CC BY
35
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК
ИНСТИТУТ НАУЧНОЙ ИНФОРМАЦИИ ПО ОБЩЕСТВЕННЫМ НАУКАМ
СОЦИАЛЬНЫЕ И ГУМАНИТАРНЫЕ НАУКИ
ОТЕЧЕСТВЕННАЯ И ЗАРУБЕЖНАЯ ЛИТЕРАТУРА
РЕФЕРАТИВНЫЙ ЖУРНАЛ СЕРИЯ 8
НАУКОВЕДЕНИЕ
3
издается с 1973 г. выходит 4 раза в год индекс РЖ 2 индекс серии 2.8 рефераты 97.03.001-97.03.019
МОСКВА 1997
критический вызов национальному и международному социалистическому движению.
Политические и экономические изменения для формирования нового общества с информационными технологиями и системами, с восстановлением энергии должны быть столь значительными, что выводы технократических провидцев можно считать невероятно оптимистичными, если не принять во внимание реакцию международных сил, не воспринимающих идею о необходимости уничтожить глобальную зависимость Земли от минерального топлива (свидетельство тому война в Персидском заливе).
Однако, пишет автор, путь к жизнеспособному социализму, устойчивой экономике, возможно проложить путем создания социалистический коалиций. Когда такие коалиции учтут интересы организаций, борющихся за разоружение и демократические реформы, можно будет сформировать политическое движение включающее различные классовые и социальные силы. Возможно, этим силам придут на помощь представители и некоторых секторов капитала, такие как производители компьютерных чипов, электромобилей и альтернативных генераторов энергии и т.д.
Сценарий тепловой смерти, разработанный в XIX в., заключает статью автор, был воскрешен как привлекательная идея для тех, кто обеспечивает мировую экономику минеральным топливом. Этот сценарий базируется на ошибочной концепции термодинамики изолированных систем. Глобальная экономика, обеспеченная высокоэффективными приемниками солнечной энергии, позволит избежать этого неопределенного будущего. Использование энергии Солнца наряду с самоограничением в техносфере является, по словам автора, предпосылкой для создания глобальной ..цивилизации, реализующей концепцию коммунизма К. Маркса.
В.Ю.Топчеев
97.03.005. ИССЛЕДОВАНИЕ В СЕСТРИНСКОМ ДЕЛЕ. ЭТИЧЕСКАЯ И ПРАВОВАЯ ОЦЕНКА.
Nursing research. An ethical and legal appraisal / Ed. By Raeve L. de. -Bailliere Tindall; L., 1996. - P. 104.
Выпуск в свет настоящего сборника преследовал цель не только дать представление о том, что такое сестринское исследование, но и
побудить других авторов к изучению обсуждаемых проблем. Сборник состоит из предисловия и трех разделов.
В раздел I входит семь глав, описывающих конкретные примеры проведения сестринских исследований, авторами которых выступают медсестры, имеющие опыт такой деятельности.
Раздел открывается статьей Роджера Уотсона (Watson), в котором анализируются качество медицинского оборудования и уровень аппаратурного оснащения деятельности сестры в условиях клиники. Автор, в частности, характеризует сложности ухода за пациентами разного возраста, особенно пожилого. Помимо физического недомогания эти лица страдают от чувства изоляции, и потому роль медицинской сестры в этих случаях весьма велика. Но в этой статье она рассматривается под углом зрения подбора и использования средств, облегчающих уход за больным, а также затрат на них.
Джилл Роджерс (Rogers) в своей статье останавливается на анализе различных форм подготовки медицинских сестер и повышения их квалификации. Проанализированы следующие формы: 1) карьера сестры, акушерки и патронажной сестры, получивших "специализацию" после основного курса обучения; 2) "продолжающееся" образование того же контингента; 3) дистанционное и "открытое" обучение медицинских сестер, акушерок и патронажных сестер.
Статья Юлит Лэтлин (Lathlean) основана на личном опыте участия автора в проекте, касающегося плана обучения и переподготовки палатных медицинских сестер с целью обеспечения их продвижения по службе.
