CC BY
26
Журнал фундаментальной медицины и биологии оригинальные статьи
УДК 618.1 - 003. 96 - 002 Ю.Ю. Чеботарева1, Г.М. Летифов2, А.Г. Карапетян-Миценко1, Е.Г. Колодяжная2
АДАПТАЦИОННЫЕ РЕАКЦИИ И ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ПРИ ВУЛЬВОВАГИНИТАХ У ДЕВОЧЕК-ДОШКОЛЬНИЦ, СТРАДАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ
Ростовский государственный медицинский университет,
1кафедра акушерства и гинекологии № 2 2кафедра педиатрии ФПК и ППС с курсом неонатологии
Цель: оптимизация коррекции хронического пиелонефрита (ХП) девочек-дошкольниц с вульвовагини-том (ВВ) путем комплексного изучения особенностей гормонального, ветегативного статусов и адаптации организма.
Материалы и методы. Проведено комплексное изучение гормонального, вегетативного статусов и адаптационных реакций у 90 пациенток в возрасте от 3 до 6 лет. Контрольную группу составили 90 пациенток с ВВ аналогичного возраста с отсутствием ХП.
Результаты. Исследование гормонального статуса в основной группе показало снижение возрастного уровня эстрадиола и кортизола, при этом у большинства пациенток имело место повышение тонуса симпатической нервной системы при гиперсимпатотонической реактивности. При оценке исходных анти-стрессорных реакций у 57,8% пациенток основной группы определены стрессорные реакции, которые проходили на низких уровнях реактивности.
Выводы. При ХП девочек-дошкольниц с ВВ имеются выраженные расстройства гормонального и вегетативного статусов. Выявленные нарушения лежат в основе патогенетических механизмов развития воспалительной урогенитальной патологии в периоде детства.
Ключевые слова: хронический пиелонефрит, вульвовагинит, адаптация, девочки-дошкольницы.
Ju.Ju. Chebotareva1, G.M. Letifov2, A.G. Karapetjan-Mizenko1, E.G. Kolodjaschnaja2
SOME PARTICULARITIES OF THE ADAPTATION AND VEGETAL STATUS OF THE VULVOVAGINITIS IN THE PATIENTS WITH
PYELONEPHRITIES
Rostov State Medical University, Chair of obstetrics and gynecologies № 2, Chair of Pediatrics of Professional and Training Development Department with a Course
of Neonatology
Purpose: To make a careful study particularities of the pathogenesis of urogenital disturbance. Materials and methods: Authors examined 90 patients aged 1-6 years old with the vulvovaginitis and the symptoms of the chronical pyelonephritis. The control group had 90 girls the same age with the vulvovaginities.
Results: It was determined that the patients with chronic pyelonephritis had different breaches of the adaptation, vegetation development and the exchange of hormonal status.
Summary: The elicited changes in the girls of the main group require special care in the process of rehabilitation. Key words: Chronical pyelonephritis, Vulvovaginities, Adaptation, Girls.
оригинальные статьи
Журнал фундаментальной медицины и биологии
Введение
В настоящее время проблема рецидивирующих вульвовагинитов (ВВ), протекающих на фоне хронических воспалительных заболеваний почек приобрела особую значимость[1, 2, 3]. Отмечено, что частота ВВ в структуре детской гинекологической заболеваемости колеблется в пределах 42.293,8%, при этом данная нозология является самой распространенной гинекологической патологией [4]. Основную группу составляют бактериальные неспецифические ВВ [5]. Максимальная доля ВВ и пик заболеваемости пиелонефритом девочек-дошкольниц приходится на возраст 3 и 7 лет [6]. Однако некоторые аспекты этиологии, патогенеза, клиники и лечения урогенитальной воспалительной патологии далеки от решения. Отмечают, что хронический пиелонефрит (ХП) является одним из ведущих факторов развития ВВ у девочек [7]. В 80% случаев ХП сопровождается воспалением вульвы и влагалища вследствие бактериурии, развития вагинально-уретрального рефлюкса, не исключается влияние дисбиотических нарушений в кишечнике и мочевой системе, опосредовано изменяющими колонизационную резистентность полового канала [8]. Возникновение ВВ при инфекциях мочевых путей (ИМП) связывают и с определенными анатомо-физиологическими особенности уретры девочек, которая шире и относительно длиннее, чем у взрослой женщины, что создает благоприятные условия для колонизации вегетирующей микрофлорой просвета уретры и периуретральной области [9, 10]. Однако, не смотря на ряд проводимых исследований в области влияния воспалительной патологии почек на течение вульвовагинитов, нет четкой программы врачебной тактики в лечении сочетанных ВВ. Это еще раз свидетельствует, что проблема лечения воспалительной патологии урогенитального тракта разнопланова, сложна и далека от удовлетворительного решения. В связи с тем, что в обследовании и установлении диагноза, а также в процессе лечения принимают участие врачи разных специальностей (гинекологи, детские нефрологи, педиатры), необходима разработка единого алгоритма ведения таких больных. Такой подход предотвращает хронизацию пиелонефрита, развитие нефросклероза и хронической почечной недостаточности.
