АБДОМИНАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ КОМОРБИДНОСТИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

клинические

https://d0i.0rg/10.31146/1682-8658-есд-198-2-169-176

Абдоминальный болевой синдром при коморбидности*

Петров С. В.3, Успенский Ю. П.12, Фоминых Ю.А.и, ШотикА.В.2'3,Лыкова Е. П.3, Кизимова О. А.1, Наджафова К. Н.1, Гулунов З.Х.1

1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, 194100,

ул. Литовская, д. 2, Россия

2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, 197022,

ул. Льва Толстого, 6-8, Россия

3 Санкт-Петербургское Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы», Санкт-Петербург, ул. Вавиловых,14, 195257, Россия

Для цитирования: Петров С. В., Успенский Ю.П., Фоминых Ю. А., Шотик А. В., Лыкова Е. П., Кизимова О. А., Наджафова К. Н., Гулунов З. Х. Абдоминальный болевой синдром при коморбидности. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2022;198(2): 169-176. DOI: 10.31146/1682-8658-есд-198-2-169-176

Петров Сергей Викторович, д.м.н., профессор, главный врач Н Для переписки:

Успенский Юрий Павлович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии имени профессора 1улун°в Заурбек х^збжта4

В. А. Вальдмана; Профессор кафедры внутренних болезней стоматологического факультета zaurtto@itst.ru

Фоминых Юлия Александровна, д.м.н., доцент, доцент кафедры внутренних болезней стоматологического факультета; Профессор кафедры факультетской терапии им. профессора В. А. Вальдмана

Шотик Анжелика Витольдовна, ассистент кафедры внутренних болезней стоматологического факультета; Заведующая отделением гастроэнтерологии

Лыкова Екатерина Павловна, врач-гастроэнтеролог отделения гастроэнтерологии

Кизимова Ольга Александровна, ассистент кафедры факультетской терапии имени профессора В. А. Вальдмана Наджафова Кямаля Низамитдиновна, ассистент кафедры факультетской терапии имени профессора В. А. Вальдмана Гулунов Заурбек Хазбиевич, ассистент кафедры факультетской терапии имени профессора В. А. Вальдмана

Резюме

Абдоминальный болевой синдром является актуальной проблемой для практикующего врача, в особенности для врача- * Рисунок 2 - на цветной хирурга. Именно на плечи хирурга ложится ответственность за принятие решения о необходимости вмешательства вклейке в журнал при абдоминальной боли, и зачастую, такое решение дается непросто. В данной статье представлено клиническое наблюдение пациента, поступившего на хирургическое отделение с болевым абдоминальным синдромом. Случай демонстрирует сложности дифференциальной диагностики патологии, сопровождающейся абдоминальной болью, в том числе при сочетании у больного разных заболеваний, каждое из которых способно вносить вклад в формирование болевого абдоминального синдрома. В статье отражены трудности ведения такого больного и подбора терапии для купирования боли.

Ключевые слова: абдоминальный болевой синдром, клиническое наблюдение, хроническая боль в животе Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-198-2-169-176

Abdominal pain syndrome in comorbidity*

S.V. Petrov3, Yu.P. Uspenskiy12, Yu.A. Fominykhu,A.V.Shotik2 3, E.P. Lykova2'3,0.A. Kizimova1, K.N. Nadjafova1,Z.Kh. Gulunov1

1 Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, 2, Litovskaya st., Saint Petersburg, 194100, Russia

2 Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, 6-8 L'va Tolstogo street, Saint Petersburg, 197022, Russia

3 St-Petersburg, Elizavetinskaya hospital, 14, Vavilovykh street, St-Petersburg, 195257, Russia

For citation: Petrov S. V., Uspenskiy Yu. P., Fominykh Yu. A., Shotik A. V., Lykova E. P., Kizimova O. A., Nadjafova K. N., Gulunov Z. Kh. Abdominal pain syndrome in comorbidity. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2022;198(2): 169-176. (In Russ.) DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-198-2-169-176

Sergey V. Petrov, PhD, prof., Chief Physician

Yuri P. Uspenskiy, PhD, prof., Professor of department of faculty therapy named after professor V. A. Valdman; Professor of internal diseases department of stomatological faculty; ORCID: 0000-0001-6434-1267

