CC BY
55
ПОЗДРАВЛЕНИЯ С ЮБИЛЕЕМ
70 лет вместе (1944-2014)
(История становления и развития неонатологии в родовспомогательном учреждении)
В январе 2014 г. исполнилось 70 лет со дня организации научно-исследовательского института акушерства и гинекологии МЗ СССР, ныне ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, одним из предназначений которого было оказание высококвалифицированной медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным детям.
Первым руководителем клиники новорожденных был М.И. Олевский, под началом которого с 1944 по 1948 г. изучались анатомо-физиологические особенности детей периода новорожденности, влияние ацидофильного молока и кефира на деятельность желудочно-кишечного тракта, разрабатывались вопросы профилактики и лечения диареи и рахита.
С 1948 по 1959 г. отделением новорожденных руководил заслуженный врач РСФСР Г.И. Смирнов. В это время много внимания уделялось проблемам гнойно-воспалительных заболеваний и внутричерепной родовой травмы у новорожденных.
В течение 2 лет (1960-1961) руководителем отделения новорожденных была профессор Елена Чеславовна Новикова. В сферу ее научных интересов входило изучение сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей, инфекционных эмбриопатий, влияния сахарного диабета матери на новорожденного и гемолитической болезни новорожденного по ^-фактору. Именно в этот период сотрудницей отделения Л.Г. Денисовой, которая первой в Москве провела операцию заменного переливания крови, был накоплен значимый опыт этого вида лечения. Профессор Новикова в дальнейшем долгие годы руководила крупнейшей в стране Клиникой для недоношенных детей в НИИ педиатриии АМН СССР, в середине 1970-х гг. была заместителем министра здравоохранения СССР. Благодаря Елене Чеславовне создана первая в стране кафедра неонатологии, которой руководил профессор В.В. Гаврюшов, и появилось официальное название специалистов по новорожденным детям -врачи-неонатологи, которые до этого именовались «микропедиатрами».
В течение 31 года (1961-1992) отделение новорожденных возглавляла профессор И.П. Елизарова. Основными направлениями научных исследований в этот период были: клинико-физиологическая характеристика здорового новорожденного ребенка, влияние на него процесса родов, заболеваний матери и патологического течения беременности, асфиксия и родовая травма, гемолитическая болезнь новорожденных, разработка научных основ совместного пребывания родильниц и новорожденных, раннее прикладывание к груди.
Несмотря на постепенное становление неонатологии, довольно длительное время реанимационную помощь новорожденным оказывали сначала акушеры, а с 1967 г. - взрослые анестезиологи-реаниматологи. С точки зрения государственной оценки эти действия были весьма успешными. Так, академику АМН СССР А.П. Николаеву в 1952 г. была присуждена Государственная премия за разработку метода профилактики и терапии асфиксии плода, а анестезиолог-реаниматолог профессор Н.Н. Расстригин в 1978 г. был удостоен этой же награды за цикл работ по реанимации и интенсивной терапии новорожденных (краниоцеребральная гипотермия при асфиксии, электроанальгезия, гипербарическая оксигенация, ингаляции гелиокислородной смеси при дыхательных нарушениях).
Сегодня многие технологии интенсивно-реанимационной помощи новорожденным середины XX в. выглядят наивными, алгоритмы реанимации обладают такими недостатками, как полипрагмазия и недостаточная доказательность. Тем не менее это был важный этап в развитии интенсивной терапии новорожденных, а такие методы лечения гипоксически-ишемического поражения мозга, как терапевтическая гипотермия, получили дальнейшее развитие на базе научно-технических достижений.
Еще в середине 1970-х гг. дискутировался вопрос, кто должен осуществлять реанимационные мероприятия у новорожденных - акушер, педиатр или анестезиолог. Академик Г.М. Савельева в монографии «Реанимация новорожденных» (1973), отмечая отсутствие единой точки зрения по этому вопросу, справедливо заметила, что представитель любой профессии, находящийся по долгу службы в родильном зале, должен владеть методами реанимации новорожденных и уметь их четко выполнять.