Цель исследования: оптимизация коррекции ХП девочек-дошкольниц с ВВ путем комплексного изучения особенностей гормонального, ветега-тивного статусов и адаптации организма.
Материалы и методы
Было обследовано 180 девочек в возрасте от 3 до 6 лет. Из них - 90 пациенток с ВВ на фоне ХП (основная группа) и 90 пациенток с ВВ аналогичного возраста с отсутствием признаков ХП (контрольная группа). Критериями включения в исследование явилось наличие в анамнезе ХП, сочетание данной патологии с клиническими признаками ВВ.
Критериями исключения — другая экстрагениталь-ная патология, эндокринная патология и патология ЦНС.
Обследование включало подробное изучение жалоб больных, детальный сбор анамнестических данных, оценку физического и полового развития, специализированное гинекологическое исследование, определение гормонов в сыворотке периферической крови иммуноферментным методом, УЗИ матки и яичников, кардиоинтервалографию (КИГ), которую анализировали по Р.М. Баевскому (1979), определение адаптационных реакций по сигнальным показателям периферической крови [1]. Статистическая обработка результатов исследования проведена общепринятыми методами вариационной статистики с определением средней арифметической величины (М), стандартного отклонения (среднее квадратическое отклонение - ст), ошибки средней арифметической величины (m). Проверка гипотез о равенстве двух средних производилась с помощью t-критерия Стьюдента (t-критерий различия). Статистический анализ проводили, используя программы Ехсе1 фирмы Microsoft, Statistica 6,0.
Результаты
В результате проведенного исследования выявлено, что все пациентки основной группы, страдающие пиелонефритом и вульвовагинитом, при обращении к детскому гинекологу предъявляли жалобы на выделения из половых путей (100%); 45% девочек беспокоили отечность, гиперемия вульвы; 87% - дизурические проявления (частое, иногда, болезненное мочеиспускание); 26% - дискомфорт, зуд в области вульвы. В контрольной группе жалобы на дизурические расстройства проявлялись достоверно реже(22%, р<0,05).
Анализ состояния репродуктивного здоровья родительниц пациенток основной группы показал, что у матерей девочек чаще, чем во контрольной группе, встречались гестационные пиелонефриты (р=0,023), по поводу которой им проводилось антибактериальное лечение. Обращал на себя внимание тот факт, что в анамнезе матерей контрольной группы отмечались кольпиты, связанные с канди-дозной инфекцией, уреаплазмами, хламидиями. Изменение вагинальной микробиоты матери во время данной беременности, связанное с перенесенными влагалищными инфекциями в контрольной группе или с гестационными пиелонефритами в основной группе, применением антибактериальных препаратов без адекватной коррекции микробиоценоза в пренатальном периоде являлось, по-видимому, одним из патологических индукторов дисбиоза уро-генитальной микрофлоры обследуемых пациенток.
В основной группе в анамнезе у матерей чаще, чем в контрольной, отмечались угроза прерывания (р=0,026), гестационный пиелонефрит (р=0,021). Одним из осложнений III триместра беременности явилось развитие сочетанного гестоза (нефропатии средней степени тяжести на фоне гестационного пиелонефрита), отмеченного у 11 (12,2%) обследованных основной группы. В контрольной группе гестозов не отмечено. Оперативных родов (Ке-
Журнал фундаментальной медицины и биологии
оригинальные статьи
сарево сечение) в основной группе было больше, чем в контрольной (14,3% и 3,3%, соответственно) (р=0,029). 10,3% девочек основной группы родились в асфиксии.
