CC BY
50
3-е МЕСТО В КОНКУРСЕ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ НОГР ЗА 2010 г. ПРОБЛЕМА ОЖИРЕНИЯ И МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (РЕЗУЛЬТАТЫ АМБУЛАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В МОСКВЕ)
Порядина Г. И.
Российский государственный медицинский университет имени Н. И. Пирогова
Порядина Галина Ивановна
117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1
Тел.: В (9Q3) 2В5 253Q
E-mail: [email protected]
В последние десятилетия заметно увеличился интерес врачей различных специальностей (терапевтов, кардиологов, гастроэнтерологов, эндокринологов, гинекологов, педиатров и т. д.) к проблеме ожирения. Это связано с увеличением числа лиц, страдающих ожирением, в разных странах, оно увеличивается среди мужчин и женщин, детей и подростков. Его осложнения проявляются практически на все органы и системы человека, ухудшая качество жизни и уменьшая продолжительность жизни. Ожирение называют эпидемией XXI века.
Ожирение у детей и подростков является одной из актуальных проблем современного здравоохранения. Практически во всех регионах мира количество больных детей неуклонно растет и удваивается каждые три десятилетия. В США в 1976 - 1980 гг. в возрасте от 6 до 11 лет ожирением страдало 7%, от 12 до 19 лет — 5% детей. А к концу тысячелетия в обеих возрастных группах распространенность ожирения уже превышала 15% случаев. Даже в Японии, где еще сравнительно недавно полные люди встречались относительно редко, частота ожирения среди школьников 6 - 14 лет в 1993 году составляла 10%.
В настоящее время в развитых странах до 25% подростков имеет избыточную массу тела, а 15% страдают ожирением. В Российской Федерации ожирение имеют 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% детей — в городской [1]. Среди стран Евросоюза и США распределение подростков по ИМТ выше 85 перцентиля колеблется среди мальчиков: от 28,9% — Греция, США — 28,2%, Израиль — 20,1%, Ирландия — 19,3%, до 9,8% — Франция, 8,1% — Чехия, 5,2% — Литва. Выше 95-го перцентиля от 13,9% — США, 10,8% — Греция,
до 2,7% — Франция, 1,9% — Чехия, 0,8% — Литва. Среди девочек выше 85-го перцентиля: от 31% — США, 20,8% — Португалия, 18,2% — Дания, 16,4% — Греция, 16,4% — Израиль, до 9,3% — Чехия, 8,1% — Литва. Выше 95-го перцентиля: от 15,1% — США,
6,7 % — Португалия, 6,5% — Дания до 3,4% — Швеция, 2,1% — Литва, 1,1% — Словакия [2]. То есть ожирение распространяется и в тех странах, где изначально существовали традиции «правильного» питания, например в прибрежных странах (Греция, Португалия и т. д.).
В 2007 году были опубликованы результаты российского эпидемиологического исследования, где представлены данные обследования подростков 12 - 17 лет. От общего числа обследованных (11977 детей) мальчики составляли 46,5%, девочки — 53,5%. Избыток массы тела зарегистрирован у 11,8%, в том числе ожирение — у 2,3% обследованных. В среднем по выборке избыточная масса тела у мальчиков в возрасте 12 - 17 лет выявлена в 8,7% случаев, ожирение — в 2,5%, у девочек — в 7,7 и 1,6% соответственно. Как у мальчиков, так и у девочек распространенность избыточной массы тела была максимальной в 12 - 13 лет (12,1 - 15,5%), а к 17 годам снижалась до 7,7%. В возрастной группе 12 лет ожирение встречалось у 3,1% подростков, в 17 лет — у 1,4%. Наиболее неблагоприятная ситуация выявлена среди подростков Москвы (избыточная масса тела — у 11,8%, ожирение — у 4,8%), Новосибирска (избыточная масса тела — у 11,9%, ожирение — у 1,8%), Самары (избыточная масса тела — у 10,2%, ожирение — у 3,6%) и Красноярска (избыточная масса тела — у 8,9%, ожирение — у 2,5%). В целом избыточная масса тела и ожирение встречались
123
№07/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
чаще у мальчиков (избыточная масса — 11,27%, в том числе ожирение — 2,5%), чем у девочек (9,3 и 1,6% соответственно) [3].
Увеличение числа лиц, страдающих ожирением, имеет не только генетические и гормональные причины, но и связано с особенностями образа жизни ребенка — гиподинамией и нерациональным питанием. Современные дети много времени проводят перед компьютером (который в настоящее время используется не только для развлечения, но и необходим для учебы в обычной школе) и телевизором [1]. Компьютеры становятся средством общения между детьми, и это еще одна причина, по которой дети (чаще подростки) меньше времени проводят на свежем воздухе. Однако ожирением могут страдать и довольно подвижные дети.
