Научная статья на тему 'Адаптационные изменения центральной гемодинамики при физиологически развивающейся беременности'

Адаптационные изменения центральной гемодинамики при физиологически развивающейся беременности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
310
48
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Адаптационные изменения центральной гемодинамики при физиологически развивающейся беременности»

(0,31±0,15; р<0,05), N1 (0,488±0,14; р<0,01) и Р1 (0,337±0,15; р<0,05) при стимуляции справа выявлены положительные корреляционные связи интегрального показателя второго задания. В группе женщин интегральный показатель координации, рассчитанный для второго задания, отрицательно коррелирует с разницей амплитуд компонента N2 (-0,388±0,15; р<0,05) при стимуляции справа. ИПК третьего задания с асимметрией того же компонента но положительно (0,355±0,15; р<0,05). Асимметрия латентностей компонентов Р0 и N1 при стимуляции справа отрицательно коррелирует с интегральным показателем всех четырех заданий суппортметрии. В сопоставлениях ИПК первого задания с Р0 (-0,33±0,16; р<0,05), с N1 (-0,33±0,16; р<0,05). ИПК второго задания с Р0 (-0,466±0,15; р<0,05), с N1 (-0,362±0,16; р<0,05). Интегрального показателя третьего задания с Р0 (-0,418±0,15; р<0,05), с N1 (-0,33±0,16; р<0,05) и четвертого задания с Р0 (-0,441±0,15; р<0,05) и с N1 (-0,375±0,15; р<0,05). Кроме того, выявлены обратнонаправленные прямолинейные корреляционные связи ИПК четвертого задания с разницами средних значений латентностей компонентов Р2 (-0,34±0,16; р<0,05) и N3 (-0,405±0,15; р<0,05).

Криволинейные связи характеризуют неравномерное распределение величин одного показателя относительно другого. В нашем исследовании было выявлено большое количество криволинейных связей между средними значениями разниц амплитудно-временных характеристик ЗВПВ и показателями координации движений рук. При этом отдельный интерес представляет тот факт, что проведенный нами корреляционный анализ выявил криволинейное распределение как характеристик суппортметрии относительно показателей асимметрии вызванных потенциалов, так и величин разности значений компонентов ЗВПВ относительно характеристик координации движений. У мужчин обнаружено криволинейное распределение средних значений асимметрии амплитуды компонента Р1, зарегистрированного при стимуляции слева, с временными показателями суппортметрии (ОВ и ВНК) первого, второго и третьего заданий. Криволинейно взаимосвязана характеристика компонента Р3 с количеством ошибок при выполнении второго и третьего заданий. При стимуляции справа асимметрия компонента Р2 неравномерно распределяется относительно ОВ и ВНК второго, третьего и четвертого заданий и скорости выполнения второго и четвертого заданий. Кроме того, асимметрия компонента Р3 также криволинейно связана со скорость выполнения второго третьего и четвертого заданий. Средние значения разниц латентностей компонентов ЗВПВ у мужчин при стимуляции слева слабо скоррелированы с показателями суппортметрии. При стимуляции справа выявляются криволинейные связи асимметрии компонентов N2, Р2 с числом ошибок при выполнении первого 3-го и 4-го заданий и компонента N3 с ВВК, КО и ИПК тех же заданий.

У женщин подобных связей выявлено значительно меньше. Закономерности криволинейной корреляции выражены незначительно, однако имеют общие черты со взаимосвязями в группе испытуемых мужского пола. Проведенные исследования позволяют заключить, что у мужчин стимуляция как правого, так и левого глаза вызывает более выраженную асимметрию ответа центральных структур зрительной сенсорной системы по сравнению с женщинами, что проявляется в наличии статистически значимых различий амплитудных характеристик наиболее дифференцируемого компонента ЗВПВ Р2 (Р100) и раннего компонента N1. Характерным является то, что, не зависимо от стороны нанесения стимула средние значения данных компонентов больше в отведении О2 (справа). Анализ суммарной скоррелирован-ности средних значений асимметрии амплитудно-временных характеристик зрительного ответа с показателями уровня координации выявил доминирование корреляционных взаимосвязей асимметрии вызванного ответа при стимуляции правого глаза, что вероятно свидетельствует о его ведущей роли.