Тем не менее постепенно чаша весов приоритетного оказания реанимационной помощи новорожденным склонилась в пользу неонатологов. Этому способствовала организация отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
В 1981 г. во Всесоюзном центре охраны здоровья матери и ребенка МЗ СССР (так с 1973 по 1991 г. называлось учреждение) было открыто подобное отделение.
Отделение стало одним из первых в Москве и России отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных в структуре учреждения акушерского профиля.
Его организатором и бессменным руководителем в течение 30 лет был профессор А.Г. Антонов. На этапе становления большой вклад в организацию лечебной работы внесли научные сотрудника И.С. Цыбульская, Е.Н. Байба-рина, зав. по клинике В.Н. Фадеев, врач В.Н. Майорова, старшая медицинская сестра В.П. Ефимовских и др.
Ф
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
5
пеопаЫора_1_2014_Рап1оп.тсМ 5 10.04.2014 11:17:38
#
ПОЗДРАВЛЕНИЯ С ЮБИЛЕЕМ
К концу 1980-х гг. отделение было оснащено современным оборудованием, освоены различные методы респираторной поддержки, широко внедрены ультразвуковые методы обследования, мониторинг жизненно важных функций у пациентов, находящихся в критическом состоянии и относящихся к группам риска по срыву адаптации к внеутробной жизни. Все это позволило приступить к изучению патогенеза, лечению и профилактике критических состояний различного генеза.
В 1980-е гг. происходило планомерное изменение в структуре неонатальной службы. В 1985 г. была введена должность зам. директора Центра по науке, который курировал неонатальный блок. Первым зам. директора стала профессор К.А. Сотникова (1985-1987). Клавдия Александровна предприняла дальнейшие шаги, направленные на приближение неонатальной службы Центра к третьему уровню.
В 1986 г. было организовано 2 новых неонатальных подразделения. Открытие отделения патологии новорожденных и недоношенных детей было крайне необходимо, так как позволило упразднить вынужденную практику перевода больных новорожденных в другие стационары города. С 1986 по 2008 г. отделением руководил профессор Н.И. Кудашов, приоритетные исследования которого были посвящены изучению внутриутробной герпес-и цитомегаловирусной инфекции, разработке диагностических технологий, внедрению новых методов иммунотерапии, установлению роли этих вирусов в генезе тяжелых повреждений мозга у новорожденных.
Вторым отделением, организованным в 1986 г., было отделение маловесных новорожденных (руководитель - доктор медицинских наук Муза Георгиевна Вьяскова), в задачу которого входила разработка методов выхаживания детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Отделение функционировало на базе 36-й городской больницы в течение 9 лет. И хотя целевые задачи в виде повышения выживаемости детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела не были достигнуты, смертность недоношенных детей снизилась почти в 2 раза.
С 1987 по 2007 г. заместителем директора по научной работе, курирующим неонатологию, был заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Барашнев - видный специалист по проблемам клинической генетики и детской неврологии. Будучи последовательным сторонником организации перинатальных центров, Юрий Иванович всемерно способствовал достижению нео-натальной службой Центра третьего уровня, т.е. оказания медицинской помощи самым трудным новорожденным.
В этот период отделением новорожденных руководила профессор Л.П. Пономарева (1992-2010 гг.). Пожалуй, наибольший интерес представляют работы по аудиологическому и офтальмологическому скринингу новорожденных детей.
После расформирования отделения маловесных детей в 1995 г. решение проблемы пациентов с очень низкой и экстремально низкой массой тела полностью было возложено на отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных и выхаживания маловесных (такое название отделение носило в этот период времени).
Попутно решались многие актуальные вопросы интенсивной помощи: изучалась почечная функция, почечный кровоток и центральная гемодинамика (Е.Н. Байбарина, Л.В. Шарипова), церебральный кровоток и внутрисер-дечная гемодинамика, позволившие раскрыть новые патогенетические механизмы сосудистых поражений мозга у маловесных новорожденных (А.Г. Антонов, А.С. Буркова, Е.Ф. Белинская). Достаточно много внимания уделялось инфекционным проблемам. Изучалась дифференциальная диагностика респираторных нарушений у новорожденных с использованием цитологического и рН-метрического исследования содержимого дыхательных путей (А.В. Кубрин).