По причине, которая не вполне ясна, у лиц с инсулинорезистентностью и их ближайших родственников снижена толерантность к физическим нагрузкам, что способствует развитию ожирения. Степень энерготрат, например в игровых видах спорта, во многом зависит от активности участника, и тучные дети, даже принимая участие в игре, остаются сравнительно малоподвижными [4]. Сами родители часто переоценивают физическую активность своих детей: типичны рассказы родителей: «Он у меня такой активный, на месте совсем не сидит... У нас и ролики есть, и коньки...» При этом родители не могут учитывать необходимость регулярных и дозированных физических нагрузок, которыми не могут являться обыкновенные «домашние» игры и сезонные виды спорта.
Кроме этого, снижение двигательной активности детей обусловлено дополнительными занятиями по школьным предметам или обучением в специализированных школах (гимназиях, школах с усиленным изучением иностранных языков и т. д.). Это, конечно, объясняется высокими требованиями при поступлении в высшие учебные заведения. Родители, понимая необходимость хорошего образования в современном мире, иногда забывают о важности здорового образа жизни в развитии гармоничной личности. Питание детей часто не соответствует их энергозатратам. В современных магазинах много продуктов с повышенным калоражем, которые не всегда рекомендованы в детском питании, но часто используются родителями при составлении детского рациона (колбасные изделия, майонез, изобилие мучных изделий). За последние 20 - 25 лет стали гораздо доступнее и разнообразнее кондитерские изделия, сладкие газированные напитки, калорийность которых, также часто недооценивается родителями. Общение врача и пациента с ожирением или родителей маленьких пациентов с ожирением нередко носит элемент конфликта, так как больные убеждены, что едят мало, подчеркивают, что утром они «вообще не едят» (чай или кофе с сахаром, а также многочисленные дневные «перекусы» (сдоба, печенье, бутерброды) не рассматриваются как еда самими больными или родителями детей
с ожирением). Во время работы или отдыха больные жуют автоматически, нередко не отдавая себе отчет в количестве принятых продуктов. До 50 - 70% принятой пищи (по калорийности) приходится на вечерний период. Набор продуктов стандартен, люди по 5 - 6 раз в неделю употребляют, в сущности, одни и те же продукты, и систематическая коррекция пищевого поведения в данном случае сама по себе может давать неплохие результаты [5].
Следует также отметить факт закладывания родителями неправильного стереотипа пищевого поведения. Дети видят с рождения, что едят их родители, и считают абсолютной нормой потребление избытка твердых жиров и легкоусвояемых углеводов с пищей. Кроме этого, родители часто идут на поводу у детей, боясь, что если они откажутся съесть полезную пищу (овощи, супы и т. д.), то останутся голодными, поэтому пусть съедят хоть что-нибудь. При этом родители не понимают, что именно чувство голода и должно быть регулятором аппетита.
Изучение особенностей питания людей, страдающих ожирением, выявило несколько вариантов нарушений режима («извращение аппетита»): типичный night eating (синдром ночной еды) характеризуется утренней анорексией, бессонницей и потреблением 50% и больше съеденной за сутки пищи после 19 часов. Такое поведение характерно не только для взрослых, но встречается и у подростков. Для некоторых людей характерна так называемая гиперфагическая реакция на стресс (потребление значительного количества пищи в стрессовых ситуациях) — так называемое «заедание стрессов» характерно для взрослых, и родители приучают к этому детей. Таким образом, у детей формируется еще один стереотип пищевого поведения: если неприятность, значит, нужна шоколадка, если неприятность более серьезная, тогда поход в заведение типа «фаст фуд». Иногда происходят так называемые пищевые кутежи (binge-eating) с употреблением за один прием 5 - 8 тыс. калорий. Этот тип пищевого поведения характерен для взрослых [5].
Ожирение привлекает к себе внимание множества специалистов в связи с разнообразными осложнениями. Ранее полагалось, что в жировой ткани не существует какой-либо специфической метаболической активности, и лишь сравнительно недавно было показано, что адипоциты вырабатывают большое количество биологически активных веществ, которые влияют на метаболический профиль. Жировая ткань активно участвует в регуляции функции клеток, вызывающих реакции во многих тканях, включая гипоталамус, поджелудочную железу, скелетную мускулатуру, печень, надпочечники. Адипоциты функционируют как эндокринные секреторные клетки — в жировой ткани вырабатываются различные гормоны (лептин, резистин), ФНО-а, ИЛ-6 и соответствующие им растворимые рецепторы. Кроме этого, в жировой ткани вырабатываются липопротеинлипаза, аполипопротеин Е, ангиотен-зиноген, ингибитор активатора плазминогена-1,
тканевой фактор, трансформирующий фактор роста -6 и индуцируемая синтаза оксида азота ^N08). Таким образом, жировая ткань находится в центре сигнальных путей, при нарушении функционирования которых возникают различные неблагоприятные последствия для организма в целом [6].