Yuliya A. Fominykh, PhD, Docent, Docent of internal diseases department of stomatological faculty; Professor of department of faculty therapy named after prof. V. A. Valdman; ORCID: 0000-0002-2436-3813

Anzhelika V. Shotik, assistant of internal diseases department of stomatological faculty; Head of the department of gastroenterology

Ekaterina P. Lykova, Gastroenterologist, Department of Gastroenterology Olga A. Kizimova, assistant of department of faculty therapy named after professor V. A. Valdman Kyamalya N. Nadzhafova, assistant of department of faculty therapy named after professor V. A. Valdman Zaurbek Kh. Gulunov, assistant of department of faculty therapy named after professor V. A. Valdman

Summary

Abdominal pain syndrome is an urgent problem for a practicing doctor, especially for a surgeon. It is on the shoulders of the surgeon that the responsibility for making a decision about the need for intervention in abdominal pain falls, and often such a decision is not easy. This article presents a clinical observation of a patient who was admitted to the surgical department with abdominal pain syndrome. The case demonstrates the difficulties of differential diagnosis of diseases accompanied by abdominal pain, including when the patient has a combination of different diseases, each of which can contribute to the formation of abdominal pain syndrome; reflects the difficulties of managing such a patient and selecting therapy for pain relief.

Keywords: abdominal pain syndrome, clinical observation, chronic abdominal pain

Conflict of interest. Authors declare no conflict of interest.

И Corresponding author: Zaurbek Kh. Gulunov

zaurito@list.ru

* Figure 2 to the article is on the colored inset of the Journal.

Боль в животе представляет собой одну из самых важных диагностических проблем в практике врача-хирурга, и ее правильная интерпретация позволяет избежать ненужных хирургических вмешательств [2].

Причины развития боли в животе крайне разнообразны. Этиологическая классификация абдоминальных болей представлена в таблице 1 [4]. Абдоминальные боли подразделяются на острые, которые развиваются, как правило, быстро, реже - постепенно и имеет небольшую продолжительность (минуты, редко - несколько часов), и хронические, которые сохраняются или рецидивируют на протяжении недель и месяцев. В целом по механизму формирования выделяют 4 основных вида абдоминальной боли: висцеральная, париетальная, иррадиирующая и психогенная [1].

Наиболее частым механизмом абдоминальной боли является висцеральная боль, которая вызывается повышением давления, растяжением,

натяжением, расстройством кровообращения во внутренних органах и может быть результатом как органических, так и функциональных заболеваний. Боль обычно носит характер тупой, спастической, жгучей, не имеет четкой локализации [5, 7].

Для определения прогноза и тактики ведения пациентов принципиально важно установить характер патологии (органическая или функциональная), являющейся причиной болевого синдрома. Понимание механизмов, лежащих в основе формирования боли, отчасти может помочь в установлении причины ее возникновения и выборе пути купирования [6].

Учитывая сложную иннервацию органов брюшной полости, различный характер иррадиации боли в животе, не всегда удается сразу с точностью установить диагноз пациентам [3]. Вашему вниманию представлен клинический случай наблюдения пациента с абдоминальным болевым синдромом многокомпонентного генеза, который находился под наблюдением хирурга и гастроэнтеролога.

Интраабдоминальные причины

Воспаление определенных органов

Аппендицит, холецистит, пептические язвы, дивертикулит, гастрит, энтерит, панкреатит, колит язвенный или инфекционный, пиелонефрит, гепатит, эндометрит, лимфоденит и др.

Функциональные заболевания ЖКТ

Генерализованный перитонит

Первичный (бактериальный и небактериальный), перфорация полого органа, внематочная беременность, периодическая болезнь

Обструкция полого органа

Интестинальная, билиарная, мочевыводящих путей, маточная

Ишемические нарушения

Мезентериальная ишемия, инфаркты кишечника, селезенки, печени, перекруты органов (желчного пузыря, яичек и др.)

Другие

Ретроперитонеальные опухоли, истерия, синдром Мюнхгаузена, отмена наркотиков

Экстраабдоминальные причины

Заболевания органов грудной полости Пневмония, ишемия миокарда, заболевания пищевода

Неврогенные

Herpes zoster, заболевания позвоночника, сифилис

Таблица 1.

