других факторов, включая лекарственные препараты, способные вызывать нарушение вегетативных рефлекторных механизмов контроля АД (симпатолитики, ганглиоблокаторы, бло-каторы Р-адренорецепторов, вазодилататоры), вызывая более значительное его снижение [54, 55].
Роль сосудистого эндотелия в регуляции артериального давления
У пациентов, перенесших травму головного мозга, хроническое психоэмоциональное напряжение, нередко наблюдается нарушение нейрогенного пути регуляции АД как следствие потери равновесия между процессами возбуждения и торможения с преобладанием последнего в коре, в стволовых структурах, в центральных вегетативных центрах с формированием одной из форм невроза. При этом развиваются гемодинамические нарушения, одним из проявлений которых является дисфункция эндотелия с уменьшением ОПСС [51, 54].
На многих стадиях развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений участвуют нарушения функции эндотелия [8]. Формирующаяся под действием факторов кардиоваскулярного риска (свобод-норадикальное повреждение, ишемия или гипоксия тканей, артериальная гипертензия, гиперхолестерине-мия, гипергликемия, курение и т.д.) эндотелиальная дисфункция (ЭД) считается начальным звеном повреждения сосудов. ЭД может быть определена как неадекватное (увеличенное или сниженное) образование в эндотелии различных биологически активных веществ [11, 48].
Исследования последних 10—15 лет существенно изменили представление о роли эндотелия сосудов в общем гомеостазе. В результате многочисленных исследований оказалось, что эндотелий синтезирует огромное количество биологически активных веществ (БАВ), играющих весьма важную роль во многих процессах в норме и в патологии (гемодинамике, гемостазе, иммунных реакциях, регенерации и др.), участвует в формировании адекватного кровотока, что обеспечивается согласованием агрегатного состояния крови и тонуса (диаметра) сосудов. Наличие такой обширной эндокринной активности у эндотелия дало основание Б. Айошиош, Ь.Л. Рй^раМск (1996) назвать его эндокринным деревом.
Эндокринная активность эндотелия зависит от его функционального состояния, которое в значительной мере определяется поступающей информацией, им воспринимаемой. На эндотелии находятся многочисленные рецепторы к различным БАВ, он воспринимает также давление и объем движущейся крови, так называемое напряжение сдвига, стимулирующее синтез противо-свертывающих и сосудорасширяющих веществ [17]. Дисфункция эндотелия, наступающая при воздействии повреждающих агентов (механических, инфекционных, обменных, иммунокомплексных и т.п.), резко меняет направление его эндокринной активности на противоположную: образуются вазоконстрикторы, вазодилататоры, коагулянты и т.д. [14, 15, 53].
Строение сосудистой стенки создает определенную закономерность в распределении факторов свертывания (вазоконстрикторов) и противосвертывания (вазо-дилататоров). Пока эндотелий цел, не поврежден, он синтезирует, главным образом, факторы противосвер-тывания, являющиеся также вазодилататорами [16]. Эти биологически активные вещества препятствуют росту гладких мышц — стенки сосуда не утолщаются, диаметр его не меняется. Кроме того, эндотелий адсорбирует из плазмы крови многочисленные противосвертывающие вещества. Сочетание на эндотелии антикоагулянтов и вазодилататоров в физиологических условиях является основой для адекватного кровотока, особенно в сосудах микроциркуляции [19, 20].
Достижения последних лет в изучении структуры и функции эндотелия сосудов открыли совершенно новые его свойства, что способствовало внедрению новых форм лекарственных средств [25]. Эндотелий оказался огромной эндокринной железой, вырабатывающей широкий спектр биологически активных веществ. Существенное значение имеют различные биологически активные соединения, обладающие гипотензивными свойствами (оксид азота, простаглан-дины, таурин, натрийуретические пептиды, серотонин, кинины и др.) [26].
Биологически активные вещества эндотелия участвуют во многих механизмах гомеостаза, в том числе и в регуляции местного кровотока и тонуса сосудов. Состав БАВ, вырабатываемых эндотелием, определяется состоянием последнего. В физиологическом состоянии БАВ эндотелия создают условия для адекватного местного кровотока, синтезируя мощные антикоагулянты, являющиеся и вазодилататорами. Активность эндотелия в норме обеспечивает трофику органов и выполняет защитную функцию благодаря наличию в эндотелии высокоорганизованных механизмов саморегуляции [35].
Однако наряду со способностью эндотелия вырабатывать факторы как свертывания (вазоконстрикторы), так и противосвертывания (вазодилататоры) в последние годы детально изучается иммунотропная функция эндо-телиальных клеток. В эндотелии сосудов сосредоточено
самое большое количество антигенпрезентирующих клеток организма, так называемых дендритных клеток, которые наряду с макрофагами осуществляют первичные эффекторные функции относительно всевозможных антигенов инфекционного и неинфекционного генеза [17, 20].