Наиболее распространенным осложнением ожирения, в том числе и в детском возрасте, является метаболический синдром. Основные его составляющие — это ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия и инсулинорезистентность [7]. За последние три десятилетия во всем мире отмечается резкое увеличение распространенности метаболического синдрома. Этому способствует сочетание ряда факторов. Во-первых, в большинстве стран отмечен неуклонный рост числа лиц с избыточной массой тела и ожирением. Избыток жировой ткани, особенно при абдоминальном типе ожирения, часто сопровождается инсулинорезистентностью, артериальной гипертонией и дислипидемией. Во-вторых, у части больных, вероятно, имеется наследственная предрасположенность к развитию метаболического синдрома. Это подтверждается также тем, что в определенных этнических группах частота метаболического синдрома выше даже при отсутствии ожирения. Однако диапазон выраженности изменений и взаимного влияния факторов риска очень широк. Общепризнанные критерии метаболического синдрома до настоящего времени не разработаны, вероятно, по причине отсутствия единого мнения
о его патогенезе. Существующая дискуссия о правомочности использования терминов «полный» и «неполный» метаболический синдром подтверждает недооценку единого механизма, обуславливающее параллельное развитие всех каскадов метаболических расстройств при инсулинорезистентности [1]. Адипоциты участвуют в развитии атерогенной дислипидемии и собственно атерогенеза. К другим осложнениям ожирения относят жировую дистрофию печени неалкогольного генеза, холестероз желчного пузыря, гиперандрогению и синдром поликистозных яичников. Дискутируется связь между бронхиальной астмой и ожирением.
Кроме этого, имеется достоверная связь между ожирением и обструктивным апноэ во время сна. Помимо этих проблем, у детей с ожирением могут развиться костные деформации, что, в свою очередь, может предрасполагать в дальнейшем к развитию других ортопедических проблем. Нельзя также забывать и о психологических проблемах избыточного веса, которые наиболее характерны для детей подросткового возраста.
Несмотря на большое количество исследований, единой формулировки критериев метаболического синдрома, как и единых критериев диагностики ожирения у детей, не существует. Поэтому, учитывая связь ожирения с множеством осложнений и значимость метаболического синдрома в развитии инвалидизации взрослого населения, целью нашей работы было обследование детей
с ожирением на наличие осложнений, характерных для метаболического синдрома, и проведение сравнительного анализа групп детей с осложнениями и без них в зависимости от образа жизни и стереотипа питания в семьях этих детей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа проводилась на базе детского окружного эндокринологического отделения ЗАО и ДГП № 23 ЮАО Москвы в три этапа. На первом этапе была проведена диспансеризация детей в дошкольных и школьных образовательных учреждениях ЗАО и ЮАО Москвы.
На диспансеризации активно выявлялись дети с избыточной массой тела и ожирением в возрасте от 3 до 17 лет. Диагноз ожирения ставился при превышении массы тела для фактического роста, возраста и пола на 15% (использовались центильные таблицы Tanner, Whitehouse), при превышении значения ИМТ для данного пола и возраста выше 97-го процентиля (использовались цен-тильные таблицы Reinken, Quick). На втором этапе были амбулаторно обследованы 109 детей в возрасте 6 - 17 лет, страдающие ожирением 1 - 2-й степени. Дети с морбидным (3 - 4-й степени) ожирением в данное исследование не поступили. Это связано с двумя основными причинами. Во-первых, часть этих детей — из семей с выраженно отягощенной наследственностью по ожирению, то есть их родители (а часто еще и бабушки, дедушки) также страдали морбидным ожирением. И вероятно, в связи с этим родители и дети отрицали ожирение как проблему для здоровья и адаптации в социуме.
Эти дети часто переводились на обучение на дому. Они уменьшали контакты с окружающей средой, находясь в основном в среде своей семьи. В том числе они отказывались как от консультаций врачей, так и от дальнейшего обследования. Такая ситуация требовала консультации психотерапевта, но в амбулаторных условиях с учетом выраженного негативизма со стороны родителей это не представлялось возможным. Во-вторых, часть детей с морбидным ожирением при первичном осмотре были госпитализированы в эндокринологическое или соматическое отделение Морозовской детской городской клинической больницы для исключения сахарного диабета 2-го типа или гипертонической болезни.