Этиологическая классификация абдоминальных болей [4].

Синдром раздраженного кишечника (СРК), функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди, функциональная диспепсия, функциональная абдоминальная боль и др.

Метаболические нарушения

Сахарный диабет, порфирия и др.

Клинический случай

В приемное отделение Елизаветинской больницы г. Санкт-Петербурга 03.03.2021 г. поступил мужчина Б. 90 лет, с жалобами на приступообразную боль жгучего характера в эпигастральной области, возникающую через 1-2 часа после приема пищи, натощак и ночью, а также на изжогу, ощущение горечи во рту, эпизоды кашицеобразного стула, общую слабость, головокружение. Также пациент отмечает эпизоды подъемов артериального давления (АД) до 150/90 мм рт ст, одышку при ускоренной ходьбе, периодические отеки голеней и стоп.

Из анамнеза заболевания известно, что пациент длительное время страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Настоящее ухудшение отмечает в течение 3х последних месяцев, когда появились вышеописанные жалобы. Неоднократно обращался за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, получал терапию лекарственными препаратами: ребагит, энтерол, рифаксимин, дюспаталин (дозы не помнит) без значимого положительного эффекта. Медицинских справок не предоставил. Также пациентом было замечено однократное появление черного стула. В связи с ухудшением состояния на фоне описанных жалоб вызвал скорую медицинскую помощь и был госпитализирован в Елизаветинскую больницу с направительным диагнозом: «Острый живот. Хронический холецистит, обострение».

Из анамнеза жизни известно, что пациент перенес герниопластику по поводу бедренной грыжи справа и слева, операцию по поводу водянки правого яичка. На протяжении нескольких лет отмечает эпизоды подъемов артериального давления до 150/90 мм рт. ст. Рабочее АД 130/80 мм рт. ст., никакой регулярной терапии не получает. На протяжении последних 2 лет стала появляться

одышка при ускоренной ходьбе, периодически стали отекать голени и стопы. Другие хронические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей. Эпидемиологический анамнез спокойный: инфекционные заболевания, гепатиты, ВИЧ, туберкулез, переливания крови отрицает. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

В приемном покое осмотрен хирургом, терапевтом, кардиологом. Объективно состояние пациента расценено как средней степени тяжести. Сознание ясное, в контакт вступает легко, эмоциональная лабильность не выражена, в пространстве и времени ориентирован. Телосложение правильное, нормостеническое. Вес - 60,0 кг, рост - 165 см, индекс массы тела - 22,0. Кожные покровы чистые, склеры обычной окраски. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Костно-мышечных деформаций не выявлено. Зев чистый, миндалины не увеличены. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, эластичны. Отеки не определялись. Щитовидная железа не увеличена. Сердечно-сосудистая система: перку-торно границы сердца раширены влево до левой средне-ключичной линии, тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются частота сердечных сокращений - 72 удара в минуту. Пульс - 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 110/70 мм рт. ст. Органы дыхания: грудная клетка правильной формы, в акте дыхания вспомогательные мышцы не участвовали. Перкуторно - ясный легочный звук, границы легких в пределах нормы, число дыхательных движений - 18 в минуту. Аускультативно дыхание жесткое, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Пищеварительная система: язык влажный, чистый.

Таблица 2.

Данные клинического анализа крови.

Анализ Результат Результат Результат Ед.изм. Рефер. значения

Дата 03.03.21 24.03.21 29.03.21

Лейкоциты 7.7 11.4 11.9 109/л (4.00-10.00)

Гемоглобин 123 128.0 112.0 г/л (130-160)

Эритроциты 3.47 3.89 3.51 1012/л (4.00-5.50)

MCV 101.1 92.2 92.7 fL (80.0-100.0)

MCH 35.4 32.8 31.9 Pg (27-34)

Гематокрит 35.1 35.9 32.5 % (40.0-54.0)

Тромбоциты

239

289

257

109/л

(150-400)

Таблица 3.

Данные биохимического анализа крови.

Анализ Результат Результат Результат Результат Ед.изм. Рефер. значения

Дата 03.03.21 12.03.21 24.03.21 29.03.