Иммунопрофилактике гнойно-воспалительных осложнений у недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств была посвящена работа Н.В. Евтеевой. Попытка снизить антибиотическую нагрузку на новорожденных детей при лечении инфекционных заболеваний нашла отражение в использовании низколазерного облучения при врожденной пневмонии (В.В. Королева) и озона при инфекционно-воспалительных заболеваниях (А.А. Ленюшкина).
Успешно была внедрена высокочастотная осцилля-торная вентиляция легких при респираторном дистресс-синдроме и пневмониях (А.Ю. Рындин, О.В. Ионов), оптимизирована коррекция волемических нарушений с использованием коллоидных волюмэспандеров при критических состояниях у новорожденных (Е.Н. Балашова). Наконец, была выполнена работа по использованию высоких доз стандартных иммуноглобулинов при гемолитической болезни новорожденных, что позволило вдвое уменьшитьчислозаменныхпереливаний крови(В.Л. Им). Также были изучены патологические состояния у детей, родившихся в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий (И.В. Никитина) и тран-зиторная ишемия миокарда у новорожденных в критическом состоянии (Д.С. Крючко).
Как видно из перечисленного, отделение накопило большой опыт в интенсивной терапии, и наступило время для решения приоритетной задачи по выхаживанию детей с экстремально низкой массой тела.
Еще в 1992 г. Министерством здравоохранения РФ и Госкомстатом РФ был издан приказ-постановление № 318 от 04.12.1992 «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения». Этим приказом были определены новые критерии живорождения, а также проведены кардинальные изменения в плане выхаживания детей с экстремально низкой массой тела, в частности, вменялось в обязанность ведение медицинской документации на них, обязательность вскрытия мертворожденных и умерших детей этой весовой категории, были даны рекомендации по интенсивной терапии и выхаживанию новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела.
Согласно этому приказу, учет новорожденных с экстремально низкой массой тела осуществляется начиная с массы тела 500 г, и сведения о числе таких детей вносятся в форму медицинской отчетности (форма 32).
НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2014
neonatologia_1_2014_Panton.indd 6 {©+ 10.04.2014 11:17:38
А.Г. Антонов 70 ЛЕТ ВМЕСТЕ (1944-2014)
(ИСТОРИЯ СТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ НЕОНАТОЛОГИИ В РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ
Таким образом, медицинская статистика пополнилась данными о новорожденных с массой тела от 500 до 999 г и от 1000 г. Однако регистрация рождения таких детей и включение их в государственную статистику по смертности по-прежнему осуществлялись лишь по достижении ими 168 ч жизни.
Решение этого вопроса было отложено на более позднее время, которое наступило только в 2012 г.
Стратегически такое решение было оправданно, ибо требовались серьезная подготовка организационной структуры в виде строительства сети перинатальных центров, накопление технологического ресурса и опыта реанимационно-интенсивной помощи глубоко недоношенным детям с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Это не значит, что детям с экстремально низкой массой тела не уделялось серьезного внимания, однако результаты выживания таких пациентов к середине 1990-х гг. были удручающе низкими (8,42%). Нельзя было признать удовлетворительными и потери среди пациентов с очень низкой массой тела (до 33%). И это несмотря на то, что к 1996 г. широко использовались традиционная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в различных режимах и высокочастотная вентиляция легких.
Хорошо известно, что положительные эффекты ИВЛ, связанные с повышением внутригрудного давления и расправлением ателектазов, очень скоро превращаются в отрицательные факторы, приводящие к развитию таких осложнений, как синдром утечки воздуха и бронхоле-гочная дисплазия. Певреждающее действие на легочную ткань оказывает высокое давление в дыхательных путях и высокая концентрация кислорода во выдыхаемой кис-лородовоздушной смеси.
Поэтому гуманизация респираторной поддержки за счет уменьшения концентрации кислорода в газовой смеси, предотвращение волюмо - и баротравмы при сокращении общей продолжительности ИВЛ является залогом успешного лечения и повышения выживаемости новорожденных пациентов, особенно детей с экстремально и очень низкой массой тела при рождении.
