CC BY
34
50 лет изучения эпилепсии
По Spencer S.S. 50th anniversary highlights epilepsy // Neurology. 2001. V. 57. Suppl. 4. S1-S4
За последние пять десятилетий мы стали свидетелями появления специфических клинических синдромов. Большая заслуга в осмыслении, различении и категоризации принадлежит улучшенным системам диагностики: биологическим маркерам, клиническим признакам, электрографическим методам. С недавних пор механизмы эпилептогенеза стали главным объектом исследований. В них изучалось совместное действие различных этиологических факторов: генетических и приобретенных в процессе развития организма под влиянием окружающей среды, иммунных и воспалительных факторов. Самое важное - были созданы как новые способы лечения, улучшающие состояние пациентов с эпилепсией, так и методы точной оценки эффективности лечения.
К синдромам, наиболее интенсивно изучавшимся в течение прошлых 50 лет, в первую очередь относится мезиальная височная эпилепсия (МЭ). МЭ - самая распространенная парциальная эпилепсия взрослых, наиболее трудноизлечимая форма эпилепсии, часто требующая хирургического вмешательства. Установлена корреляция МЭ с патоморфологическими изменениями, называемыми склеро-
От редакции. 52 года назад в США была создана Американская академия неврологии. В настоящее время Академия насчитывает более 20 тыс. неврологов США и других стран. Зарубежными членами Академии избраны отечественные неврологи Н.В. Верещагин, М.А. Пи-радов, А.И. Федин и Н.Н. Яхно. Ежегодные конгрессы Академии являются самыми представительными неврологическими форумами. Академия в качестве своего официального издания выпускает журнал "Neurology". Редакция "Нервных болезней" планирует публикацию статей и рефератов из этого журнала.
зом гиппокампа (СГ). СГ характеризуется гибелью нейронов, глиозом и си-наптической реорганизацией в гиппо-кампе. Хирургическая резекция приводит к излечению более 70% пациентов с МЭ с СГ. Среди неинвазивных инструментальных методов диагностики МЭ с СГ, разработанных в прошлом десятилетии, наиболее эффективен метод магнитно-резонансной томографии (МРТ). МРТ надежно и точно отражает атрофию гиппокампа и усиление Т2-сигнала, что характерно для СГ [1, 2]. МРТ высокочувствительна при СГ, коррелирует с гибелью клеток, позволяет прогнозировать электрографическую локализацию очага возбуждения в средней височной доле и результаты хирургической резекции срединных височных структур [2, 3]. Диагностическая чувствительность МРТ усиливается благодаря количественному анализу степени атрофии с помощью измерения объема гиппо-кампа и количественному анализу увеличенного Т2-сигнала в гиппокампе [3, 4]. Растет интерес к функциональным МРТ-исследованиям клеточных и анатомических механизмов усиления Т2-сигнала.
Усиленный Т2-сигнал в гиппокам-пе и сниженный объем гиппокампа являются радиологическими патогномо-ничными признаками СГ. С учетом этих признаков можно сосредоточиться на демографических, эпидемиологических, генетических, клинических и электрографических взаимосвязях с СГ. Теперь мы можем объективно изучать функционирование и физиологию мозга и проводить проспективные исследования населения для выявления изменений объема гиппо-кампа и Т2-сигнала. Мы должны уметь определять, является ли гибель нейронов и глиоз при СГ причиной или следствием трудноизлечимой МЭ.
Неоценимый вклад в этот спорный вопрос внес доклад G. Fernandez et al. [5], которые использовали МРТ для суждения о природе МЭ и СГ. Феб-рильные судороги или другие несомненные проявления эпилепсии до 4 лет (так называемый ранний риск) предшествуют тяжелым формам МЭ примерно у 50% пациентов [6]. Приводят ли подобные ранние приступы к СГ? Или СГ в этот период уже имеет место? Или существовавшие ранее генетические, структурные и клеточные аномалии усиливают восприимчивость, которая приводит к развитию СГ? Каждое из этих объяснений не противоречит известным фактам. При получении МРТ всех членов двух семейств (в нескольких поколениях), каждое из которых включало хотя бы одного члена с историей фебрильных судорог и трудноизлечимой МЭ, исследователи обнаружили, что все родственники с фебрильными судорогами, так же, как и большинство "здоровых" родственников, имели дефицит объема области левого гиппо-кампа без увеличения Т2-сигнала. Пациенты с трудноизлечимой МЭ из каждой такой семьи имели уменьшение объема левого гиппокампа и усиление Т2-сигнала в этой области. Наличие патологического гиппокампа у членов семейств как с наличием, так и с отсутствием фебрильных судорог в анамнезе позволяет предположить, что патологический гиппокамп не является прямым следствием фебриль-ных судорог, но вносит вклад в их появление.