Вопросы, касающиеся особенностей состояния эндотелия при артериальной гипотензии, в литературе достаточно не представлены.
Роль нейроиммуноэндокринного взаимодействия в формировании артериальной гипотонии
Много нерешенных вопросов диагностики и выбора тактики лечения больных артериальной гипотонией, которая выступает в составе неврологических симпто-мокомплексов, могут быть связаны с особенностями нарушения компенсаторно-адаптационных реакций, которые, в свою очередь, зависят от функционального состояния регуляторных систем организма, а именно — от координации нейроиммуноэндокринных взаимодействий [2, 4].
В соответствии с современными воззрениями на проблему поддержания гомеостаза, которые в последние десятилетия претерпели определенные изменения, выявлено существование общего молекулярного «языка» для обмена сигнальной информацией между клетками, тканями и органами, что разрушило традиционные представления о существовании структурно-функциональных границ между тремя классическими регуляторными системами организма — нервной, иммунной и эндокринной [3]. На основании исследований последних лет установлено, что различные клетки, принадлежащие к нервной, иммунной или эндокринной системе, синтезируют общие идентичные сигнальные молекулы — пептидные гормоны, биогенные амины, различные биологически активные вещества, являющиеся медиаторами межклеточных взаимодействий [12]. Было показано, что во многих органах и тканях присутствуют эндокринные клетки, объединенные в систему APUD-клеток (английская аббревиатура словосочетания Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) [23, 41].
В настоящее время APUD-система включает в себя более 100 типов эндокринных клеток, расположенных в различных органах и системах — в щитовидной железе, желудочно-кишечном тракте, поджелудочной железе, воздухоносном эпителии дыхательной системы, мочеполовой системе, надпочечниках, шишковидной железе, аденогипофизе и гипоталамусе, каротидном теле, коже, симпатических ганглиях, тимусе, плаценте, репродуктивной системе и т.д. Одни и те же биогенные амины и пептидные гормоны, которые ранее были идентифицированы в эндокринных клетках, были обнаружены и в нейронах [32, 34].
Установлено также, что нервная и иммунная системы имеют тесные взаимосвязи и участвуют в регуляции системного гомеостаза посредством продукции и секреции идентичных регуляторных пептидов (пептидные гормоны, цитокины, хемокины, интегрины и другие молекулы), которые синтезируются нейронами и клетками глии головного мозга [3]. Помимо нейронов, источниками цитокинов и других сигнальных молекул являются иммунокомпетентные клетки (макрофаги, Т-лимфоциты, дендритные клетки, эозинофильные лейкоциты), как резидентные, так и мигрирующие в головной мозг при повреждении или воспалительных процессах [9, 10].
Нервные и иммунные клетки совместно с клетками АРИО-системы представлены в большинстве висцеральных органов, где они продуцируют многочисленные пептиды и биогенные амины, идентичные таковым в мозге и центральных органах иммунной и эндокринной систем. Это взаимодействие является основой адаптационных возможностей организма. При влиянии неблагоприятных внешних факторов может происходить ослабление или нарушение синергизма нервной и иммунной систем [12]. Важными факторами влияния на центральную нервную систему, чаще всего приводящими к непредвиденным последствиям, являются закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ), воспалительные заболевания ЦНС, в частности церебральный арахноидит (ЦА), в основном тонзиллогенного или риногенного происхождения, а также вегетативная дисфункция, чаще всего наследственно обусловленная. Механизм влияния комплекса внешних факторов на организм человека недостаточно изучен [19].
В то же самое время роль нервной системы в эти-опатогенезе артериальной гипотонии подтверждается данными о том, что непосредственное повреждение ЦНС при ЗЧМТ, церебральном арахноидите и вегетативной дисфункции, а также ее перенапряжение вследствие стресса, вызванного перечисленными факторами, приводит к торможению функциональной активности, в том числе в результате массивного фармакологического влияния, чаще всего не всегда оправданного, и возникновению стойких изменений как в нервной, так и в иммунной системе [5, 21]. Снижение адаптационных потенций нервной системы может сопровождаться нарушением метаболических процессов, следствием которых является разбалан-сированность взаимодействия нервной и иммунной систем [22].
Иммунокомпетентные клетки, имея способность реагировать на «чужие» и «свои» антигены, могут не только ингибировать, но и стимулировать процессы кооперации с клетками нервной системы [23]. Существует своеобразная органоспецифичность и гетерогенность лимфоцитарных клеток в зависимости от их локализации в разных тканях. Те же самые факторы, которые индуцируют нарушение функции иммунокомпетентных
клеток, могут вызывать структурно-функциональные изменения в нервной системе [24].