СРБ - 21.0 25.9 108.4 мг/л (0.0-5.0)

Общий белок - 67.0 64.0 60.0 г/л (65.0-85.0)

Альбумин - - 26.00 - г/л (35.0-50.0)

Мочевина 4.60 4.60 5.60 11.60 ммоль/л (2.50-8.30)

Креатинин 68 68 65 111 мкмоль/л (53-97)

Билирубин об. 8.00 8.00 11.00 10.00 мкмоль/л (3.00-20.00)

Глюкоза 5.44 5.44 5.90 5.50 ммоль/л (4.00-6.10)

Натрий 139 139 136 146 ммоль/л (136-146)

Калий 4.20 4.20 3.70 3.60 ммоль/л (3.50-5.10)

АСТ 27.0 27.0 42.0 34.0 ед/л (8.00-38.00)

АЛТ 13.0 13.0 15.0 12.0 ед/л (7.00-40.00)

Амилаза 15 15 15 12 ед/л (20-100)

Железо - - 7.80 - мкмоль/л (9.50-30.0)

ЛДГ

1173

ед/л

(195-450)

Живот мягкий, умеренно болезненный во всех отделах, не напряжен. Определялось притупление в отлогих частях живота. Симптомы раздражения брюшины и желчные симптомы - отрицательные. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Печень и селезенка не увеличены. Органы мочевыделения: симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.

Установлен предварительный диагноз:

Основной: Острый холецистит? Хронический панкреатит, обострение?

Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 1 степени. Риск сердечно-сосудистых осложнений - 4. Хроническая сердечная недостаточность II а стадии, II функциональный класс по ОТНА.

В клиническом, биохимическом анализе крови при поступлении клинически значимых изменений не выявлено (данные лабораторных исследований крови в динамике приведены в табл. 1 и табл. 2 соответственно). Коагулограмма и общий анализ мочи - без особенностей. Кровь на гепатиты В, С, ВИЧ, ЯШ - результат отрицательный.

Электрокардиограмма от 03.03.2021 г. Ритм синусовый с ЧСС 65 ударов в минуту. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

Флюорография от 03.03.2021 г. В легких без свежих очаговых и инфильтративных изменений.

Рентгенография органов брюшной полости от 03.03.2021 г. Яд-признаков пневмоперитонеума и острой кишечной непроходимости не выявлено.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП) от 03.03.2021 г. Печень увеличена: косой вертикальный размер (КВР) - 16.0 см, контуры ровные, структура однородная на доступных участках. Эхогенность повышена. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Портальная вена расширена - 1.5 см. Холедох - 0.6 см. Желчный пузырь: 11.5*5.4см, структура однородная на доступных осмотру участках. Селезеночная вена не расширена. В брюшной полости и забрюшинно визуализируются множественные лимфатические узлы диаметром до 2.7 см.

Заключение: Уплотнение паренхимы печени. Расширение портальной вены. Увеличение желчного пузыря. Увеличение лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства. Следы свободной жидкости в брюшной полости.

В связи с выраженным абдоминальным болевым синдромом пациент был госпитализирован в хирургическое отделение для консервативного лечения и динамического наблюдения.

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) от 04.03.2021 г. Варикозное расширение вен пищевода (I ст. по K.-J. Paquet). Атрофия слизистой желудка. Антральная эрозивная гастропатия. Ульцерогенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Язвы (2) двенадцатиперстной кишки (с анамнестичек-сими признаками состоявшегося кровотечения по J. H. Forrset IIc). Данных за продолжающееся кровотечение на момент осмотра нет.

На отделении хирургии получал спазмолитические препараты (дротаверин внутримышечно),

Анализ Результат Рефер. значения

Реакция кала на скрытую кровь Слабо-положит. (+) (отрицательно)

Формы Неоформленный кал (Оформлен)

Консистенция Кашицеобразный

Цвет Зеленый

Наличие слизи Отсутствует (Отсутствует)

Кровь Отсутствует (Отсутствует)

Мышечные волокна с исчерченностью 0 (0)

Мышечные волокна без исчерченности 1 (0-2)

Растительная клетчатки переваримая 2 (0-1)

Растительная клетчатки непереваримая 1 (0-2)

Крахмальные зерна внутриклеточные 1 (нет/незн. кол-во)