Характеристики уровня бимануальной координации произвольных целенаправленных движений наиболее тесно корреляционно взаимосвязаны с асимметрией амплитуды ответа корковых концов зрительного анализатора, о чем свидетельствует доминирование суммарной скоррелированности различий компонентов Р3, N3 и N4 в независимости от латерализации нанесения стимула. Взаимосвязи значений асимметрии временных характеристик более дифференцированно зависят от стороны стимуляции, что проявляется в высокой суммарной скоррелировано-сти асимметрии ранних компонентов Р0 и N1 при стимуляции слева. Подобная закономерность наблюдается и у мужчин и у

женщин. В обеих группах испытуемых значения асимметрии амплитудных характеристик компонентов ЗВПВ не зависимо от стороны стимуляции наиболее тесно скоррелированы с временными показателями выполнения заданий суппортметрии. Напротив, средние значения различий латентностей вызванных стимуляцией слева, обнаруживают тесные взаимосвязи со скоростью выполнения двигательных заданий и интегральным показателем координации, а при контрлатеральной стимуляции с показателями дефекта выполнения задания и ИПК. Корреляционные взаимосвязи интегрального показателя, в наибольшей степени отражающего процесс координации, у мужчин носят весьма дифференцированный характер и зависят от сложности предлагаемого двигательного задания и стороны стимуляции. Об этом свидетельствуют выявленные обратнонаправленные прямолинейные связи с асимметрией компонентов Р2 и Р3 при стимуляции правого ведущего глаза. У женщин характерным является наличие обратнонаправленных корреляционных связей ИПК всех 4-х заданий с асимметрией латентностей компонентов Р0 и N1 при стимуляции ведущего глаза, что говорит о менее дифференцированном характере связей. Большое число разнонаправленных криволинейных взаимоотношений говорит о высокой степени индивидуальных различий испытуемых и сложности построения функциональной системы сенсомоторной координации.

Уровень координации произвольных целенаправленных бимануальных движений находится в тесных корреляционных взаимоотношениях с асимметрией амплитудно-временных характеристик компонентов ЗВПВ появление которых обусловлено активацией корковых структур зрительного анализатора, стимулируемых со стороны неспецифических систем лимбико-ретикулярного комплекса преимущественно правого, доминантного полушария. Выявленные взаимоотношения носят дифференцированных характер и зависят от латерализации нанесения стимула, пола испытуемых и их индивидуальных особенностей, а так же сложности выполняемого двигательного задания.

Литература

1. Безруких ММ., Хрянин А.В. // Физиология человека.-

2003.- Т.29, №3.- С. 33 - 39.

2. Бетелева Т.Г. и др.. Сенсорные механизмы развивающегося мозга. М.: Наука, 1977.- 176 с.

3. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. М.: МЕДпресс-информ, 2003.- 246 с.

4. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней: рук-во для врачей.- М.: Медпресс-иформ,

2004.- 578 с.

5. Лебедева Н.Н. и др.// Ж. неврол. и психиатрии им. Корсакова.- 1998.- Т.88, Вып. 3.- С. 19-22.

6. Ткаченко П.В//Человек и его здоровье .-2006.- №4.- С. 17.

УДК:612.63 : 612.13

АДАПТАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ РАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ.

Н.А. ПОНОМАРЕВА, М.Г. ГАЗАЗЯН, О.Ю. ИВАНОВА*.

Интегративной основой всех процессов жизнедеятельности, во многом определяющей течение и исходы беременности является сердечно-сосудистая система. Гемодинамические изменения при беременности являются адаптацией к новым условиям, направлены на обеспечение ее оптимального исхода, как для матери, так и для плода [4,5]. Выраженность этих изменений значительно варьирует и не может быть достоверно предсказана до беременности. Поэтому знание адаптационных изменений сердечно-сосудистой системы и гемодинамики при беременности имеет первостепенное значение для правильного толкования механизмов многочисленных нарушений кровообращения у беременных и адекватного их лечения.

Цель - изучение адаптационных возможностей центральной гемодинамики при физиологически развивающейся беременности и разработка гемодинамических прогностических критериев физиологического течения беременности.

* Курский ГМУ, Каф.акуш-ва и гинекол..305000 г. Курск, ул. К.Маркса 3б

Материалы и методы. Проведено обследование 340 женщин в динамике неосложненного течения беременности, родов и 340 новорожденных в раннем периоде неонатальной адаптации.