При формировании патологической артериальной гипотонии важно рассматривать роль иммунной системы не только из позиций иммунопатологического надзора, но и в контексте взаимодействия функций двух регуляторных систем — иммунной и нервной. Взаимодействие между ними осуществляется с помощью медиаторов, а основные результаты взаимодействия — репарация и восстановление структурных элементов обеих систем [32, 34].
На воздействие неблагоприятных факторов, оказывающих деструктивное влияние на нервную ткань, первым откликается эффекторное звено нервной системы, а эндокринные железы и иммунокомпетент-ные клетки, вовлекаясь в патологический процесс, вызывают развитие устойчивых, иногда необратимых патологических нарушений. Изменение функции иммунной системы существенно влияет на дилатацию и констрикцию сосудов, в основном за счет инициации каскада цитокинов, индукции экспрессии рецепторов иммунокомпетентных клеток, стимуляции специфического антителообразования в ответ на эндогенные антигены (при закрытой черепно-мозговой травме, развитии аутоиммунного процесса на фоне церебрального арахноидита). Наличие специфических антигенов определяет индивидуальную иммунореактивность каждого пациента [39, 46].
В настоящее время обсуждается вопрос о роли факторов иммунного ответа в поддержании нормального состояния показателей гомеостатической системы, от функционирования которой зависит жизнедеятельность всего организма в целом [39, 56]. Под влиянием различных неблагоприятных стрессорных факторов травматического и воспалительного генеза в патологический процесс зачастую вовлекаются оболочки мозга, происходит последовательное включение в процесс иммунных звеньев, может формироваться измененный иммунный ответ, что важно в понимании формирования патогенетических механизмов патологического процесса. Затем в регуляцию почти следом втягивается эндокринная система. От того, как станут взаимодействовать между собой все три перечисленных звена, насколько их действия будут скоординированы, зависит характер конкретного иммунного ответа. Не вызывает сомнения тот факт, что особое место в этом взаимодействии принадлежит нервной системе и ее взаимоотношениям с иммунной системой, поскольку существует большое разнообразие прямых и обратных функциональных связей между этими гомеостатическими системами. В то же время существует определенный риск развития функциональных расстройств общей системы поддержания метаболического гомеостаза при первичном нарушении какой-либо одной системы [10, 52].
Нервная система, как известно, с помощью наличия барьерных механизмов — гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) — защищена от различных чужеродных воздействий, в том числе и от аутоиммунной агрессии. Экспериментально доказано, что в нормальных условиях ГЭБ непроницаем для различных частиц, в том числе для белка. Однако при травматическом, инфекционно-аллергическом поражении центральной нервной системы, при дисфункции вегетативной нервной системы появляется возможность повреждений ГЭБ различной степени выраженности, то есть становится возможным проникновение в ткань мозга альбуминов, глобулинов, кроме того, возможен обратный механизм — проникновение антигенов мозга в кровеносное русло. Относительна также и проницаемость ГЭБ для лимфоцитов крови. Попадание иммунокомпетентных клеток через ГЭБ вызывает сенсибилизацию и транзиторные устойчивые изменения иммунного ответа [12, 27].
За счет активации агрессивных клонов Т-лимфоци-тов, повышения аутоиммунных антител и увеличения аффинитета рецепторов тканевых антигенов включаются метаболические процессы, поддерживающие механизмы гомеостаза. Одним из таких естественных механизмов является усиление функциональной активности гормонов коры надпочечников [9, 20, 22].
Поскольку эндокринная система (ЭС) наряду с нервной и иммунной принадлежит к системе интегральной регуляции, то гормоны, вырабатываемые ЭС, и в большей мере нейропептиды, вырабатываемые в нервной системе, влияют на все функции организма, в том числе на иммунный ответ. Большинство гормонов, синтезированных головным мозгом, — это регуляторные пептиды и стероиды, которые способны связываться с альбуминами и глобулинами крови, выполняющими транспортную и регуляторную функцию, а также роль гормональных регуляторов клеточной регуляции [19, 23]. Возможно, изменение концентрации гормонов и количества рецепторов гормонов может влиять на клинический ход заболевания больных артериальной гипотонией в отдаленном периоде ЗЧМТ при ЦА и у пациентов с вегетативной дисфункцией.
Степень нарушения барьерных функций также зависит во многом от сосудистых факторов, которые возникают за счет разрушения эндотелия и астроци-тарной дисфункции. Астроциты, принимая участие в формировании иммунного ответа и функционировании центральной нервной системы, приобретают свойства иммуноэффекторных клеток, которые способны синтезировать ряд антигенов и иммуно-модуляторов [24].
Известно, что стероидные гормоны надпочечников, индуцированные стрессорным воздействием, могут вызывать интенсивную инволюцию иммунокомпе-тентных органов — тимуса и селезенки, а также вызы-
вать разрушение эндотелия сосудов и астроцитарную дисфункцию с последующим развитием сосудистой патологии.