Крахмальные зерна внеклеточные 2 (нет/незн. кол-во)

Йодофильная флора Отсутствует (Отсутствует)

Лейкоциты Един. в препарате (Не обнаружено)

Эритроциты Не обнаружено (Не обнаружено)

Нейтральный жир Не обнаружено (Не обнаружено)

Жирные кислоты Не обнаружено (Не обнаружено)

Кристаллы Не обнаружено (Не обнаружено)

Мыла Не обнаружено (Не обнаружено)

Слизь 2 (Не обнаружено)

Эпителий Не обнаружено (Не обнаружено)

Дрожжи Отсутствуют (Отсутствуют)

Патогенные простейшие Не обнаружены (Не обнаружены)

Таблица 4.

Копрограмма от 11.03.2021 года

Яйца гельминтов

Не обнаружены

(Не обнаружены)

ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг утром). На фоне лечения отмечалось незначительное уменьшение болевого абдоминального синдрома. Показаний для оперативного лечения не выявлено, вследствие чего пациент был переведен в гастроэнтерологическое отделение 09.03.2021 г. для дальнейшего лечения и обследования.

На отделении гастроэнтерологии пациента беспокоил мучительный болевой абдоминальный синдром различной степени выраженности, изжога, периодически чувство горечи во рту, вздутие живота, кашицеобразный стул до 5-7 раз в день. При детальном расспросе пациент сообщил, что стул у него желеобразный зеленый со слизью. Живот при поверхностной пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области. При глубокой пальпации в правой подвздошной области пальпировалось округлое безболезненное образование диаметром 2-3 см.; сигмовидная, слепая кишка пальпировалась в виде безболезненного, эластичного тяжа, поперечная ободочная кишка не пальпируется. Печень и селезенка не увеличены. В остальном - объективные данные прежние.

В копрограмме от 11.03.2021 г. (табл. 4) реакция на скрытую кровь - положительная, выявлены нарушения функции пищеварения со стороны желудка, поджелудочной железы, тонкого кишечника, имеются признаки воспаления. Выполнен посев кала на патогенную флору, условно-патогенную флору -выявлен обильный рост Klebsiella pneumonia.

Для купирования болевого абдоминального синдрома на отделении пациент получал симптоматическую терапию: спазмолитики (платифиллин

п/к), ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг 2 раза в день перорально), гастропротекторы (висмут трикалия дицитрат 120 мг по 1 таблетке 4 раза в день), антациды (алгелдрат + магния ги-дроксид по 10 мл 3 раза в день + на ночь). На фоне проводимой терапии положительного эффекта пациент Б. не отмечал. Была произведена коррекция лечения: добавлены ферментативные препараты (таблетки панкреатина 25 000 ЕД во время основного приема пищи; введение спазмолитического препарата (дротаверин 2.0 мл внутривенно-капельно). В связи с повторным усилением боли, появления тошноты и отказом от еды, к терапии добавлено белково-энтеральное питание «Нутрикомп». После получения результатов посева кала терапия пациента была обсуждена с клиническим фармакологом, в связи с выявлением роста Klebsiella pneumonia в кале, наличие у пациента желеобразного зеленого стула, к терапии добавлен ванкомицин перорально 250 мг 4 раза в день.

С учетом признаков гепатомегалии и портальной гипертензии по данным УЗИ ОБП, с целью дифференциальной диагностики заболеваний печени и синдрома портальной гипертензии, выполнена сцинтиграфия печени 12.03.2021г (рис. 1).

При статистической сцинтиграфии печени, выполненной в различных проекциях в положении лежа, изображение печени обычной формы, контуры ровные, размеры увеличены. Накопление радиофармпрепарата (РФП) в печени активное и составляет 90% (норма более 80%). Распределение РФП в печени диффузно-неравномерное. Селезенка визуализируется в обычном месте, форма не

РисУнок Передняя

Сцинтиграфия печени.

изменена, контуры ровные. Размеры не увеличены. Накопление РФП в селезенке составляет 10% (норма до 20%). Распределение в селезенке равномерное. Накопление РФП в позвоночнике не повышено 8.0% (норма до10%).Заключение: гепатомегалия, диффузные изменения в паренхимы печени.