Другие исследователи предположили приобретенный характер МЭ/СГ, основываясь на анализе литературных данных [7], многочисленных описаний сосуществующей патологии (комбинации повреждения височной доли и СГ) [7, 8] и данных экспериментов на
животных, показывающих, что нейронные мигрирующие повреждения увеличивают восприимчивость к судорогам, индуцируемым гипертермией [9]. Эти наблюдения привели к растущему пониманию (главным образом, благодаря МРТ) важности корковых мигрирующих или приобретенных нарушений в патогенезе многих форм эпилепсии неизвестной (ранее) этиологии [10, 11].
Другой аспект этой загадки был исследован Б. КоИ е1 а1., которые внесли значительный вклад в создание каинатной модели эпилепсии [12]. Они сообщили, что ранние приступы у крыс, несмотря на отсутствие заметных структурных изменений или повреждений, увеличивали предрасположенность животных к более обширному повреждению и функциональным последствиям после поздних каинат-индуцированных приступов. Я. БсИтИ е1 а1. также обнаружили, что флуоротил-индуцированные приступы у новорожденных крыс увеличивали восприимчивость к последующим повреждениям вследствие припадков [13]. Эти наблюдения не в полной мере решают вопрос о том, является ли СГ причиной или следствием трудноизлечимых припадков с очагом возбуждения в височной доле, но они соответствуют клиническим наблюдениям, которые указывают на высокую корреляцию СГ с предшествующими фебрильными судорогами в детстве. При сравнительном анализе наблюдений за животными и людьми установлено, что пациенты с трудноизлечимой МЭ могут иметь генетически детерминированную (развивающуюся) патологию гиппокампа, которая сама по себе может вызывать или не вызывать приступы, однако усиливает восприимчивость к ним. Фебриль-ные судороги пролонгированного характера (другая генетическая предрасположенность) предрасполагают к более обширным повреждениям вследствие приступов на более поздних этапах жизни.
Описания других эпилептических синдромов в течение нескольких прошедших десятилетий расширили на-
ше представление об эпилептическом процессе. Синдром Ландау-Клефф-нера, описанный в 1955 г., основан на наблюдении пяти детей в Центральном институте для глухих; дети потеряли нормальную речь в результате судорожных приступов [14]. Первые двое братьев имели только частичную афазию и патологическую ЭЭГ. У третьего ребенка наблюдалось улучшение речевых функций, соответствующее улучшению ЭЭГ, где первоначально выявлялась генерализованная патологическая активность. Четвертый ребенок имел патологическую ЭЭГ, получал минимальное лечение и в конечном счете выздоровел. У пятого ребенка отмечалось бимодальное течение. Кроме того, обнаружена генерализация на ЭЭГ, особенно явная в височных областях. При этом речевым расстройствам соответствовала степень патологии на ЭЭГ, а не серьезность приступов. Ландау и Клеффнер предположили, что постоянные конвульсивные разряды в тканях мозга затрагивают, главным образом, речевые связи, что приводит к "функциональному выпадению" речевых зон. Впоследствии эти предположения подтвердились. В 1971 г. G. Patry et al. определили непрерывную спайк-вол-ну во время сна (CSWS) как форму субклинического электрического эпилептического статуса во сне (ESES) [15]. С.А. Tassinari et al. объединили ESES с клиническими проявлениями, включая ухудшение памяти и речи, нарушение распознавания, гипокинезию, и фокальные/генерализованные приступы, чтобы оценить сущность синдрома CSWS [16]. В конечном счете, появилось несколько синдромов с перекрывающимися проявлениями, каждый из которых характеризовался расстройствами ЭЭГ во время сна и ухудшением неврологических функций, но отличались только зоной мозга, вовлеченной в патологический процесс. Когда имелось в основном нарушение речи, как в случае синдрома Ландау-Клеффнера, CSWS преимущественно локализовалась в височных отведениях. Когда отмечалось генерализованное заболевание, синд-
ром CSWS был представлен преимущественно лобными изменениями на ЭЭГ CSWS и синдром Ландау-Клефф-нера теперь рассматриваются как зависящие от возраста ограниченные формы несудорожного статуса, в которых клиническая картина определяется очагом максимальной патологической активности ЭЭГ, а прогноз -продолжительностью данной активности [17]. Эти представления создали важные предпосылки в отношении прогноза, выработки тактики лечения и новых методов терапии описанного патологического состояния.
Энцефалит Расмуссена - другой эпилептический синдром, описание, механизм и лечение которого исследованы и представлены в нескольких основных публикациях "Neurology". Этот спорадический односторонний воспалительный процесс с неконтролируемыми припадками обычно появляется в детстве и сопровождается нарушением распознавания и прогрессирующей гемисферической атрофией с гемипарезом. Причина до сих пор остается неизвестной, однако в понимание этой патологии внесли важный вклад исследования с глута-матными рецепторами. На основании наблюдений сходных нарушений у животных, иммунизированных глутамат-ными рецепторами-3, и последующего обнаружения у больных энцефалитом Расмуссена антител к глутамат-ным рецепторам-3 в сыворотке, P.I. Andrews et al. установили, что замена плазмы с целью лечения энцефалита Расмуссена сопровождалась временным, но впечатляющим положительным результатом [18, 19]. Данный эффект указал на иммунную этиологию болезни. Обычно мозг защищен от циркулирующих антител: нарушен ли в этом случае гематоэнцефаличес-кий барьер? Может быть, этот "энцефалит" является результатом иммунологической односторонней реакции на изолированное повреждение мозга? Внутривенное введение иммуноглобулина также приводит к улучшению, но на короткое время [20]. Y.M. Hart et al. описали подобный синдром у взрослых [21].