Стивен Эрссер (Ersser) озаглавил свою статью "Этнография в клинических условиях: этическая оценка". В ней рассматриваемые вопросы представлены в аспекте предотвращения фальсификации данных исследований и сохранения независимости в клинических суждениях, сведения к минимуму нежелательных эффектов, связанных с тем или иным исследованием, и т.п. На взгляд автора, осмыслению этих сторон деятельности медсестры помогают следующие вопросы, поставленные в процессе этнографических интервью: "Это привело Вас в больницу? Что привлекательного в работе палатной медсестры?" При этом важно соблюдение принципа
конфиденциальности и анонимности, в том числе и при публикации соответствующих результатов.
В статье Сильвин Бакингем (Buckingham) оцениваются результаты изучения отношения медсестры к страданиям, испытываемым маленькими детьми (в частности, в послеоперационном периоде). В процессе исследования использовался вопросник и непосредственное интервью, побуждавшие сестер к размышлению об уходе за детьми и осознанию ими страданий пациентов. Автор подчеркивает, что для облегчения страдания маленьких пациентов необходимо совместное участие родителей и медсестры (хотя иногда неправильное поведение родителей, особенно матери, и идущих у них на поводу медсестер может приводить к нежелательным последствиям) и учет медсестрой не только внешних признаков страдания, но и результатов тщательного осмотра маленьких пациентов с целью выявления источников мучающих их болей.
Ким Лютцен (Lutzen) в своей статье анализирует некоторые особенности сестринских исследований в психиатрии. Сначала автор уясняет причины выбора сестрами работы в психиатрии и останавливается на некоторых моральных вопросах работы с психическими больными, подчеркивая значение установления правильных взаимоотношений пациента и медсестры (с точки зрения последней). Автор обсуждает следующие вопросы: "Может ли помочь субъективный опыт сестры в принятии ею морально оправданного решения в той или иной психиатрической ситуации? Какой опыт обеспечивает правильность определения тактики действий в условиях морального конфликта и как медсестры обосновывают свои действия?" Исследование проводилось при соблюдении принципа конфиденциальности. В итоге автор приходит к выводу, что реализация принципа взаимного доверия в отношениях "медсестра-пациент" предоставляет более широкие возможности для принятия медсестрой правильного решения, связанного с этическими проблемами. В заключение автор указывает, что этому способствует: 1) открытое обсуждение типичных этических проблем; 2) избегание конфликтов интересов; 3) включение в подготовку со ответствуюших исследований бесед с его участниками; 4) получение информированного согласия пациентов на участие в длительных исследованиях.
Барбара Джонсон и Хилари Плант (Johnson, Plant) рассматривают этические и моральные проблемы сестринской деятельности на примере отношения пациентов к поставленному им диагнозу рака. Было установлено, что такое отношение во многом зависит от представлений пациентов о заболевании. Авторы пишут, что этим пациентам и их семьям необходимы помошь и моральная поддержка, в процессе оказании которых могут возникнуть следующие проблемы: трудности в обшении с пациентами и получение их согласия на беседу: воздействие беседы как на самих пациентов, так и на исследователей; трудности при выборе словесных форм для объяснения пациенту диагноза. Что касается "информированного согласия", то, с одной стороны, это проблема предоставления информации пациентам, а с другой - проблема, связанная с невозможностью оказывать давление на больного в отношении участия его в исследовании.
Раздел II включает три главы, авторы которых рассматривают проблемы собственно сестринских исследований с трех различных точек зрения: этической, юридической и философской.
Открывает раздел статья Луизы де Рэв (de Raeve) "Этический комментарий", в которой примеры сестринских исследований, изложенные в первом разделе сборника, анализируются. Анализ проводится по следующим направлениям: целесообразность
проведения исследования, методология, доступность, роль исследователя, благо и вред исследования (с точки зрения его участников), публикация и конфиденциальность, окончание исследования.
Статья Бриджит Даймонд (Dimond) посвяшена анализу различных правовых аспектов сестринского исследования, которые представлены в соответствующих разделах статьи.
Первый из этих аспектов касается законов и международных соглашений.
Основное внимание уделено механизму реализации законов и постановлений Европейского сообщества на территории Великобритании. Директива Европейской комиссии п.91.507.EEC требует от членов ЕС проведения добросовестных клинических испытаний медицинских препаратов и оборудования до продвижения их на рынок. Она требует также, чтобы клинические испытания проводились в соответствии с этическими принципами,
изложенными в "Хельсинской Декларации" (Великобритания приняла эту директиву 1 января 1992 г.).