Обследование включало в себя сбор анамнеза, антропометрию (рост, масса, расчет избытка массы на фактический рост, возраст и пол, расчет ИМТ и SDS роста, окружность талии, окружность бедер), измерение артериального давления, ЧСС, общий осмотр детей, включающий в себя оценку полового
Зе
П с
а
о
■&
х
S
1-Л
СМ
№07/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
•О
СМ
развития по шкале Таннера, мальчикам-подросткам для предварительного определения гинекомастии проводилась оценка эстрогенизации ареолы. Оценка проводилась по следующим принципам: маскулинная ареола — контуры четкие, ровные, форма плоская или втянутая; умеренная эстрогенизация ареолы — диаметр 3 - 5 см, контуры четкие, ареола выбухает; значительная эстрогенизация — контуры нечеткие, неровные, распластана по железе, диаметр более 5 см (А. Д. Окулов, Д. Н. Бровин). Затем этим детям было произведено исследование гормонального профиля (определение уровней инсулина, пролактина, ТТГ, Т4 , эстрадиола, кортизола), биохимического анализа крови, включающего определение общего холестерина, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицеридов, глюкозы, мочевой кислоты, стандартный пероральный глюкозотолерантный тест (из расчета 1,75 г глюкозы на 1 кг массы ребенка, но не более 75 г,) детям до 9 лет СГТТ проводился со стандартным сладким завтраком [8]. По показаниям дополнительно проводилось УЗИ щитовидной железы и определение антител к тиреопероксидазе, УЗИ молочных желез мальчикам, РЭГ, ЭЭГ, осмотр глазного дна окулистом.
Отдельно проводилось анкетирование родителей для оценки сбалансированности рациона питания. Анкеты содержали 3 основные группы: в первой группе перечислены продукты с повышенным содержанием твердых жиров и легкоусвояемых углеводов (например, колбасные изделия, майонез, кондитерские изделия, молочная и кисломолочная продукция с высокой жирностью), и предлагалось подчеркнуть те из них, которые дети ели чаще чем раз в неделю; во второй группе — продукты, с минимальным содержанием жира и легкоусвояемых углеводов (это разнообразные овощи, фрукты, нежирные сорта мяса, нежирная молочная и кисломолочная продукция); родители подчеркивали те из них, которые дети употребляли в пищу реже чем раз в неделю. Третьей темой в нашей анкете отмечалась частота посещения ресторанов «фастфуд». Это удобная альтернатива дневников питания, потому что уже на первом приеме можно понять основные ошибки в питании и предложить способы его корректировки, так как родители часто не осознают самостоятельно проблемы питания детей.
Кроме этого, с целью оценки гиподинамии учитывалась физическая и умственная нагрузка детей. Родители отмечали, какую школу посещали дети (средняя общеобразовательная, гимназия и т. д.), посещали ли дополнительные занятия, не связанные с физической активностью детей, такие как изучение иностранных языков, музыкальные занятия и т. д. (если посещали, то указывалось количество часов в неделю). Физическая активность оценивалась по вопросам: посещали ли дети занятия физической культуры в школе, занимались ли дополнительно в спортивных секциях (если занимались, то каким видом спорта и сколько часов в неделю), посещали ли курсы лечебной физкультуры в поликлинике.
Учитывались также и такие факторы, способствующие гиподинамии и усилению психоэмоционального напряжения, как количество часов в сутки, проведенных перед телевизором или компьютером. Кроме этого, родители отмечали психологический климат в семье (субъективно по пятибалльной шкале).
Наряду с этим изучались данные наследственности: наличие ожирения, гипертонической болезни и сахарного диабета у родственников первой линии родства. Подробно изучался перинатальный анамнез: особенности течения беременности (токсикоз, угроза прерывания, многоводие, малово-дие), родов (естественные роды, кесарево сечение, стремительные или затяжные роды), состояние новорожденного по шкале Апгар и масса детей при рождении. Также изучались длительность грудного вскармливания, масса и рост детей в возрасте года, возраст начала набора веса, возраст, когда родители впервые обратились к врачу с этой проблемой, длительность ожирения, наличие сопутствующих хронических заболеваний, возраст начала полового развития. Изучение особенностей гормонального профиля позволило исключить такие эндокринные причины ожирения, как гипотиреоз (хотя у части детей был выявлен аутоиммунный тиреоидит), гиперпролактинемия, гиперкортизо-лемия. Недостаточность соматотропного гормона исключалась по данным антропометрии средними или высокими показателями роста детей [9]. У 5 мальчиков (от 6 до 16 лет) определялся повышенный уровень эстрадиола в сыворотке крови, что связано, по-видимому, с периферической ароматизацией тестостерона [10]. Таким образом, основными причинами развития ожирения у обследованных детей были нарушение питания, режима дня, снижение уровня физической нагрузки, что позволило диагностировать у данных детей алиментарное (или экзогенно-конституциональное) ожирение [8].