В соответствии с данными литературы [32, 39], такой гормон надпочечников, как кортизол, обладает инги-бирующим действием на синтез иммуноглобулинов, а также на регенеративные и пролиферативные процессы, способность фагоцитирующих мононуклеаров и грану-лоцитарных нейтрофилов к хемотаксису и миграции. Кортизол наряду с ингибирующим пролиферацию действием тормозит функциональное состояние иммуно-компетентных клеток и угнетает бласттрансформацию, естественную цитотоксичность.
Кроме того, известно, что одним из регуляторов вегетативных реакций в организме является тиреотропный гормон (ТТГ), который образуется клетками передней доли гипофиза, и высвобождение его в кровеносное русло регулируется системой с отрицательной обратной связью, а также рилизинг-факторами, которые вырабатываются и выделяются нейросекреторными клетками гипоталамуса. В свою очередь, при выделении в кровеносное русло ТТГ влияет на гипоталамус и гипофиз, в результате чего тормозит свой синтез. На выработку ТТГ оказывает влияние содержание в крови тиреоидных гормонов щитовидной железы: при высокой концентрации тиреоидных гормонов секреция ТТГ снижается до минимума, а низкая концентрация тиреоидных гормонов приводит к высокой скорости секреции ТТГ. Кроме того, уровень ТТГ меняется в организме с возрастом, что, несомненно, оказывает влияние на иммунные реакции [21, 24].
Повышенный уровень содержания тиреотропного гормона может быть обусловлен как физиологическими, так и патологическими факторами. Так, физиологической нормой считается повышение концентрации гормона во время беременности, а также после тяжелой физической нагрузки. Повышенное же патологическое содержание тиреотропного гормона в крови сопровождает различные заболевания эндокринной системы (гипотиреоз, гипофункцию надпочечников, опухолевые заболевания гипофиза), некоторые психические заболевания в тяжелой форме, а также длительное стрессорное воздействие психоэмоционального перенапряжения. Известно, что функции ТТГ разнообразны [43]. Тиреотропин, воздействуя на специфические рецепторы ТТГ в эпителиальных клетках щитовидной железы, стимулирует выработку и активацию тироксина и трийодтиронина, активирует аденилатциклазу и увеличивает потребление йода клетками железы. Кроме того, отвечает за работу сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, психики, а также мочеполовой системы опосредованно через гипоталамо-гипофизарную систему, представляющую собой морфофункциональное объединение структур гипоталамуса и гипофиза, принимающих участие в регуляции основных вегета-
тивных функций организма. В медиабазальном отделе гипоталамуса расположена группа нечетко оформленных ядер, клетки которых способны продуцировать гипоталамические нейрогормоны, секреция которых регулируется соотношением концентраций норадре-налина, ацетилхолина и серотонина в гипоталамусе и отражает функциональное состояние висцеральных органов и внутренней среды организма [2, 4, 32, 39]. Изменение содержания в сыворотке крови ТТГ — его повышение либо снижение — приводит к развитию и прогрессированию разнонаправленных проявлений вегетативных симптомов, определяя индивидуальные особенности течения в клинической картине.
Таким образом, проблема патогенеза, диагностики, определения индивидуальных клинических фенотипов Аг, а также разработка индивидуальных подходов к лечению больных Аг в составе неврологических симптомо-комплексов посттравматического, инфекционного поражения ЦНС, выявление особенностей вегетативного реагирования с учетом изменений в единой регулятор-ной системе организма — нейроиммуноэндокринной, является важной и актуальной проблемой современной клинической неврологии.
Заключение
Изменения регуляции на субклеточном, медиатор-ном и клеточном уровне являются той патогенетической основой, на базе которой формируются различные клинические симптомокомплексы, а наличие клинической гетерогенности и множества клинических фенотипов Аг позволяет обосновать тактику индивидуального лечения (рис. 1).
Организменный
ПЕ
Системный
□XI
Органный
3ZI
Тканевый
3ZI
Клеточный
Молекулярный
Рисунок 1
В физиологии существует понятие нормального физиологического состояния, определяющего гомео-стаз, хотя понятие физиологической нормы — весьма относительное. Под действием факторов окружающей среды формируются различные адаптивные изменения физиологических реакций, проявляющихся разнообразными индивидуальными вариантами: от негативной активации некоторых метаболических путей до их угнетения и формирования толерантности. Поэтому зачастую трудно различить переходные состояния между нормой и патологией, что может быть связано
с формированием генетически детерминированных индивидуальных вариантов компенсаторных реакций в ответ на действие средовых факторов.