Говоря о Декларации прав человека, принятой ООН, автор цитирует тот ее раздел, который косвенно предусматривает создание Комиссии по правам человека. В 1966 г. Комиссия по правам человека при ООН добавила к Декларации три международных договора: договор об экономических, социальных и культурных правах, договор о гражданских и политических правах, факультативный протокол о праве общения и подачи петиций. Все эти документы легли в основу деятельности международной организации "Комитет по правам человека".
Далее автор останавливается на Европейской конвенции о защите прав и основных свобод человека. К 1993 г. Конвенцию приняли 26 стран - членов Совета Европы. Это значит, что под ее покровительством находятся свыше 450 млн. граждан Европы. Рассматривая позиции Великобритании по вопросу прав человека, автор отмечает, что, хотя Великобритания подписала Конвенцию, автоматического правового признания ее положения в стране не получили. И поэтому речь идет скорее о процедуре опосредованного действия Европейской конвенции прав человека на территории Великобритании.
Второй раздел статьи освещает проблему отношений между законом и этикой. В этом разделе автор сообщает, что в Королевском колледже сестринских исследований подготовлен документ, касающийся этики отношений, возникающих в ходе сестринских исследований. Он предусматривает создание специальной структура таких отношений для сестер в тех случаях, когда они проводят исследование. Но законодательно этические принципы этих отношений не закреплены. Таким образом, в законодательстве существует некоторая "брешь" (что, впрочем, имеет место не только в Великобритании, но и во всех странах).
В третьем разделе обращено внимание на наличие запрещенных областей для исследований. По мнению автора, "есть некоторые виды исследований, которые можно считать "недозволенными". И факт согласия обследуемого на его проведение не делает юридически оправданным проведение такого исследования.
Четвертый раздел касается собственно проблемы согласия. По мнению автора, проведение исследования без согласия пациента
4-2746
недопустимо. Тем не менее, эта проблема существует и она всегда ставит нас перед конфликтной дилеммой: патернализм или
автономия пациента. Под патернализмом автор понимает "деятельность исключительно в интересах пациента, но без его согласия". Автономия же рассматривается как "право пациента самому сделать выбор, возможно даже в ущерб собственным интересам". Прежде чем приступать к исследованию, подчеркивает автор, необходимо предоставить пациенту полную информацию о необходимости исследования и получить его согласие с соответствующим его документальным оформлением. В документе должны быть отражены: психическая способность пациента
принимать решения; отсутствие психических расстройств; право на отказ от первоначального согласия; форма, в которой было дано согласие.
В пятом разделе рассматриваются особенности терапевтического и нетерапевтического исследования. Результаты терапевтического исследования должны непосредственно положительно сказаться на состоянии здоровья испытуемого, само это исследование выступает как средство лечения данного пациента. Исследование, которое автор называет "нетерапевтическим") напротив, ни прямо, ни косвенно не предполагает положительных сдвигов в состоянии больного.
В отдельном разделе проанализировано требование конфиденциальности исследования. Автор утверждает, что пациенты вправе ожидать соблюдения конфиденциальности от персонала. Речь идет о том, что если пациент не давал согласия на предоставление кому- либо личной информации, полученной в ходе исследования или в его результатах, то эту информацию следует считать конфиденциальной. Использовать ее можно только так, чтобы нельзя было установить личность испытуемого. Тем не менее, утверждает автор, существует целый ряд исключений из этих правил (некоторых из них трудно избежать в терапевтических исследованиях), которые могут считаться юридически обоснованными.
В Кодексе поведения британских медсестер предусмотрено и понятие небрежности исследования. (Этому посвящен краткий раздел статьи). Представление о допущенной небрежности формируется исходя из стандартов по уходу за пациентом и обязательности соответствующей информации. Далее автор рассматривает
документы, регулирующие позиции сторон в данной ситуации. В сфере его внимания вопросы ответственности, профилактики, небрежности и компенсации за нее (даны ссылки на соответствующие документы).
В двух следующих разделах освещены вопросы, касающиеся публикации результатов исследования и проблем, возникающих после публикации. Для исследователя очень важно знать еще до начала осуществления проекта, кто имеет право контролировать публикацию результатов. В связи с этим автор приводит список лиц и организаций, которые могут быть заинтересованы в контроле над публикацией результатов исследований: работодатели, по чьей инициативе проводится исследование; заинтересованные стороны; прочие инициаторы исследования; организации повышения квалификации; учреждения, в которых исследование проводилось. В случае излишне жесткого контроля, добавляет автор, все проведенное исследование может стать бесполезным. Не исключено, что после публикации исследование может быть подвергнуто критике или результаты его окажутся непригодными для практики, приведут к лишним финансовым затратам, и даже преданы забвению. Чтобы этого не произошло, автор рекомендует "соблюдать принятые стандарты выполнения исследований на каждом этапе их подготовки, чтобы обезопасить себя от возможных обвинений в небрежности и быть в состоянии опровергнуть их".