Обследование беременных включало общепринятое акушерское исследование, эхокардиографическое (Эхо-КГ) исследование центральной гемодинамики (ЦГ). Эхо-КГ исследование проводилось в динамике беременности (на сроках 7-8, 9-11, 1214, 15-17, 18-20, 21-23, 24-26, 27-29, 30-32, 33-35, 36-37, 38-40 недель) УЗИ-прибором Аіока 88Э-1700 в М режиме по расчетной формуле ТеісЬЬок. Определяли параметры функции левого желудочка и гемодинамические показатели: ударный объем (УО), минутный объем (МО), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), частоту сердечных сокращений (ЧСС), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Для более точной интерпретации гестационных изменений ЦГ у беременных учитывали исходный тип ЦГ, который определяли по значениям СИ до беременности или в начале первого триместра. В зависимости от величины СИ выделяли три типа ЦГ: СИ менее 2,4 л/мин/м2 -гипокинетический тип гемодинамики; СИ превышал 5 л/мин/м2 -гиперкинетический тип; СИ находился в пределах от 2,4 л/мин/м2 до 5 л/мин/м2 - эукинетический тип ЦГ.

Результаты. Средний возраст беременных составил 25,6±8,2 лет. Первородящих было 219 женщин (64,4%), повторнородящих-121 (35,6%). Большинство пациенток считали себя здоровыми и не имели выраженной генитальной и экстрагени-тальной патологии. Настоящая беременность протекала без выраженных осложнений и закончилась срочными родами через естественные родовые пути. Все дети родились живыми без признаков анте- и интранатальной гипоксии. Средняя масса новорожденных составила 3378,9±249,7 г, длина - 50,9±1,2 см. Оценка по шкале Апгар на 1 минуте жизни соответствовала 8,2±0,3 баллам, на 5 минуте - 8,8±0,5 баллам. Период ранней неонатальной адаптации не имел отклонений от физиологического течения. До беременности эукинетический тип центральной гемодинамики имели 196 женщин (57,6%), гиперкинетический - 59 (17,4%), гипокинетический - 85 (25%). У всех беременных, независимо от исходного типа ЦМГ, отмечено неравномерное динамическое повышение УО, МО, УИ и СИ. В первой половине беременности увеличение УО проходило с двумя эпизодами скачкообразного увеличения на сроках 8-9 и 16-18 недель. Прирост УО за этот период составил 24,7±2,4%. В период с 20 по 28-30 неделю величина УО дополнительно повысилась на 10,1±0,8% и достигла своих максимальных величин. Общий прирост УО по сравнению с исходными величинами составил 34,8±4,5%. Стабильно высокие значения УО сохранялись в течение 4-5 недель в период с 28 до 32-33 недель гестации. Со срока 34-35 недель и до конца беременности отмечено статистически достоверное (р<0,05) снижение УО. В конце третьего триместра величина УО сократилась на 18,3±2,8% по сравнению с его максимальными значениями. Несмотря на снижение цифровых значений УО в конце беременности, цифровые значения данного показателя накануне родов превышали исходные значения на 19,5±2,3% (р<0,05).

На протяжении первого и второго триместров отмечено увеличение МО, причем процесс увеличения проходил с тремя выраженными гемодинамическими скачками. Первое скачкообразное увеличение МО на 10,0-12,0% отмечено на сроке 7-9 недель, второе - на сроке 15-18 недель и третье (на 16,4±2,9%) - с 20 до 28-31 неделю беременности (р<0,05). Общий процентный прирост МО в динамике первого и второго триместров составил

35,0-38,0% (р<0,05). Стабильно высокие значения МО отмечены в с 28-30 до 34-35 неделю. В период максимальных гемодинами-ческих нагрузок значения МО в 1,3 раза превышали исходные (р<0,05). В конце беременности отмечено снижение МО на 9,9±0,8%, при этом значения МО превышали исходные на 19,4±3,3% (р<0,05). Сопоставление динамики изменения УО и МО показало, что на протяжении 1-го и 2-го триместров неосложненной беременности процентный прирост УО соответствовал темпу прироста МО. Первоначально снижение УО отмечено на сроке 33-35 недель, а МО в течение 2-4 недель оставался без изменений. В конце 3-го триместра шло снижение объемных показателей работы сердца, темп снижения УО был выше.