Взаимодействие нейротрансмиттерных и цитоки-новых факторов может приводить к формированию иммунофизиологических изменений, которые носят, как правило, системный характер. Они имеют мульти-факториальную природу и зависят от воздействия как эндогенных, так и экзогенных факторов. На первом этапе развития необратимых изменений функции регуляторных систем формируются обратимые и переходные функциональные состояния, дальнейшее развитие которых и возможное формирование необратимых состояний зависит от проведения превентивных терапевтических мероприятий с учетом нарушений иммунорезистентности и иммунореактивности, а также изменений гормонального фона.
Необратимые патологические реакции, протекающие по гипер- или гипоэргическому типу, могут формироваться при выраженном генетическом полиморфизме либо при нарушении компенсаторно-адаптивных процессов. Угнетение нейротрансмиттерных реакций, формирование негативной супрессии или активации иммунореактивности, изменение морфологии и функции эндокринных желез может развиваться на фоне изменения рецепторной инициации клеток-мишеней органов. Угнетение или активация клеток-продуцентов различных медиаторов, гормонов, цитокинов может способствовать формированию последовательных иммунопатологических реакций иммунного ответа начиная от развития аутоиммунных реакций или транзитор-ного иммунодефицита с последующим формированием необратимых аутоиммунных заболеваний.
Таким образом, патогенетические механизмы формирования артериальной гипотонии весьма разнообразны. Физиологические гипотонические состояния являются наследственно-конституционально обусловленными с отсутствием жалоб, объективных нарушений и достаточным уровнем адаптации. Артериальная гипотония в составе неврологических симпто-мокомплексов поражений разных структур головного мозга, а также вегетативная дисфункция вагальной направленности разной степени тяжести — патологическая артериальная гипотония — является следствием полиморфной комбинации индивидуальных нарушений функционального состояния иммунокомпетент-ных клеток, содержания универсальных медиаторов, гормонов и других сигнальных молекул. Определение основных маркерных признаков и ряда взаимосвязанных процессов, которые коррелируют между собой и характеризуют клинические, структурно-функциональные, гемодинамические, иммунологические и биохимические особенности формирования индивидуальных клинических фенотипов артериальной гипотонии, дает возможность определить стратегию индивидуальной адресной иммунокоррекции.
Список литературы
1. Атаян А.С. Идиопатическая артериальная гипотензия: поражение головного мозга, церебральная и центральная гемодинамика/А.С. Атаян, В.Вл. Машин, А.В. Фонякин//Материалы 45-й научно-практической межрегиональной конференции врачей Ульяновской области. — Ульяновск, 2011. — С. 399-401.
2. Акмаев И.Г. Нейроиммуноэндокринология: факты и гипотезы /И.Г. Акмаев//Проблемы эндокринологии. — 1997. — № 1. — С. 3-9.
3. Акмаев И.Г. От нейроэндокринологии к нейроиммуно-эндокринологии / И.Г. Акмаев, И.Г. Гриневич // Бюллетень экспериментальной биологической медицины. — 2001. — № 1. — С. 22-32.
4. Акмаев И.Г. Современные представления о взаимодействиях регулирующих систем: нервной, эндокринной и иммунной /И.Г. Акмаев // Успехи физиологических наук. — 1996. — № 1. — С. 3-20.
5. Бабияк В.И. Мозговые оболочки и их заболевания. Заболевания мозговых оболочек. Сообщение второе / В.И. Бабияк, М.И. Говорун, А.Н. Пащинин // Российская оториноларингология. — 2006. — № 3. — С. 45-58.
6. Балуева Т.В. Реактивность артериальных сосудов при антиортостазе в условиях системной гипотензии/Т.В. Балуева // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 2010. — № 3. — С. 271-275.
7. Барсуков А.В. Клинические и патофизиологические аспекты постпрандиальной гипотензии / А.В. Барсуков, И.А. Васильева // Клиническая патофизиология. — 2004. — № 2. — С. 70-74.
8. Белоусов Ю.Б. Эндотелиальная дисфункция как причина атеросклеротического поражения артерий при артериальной гипертензии: методы коррекции / Ю.Б. Белоусов, Ж.Н. Нам-сараев// Фарматека. — 2004. — № 6. — С. 62-72.
9. Беляева И.Г. Оценка иммунной системы в прогнозе артериальной гипертонии в сочетании с кардиометаболическим синдромом / И.Г. Беляева, Г.А. Грицаенко, А.М. Терегулова // СаМоСоматика. Диагностика, лечение, реабилитация и профилактика. — 2011. — № 4. — С. 41-44.
10. Березин В.А. Специфические белки нервной ткани / В.А. Березин, Я.В. Белик. — К. : Наукова думка, 1990. — 262 с.
11. Бувальцев В.И. Дисфункция эндотелия как новая концепция профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний / В.И. Бувальцев // Международный медицинский журнал. — 2001. — № 3. — С. 202-208.