Для постановки диагноза метаболический синдром использовались критерии Американской ассоциации клинических эндокринологов от 2003 года, которые включали в себя наличие избыточной массы тела (ожирения), повышение уровня триглицеридов, снижение уровня ХС ЛПВП, повышение артериального давления, повышение уровня глюкозы крови натощак, повышение глюкозы крови через 2 часа после нагрузки, наличие других факторов риска (семейный анамнез — наличие сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии или сердечнососудистых заболеваний, синдрома поликистозных яичников, малоподвижный образ жизни, пожилой возраст, принадлежность к этническим группам, имеющим повышенный риск развития сахарного диабета 2-го типа).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
За период с января 2008 года по декабрь 2009-го при диспансеризации дошкольных и школьных образовательных учреждений было осмотрено 2868
детей (возраст от 3 до 17 лет): 1389 мальчиков и 1479 девочек, ожирение выявлено у 285 детей, что составило 9,8%: у 5,2% мальчиков и 4,6 % девочек. Избыточная масса тела выявлена у 9,2% (264) детей, среди них у 106 (3,7% общего числа детей) мальчиков и 158 (5,5% общего числа детей) девочек. У восьмилетних детей ожирение выявлено у 7,5%, среди них у 4,6% (от общего числа восьмилетних детей) мальчиков и 2,9% (от общего числа восьмилетних детей) девочек. Избыточная масса тела выявлена у 7,5% детей, среди них у 3,9% (от общего числа восьмилетних детей) мальчиков и 3,6% (от общего числа восьмилетних детей) девочек. У десятилетних детей ожирение выявлено у 13% (от общего числа десятилетних детей), среди них у 7,5% (от общего числа десятилетних детей) мальчиков и 5,5% (от общего числа десятилетних детей) девочек. Избыточная масса тела выявлена у 10,6% от общего числа десятилетних детей, среди них у 4,3% (от общего числа десятилетних детей) мальчиков и 7,5% (от общего числа десятилетних детей) девочек. У четырнадцатилетних подростков ожирение выявлено у 10,4% от общего числа детей этого возраста, среди них у 5,5% (от общего числа четырнадцатилетних детей) мальчиков и 5% (от общего числа четырнадцатилетних детей) девочек. Избыточная масса тела выявлена у 8,6% общего числа четырнадцатилетних подростков, среди них у 3,1% (от общего числа четырнадцатилетних детей) мальчиков и 5,5% (от общего числа четырнадцатилетних детей) девочек.
Родители с детьми были приглашены на прием к эндокринологу для дальнейшего обследования. В течение 2009 года было обследовано 109 детей в возрасте от 6 до 17 лет, имеющих экзогенноконституциональное (алиментарное) ожирение
1 - 2-й степени. Из них 58 (53%) мальчиков и 51 (47%) девочка. Возраст детей в среднем 11,2 ± 1,2 года. Средний возраст начала набора веса составил 6,4 ± 2,4 года. При этом возраст первого обращения к врачу с жалобами на избыточную массу тела у ребенка в среднем 9,7 ± 1 год. Длительность ожирения составила в среднем 4,6 ± 2,1 года. Средний избыток массы тела составил 14 ± 2,6 кг, или 22,5 ± 4,5%, что соответствовало экзогенно-конституциональному ожирению 1-й степени. По данным анамнеза у 37% детей ожирением страдали оба родителя, у 34% — ожирение у одного из родителей. Гипертонической болезнью страдали оба родителя у 6,4% детей, один из родителей — у 25,7% детей, сахарный диабет 2-го типа встречался у одного из родителей у 2,8% детей. По данным осмотра распределение подкожной жировой клетчатки чаще было по абдоминальному типу (окружность талии и окружность бедер оценивалась по отрезным точкам для диагностики метаболического синдрома у девушек и юношей по адаптированным критериям, предложенным для взрослых ATP III и IDF). У детей с большей степенью и длительностью ожирения определялись стрии чаще на бедрах, животе (от белесого до багрового цвета), у подростков — acnae vulgaris (чаще на лице,
верхней трети груди, спины), 79% мальчиков 9 - 17 лет имели эстрогенизацию ареолы в разной степени выраженности. У многих детей отмечалось опережение роста выше 97-го процентиля. У 14% детей по данным первого осмотра определялось повышение АД (выше 95-го процентиля), что требовало дополнительного обследования (консультации кардиолога, нефролога, СМАД и т. д.).