Дети из контрольной группы достоверно (р<0,05) длительнее находились на грудном вскармливании. Ранний перевод на искусственное вскармливание, выявленный в основной группе (р=0,045) по сравнению с контрольной группой также может быть одной из причин ранних дис-биотических нарушений, связанных с неблагоприятным формированием кишечной, вагинальной, уретральной микробиоты.
В основной группе острый ВВ имел место у 28 (31,1%), подострый - 10 (11,1%), хронический рецидивирующий - 52 (57,8%). Клинически острый ВВ проявлялся выделениями из половых путей от скудных до обильных, различного характера (слизистые, гнойные, творожистые), ощущением зуда и жжения, усиливающемся при мочеиспускании и подмывании. Длительность заболевания не более 1 месяца. При подострых и хронических рецидивирующих ВВ чаше предъявлялись жалобы на периодическое покраснение наружных половых органов, дискомфорт в области гениталий. Длительность заболевания при подостром ВВ отмечена до 3 месяцев. При хроническом - свыше 3 месяцев.
При гинекологическом осмотре у большинства девочек основной группы отмечалась гиперемия вульвы различной степени выраженности. У 37 (41,1%) пациенток основной группы обращали на себя внимание некоторые анатомические особенности гениталий: близкое расположение наружного отверстия уретры к входу во влагалище, зияние половой щели. При ректо-абдоминальном исследовании патологии со стороны внутренних гениталий не выявлено ни у одной больной. При вагиноскопии в 76% случаев отмечалась диффузная гиперемия влагалища, иногда отечность слизистой, петехии.
При микроскопии влагалищных мазков у пациенток основной группы в остром периоде ВВ или при обострении хронического ВВ отмечалось большое количество лейкоцитов, от 30,5+17,4 (46%) до сплошь покрывающих все поля зрения (54%). Лейкоциты имели нейтрофильный характер. При подострых и хронических ВВ в основной группе выявляли в 87% случаев скудное количество лейкоцитов.
При бактериологическом исследовании вагинальной микрофлоры в основной группе выделено обильное количество условно-патогенной микрофлоры, чаще стрепто- и стафилококкового происхождения, которая характеризовалась обильным ростом (> 10 5 КОЕ) и патогенными (гемолиз, устойчивость к антибиотикам и т.д.) свойствами. Так в основной группе были выявлены следующие условно-патогенные микроорганизмы: Staphylococcus epidermidis у 28%, Staphylococcus aureus у 12%, Staphylococcus faecalis- 7%, E. coli- 17%, Enterococcus - 15%, Streptococcus haemoliticus - 4%, Proteus-7%. Из специфиче-
ских возбудителей в основной группе обнаружены грибы рода Candida у 11% пациенток, Chlamidya trachomatis - 7%, Ureaplazma urealiticum - 2%, Gardnerella vaginalis -1%. Таким образом, обильный рост условно-патогенной микрофлоры имел место у всех пациенток основной группы при острых ВВ или обострении хронических. Умеренный рост и скудный рост условно-патогенной флоры выявляли соответственно в 28 (19%) и 21 (14%) случаев, чаще при подострых и хронических вульвовагинитах.
В контрольной группе мы высевали практически те же условно-патогенные микроорганизмы, однако без патологических свойств, без обильного роста условно-патогенной микрофлоры.
Эхографические параметры матки и яичников в основной группе были в пределах возрастной нормы. В контрольной группе яичники соответствовали нормальным возрастным параметрам, фолликулы не визуализировались, что соответствовало нормальной ультразвуковой картине яичников в периоде детства. В основной группе у 56% пациенток в строме яичников имелись множественные (от 5-7) мелкокистозные образования (от 2 до 5 мм в диаметре). Средний диаметр кистозных образований составил 3,1+0, 11 мм. Мультифол-ликулярные изменения яичников, выявленные в основной группе, характерны для препубертата и иногда возникают на фоне стрессорных факторов [8].
С позиции современной гинекологической эндокринологии проблема ВВ у девочек в большей мере связана с нарушением исходного гормонального фона. В периоде детства имеет место ба-зальная гонадотропная секреция и секреция го-надальных стероидов. Обращает на себя внимание проявление гипофизарно-гонадальной активности в 4-5 лет. Это сопровождается повышением функциональной активности надпочечников и увеличением соматотропной функции гипофиза[6].