12. Введение в молекулярную медицину / Под ред. М.А. Паль-цева. — М.: Медицина, 2004. — 496 с.
13. Вейн А.М. Неврологические синдромы / А.М. Вейн, В.Л. Голубев. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. — 736 с.
14. Визир В.А. Роль эндотелиальной дисфункции в формировании и прогрессировании артериальной гипертензии: прогностическое значение и перспективы лечения / В.А. Визир, А.Е. Березин // Укратський медичний часопис. — 2000. — № 4. — С. 23-33.
15. Волошин П.В. Эндотелиальная дисфункция у больных с церебральным ишемическим инсультом: пол, возраст, тяжесть заболевания, новые возможности медикаментозной коррекции / П.В. Волошин, В.А. Малахов, А.Н. Завгородняя // Международный неврологический журнал. — 2007. — № 2. — С. 15-20.
16. Волошин П.В. Эндотелиальная дисфункция при це-реброваскулярной патологии / П.В. Волошин, В.А. Малахов,
A.Н. Завгородняя. — Х, 2006. — 92 с.
17. Головченко Ю.И. Обзор современных представлений об эндотелиальной дисфункции/Ю.И. Головченко, М.А. Трещин-ская//Consilium medicum Ukraina. — 2008. — № 11. — С. 38-40.
18. Голубева В.Л. Вегетативные расстройства (клиника, диагностика, лечение) / В.Л. Голубева. — М.: Медицинское информационное агентство, 2010. — 635 с.
19. Гомазков О.А. Эндотелий — «эндокринное дерево» / О.А. Гомазков//Природа. — 2000. — № 5. — С. 38-46.
20. Гуморальные маркеры дисфункции эндотелия при эссенциальной гипертонии / Р.Д. Курбанов, М.Р. Елисеева, P.P. Турсунов, Д.Р. Курбанова, Ф.А. Закирова//Кардиология. — 2003. — № 7. — С. 61-64.
21. Изучение нейроэндокринных изменений у больных в различные сроки отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы/ А.С. Маликов, И.Н. Новикова, Ю.В. Начарови др.// Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. — 2008. — № 1. — C. 68-72.
22. Иммунопатологическая реактивность и факторы внешней защиты/ А.М. Земсков, В.М. Земсков, Р.М. Хаитов, В.И. Зо-лоедов // Физиология человека. — 1997. — № 6. — С. 98-105.
23. Кветной И.М. Диффузная эндокринная система / И.М. Кветной, В.В. Южаков // Руководство по гистологии. Т. 2 / Под ред. Р.К. Данилова. — СПб. : Спецлит, 2001. — С. 509-541.
24. Кветной И.М. Нейроиммуноэндокринология тимуса / И.М. Кветной, А.А. Ярилин, В.О. Полякова. — СПб.: Деан, 2005. — 156 с.
25. Коломоец Н.М. Эндотелиальная дисфункция и ее клиническое значение (новое направление в кардиологии) / Н.М. Коломоец // Военно-медицинский журнал. — 2001. — № 5. — С. 29-36.
26. Комплексная оценка вазомоторной функции сосудистого эндотелия у больных с артериальной гипертензией/Б.И. Гель-цер, С.В. Савченко, В.Н. Котельников, И.В. Плотникова // Кардиология. — 2004. — № 4. — С. 24-28.
27. Крылов А.А. Артериальные гипотензии — актуальная междисциплинарная проблема / А.А. Крылов, Г.С. Крылова // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. — 2012. — № 1. — С. 31-33.
28. Курбонова Р. Клинические проявления различных видов гипотонических состояний (современные аспекты) / Р. Курбонова, Н.С. Мамасалиев, О.С. Салахиддинов // Врач-аспирант. — 2010. — № 5. — С. 13-19.
29. Курбонова Р. Современные аспекты лечения артериальной гипотензии/Р. Курбонова, О.С. Салахиддинов//Врач-аспирант. — 2010. — № 4. — С. 60-64.
30. Летальность у пострадавших с тяжелой сочетан-ной черепно-мозговой травмой / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов,
B.В. Крылов и др. //Нейрохирургия. — 2010. — № 1. — С. 31-39.
31. Матяш М.Н. Современные томографические методы визуализации изменений в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы/М.Н. Матяш// Променева дiагностика, променева терапя. — 2011. — № 3/4. — C. 11-15.
32. Молекулярная нейроиммуноэндокринология тимуса / В.О. Полякова, И.М. Кветной, А.А. Ярилин, М.А. Пальцев// Молекулярная медицина. — 2006. — № 5. — С. 3-12.