При повторном УЗИ ОБП от 15.03.2021 г. Печень увеличена, КВР - 15.8 см. Структура однородная. Контуры ровные. Эхогенность повышена. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, очаговые изменения не выявлены. Портальная вена - 10 мм. Селезеночная вена - 5 мм. Холедох 5 мм. Желчный пузырь не увеличен, стенки не утолщены, уплотнены, деформирован в шейке. Конкрементов нет. Поджелудочная железа фрагментарно (экранирована желудком). Селезенка не увеличена, структура однородная, патологические изменения не определяются.

Заключение: осмотр после еды. Гепатомегалия. Диффузное уплотнение печени. Множественные увеличенные лимфатические узлы до 1.7 см в эпи-гастральной области и парааортально. Свободная жидкость в брюшной полости. Расширенные петли кишечника жидким содержимым.

С учетом выявленных множественных увеличенных лимфатические узлы до 1.7 см в эпи-гастральной области и парааортально, пациент оставался диагностически не ясен, планировалось проведение фиброколоноскопии, компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости и органов малого таза.

В связи с сохраняющимся интенсивным болевым синдромом больной был повторно осмотрен хирургом, клинических признаков кишечного кровотечения не обнаружено. Для исключения кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта назначен клинической анализ крови, повторное проведение фиброгастродуоденоскопии по неотложным показаниям. По результатам ФГДС от 17.03.21 г. отмечена незначительная положительная динамика, в виде частичной эпителизации язвенных дефектов. Данных за кровотечение не получено.

Терапия вновь была скорректирована, к схеме лечения добавлен омепразол 40 мг внутривенно. На фоне проводимой терапии пациент стал отмечать регресс болевого синдрома. При оценке

Задняя

эмоционального фона пациента была отмечено появление подавленности, ипохондрии, плаксивости, пациент был эмоционально лабилен, раздражителен, отмечал периодическое нарастание болей в эпигастрии и левом подреберье. В связи с продолжающимися жалобами пациента на постоянные боли в животе и незначительный эффект от проводимой спазмолитической терапии назначен пероральный приём новокаина, после которого пациент отметил улучшение самочувствия, уменьшение болей.

По результатам компьютерной томографии органов брюшной полости и органов малого таза от 21.03.2021 г. и фиброколоноскопии от 29.03.2021 г. у пациента было заподозрено лимфопролифера-тивное заболевание.

КТ органов брюшной полости и органов малого таза от 21.03.2021 г. КТ-картина утолщения стенок проксимальных отделов восходящей ободочной кишки, слепой кишки, тощей кишки, выраженной внутрибрюшной и забрюшинной лимфаденопатии (более вероятно, в рамках лимфопролиферативно-го заболевания). Диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы. Кальцинаты печени и селезенки. Портальная гипертензия. Асцит. Двусторонний «малый» гидроторакс. Образование левого надпочечника (аденома?). Кисты обеих почек (Взшак 1). Парапельвикальные кисты левой почки. Дивертикулез восходящего и поперечного отделов ободочной кишки. Атеросклероз брюшного отдела аорты и подвздошных артерий. Флеболиты в малом тазу. Обызвествления в структуре предстательной железы. Остеопороз. Дегенеративно-дистрофические изменения пояснично- крестцового отдела позвоночника.

Фиброколоноскопия 29.03.2021г (рис. 2 - на цветной вклейке в журнал). Перианальная область не изменена. Сфинктер в тонусе. В анальном канале увеличенные геморроидальные узлы, без признаков тромбоза и воспаления. Эндоскоп проведен до купола слепой кишки. В просвете пенистые промывные воды. Слизистая восходящего отдела ободочной и слепой с множественными язвами неправильной формы до 1.4 см под фибрином с отечной и гиперемированной слизистой вокруг, слизистая контактно кровоточива. Выполнена биопсия. В области Баугиневой заслонки также

определяется язвенный дефект, аппарат не завести в подвздошную кишку из-за его фиксированности и риска перфорации. Заключение: Сегментарный язвенный колит (с поражением слепой, восходящего отдела ободочной кишки). Лимфома?