Исходный уровень сексагенных гормонов в обследуемых группах в возрастном аспекте приведен в таблице 1. Как видно из данных этой таблицы, уровень гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ) в плазме крови больных разного возраста (основная группа) практически идентичен показателю здоровых девочек. При этом выявлена тенденцию к снижению возрастного уровня пролактина в возрасте от 3-4; 4-5 и 5-6 лет, в 1,8; 2,9 и 2,7 раза соответственно (p<0,05). Возрастная динамика уровня эстрадиола (Е2) в плазме крови больных основной группы характеризовалась значительным снижением возрастного уровня. Так, уровень Е2 у девочек от 3-4; 4-5 и 5-6 лет был достоверно ниже нормального возрастного уровня данного гормона в плазме крови здоровых девочек в 8,7; 3,7; 2,1 раза соответственно (р<0,05). Уровень кортизола в плазме крови был также достоверно ниже, чем у здоровых (р<0,05). В возрасте от 3 - 4; 4-5 и 5-6 лет концентрация данного гормона была в 2,6; 1,3; 2,2 раза, соответственно, меньше, чем у девочек контрольной группы.
оригинальные статьи Журнал фундаментальной медицины и биологии
Таблица 1.
Концентрация стероидных и пептидных гормонов в крови основной и контрольной групп в зависимости
от возраста(М+ш; *Р<0,05)
Группы Возраст, лет N ЛГ мМЕ/л ФСГ мМЕ/л Пролактин мМЕ/л Е2 пмоль/л Кортизол нмоль/л
основная 3-4 20 2,01+0,1 2,36+0,1 87+5,9* 8,2+0,15* 134,3+6,7*
контроль 10 3,38+0,7 1,4+0,1 160+2,9 71,3+13,2 345+8,68
основная 4-5 20 2,6+0,26 1,62+0,06 82,6+10,9* 15,7+0,5* 268+2,43*
контроль 10 2,4+0,49 1,58+0,09 201+1,6 58,2+1,96 336,8+3,8
основная 5-6 20 3,1+0,08 1,19+0,02 69+13,8* 26+1,09* 318,5+2,17*
контроль 10 1,6+0,11 1,2+0,04 185+1,8 54,7+4,9 687+6,33
Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что ВВ у девочек основной группы протекали на фоне достоверного снижения активности надпочечников (снижение кортизола) и яичников (снижение возрастного уровня Е2). Кроме того, имела место тенденция к снижению возрастного уровня пролактина.
По данным КИГ, в основной группе отчетливо преобладала симпатикотония (в 53 (58,9%) случаев) и дисфункция ВНС по гиперсимпатическому типу (67 (74,4%), при этом в контрольной группе данные нарушения вегетативного статуса встречались значительно реже (в 5 (16,7%) случаев) (р< 0,05). В основной группе выявлялись однонаправленные изменения показателей КИГ, а именно - уменьшение вариационного размаха (ДХ 0,21+0,05 сек.), увеличение амплитуды моды (АМо 32+3,2%), индекса напряжения, при уменьшении значения моды (Мо 0,41+0,03 сек.).
При оценке исходных антистрессорных реакций у 52 (57,8%) пациенток основной группы выявлена реакция стресса, у 12 (13,3%) - напряженная реакция повышенной активации (РПА), у 10 (11,1%) -напряженная реакция спокойной активации (РСА), у 10 (11,1%) - напряженная реакция тренировки и у 6 (6,7%) - реакция переактивации. Антистрессор-ные реакции спокойной и повышенной активации, тренировки не только сопровождалась напряжением по моноцитам и эозинофилам, но и проходили на низких уровнях реактивности, о чем свидетельствовало большое число отклонений сигнальных показателей белой крови. В контрольной группе у большинства девочек отмечались антистрессорные реакции высокого уровня реактивности: РПА в 16(53,3%); РСА - 9(30%) и тренировки - 5(16,7%) (р<0,05).