Изучение образа жизни детей выявило следующие факторы, способствующие гиподинамии. Усложненная школьная программа (то есть обучение в школах с углубленным изучением каких-либо предметов или дополнительные занятия по различным предметам, не включающие в себя дополнительную физическую нагрузку) имела место у 56% детей. Не занимались дополнительно в спортивных секциях 36% детей, имели вы-раженно сниженную физическую нагрузку (то есть не посещали даже уроки физической культуры в школе) 10% детей. При этом ежедневно дети проводили перед телевизором и / или компьютером в среднем 4,3 ± 1,2 часа независимо от возраста, большее время было отмечено у подростков. По данным анкетирования в питании всех детей преобладали твердые жиры и легкоусвояемые углеводы, было недостаточно овощей, фруктов, рыбы. Наиболее распространенные продукты питания с повышенной калорийностью в рационе детей — это колбасные изделия, майонез, кондитерские изделия, чипсы, сладкая газированная вода. Кроме этого, питание детей дома было однообразным, плохо сбалансированным по белкам, жирам, углеводам.
При обследовании детей были выявлены следующие осложнения, характерные для метаболического синдрома. В нарушении липидного обмена преобладало снижение ЛПВП (22% случаев), увеличение общего холестерина было у 12%, повышение триглицеридов — у 9,3%, а повышение ХС ЛПНП — у 7%. ЛПНП являются ате-рогенной фракцией липидного спектра. Изучение углеводного обмена дало следующие результаты: нарушение гликемии натощак — у 13%, увеличение базального инсулина крови — у 9,5%, нарушение толерантности к глюкозе выявлено у 9,2% детей по результатам стандартного глюкозотолерантного теста. При этом встречались дети с пограничной гликемией для диагностики сахарного диабета 2-го типа.
Кроме нарушений углеводного и липидного обмена, было обнаружено увеличение мочевой кислоты у 4% детей. Вопрос о гиперурикемии является не настолько изученным, как предыдущие, однако известно, что концентрация мочевой кислоты в крови коррелирует с триглицеридемией и степенью выраженности абдоминального ожирения [1]. По данным дополнительных исследований были
СМ
информация
informatior
№07/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
со
см
обнаружены следующие изменения: ангиопатия сетчатки при осмотре глазного дна окулистом выявлена у 28% детей (из них 10% детей страдали подъемами АД), аутоиммунный тиреоидит в субкомпенсиро-ванной форме был впервые диагностирован у 5,5% детей. Среди сопутствующих заболеваний чаще всего встречались вегетососудистая дистония (у 9,6%) и аллергические заболевания, такие как бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит (у 8,8%). Психологический климат в семье родители чаще характеризовали как «хороший».
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
На третьем этапе нашей работы был проведен анализ полученных данных. Дети были разделены на две группы с осложненным и неосложненным течением ожирения. Неосложненное течение ожирения определялось у 58 (53%) детей, из них мальчиков — 28 (48%), девочек — 30 (52%). Возраст детей в среднем 9,9 ± 2,4 года. Средний возраст начала набора веса составил 6,3 ± 2,3 года. Возраст первого обращения к врачу с жалобами на избыточную массу тела у ребенка в среднем 9,8 ± 2,3 года. Длительность ожирения составила в среднем 3,5 ± 1,2 года. Средний избыток массы тела составил 11,2 ± 2 кг, или 21 ± 4%, что также соответствовало экзогенно-конституциональному ожирению 1-й степени. По данным анамнеза у 29% детей ожирением страдали оба родителя, у 30% — ожирение у одного из родителей. Гипертонической болезнью страдали оба родителя у 22% детей, один из родителей у 3,5% детей, сахарный диабет 2-го типа встречался у одного из родителей у 1,7% детей. 69 % детей имели какие-либо осложнения течения беременности. Детей с низким весом (менее 2500 г) при рождении 3,5%, с большим весом (более 3800 г) — 26%. Осложненное течение родов было у 33% детей. Средняя масса при рождении 3,4 ± 0,6 кг. Средняя длительность грудного вскармливания составила 5 ± 2 месяца. Средняя масса детей в возрасте одного года — 10,7 ± 1,3 кг.
По данным общего осмотра у части детей (10%) было равномерное распределение подкожножировой клетчатки. Стрии чаще присутствовали в небольшом количестве, светлого цвета. 57% мальчиков 9 - 17 лет имели эстрогенизацию ареолы в разной степени выраженности. Для этих детей также была характерна акселерация. Изучение образа жизни детей выявило следующие факторы, способствующие гиподинамии. Усложненная школьная программа (то есть обучение в школах с углубленным изучением каких-либо предметов или дополнительные занятия по различным предметам, не включающие в себя дополнительную физическую нагрузку) имела место у 37% детей. Не занимались дополнительно в спортивных секциях 24% детей, имели выраженно сниженную физическую нагрузку (то есть не посещали даже
уроки физической культуры в школе) 10% детей. При этом ежедневно дети проводили перед телевизором и / или компьютером 3,3 ± 1,9 часа. По данным анкетирования, в питании всех детей также преобладали твердые жиры и легкоусвояемые углеводы, было недостаточно овощей, фруктов, рыбы, питание детей дома было однообразным, плохо сбалансированным по белкам, жирам, углеводам. Среди сопутствующих заболеваний вегетососудистая дистония встречалась у 1,7%, а аллергические заболевания — у 8,6%. Психологический климат в семье родители чаще характеризовали как «хороший».