Гистологическое исследование биоптатов. Слепая и восходящая ободочная кишка: на фоне гипереми-рованной слизистой щелевидные язвы под фибрином до 1.5 см. Заключение: недифференцируемая злокачественная опухоль, возможно, лимфома.

При лабораторном обследовании в динамике: ко-агулограмма, общий анализ мочи - без изменений. В клиническом, биохимическом анализах крови определялись признаки системного воспаления: лейкоцитоз, повышение уровня СРБ, диспротеи-немия (табл. 2 и 3).

На фоне длительного и тщательного подбора терапии была отмечена положительная динамика, уменьшения болевого абдоминального, диарейного, диспепсического синдромов.

На отделение пациенту Б. была проведена следующая терапия: платифиллин п\к, дротаверин в/в, омепразол per os, в/в, висмут трикалия дицитрат, алгедрат+ магния гидроксид, панкреатин, белково-энергетическое питание «Нутрикомп», метронида-зол, ванкомицин.

Сформулирован окончательный диагноз. Основной:

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, обострение. Язвы (2) малого и среднего размеров с признаками состоявшегося кровотечения от 04.03.2021 г. Язва среднего размера луковицы двенадцатиперстной кишки от 17.03.2021 г. Варикозное расширение вен пищевода I степени. Хронический эрозивный гастрит, обострение.

2. Лимфопролиферативное заболевание? Лимфома?

3. Неверифицированный колит. Дисбактериоз, вызванный Klebsiella pneumonia.

Конкурирующий: Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии Артериальная гипертензия 1 степени. Риск Сердечно - сосудистых осложнений 4.

Осложнение: Белково-энергетическая недостаточность. Хроническая сердечная недостаточность II а стадии, II функциональный класс по NYHA.

Сопутствующий: Цереброваскулярная болезнь. Дисциркуляторная энцефалопатия 1 степени.

Дегенеративно - дистрофическое заболевание позвоночника: распространённый остеохондроз позвоночника. Аденома предстательной железы. Образование левого надпочечника (аденома?). Кисты обеих почек.

С целью верификации лифопролиферативного заболевания пациент после выписки на амбулаторное лечение направлен в онкогематологический центр для дальнейшего обследования и лечения. Рекомендации:

1. Консультация онколога, гематолога с результатами гистологического исследования биоптатов, проведение иммуногистохимического исследования.

2. С13 дыхательный уреазный тест через 2 недели после окончания лечения.

3. Контроль АД.

4. Контроль ФГДС с биопсией через 1 месяц.

5. Определение уровня фекального кальпротек-тина.

6. Контроль клинического анализа крови, биохимического анализ крови, коагулограммы, ко-программы, посева кала на условно-патогенную флору через 7 дней.

Прием препаратов:

1. Капсулы Пантопразол 20 мг по 1 капсуле 2 раза в день, утром и вечером за 30 минут до приема пищи, 1 месяц.

2. Капсулы Висмут Трикалия Дицитрат 120 мг по 1 капсуле 4 раза в сутки, за 30 минут до приема пищи, в течение 28 дней

3. Магния гидроксид+ Алгедрат по 1 таблетке 4 раза в день, спустя 1 час после приема пищи и на ночь, в течение 2 недель, далее при изжоге

4. Периндоприл 5 мг утром, длительно.

5. Таблетки Месалазин (Пентаса) 500 мг по 2 таблетки 3 раза в день после приема пищи (коррекция терапии гастроэнтерологом после верификации диагноза).

6. Капсулы Симетикон+Альверин (Метеоспазмил) по 1 капсуле 2-3 раза в сутки в течение 7 дней, затем при болях.

7. Ванкомицин 1 грамм по й флакона 4 раза в день внутрь запивая водой на 7 дней.

8. Дополнительное энтеральное питание (Нутризон/Нутридринк и другие) по 200 мл 3 раза в день между приемами пищи (мелкими глотками) до нормализации уровня общего белка крови.

Заключение

В описанном клиническом случае с абдоминальной болью был госпитализирован возрастной комор-бидный пациент. По клиническим данным, результатам лабораторных и инструментальных методов исследований выявлено обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, заподозрено лимфопролиферативное заболевание желудочно-кишечного тракта. У пациента отмечался стойкий выраженный болевой синдром, не купируемый на амбулаторном этапе, трудно поддающийся лечению во время стационарного лечения. Признаков

острого живота не было, ввиду некупирующейся боли ему выполнялись повторные инструментальные исследования. Пациент требовал постоянного взаимодействия хирурга и гастроэнтеролога для выработки оптимальной тактики ведения.