33. Mолчанов Н.С. Гипотонические состояния/Н.С. Mол-чанов. — Л.: Гос. изд-во мед. лит-ры, 1962. — 204с.
34. Mурашева M..И. Белки ядерного матрикса с мол. массами 38 и 50 кДа, транспортируемые хромосомами в митозе / M.K Mурашева, Ю.С. Ченцов // Цитология. — 2010. — M 9. — С. 760-769.
35. Mуха Н.В. Патогенетические механизмы развития эндотелиальной дисфункции у больных нейроциркуляторной дистонией: Aвтореф. дис... на соиск. уч. степ. канд. мед. наук: спец. 14.00.06«кардиология»/Н.В. Mуха. — Чита, 2004. — 18с.
36. Mякотных В.С. Knинико-морфологические сопоставления у больных с отдаленными последствиями современной боевойзакрытой черепно-мозговой травмы/В.С. Mякотных, A.A. Бальберт, В.Н. Самойлова // Вестник Уральской медицинской академической науки. — 2010. — M 30. — С. 52-56.
37. Новик A.A. Ячество жизни — новый критерий эффективности лечения /A.A. Новик // Вестник Mежнационального центра исследования качества жизни. — 2004. — M 3—4. — С. 4.
38. Особенности эпидемиологии инвалидности при заболеваниях нервной системы в Украине/НЖ. Хобзей, Т.С. Mищен-ко, ВЛ. Голик, Н.А. Гондуленко //Miжнародний неврологiчний журнал. — 2011. — M 5. — C. 15-19.
39. Пальцев M.A. Mежклеmочные взаимодействия / M.A. Пальцев, A.A. Иванов, С.Е. Северин. — M.: Mедицина, 200)3. — 287с.
40. Панков Д.Д. Патогенез и прогностическая значимость артериальной гипотензии у подростков /Д.Д. Панков, T.A. Бородулина, А.Г. Румянцев//Российский педиатрический журнал. — 2005. — M 2. — С. 11-14.
41. Райхлин Н.Т. APUD-система (общепатологические и онкологические аспекты) / Н.Т. Райхлин, И..M. Четной, M.A. Осадчук. — Обнинск: Изд-во MРНЦРAMН, 1993. — 278с.
42. Редько Н.Г. Динамика психовегетативных параметров в зависимости от свойств темперамента при обучении саморегуляции пациентов с артериальной гипотонией/Н.Г. Редь-ко // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. — 2010. — M 6. — С. 52-56.
43. Резников А.Г. Современные концепции в эндокринологии / А.Г. Резников // Лкування та дiагносmика. — 2005. — M 1. — С. 11-17.
44. Рогоза А.Н. Варианты ортостатической гипотонии. Новые классификации и методы выявления / А.Н. Рогоза, Е.В. Ощепкова, А.В. Певзнер // Терапевтический архив. — 20)12. — M 4. — С. 46-51.
45. Фонякин А.В. Сосудистые когнитивные расстройства при идиопатической артериальной гипотензии/А.В. Фонякин, А.С. Атаян, В.Вл. Mашин // Koрдиоваскулярная терапия и профилактика. — 2011. — M 4. — С. 28-29.
46. Фрейдлин И.С. Плетки иммунной системы. Т. 3. Лимфоциты/И.С. Фрейдлин, A.A. Томолян. — СПб.: Наука, 2001. — 197с.
47. Ярилин A.A. Цитокины в тимусе. Выработка и рецепция цитокинов/A.A. Ярилин//Цитокины и воспаление. — 2003. — M 1. — С. 3-13.
48. Ca Hua. Endothelial dysfunction in cardiovascular diseases: The role of oxidant stress/ Hua Ca, D.G. Harrison // Circ. Res. — 2000. — Vol. 87, M 10). — P. 840-844.
49. From redefined hypotension to optimal cerebral blood flow in traumatic brain injury: Let's use transcranial Doppler / A. Sal-
vadori, P. Pasquier, J.V. Schaal et al. // Injury. — 2012. Sep 19 [Epub ahead of print].
50. Hawley C. Management of minor head injury in adults / C. Hawley//Emerg. Nurse. — 2010. — Vol. 18. — P. 20-24.
51. Hinson H.E. Manifestations of the hyperadrenergicstate after acute brain injury / H.E. Hinson, K.N. Sheth // Curr. Opin Crit. Care. — 2012. — Vol. 18. — P. 139-145.
52. Hospital mortality ofpatients with severe traumatic brain injury is associated with serum PTX3 levels / S. Gullo Jda, M.M. Bertotti, C.C. Silva et al. //Neurocrit. Care. — 2011. — Vol. 14. — P. 194-199.
53. Long-term blood pressure control: is there a set-point in the brain? / Y. Nishida, M. Tandai-Hiruma, T. Kemuri-
yama, K. Hagisawa // J. Physiol. Sci. — 2012. — Vol. 62. — P. 147-61.