с
Приобретение дополнительных фармакологических, хирургических, иммунологических и генетических представлений относительно эпилепсии и ее лечения позволило понять, что наибольшие достижения в решении проблемы стали возможны благодаря новым методам диагностики болезни, ее развития, причин и последствий. Возможности оценивать реакцию на лечение эпилепсии стали более полными, когда ученые начали оценивать общее и обусловленное заболеванием качество жизни применительно к эпилепсии. Одними из первых в эпилептологии Ы.К. 1_еИу в! а1. исследовали связанное со здоровьем качество жизни в зависимости от частоты припадков [25]. По данным 139 пациентов они обнаружили, что индивидуумы без приступов имели одинаковое со всей популяцией качество жизни. В группах с припадками (в зависимости от частоты припадков) были выявлены различия, касающиеся физического состояния, социального функционирования, так же как и здоровья в целом. Частые приступы значительно ухудшали показатель качества жизни. Наблюдения не зависели от времени после последнего приступа,
пола и сопутствующих заболеваний. Качество жизни наконец было использовано как показатель для исследования воздействия на эпилепсию.
Далеко еще не изучены многогранные проявления эпилепсии, что связано с множеством различных механизмов и фенотипов, которые требуют уникальных подходов к лечению. Хотя нам предстоит еще много сделать в определении того, как успешно справляться с симптомами, предотвращать и контролировать болезнь, называемую эпилепсией, прогресс все равно значителен.
Список литературы
1. Jackson G.D. et al. // Neurology. 1990. V. 40. P. 1869-1875.
2. Jackson D.G. et al. // Neurology. 1993. V. 43. P. 1793-1799.
3. Spencer S.S. et al. // Neurology. 1993. V. 43. P. 2117-2124.
4. Van Paesschen W.V. et al. // Neurology. 1995. V. 45. P. 2233-2240.
5. Fernandez G. et al. // Neurology. 1998. V. 50. P. 909-917.
6. French J.A. et al. // Ann. Neurol. 1993. V. 34. P. 774-780.
7. Cendes F. et al. // Neurology. 1995. V. 45. P. 1058-1064.
8. Raymond A.A. et al. // Neurology. 1994. V. 44. P. 1841-1845.
9. Germano I.M. et al. // Epilepsia. 1996. V. 37. P. 902-910.
10. Palmini A. et al. // Ann. Neurol. 1991. V. 30. P. 741-749.
11. Barkovich A., Kuzniecky R. // J. Clin. Neurophysiol. 1996. V. 13. P. 481-494.
12. Koh S. et al. // Neurology. 1999. V. 53. P. 915-921.
13. Schmid R. et al. // Neurology. 1999. V. 53. P. 1754-1761.
14. Landau W.M., Kleffner F.R. // Neurology. 1957. V. 7. P. 523-530.
15. Patry G. et al. // Arch. Neurol. 1971. V. 24. P. 242-252.
16. Tassinari C.A. et al. Electrical status epilepticus during sleep in children (ESES) // Sleep and Epilepsy / Ed. by Sterman M.B. et al. L., 1982. P. 465-479.
17. Tassinari C.A. et al. The problems of continuous spikes and waves during slow sleep or electrical status epilepticus during slow sleep today // Continuous Spikes and Waves during Slow Sleep / Ed. by Beau-Manoir A. et al. L., 1995. P 251-255.
18. Rogers S.W. et al. // Science. 1994. V. 265. P. 648-651.
19. Andrews P.I. et al. // Neurology. 1996. V. 46. P. 242-246.
20. Hart YM. et al. // Neurology. 1994. V. 44. P. 1030-1036.
21. Hart YM. et al. // Neurology. 1997. V. 48. P. 418-424.
22. Goodenough D.J. et al. // Arch. Neurol. 1978. V. 35. P. 827-831.
23. Swoboda K.J. et al. // Neurology. 2000. V. 55. P. 224-230.
24. Berkovic S.F. // Neurology. 2000. V. 55. P. 169-170.
25. Leidy N.K. et al. // Neurology. 1999. V. 53. P. 162-166. S
На сайте www.atmosphere-ph.ru вы найдете электронную версию нашего
журнала, а также журналов "Атмосфера. Пульмонология и аллергология", "Астма и Аллергия", "Атмосфера. Кардиология", "Легкое сердце".
Посетите наш сайт!