Таким образом, исследование гормонального статуса в основной группе показало снижение у данных пациенток возрастного уровня Е2. Патологическое течение антенатального периода (угроза невынашивания, применение лекарственных препаратов во время беременности, гестозы, гестацион-ные пиелонефриты и т.д.), отмеченное в анамнезе пациенток основной группы, по-видимому, способствовало изменению морфологической структуры яичников (у ряда пациенток отмечались эхографи-
ческие признаки мультифолликулярных яичников), и связанному с этим нарушению секреции Е2, независимо от уровня гонадотропных гормонов. Наше исследование выявило, что при хроническом пиелонефрите девочек в сочетании с ВВ отмечается не только снижение уровня Е2 , но и тенденция к понижению ПРЛ и снижения секреции глюко-кортикоидов (снижение уровня кортизола). Уровень кортизола снижается в результате стрессор-ных воздействий (частые простудные заболевания, дисбиотические урогенитальные нарушения), что особенно выражено у пациенток основной группы. Нами отмечено, что снижение кортизола совпадает с первым периодом активации функции надпочечников у детей (возраст 4-5 лет), что может перевести физиологическую надпочечниковую активность в патологическую, и, как следствие, к тяжелому нарушению полового развития и гинекологическим расстройствам при ХП девочек-дошкольниц. Снижение уровня кортизола в основной группе свидетельствует о развитии в организме пациенток с ХП снижения адаптационно-компенсаторных реакций, что подтверждается исследованиями адаптации у данных пациенток. Так, у большинства пациенток основной группы имело место повышение тонуса симпатической нервной системы (исходный индекс напряжения 195+18,4 усл.ед.) при гиперсимпато-тонической реактивности, что является прогностически неблагоприятным признаком и отражает недостаточную активность адаптационно-компенсаторных механизмов организма. При оценке исходных антистрессорных реакций у 57,8% пациенток основной группы выявлены стрессорные реакции, которые проходили на низких уровнях реактивности. Любые неспецифические стрессорные воздействия в периоде детства (частые простудные заболевания, детские инфекции и т.д.) приводят к формированию низких уровней реактивности организма, при этом страдает как репродуктивное, так и соматическое здоровье девочки [11]. Стресс вызывает гормональный дисбаланс в организме пациенток с ХП. Проведенное исследование еще раз подтверждает мнение о вторичности ВВ у девочек и свидетельствует о выраженном снижении у таких пациенток не только местной, но и общей реактивности организма.
Журнал фундаментальной медицины и биологии
оригинальные статьи
Выводы
1. У большинства пациенток основной группы определялась дисфункция ВНС по гиперсимпато-тонической реактивности.
2. При оценке адаптационных реакций в основной группе, в 57,8% случаев отмечались стрессор-ные реакции, которые проходили на низких уров -нях реактивности.
3. Выявленные нарушения свидетельствуют о нарушении адаптационно-компенсаторных реакций организма девочек-дошкольниц с воспалительной патологией вульвы и влагалища на фоне ХП, что требует проведения комплексной коррекции сочетанной урогенитальной патологии, с использованием средств адаптогенной и вегеторегулиру-ющей направленности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гуркин Ю.А., Л.Е. Михайлова. Вульвовагиниты у девочек: этиология, клиника, лечение. - СПб ГПМА, 1998. - 64 с.
2. Коколина В.Ф. Гинекологическая эндокринология детского и подросткового возраста: Руководство для врачей. 4-е изд., перераб., доп. - М.: Медпрактика, 2005. - 340 с.
3. Уварова Е.В Детская и подростковая гинекология/Практическое руководство. - М: Литтерра, 2009. - 392 с.
4. Гуркин Ю.А. Детская и подростковая гинекология / М.: Медицинское информационное агентство, 2009. - 698 с.
5. Гинекология. Национальное руководство/ Под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина / - М: ГЭОТАР-МЕД, 2009. - 1088 с.
6. Зоркин С. Н., Катосова Л.К., Музыченко З.Н.. Лечение инфекции мочевыводящих путей у детей // Медицинский совет. -2009 - №4- С.45-49.
7. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б. Острый цистит у детей: клиника, диагностика, лечение // Лечащий врач. -2003. - №7. - С. 63-69.
8. Raz R. Urinary tract infections in children - present and future // Harefuah. - 2003 .- Vol. 142, № 4.- P.269 - 271
9. Wald E.R. Evaluating urine cultures in young infants. - Pediatr. Infect. Dis. J.. - 2004.- Vol. 23, №4.- P. 376-377.
10. Wald E.R. Urinary tract infections in infants and children: a comprehensive overview// Curr. Opin. Pediatr. - 2004. - Vol. 16, № 1.- P.85 - 88.
11. Гаркави Л.Х., Е.Б. Квакина, Т. С. Кузьменко. Антистрессор-ные реакции и активационная терапия. Реакция активации как путь к здоровью через процессы самоорганизации - М.: «ИМЕДИС», 1998. - 656 с.