54. Low D.A. Exercise-induced hypotension in autonomic disorders / D.A. Low, A.C. da Nobrega, C.J. Mathias // Auton Neurosci. — 2012. — Vol. 171. — P. 66-78.
55. Pulsatile intracranial pressure and cerebral autoregulation after traumatic brain injury / D.K. Radolovich, M.J. Aries, G. Cas-tellani et al. // Neurocrit. Care. — 2011. — Vol. 15. — Р. 379-386.
56. Ransohoff R.M. Innate immunity in the central nervous system/R.M. Ransohoff, M.A. Brown// J. Clin. Invest. — 2012. — Vol. 122. — P. 1164-1171.
Получено 05.01.15 ■
3!нченко O.K.
Харювська мелична академя пслядипломно! освпи
АДАПТАЩЙНИЙ РЕЗЕРВ ОРГАН!3МУ ХВОРИХ ¡3 ВЕГЕТАТИВНИМИ ПОРУШЕННЯМИ В СТРУКТУР!
ПОСТТРАВМАТИЧНОГО ТА ХРОН!ЧНОГО ЗАПАЛЬНОГО УРАЖЕННЯ ЦЕНТРАЛЬНО! НЕРВОВО1 СИСТЕМИ НА ТЛ! ЗНИЖЕННЯ СИСТЕМНОГО АРТЕР!АЛЬНОГО ТИСКУ (АНАЛ!ТИЧНИЙ ОГЛЯД Л!ТЕРАТУРИ. ЧАСТИНА I)
Резюме. У статт наведено аналиичний огляд лгтератури, що висвгтлюе класичш погляди i сучас-ний погляд на проблему артерiальноl ппотош!, яка розглядаеться в CTpyKTypi вегетативних порушень оргашчного ураження центрально! нервово'1 системи посттравматично'1 i запально! етюлогп. Основна час-тина дослщжень у галузi вивчення судинно! патологи останшми роками присвячена визначенню ролi атеросклерозу та гшертошчно! хвороби в структурi це-реброваскулярних захворювань. Значно менше уваги придтяеться питанню артерiальноl ппотони. У робоп особлива увага придтяеться розкриттю питань впливу артерiальноl гшотонп на переб^ ряду захворювань i можливосп серйозних ускладнень на li фош. Тому при розробщ плану лшування вщповщно! патологи часто не враховують особливосп реактивносп судин. Артерiальна ппотошя е досить частою причиною серцево-судинних розладiв серед ошб молодого вшу i не попереджае раннш розвиток атеросклерозу, змь ни лiпiдного обмiну, що можуть носити атерогенний характер. На сьогодш накопичено достатньо наукових даних, що розкривають багатограншсть клiнiчних, функцiональних i соцiально-психологiчних проявiв артерiальноl гiпотонil. Однак деяш питання патогенезу неврогенних судинних синдромiв i особливостi шдивщуальних пiдходiв до лiкування дано1 патологи не отримали широкого висвiтлення в лiтературi та клiнiчнiй практицi.
Km40Bi слова: артерiальна гiпотонiя, закрита че-репно-мозкова травма, церебральний арахно1дит, веге-тативнi порушення, етiологiя, патогенез.
Zinchenko Ye.K.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
ADAPTATIONAL RESERVE OF PATIENTS WITH
AUTONOMIC DISTURBANCES IN THE STRUCTURE OF POSTTRAUMATIC AND CHRONIC INFLAMMATORY LESIONS OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM
SECONDARY TO DECREASE IN SYSTEMIC BLOOD PRESSURE
(ANALYTICAL REVIEW OF THE LITERATURE. PART I)
Summary. The article presents an analytical review of the literature, describing classic and modern views on the problem of arterial hypotension, which is considered in the structure of autonomic disturbances in organic lesion of the central nervous system of posttraumatic and inflammatory origin. The main part of the researches in the field of vascular diseases in recent years is devoted to defining the role of atherosclerosis and essential hypertension in the structure of cerebrovascular diseases. Much less attention is paid to the question of arterial hypotension. The special attention is paid here to the influence of arterial hypotension on the course of different diseases and possible severe complications against it. Therefore, when developing a treatment strategy for an appropriate pathology, the features of vascular reactivity are often being underestimated. Arterial hypotension is a very common cause of cardiovascular disorders among young people, and does not prevent the early development of atherosclerosis, changes in lipid metabolism, which may be of atherogenic nature. To date, enough scientific data that reveal the diversity of clinical, functional, social and psychological manifestations of arterial hypotension are accumulated. However, some questions of the pathogenesis of neurogenic vascular syndromes and features of individual approaches to the treatment of this disease have not been widely covered in the literature and clinical practice.
Key words: arterial hypotension, closed craniocerebral injury, cerebral arachnoiditis, autonomic disturbances, etiology, pathogenesis.