Осложненное течение ожирения определялось у 51 (47%) ребенка, из них мальчиков 32 (63%), девочек 19 (37%). Возраст детей в среднем 12,2 ± 2,4 года. Средний возраст начала набора веса составил 5,8 ± 0,3 года. Возраст первого обращения к врачу с жалобами на избыточную массу тела у ребенка в среднем 10 ± 1 год. Длительность ожирения составила в среднем 6,6 ± 2,5 года. Средний избыток массы тела составил 17,6 ± 3,2 кг, или 24 ± 5,2%, что также соответствовало экзогенно-конституциональному ожирению 1-й степени. По данным анамнеза у 48% детей ожирением страдали оба родителя, у 36% — ожирение у одного из родителей. Гипертонической болезнью страдали оба родителя у 4% детей, один из родителей — у 24% детей, сахарный диабет 2-го типа встречался у одного из родителей у 4% детей. 53% детей имели какие-либо осложнения течения беременности. Детей с низким весом (менее 2500 г) при рождении 4%, с большим весом (более 3800 г) — 27%. Осложненное течение родов было у 37% детей. Средняя масса при рождении 3,5 ± 0,6 кг. Средняя длительность грудного вскармливания составила 6 ± 2,3 месяца. Средняя масса детей в возрасте одного года — 13,1 ± 0,9 кг. По данным общего осмотра у всех детей был абдоминальный тип распределения подкожно-жировой клетчатки. Стрии чаще присутствовали в большом количестве, от светлого до багрового цвета. 97 % мальчиков 9 - 17 лет имели эстрогенизацию ареолы в разной степени выраженности. Для этих детей характерны acnae vulgaris и аcantosis nigrecans (гиперпигментация и гиперкератоз, рисунком вельвета на дорсальной поверхности шеи, в подмышечных впадинах, на сгибательных поверхностях тела и в других областях). Для этих детей также была характерна акселерация.
Факторы, способствующие усилению гиподинамии: усложненная школьная программа имела место у 36% детей. Не занимались дополнительно в спортивных секциях 41% детей, имели выражен-но сниженную физическую нагрузку (то есть дети не посещали даже уроки физической культуры в школе) 14% детей. При этом ежедневно дети проводили перед телевизором и /или компьютером
4,8 ± 1,2 часа. По данным анкетирования, в питании всех детей также преобладали твердые жиры и легкоусвояемые углеводы, недостаточно овощей, фруктов, рыбы, питание детей дома было однообразным, плохо сбалансированным по белкам, жирам,
углеводам. Среди сопутствующих заболеваний веге-тососудистая дистония встречалась у 16%, а аллергические заболевания — у 11%. Психологический климат в семье родители также чаще характеризовали как «хороший».
У 21% общего числа детей был выявлен диагноз метаболический синдром. В группе детей с метаболическим синдромом мальчиков 74%, средний возраст детей 13,1 ± 2,85 года, длительность ожирения в среднем 6,4 ± 3,1 года, ожирение у обоих родителей — у 61% детей, не занимаются никаким спортом 18% детей, а 35% занимаются только физкультурой в школе. В среднем дети проводят 4,6 ± 1,6 часа в сутки за просмотром телевизора и / или у компьютера, углубленно изучают какие-либо предметы 65% детей. 26% детей имели одно осложнение, чаще всего (43%) это было снижение ХС ЛПВП. Группу детей с одним осложнением, характерным для метаболического синдрома, можно характеризовать как угрожающую по развитию МС в дальнейшем.
Анализируя углеводный обмен, были сделаны следующие выводы. Нарушения углеводного обмена (повышение базального инсулина, НТГ, нарушение гликемии натощак) встречались у 19 (17%) детей — 5 (26%) девочек и 14 (74%) мальчиков. Помимо нарушений углеводного обмена, 32% этих детей страдают подъемами АД, а 79% имеют различные нарушения липидного обмена (снижение ЛПВП и увеличение ЛПНП). Средний возраст детей 13,5 ± 1,6 года, длительность ожирения в среднем 6,8 ± 3,2 года, начало набора веса 6,7 ± 2,7 года. У 16% детей значительно снижена двигательная нагрузка — не занимались спортом, в том числе не посещали уроки физкультуры в школе. Интенсивная умственная нагрузка отмечалась у 68% детей, за просмотром телевизора и /или у компьютера дети проводили до 4 ± 2 часа в сутки. Кроме этого, из группы детей с неосложненным ожирением 5 (4,6% общего числа) имеют индекс ИОМАг > 3,3, что также является признаком инсулинорезистентности. Но эти дети не имеют НТГ, НГН и повышения базального инсулина.