Далее следует еще одна статья Луизы де Рэв, где она задается вопросом: должна ли медсестра ограничиваться только практической деятельностью, т.е. уходом за пациентом, или деятельность может допускать и исследовательскую работу. Автор отмечает, что в настоящее время эти две точки зрения все еще противостоят друг другу. К мнению о том, что сестринское дело открывает широкое поле для исследований, пришли довольно давно, еще в 60-е годы, но до сих пор эти возможности скорее декларируются, чем реализуются на практике. По мнению автора, это связано с тем, что сестринская деятельность имеет два сущностных измерения: объем знаний и уровень морали. Соотношение этих двух измерений меняется в зависимости от типа культуры и времени. Рассматривая вопрос применительно к британское среде, автор приходит к выводу, что научные изыскания пока не входят в сферу сестринского дела, поскольку общая подготовка такого персонала не предусматривает
4*
создание соответствующей методологической базы, которая могла бы позволить им серьезно развивать теорию. Поэтому гораздо эффективнее было бы рассмотреть возможности новой специализации в сестринской профессии. Можно было бы выделить сестру-исследователя, которая разбиралась бы в исследовательских методах и академических дисциплинах. Очевидно, что только небольшая часть сестер могла бы оказаться способной и проявить интерес к такой деятельности.
В III разделе помещен обзор этических проблем сестринских исследований в плане их официальной оценки соответствующими организациями.
В статье Нейла Пикеринга (Pickering) этические проблемы сестринского исследования даются в аспекте, обсуждаемом обычно на комиссии по этике, где производится оценка протоколов проведенного на человеке исследования. Основанием для создания таких комиссий послужили исторические прецеденты, начиная со второй мировой войны, когда исследования на людях проводились часто в негуманных целях. Именно это побудило медицинскую общественность разработать критерии этических подходов к исследованиям на человеке. В Британии и США были созданы комитеты по этике исследований.
В Великобритании этический контроль за исследованиями осуществляют окружные органы здравоохранения (District Health Autorities - DHA), местный комитет по этике исследований (Local REC) и ряд других организаций, которые в своей деятельности руководствуются "Хельсинской Декларацией" (для сравнениям с британской системой автор описывает аналогичные структуры в США и Дании). К недостаткам британской системы он относит следующие: обилие влиятельных бюрократических организаций, заключения которых могут не совпадать друг с другом; отсутствие единой формы протоколов ведения сестринских исследований; реформа Национальной системы здравоохранения, приведшая к неудачным изменениям в территориальном и иерархическом расположении DHA и REC; большое количество бумаг, требуемых указанными организациями (что вызывает у исследователя сомнение в доверии к его работе).
Различные исследователи по-разному оценивают деятельность этических комитетов: кто-то считает их стоящими на страже
соблюдения критериев научности, другие - организацией, которая должна контролировать соблюдение правил проведения исследования, третьи характеризуют их работу как научную, примыкающую к самому исследованию. Существует взгляд, что сестра-исследователь и этический комитет могут выступать как сотрудники в равной степени заинтересованные в результатах исследования.
В статье Донны МиД (Mead) рассматриваются проблемы обучения сестринскому и акушерскому исследованию с учетом отсутствия у учащихся понимания этических сторон педагогического процесса. В этом случае этика взаимоотношений больного и будущего исследователя подвергается серьезному испытанию. Пациент часто смотрит на последнего уже как на ученого, для которого сам больной -только объект изучения.
Такие основополагающие принципы, как автономия пациента и конфиденциальность, легко могут быть нарушены при недостаточной опытности, а профессиональная неподготовленность студентов может сказаться на результатах таких исследований и их оценке. Поэтому главной целью учебного процесса, считает автор, может быть в основном обучение методам проведения исследования, а не получение определенных результатов.
Таким образом, заключает автор, этические проблемы медицинских исследований нужно решать дифференцированно, в зависимости от уровня подготовки студентов и сестер, их специализации и существующих стандартов.
В. А. И ванов