Гестационные изменения показателя СИ имели тенденцию к увеличению на протяжении первой половины беременности. Так, в первом и втором триместрах, отмечено неравномерное увеличение СИ, при этом прирост значений СИ составил

9,8±0,4%. Период максимальных гемодинамических нагрузок продолжался в течение 3-5 недель (с 27-28 до 33-34 нед.) и характеризовался стабильными, максимально высокими значениями СИ. В конце третьего триместра после кратковременного периода максимальных гемодинамических нагрузок, СИ снизился на 18,5±3,6% (р<0,05). Накануне родов значения СИ были ниже исходных значений анализируемого показателя (р>0,05). Показатели ОПСС на протяжении всего периода гестации имели тенденцию к снижению, однако этот процесс имел неравномерный волнообразный характер. Первое значимое снижение ОПСС (на 12,3±2,7%,) впервые было зафиксировано на сроке 9-10 недель (р>0,05). Вторая волна уменьшения ОПСС произошла после 1920 недели, причем снижение значений данного показателя продолжалось до 35-36 недель. В конце беременности (36-40 нед.) ОПСС увеличилось на 19,4±5,1%, однако накануне родов значения ОПСС оставались ниже исходных значений (р>0,05). В динамике второго и третьего триместров ОПСС было ниже своих исходных значений в 1,3-1,4 раза (р<0,05), а в конце беременности - в 1,1 раза. Значения показателей центральной гемодинамики при неосложненном течении беременности см. в табл. 1.

Таблица 1.

Изменения показателей ЦГ в течение неосложненной беременности

Показатели ЦГ Сроки беременности

7-8 нед. 9-12 нед. 16-18 нед. 21-22 нед.

УО, мл 62,8±2,27 64,5±4,9 82,9±9,4* 86,4±9,7

МО, л/мин 4,89±0,4 4,8±0,8 5,17±0,9* 5,56±0,74

УИ, мл/м2 43,6±1,2 54,5±2,4 54,9±2,4* 57,4±2,4

СИ, л/мин/м2 4,62±0,8 4,53±1,1 4,67±0,9* 4,74±0,8

ОПСС, дин-с-см-5 1290±82,1 1131±78,6 1197,9±82,4* 998,3±56,4

25-26 нед. 29-30 нед. 34-35 нед. 38-40 нед.

УО, мл 93,7±8,4 96,3±7,2 83,5±6,4 78,7±2,24**

МО, л/мин 6,3±0,7 6,63±0,72 6,56±0,58 6,12±0,4**

УИ, мл/м2 55,3±2,9 51,3±2,4 49,6±2,6 46,7±2,9**

СИ, л/мин/м2 4,9±0,7 5,12±0,8 4,88±0,7 4,17±0,4**

ОПСС, дин-с-см-5 958,4±38,7 931,7±43,2 905,1 ±47,4 1171,8±27,2 **

Примечание. *р < 0,05 - статистическая достоверность различий показателей ЦГ на сроках 9-12 и 16-18 недель; ** р < 0,05 - статистическая достоверность различий показателей ЦГ на сроках 34-35 и 38-40 недель

ЧСС на протяжении первого и второго триместров соответствовала 78,4±8,8 ударам в минуту. В конце третьего триместра отмечался прирост ЧСС на 12,0-18,0% (р>0,05). Максимальная ЧСС в диапазоне 86-104 удара в минуту отмечена накануне родов. Диастолическое и среднее артериальное давление снижалось на протяжении 2 и 3 триместров, но данные не имели статистически достоверных различий. Сопоставление изменений показателей объемной работы сердца и УИ и СИ вывило, что на протяжении 1 и 2 триместров динамика изменения УО и МО соответствовала УИ и СИ. Максимальные значения всех четырех показателей отмечены на сроках 28-32 недели. В 3 триместре темп прироста УО и МО замедлился, что соответствовало периоду стабильно высоких гемодинамических нагрузок. Динамика изменений УИ и СИ в этот период имела принципиальные отличия. Отличительной чертой гестационных изменений СИ было то, что период стабильных максимально высоких значений продолжался на 1-3 недели меньше, а период снижения СИ начинался на 3-4 недели раньше по сравнению с адаптационными изменениями МО. Несмотря на продолжающееся увеличение объемных показателей работы сердца, к концу беременности УИ снизился в 1,4 раз, а СИ - в 1,3 раза. Неравнозначное повышение СИ в процессе гестации обусловило изменение типа гемодинамики у одной и той же пациентки на протяжении всей беременности. Так, было отмечено, что у пациенток, имевших исходный эукинетический тип ЦГ, на сроке беременности 14-18 недель гиперкинетический тип ЦГ диагностирован в 23,8%, а на сроке 28-32 недель - в 54,7% случаев. Накануне родов у 43,0% беременных был установлен первоначально выявленный эукинетический тип ЦГ, у 35,1% -гиперкинетический тип, у 21,9% - гипокинетический тип.