Наличие у нашего пациента таких факторов, как возраст, длительное течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненный анамнез по кровотечениям из желудочно-кишечного тракта, кардиоваскулярные заболевания (длительный стаж ишемической болезни сердца, гипертонической

болезни), дорсопатия (распространённый остеохондроз позвоночника), склонность к депрессии и ипохондрии, отягащали состояние больного, усиливая восприятие боли и затрудняя подбор терапии врачом.

Первой линией для купирования абдоминального синдрома было назначение спазмолитических препаратов. Положительного эффекта их назначением не удалось. Было необходимо подключить к терапии местные анестетики, что в совокупности с ингибиторами протонной помпы, антибактериальной, ферментативной терапией привело

к достижению положительного результата, уменьшению болевого синдрома, а также снижению тревожности, улучшению эмоционального фона.

Таким образом, данный клинический случай еще раз подтверждает, что купирование абдоминальной боли является серьезной самостоятельной проблемой, даже при условии верной и своевременной диагностики причины ее появления. Не вызывает сомнений тот факт, что сложные коморбидные пациенты с абдоминальной болью требуют внимания разных специалистов и применения мультимо-дального подхода к подбору терапии.

Литература | References

1. Ivashkin V.T., Maev I. V., Kucheryavyj YU.A., et al. Clinical recommendations of the Russian Gastroenterological Association for the management of patients with abdominal pain. RJGHK. 2015; 4: 71-80. (in Russ.) Ивашкин В. Т., Маев И. В., Кучерявый Ю. А. и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с абдоминальной болью. РЖГГК. 2015; 4: 71-80.

2. Uspensky Yu.P., Pakhomova I.G Rational pharmacother-apy of abdominal pain in patients with chronic pancreatitis. Terra Medica Nova. 2008; 5 (55): 17-18. (in Russ.)

Успенский Ю. П., Пахомова И. Г. Рациональная фармакотерапия болевого абдоминального синдрома у больных хроническим панкреатитом. Terra Medica Nova. 2008; 5 (55): 17-18.

3. Fominykh Yu.A., Uspensky Yu. P. Abdominal pain and irritable bowel syndrome Spravochnik poliklinicheskogo vracha. 2011;11: 43-46. (in Russ.)

Фоминых Ю. А., Успенский Ю. П. Болевой абдоминальный синдром и синдром раздраженного кишечника. Справочник поликлинического врача. 2011;11: 43-46.

4. Yakovenko, E. P., Yakovenko, A.V., Agafonova et al. Abdominal pain: mechanisms of formation, rational approach to the choice of therapy. RMJ. 2011; (2):47-49. (in Russ.)

Яковенко, Э. П., Яковенко, А. В., Агафонова и соавт. Абдоминальные боли: механизмы формирования, рациональный подход к выбору терапии. РМЖ. Болезни органов пищеварения. 2011; 2:47-49.

5. Kawamura R., Harada Y., Shimizu T.. Diagnostic Effect of Consultation Referral from Gastroenterologists to Generalists in Patients with Undiagnosed Chronic abdominal pain: a retrospective study. Healthcare. 2021;3;9(9):1150. doi: 10.3390/healthcare9091150

6. Hunt R., Quigley E., Abbas Z., Eliakim A., Emmanuel A., Goh K. L., et al. Coping with common gastrointestinal symptoms in the community: A global perspective on heartburn, constipation, bloating, and abdominal pain/ discomfort. J Clin Gastroenterol. 2014; 48(7):567-78.

7. Ietto G., Amico F., Pettinato G., et al. Laparoscopy in Emergency: Why Not? Advantages of Laparoscopy in Major Emergency: A Review. Life. 2021; 3;11(9):917. doi: 10.3390/life11090917

К статье

Абдоминальный болевой синдром при коморбидности (стр. 169-176) To article

Abdominal pain syndrome in comorbidity (p. 169-176)

Рисунок 2.

Снимки фиброколоноскопии.