Достижению этой цели способствовала патогенетически обоснованная заместительная терапия экзогенными сурфактантами.
В отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных начало сурфактантной терапии при респираторном дистресс-синдроме было положено в 1997 г. с применением отечественных сурфактантов, сначала препаратом Н1_ (изготовлен из амниотических вод), а затем препаратом В1_ (изготовлен из легких крупного рогатого скота). На этом фоне с 1997 по 2004 г. выживаемость детей с экстремально низкой массой тела увеличилась почти в 4,5 раза (с 8,42 до 36%) (А.Г. Антонов, А.Ю. Рын-дин). Однако эти цифры значительно уступали целевым показателям по выживаемости (около 80%) в европейских и североамериканских клиниках.
Следующим важным шагом в оптимизации дыхательной поддержки стало внедрение современных технологий пСРАР с целью профилактики и лечения респираторного дистресс-синдрома у всех новорожденных гестационного возраста менее 32 нед, имеющих самостоятельные вдохи (О.В. Ионов, О.А. Борисевич).
Широкое внедрение этой технологии способствовало уменьшению применения ИВЛ, в том числе и высокочастотной осцилляторной вентиляции легких, сокращению сроков дыхательной поддержки, а выживаемость детей с экстремально низкой массой тела поднялась еще на 11,8%, составив 47,8%.
С 2006 г. ранний nCPAP органично вписался в стратегию защиты легких в родильном зале, которая также включала ограничение повреждающих факторов респираторной терапии (PIP менее 20 см вод. ст., FiO2 менее 0,3) и раннее профилактическое эндотрахеальное введение сурфактанта при интубации трахеи всем пациентам гестационного возраста менее 27 нед.
С этого же времени в качестве экзогенного сурфактанта при оказании реанимационно-интенсивной помощи глубоконедоношенным детям эндотрахеально болюсно вводится препарат «Куросурф» (порактант альфа) в дозе 200 мг/кг, который в настоящее время получил широкое международное признание.
В последние годы в нашем учреждении выживаемость детей с экстремально низкой массой тела колеблется от 70 до 80%, что соответствует хорошему международному уровню, а выживаемость детей с очень низкой массой тела в среднем составляет 97%.
Итак, в успехе дела важен комплекс организационных и технологических мероприятий. Начинается он в родильном зале с профилактики гипотермии, использования технологий стратегии защиты легких, продолжается в отделении реанимации и интенсивной терапии действиями по первичной стабилизации состояния пациентов, по поддержанию термонейтрального окружения, проведению неинвазивного мониторинга за основными функциями жизнедеятельности и параметрами газового гомеоста-за, обеспечению охранительного режима и развивающего ухода, своевременной диагностики, профилактики и лечения гемодинамически значимого функционирующего артериального протока, стратегии форсированной дотации нутриентов, позволяющей имитировать внутриутробное поступление питательных веществ.
Воспитанницей отделения реанимации и интенсивной терапии Центра была Е.Н. Байбарина, которая прошла путь от младшего научного сотрудника до заместителя директора Центра с 2007 по 2012 г., а в настоящее время успешно трудится в должности директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения РФ.
Большой вклад в конечный результат в повышении выживаемости и снижении инвалидности среди детей экстремально низкой массы тела вносит отделение патологии новорожденных и недоношенных детей, которое с 2008 г. возглавляет доктор медицинских наук И.В. Рюмина.
Приход Ирины Ивановны привел к тому, что в отделении за короткий срок были введены элементы развивающего ухода, огромное внимание уделяется вскармливанию грудным нативным молоком. Проводятся научные исследования по оптимизации энтерального питания в зависимости от структуры тела, которая определяется с помощью воздухоза-мещающей плетизмографии, разрабатывается система аудита качества помощи детям с инфекционной патологией.