Переход беременных из одного типа ЦГ в другой на протяжении беременности также зарегистрирован у лиц с исходным гипо- и гиперкинетическим типами ЦГ. У беременных, имевших исходный гипокинетический тип ЦГ, в первом триместре у 12,6% обследованных был выявлен эукинетический тип ЦГ, во втором триместре - у 73,8%, а в конце третьего триместра - у 42,7%. У пациенток с исходным гиперкинетическим типом ЦГ в динамике

1-го и 2-го триместров неосложненной беременности сохранялся одноименный тип ЦГ, но в конце 3-го триместра у 28,1% беременных выявлен переход из гипер- в эукинетический тип гемодинамики. Такая вариабельность изменения типов ЦГ в процессе гестации затрудняла использование показателя СИ для оценки адекватности адаптационных изменений ССС матери. На рис. 1 представлены изменения СИ в динамике беременности у пациенток с исходным эу- гипер- и гипокинетическим типами ЦГ.

0 10 20 30 недепі4о

беременности

Рис. 1. Динамическое изменение СИ у беременных с эу-(1) , гипо- (II) и гиперкинетическим (III) типами ЦГ

Интерес представляла оценка изменения МО в динамике беременности у лиц с разными исходными типами ЦГ. У беременных с исходным гиперкинетическим типом ЦГ МО на всех сроках беременности статистически достоверно выше, чем МО у пациенток с исходным гипокинетическим типом ЦГ. У беременных, имевших исходный эукинетический и гиперкинетический тип ЦГ, статистически достоверные (р<0,05) различия МО выявлены только в период максимальных гемодинамических нагрузок (с 28 до 35 недель). В первой половине беременности МО у пациенток с исходным гипо- и эукинетическим типами ЦГ не имел статистически достоверных различий. На протяжении второй половины беременности у пациенток с исходным эукинетиче-ским типом ЦГ величина МО была в 1,5-2 раза выше, чем у пациенток с исходным гипокинетическим типом ЦГ (р<0,05). У беременных с исходным гиперкинетическим типом ЦГ в начале беременности (7-10 недель) выявлено первое скачкообразное увеличение МО на 14,9±1,7%. На сроке 18-20 недель отмечено второе быстрое увеличение объемных показателей работы сердца, которые достигали своих максимальных значений к концу второго триместра. К сроку беременности 28-30 недель процентный прирост МО составил 36,7±2,7% (р<0,05). Максимальные значения МО у пациенток с исходным гиперкинетическим типом ЦГ на

6.0-8,0% выше (р<0,05), а длительность периода максимальных гемодинамических нагрузок была на 1-2 недели длиннее, чем у лиц с исходным эукинетическим типом ЦГ. У беременных с ги-перкинетическим типом ЦГ в конце беременности МО снизился на 12,5±2,3%, а значения МО были выше исходных на 27,0±3,4%.

В группе пациенток, имевших исходный эукинетический тип ЦГ, характерным было наличие первого кратковременного увеличения МО на сроке 7-9 недель на 10,0-11,0% выше исходных значений. Второй период повышения объемных показателей работы сердца начинался на сроке беременности 16-19 недель и характеризовался вначале интенсивным увеличением МО на 18,120,2% до срока беременности 25-27 недель (р<0,05), а затем менее интенсивным подъемом значений МО (4,0-6,1%) в течение 6 недель до срока беременности 30-32 недели (р>0,05). С 35-36 недель и до конца беременности отмечено снижение цифровых значений показателя МО на 11,8±2,9% (р>0,05). Значения МО перед родами оставались выше исходных значений показателя на