Ф
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
7
neonatologia_1_2014_Panton.indd 7 10.04.2014 11:17:38
ПОЗДРАВЛЕНИЯ С ЮБИЛЕЕМ
$
В 2003 г. по инициативе директора Центра академика В.И. Кулакова и зав. кафедрой детской хирургии РГМУ академика Ю.Ф. Исакова выездная группа хирургов начала оказывать хирургическую помощь новорожденным с пороками развития. В 2005 г. было сформировано самостоятельное подразделение - отделение хирургии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных, которое возглавил профессор Ю.И. Кучеров. Отделение за короткий срок добилось впечатляющих успехов. Ежегодно в нем получают лечение более 200 пациентов с пороками развития передней брюшной стенки, желудочно-кишечного тракта, органов средостения и мочевыделительной системы.
Порядка 80% всех пациентов подвергаются хирургическому лечению, при этом послеоперационная летальность не превышает 8%.
С 2012 г. отделением заведует кандидат медицинских наук Ю.Л. Подуровская.
Приоритетными направлениями в научной работе являются исследования по оптимизации тактики ведения новорожденных с антенатально выявленными пороками развития мочевыделительной системы, интенсивной терапии, а также исследования в области улучшения исходов у новорожденных с диафрагмальной грыжей. Внедрены такие методы лечения, как ингаляции оксида азота, экстракорпоральная мембранная оксигенация.
В 2010 г. для улучшения координации работы неона-тальных подразделений была введена должность заведующего отделом неонатологии и педиатрии. Возглавил отдел умелый организатор, известный неонатолог профессор Д.Н. Дегтярев.
В этом же году было организовано исключительно важное для общей работы научно-консультативное педиатрическое отделение во главе с доктором медицинских наук А.В. Дегтяревой.
В его составе высококвалифицированные специалисты различного профиля: педиатры, неврологи, офтальмологи, врачи УЗИ, травматолог-ортопед и ЛОР-врач. Врачи отделения осуществляют консультативную помощь в неонатальных стационарах, что значительно повышает преемственность и эффективность медицинской помощи новорожденным.
Но самое главное - это возможность катамнестиче-ского наблюдения за пациентами, прошедшими через клинические подразделения Центра.
Благодаря сотрудникам этого отделения стало ясно, что инвалидность детей с экстремально низкой массой тела не превышает в настоящее время 10%, в то время как 5-6 лет назад она составляла около 40%.
В последние годы произошли некоторые кадровые перестановки. Так, профессор Д.Н. Дегтярев с 2012 г. стал зам. директора Центра, а должность заведующего отделом неонатологии и педиатрии занял в 2013 г. доктор медицинских наук В.В. Зубков.
Произошло омоложение руководящего состава в отделении новорожденных и отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Пришли энергичные способные молодые руководители. Отделение новорожденных в 2010 г. возглавила кандидат медицинских наук Л.А. Тимофеева, которая работает над очень перспективной и интересной темой, посвященной поздним недоношенным детям.
А отделением реанимации и интенсивной терапии руководит один из лучших в стране специалистов по респираторным технологиям кандидат медицинских наук О.В. Ионов. Поскольку Олег Вадимович - воспитанник отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных, с преемственностью вопросов не возникло. Достижением за последние годы следует признать инновационные подходы к диагностике и терапии врожденных и госпитальных инфекций, что позволило снизить антибиотиконагрузку на новорожденных пациентов.
За 70 лет в недрах неонатального отдела выросло 7 докторов наук, более 60 кандидатов наук, опубликовано более 40 монографий по актуальным проблемам неонатологии.
За большой вклад в развитие неонатологии сотрудники награждены орденами, медалями, знаками отличников здравоохранения, удостоены высоких званий лауреатов премий Правительства России, премий лучшим врачам России в номинации «Призвание».
Сегодня неонатальный отдел - это самодостаточное подразделение Центра, позволяющее оказывать высококвалифицированную помощь самым тяжелобольным пациентнам от рождения до выписки домой. Это боеспособный коллектив для решения актуальных научных и практических задач неонатологии.
Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор А.Г. Антонов
8
НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2014
пеопа1о1ора_1_2014_Рап1оп.тсМ 8 {©+ 10.04.2014 11:17:38