18.0-20,0%. Гестационные изменения МО у пациенток с исходным гипокинетическим типом ЦГ характеризовались плавным приростом МО в среднем на 3,4±0,3% в динамике первого триместра беременности и более выраженным подъемом на 23,5±1,8% во втором триместре. Общий процентный прирост МО в динамике первого и второго триместров составил 26,7±2,1%. Максимально высокие значения МО отмечены на сроке беременности 30-35 недель. Снижение МО на 8,1±1,7% выявлено в конце беременности, начиная со срока гестации 35-36 недель. При этом отмечено, что величина МО накануне родов была на 14,9±1,8% выше исходных значений. Цифровые значения показателя МО на

протяжении беременности у пациенток с исходным эу-, гипер- и гипокинетическим типом ЦГ представлены в табл. 2.

Таблица 2.

Гестационные изменения МО у беременных с исходными эу-, гипер- и гипокинетическим типами ЦГ

Срок беременности Значения МО, л/мин

Гиперкинетический тип Цг Эукинетический тип ЦГ Гипокинетический тип ЦГ

Исходно 6,81±1,1 4,93±1,3* 3,15±1,5

7-8 недель 7,88±0,8 5,47±0,8* 3,29±0,4

9-11 недель 7,68±0,6 5,42±0,7* 3,33±0,9

12-14 недель 7,72±0,7 5,32±0,7* 3,26±0,6

15-17 недель 7,79±0,9 5,51±0,8* 3,28±0,7

18-20 недель 7,94±0,8 5,57±0,9* 3,38±0,6

21-23 недель 8,04±0,9 6,11±0,9* 3,43±0,6

24-26 недель 8,65±0,5 6,28±0,9* 3,59±0,7

27-29 недель 8,79±0,8 6,47±0,9* 3,62±0,8

30-32 недель 8,68±0,7 6,65±0,9* 3,71±0,8

33-35 недель 8,62±0,9 6,58±1,2* 3,78±0,7

36-37 недель 8,32±0,9 6,01±0,9* 3,51±0,8

38-40 недель 7,82±0,6 5,87±0,9* 3,30±0,9

Примечание. *- р< 0,05 статистическая достоверность различий показателей МО при эу и гиперкинетическом типе ЦГ

Процентный прирост МО в динамике неосложненной беременности у пациенток с различными типами центральной гемодинамики представлен на рис 2.

II недели

беременности

Рис.2. Процентный прирост МО у беременных с эу-им (I), гипо- (II) и гиперкинетическим (II) типами ЦГ при неосложненной беременности

Физиологическая адаптационная перестройка организма женщины в ответ на беременность происходит в связи с повышенной нагрузкой на ряд органов и функциональных систем. Изменения гемодинамических показателей во время беременности тесно связаны с качественными и количественными изменениями, происходящими в других системах организма женщины [4,7]. Выраженность гемодинамических изменений значительно варьирует и не может быть достоверно предсказана до беременности. Эхокардиографический метод оценки состояния центральной гемодинамики при беременности может быть «золотым» стандартом в оценке адаптационных, диз- и дезадаптационных процессов, однако подходы к оценке гемодинамических показателей достаточно противоречивы. Ряд авторов [5,7]считает, что для оценки адаптационных возможностей материнской гемодинамики тип ЦГ должен быть зафиксирован до беременности или на ранних ее сроках. Здесь важны не абсолютные цифры МОК, т.к. в норме для здорового человека характерны могут быть и гипо-, и гипер-, и эукинетический тип центральной гемодинамики, а прирост МОК во время беременности, как признак адаптационного процесса. Проведенный нами анализ гестационных изменений параметров ЦГ при неосложненном течении беременности позволил выявить характерные гемодинамические изменения материнского организма.

К адаптационным гестационным изменениям ЦГ можно отнести увеличение объемных показателей работы сердца (УО, МО, УИ, СИ), снижение ОПСС при стабильных показателях АД и ЧСС. Активный прирост объемных показателей работы сердца с одновременным снижением ОПСС диагностирован в динамике первого и второго триместров. На сроке беременности 28-36 недель диагностирован период максимальных гемодинамических нагрузок, который характеризовался стабильно высокими цифровыми значениями объемных показателей ЦГ. В конце третьего триместра выявлено статистически недостоверное снижение объемных показателей ЦГ (УО, МО, УИ и СИ) и повышение ОПСС и ЧСС, причем величины УО и МО перед родами были на

10.0-18,0% ниже своих максимальных значений в начале третьего триместра, а ОПСС - на 10,0-20,0% выше.

Наиболее объективно происходящие адаптационные гемо-динамические изменения ЦГ во время беременности отражали гестационные колебания УО, МО и ОПСС. Показатели УИ и СИ, помимо работы ССС материнского организма, отражали постоянно увеличивающуюся массу тела матери и плода. По этой причине оказалось не целесообразно учитывать гестационные изменения показателей УИ и СИ для характеристики адекватности адаптационных изменений параметров ЦГ на протяжении второго и третьего триместров беременности. Проведенные нами исследования показали, что для индивидуальной оценки адекватности адаптационных изменений параметров ЦГ следует учитывать исходный тип материнской гемодинамики до беременности, а затем определять процентный прирост МО от начала беременности до периода максимальных гемодинамических (28-32 нед.) нагрузок. На основании полученных данных разработан способ прогнозирования адекватности адаптационных изменений ЦГ матери с учетом исходного типа материнской гемодинамики до беременности. Адекватными считали такие гестационные изменения параметров ЦГ, при которых у беременных с исходными эу- и гиперкинетическим типами ЦГ процентный прирост МО с начала беременности до периода максимальных гемодинамиче-ских нагрузок превышал 35,0%, а у беременных с гипокинетическим типом ЦГ - 25,0% (патент на изобретение № 2221481).

Анализ динамического изменения основных параметров ЦГ на протяжении неосложненной беременности выявил 5 характерных этапов адаптационной гемодинамической перестройки материнского организма. Первый этап выделен с начала беременности и до 8-9 недель. Он характеризовался статистически недостоверным волнообразным ростом УО и МО на 9,0-14,0% при одновременном снижении ОПСС на 10,0-14,0%. Второй этап волнообразного повышения объемных показателей ЦГ отмечен со срока гестации 15-16 до 18-19 недель, ему предшествовало кратковременное снижение объемных показателей работы сердца на 3,04,0%, а затем увеличение МО, УО на 10,0-15,0%. Изменения ОПСС были представлены в виде зеркального отражения геста-ционных колебаний МО. Следует отметить, что в первой половине беременности интенсивность прироста объемных показателей ЦГ была идентичной у всех беременных, независимо от их исходного типа ЦГ. Третий этап быстрого гестационного изменения параметров ЦГ матери (с 20 до 28-30 недель) характеризовался быстрым статистически достоверным (р<0,05) увеличением объемных показателей работы сердца при одновременном снижении ОПСС на фоне стабильных значениях ЧСС и АД. Общий прирост цифровых значений МО с начала беременности у пациенток с исходным эу- и гиперкинетическим типами ЦГ составил более 35,0%, а у пациенток с гипокинетическим типом ЦГ - более 25,0%. Четвертый этап максимальных гемодинамических нагрузок продолжался с 28-30 до 35-36 недель и проявлялся стабильно высокими значениями объемных показателей ЦГ без статистически достоверных колебаний. Пятый этап - период медленного снижения объемных показателей ЦГ с 36-37 недель до родов. В этот временной промежуток отмечено снижение МО у пациенток с исходными эу- и гиперкинетическим типами ЦГ в среднем на

8.0-12,0% по отношению к его максимальным гестационным значениям, а у пациенток с исходным гипокинетическим типом ЦГ - на 10,0-15,0%. Несмотря на потерю в конце беременности гемодинамического потенциала, накопленного в динамике 1-го и

2-го триместров, дефицит МО накануне родов <50,0%. Снижение УО сопровождалось увеличением ЧСС. При стабильных значениях АД динамика повышения ОПСС в конце беременности соответствовала гестационному снижению МО.

Литература

1. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод: Рук-во для врачей.- М: Медицина, 1999.- 448 с.

2. Милованов А.П. и др.// Акуш и гин.- 2004.- №4.- С. 15

3. Орлов А.В. Скрининговые маркеры физиологической и осложненной беременности: Автореф.Дис.. .д.м.н .-М.,2006.-46 с.

4. Серов В.Н. и др. Руководство по практическому акушерству.- М: МИА, 1997.- С. 14-51.

5. Сидельникова В., Шмаков Р. Механизмы адаптации и ди-задаптации гемостаза при беременности.- М: Триада-Х, 2004.192 с.

УДК 616.831-005:616.85]-07

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У МУЖЧИН И ЖЕНЩИН НА РАННИХ СТАДИЯХ ДИСЦИРКУ-ЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

Ю.В. АБРАМЕНКО, Н.А. ЯКОВЛЕВ*

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) - хроническая прогрессирующая форма цереброваскулярной патологии, развивающаяся при множественных очаговых и/или диффузных поражениях головного мозга сосудистого генеза и проявляющаяся комплексом нарастающих неврологических, нейропсихологических и/или психопатологических расстройств [3]. Значительная распространенность (у 1/3 пожилых лиц), сложность патогенеза, трудности диагностики и лечения, прогредиентность течения ДЭ с частой инвалидизацией больных определяют ее медикосоциальную значимость [10]. В настоящее время демографическая ситуация в России складывается так, что лица старше 65 лет составляют 12-15% населения, причем к 2020 году их численность возрастет, по меньшей мере, в два раза [6, 7]. Рост числа людей пожилого и старческого возраста ведет к возрастанию значимости ДЭ и подчеркивает необходимость изучения ранних форм недостаточности кровоснабжения мозга, при которых профилактические и лечебные мероприятия наиболее эффективны и могут предупредить возникновения инсульта и деменции [11]. Основными клиническими проявлениями ДЭ являются двигательные, нейропсихологические (когнитивные) и эмоциональноаффективные расстройства, которые в настоящее время интенсивно изучаются [9]. Однако половым и гендерным аспектам этих расстройств при ДЭ уделяется недостаточное внимание, хотя учет их особенностей у мужчин и женщин является важным условием оптимизации лечения.

Цель работы - сравнительное исследование особенностей двигательных, когнитивных и эмоциональных нарушений у мужчин и женщин на ранних стадиях ДЭ.

Материалы и методы. Обследовано 120 пациентов в возрасте 50-74 лет: 72 женщины (средний возраст 64,3±1,01 лет) и 48 мужчин (средний возраст 65,0±1,2 лет) с ДЭ, обусловленной артериальной гипертензией (АГ) и ее сочетанием с атеросклерозом. Диагноз и стадии ДЭ устанавливали на основании общепринятых критериев [3, 6]. ДЭ I стадии диагностировали у 30 (41,7%) женщин и у 9 (18,7%) мужчин, ДЭ II стадии - соответственно у 42 (58,3%) и 39 (81,3%). Критериями включения пациентов в исследование были: возраст от 55 (женщины) или 60 (мужчины) до 74 лет; подтвержденный клинический диагноз ДЭ; отсутствие тяжелых текущих соматических, неврологических, психиатрических и эндокринных заболеваний; среднее или высшее образование. Критерии исключения: наличие васкулитов различной этиологии, заболеваний крови, онкологического анамнеза, а также перенесенные черепно-мозговые травмы, инфекции центральной нервной системы, инсульты, энцефалопатии метаболического и токсического генеза, деменция и эпилепсия.

Обследование больных включало: анализ жалоб пациентов; исследование соматического и неврологического статуса с количественной оценкой выраженности неврологической симптоматики по шкале NIH-NINDS, нарушений равновесия и ходьбы - по шкале двигательной активности Тинетти, координации движений и тонкой моторики - по методике M.B.Denckla (1985); исследование вегетативных функций с использованием анкеты ММА им. И. М.Сеченова; нейропсихологическое тестирование: оценку

когнитивных функций по суммарному баллу краткой шкалы оценки психического статуса - КШОПС (Mini Mental State Examination - MMSE) и батареи тестов для оценки лобной дисфункции - БТЛД [13], а также по результатам тестов «5 слов», рисования часов, пробы Шульте. Легкие когнитивные нарушения (ЛКН) и умеренные когнитивные расстройства (УКР) выявляли с использованием принятых в настоящее время критериев [12, 15], а эмоциональные нарушения - по критериям МКБ-10. Определяли уровни общей астении (шкала MFI-20), реактивной и личностной тревожности (шкала оценки тревоги Спилбергера), депрессии (опросник Бека); качество сна исследовали с помощью анкеты Федерального сомнологического центра.

Статистическую обработку количественных данных проводили с использованием критериев Стьюдента (t) и х2 для провер-

* Тверская ГМА, 170642, Россия, ГСП, Тверь, ул.Советская, 4

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.