ВЫВОДЫ
Частота детей, страдающих ожирением, составляет около 10% (по данным первого диспансерного осмотра — 9,8%: у мальчиков 5,2% и у девочек 4,6%, по данным второй диспансеризации — 10,2% детей с ожирением, из них 5,8% мальчиков и 4,5% девочек). По возрастам ожирение распределяется следующим образом: у восьмилетних детей — 7,5%, у десятилетних достигает — 13% и у четырнадцатилетних снижается до 10,4%. Снижение ожирения в подростковом возрасте связано, возможно, как со вторым периодом вытяжения роста детей, так и с осознанным изменением стереотипа питания и образа жизни. Настораживает также тот факт, что помимо ожирения 9,2 % детей имеют избыточную массу тела.
Важную роль в развитии ожирения играет алиментарный фактор. Среди обследованных детей
с ожирением все дети имели неправильное питание. Питание было однообразным, несбалансированным по белкам, жирам, углеводам. В рационе детей было много продуктов, содержащих в избытке твердые жиры и легкоусвояемые углеводы. Кроме этого, несомненным отрицательным фактором в развитии ожирения является отягощенная наследственность. У 37% обследованных детей оба родителя также страдают ожирением. Различные осложнения ожирения выявлены у 47% детей, в большинстве случаев это было снижение ЛПВП в 22% случаев, повышенное АД у 14% детей, на третьем месте — нарушение гликемии натощак у 13% детей. Вероятно, определенную роль в развитии осложнений играет длительность ожирения, так как возраст детей в группе с метаболическим синдромом выше, чем в предыдущих группах, так же как и длительность ожирения (р <
0,05). Наименьшая физическая активность — в группе детей с МС, что формирует своеобразный замкнутый круг: дети и подростки с повышенным артериальным давлением, с ожирением избегают физических нагрузок, усугубляют свою гиподинамию, что приводит к еще большему отложению жировой ткани и прогрессированию проявлений метаболического синдрома (как и остальных осложнений ожирения). Усложняют ситуацию, помимо низкого уровня физической нагрузки, углубленная школьная нагрузка и сидячий образ жизни, что усиливает гиподинамию и увеличивает психоэмоциональное напряжение. Тем не менее психологическая обстановка в семье родителями характеризовалась как «хорошая».
Большое значение имеет низкий уровень знаний родителей о возможных осложнениях ожирения, о важности формирования стереотипа правильного питания у детей с самого раннего возраста, о необходимости регулярных физических нагрузок. Часто родители больше обращают внимание на необходимость получения их детьми нужного образования, чем на формирование здорового образа жизни. В структуре детей с ожирением в возрасте от 6 до 17 лет 21% уже имеют диагноз метаболический синдром, при этом мальчиков среди них 74%. Средний возраст детей с метаболическим синдромом 13,1 ± 2,85 года, а подростков гораздо сложнее переубедить в их неправильном образе жизни, чем детей младшего школьного возраста.
Факторы, усугубляющие гиподинамию, также превалируют в группе детей с метаболическим синдромом (самый низкий уровень физической нагрузки и самый высокий уровень школьной нагрузки) (р < 0,05), у большего процента детей страдают ожирением оба родителя, что может указывать как на генетическую предрасположенность к ожирению, так и на неправильное пищевое поведение в семье.
Зе
П с
а
о
■&
х
8
о
№07/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
Одним из ранних предвестников начала метаболического синдрома, по-видимому, является снижение ХС ЛПВП. Также одним из наиболее серьезных осложнений ожирения являются нарушения углеводного обмена. У 80% этих детей имеет место полный метаболический синдром. Нарушения углеводного обмена чаще встречались в подростковом возрасте, и мальчиков среди них тоже 74%. Возможно, что группу детей с повышенным индексом ИОМАг также можно рассматривать как угрожающую по формированию риска сахарного диабета 2-го типа.
Таким образом, несмотря на большую частоту ожирения в детском возрасте, не существует достоверных и доступных методов определения количества жировой ткани и, главное, ее корреляции с риском метаболических, кардиоваскулярных и других осложнений. В настоящее время назрела необходимость крупномасштабных национальных эпидемиологических исследований (по единому протоколу) основных компонентов метаболического синдрома как для детей, так и для взрослых с целью
определения унифицированных критериев диагностики избыточной массы тела, ожирения и метаболических расстройств. Эпидемиологические исследования должны носить не только одномоментный, но и проспективный характер для уточнения прогностической значимости в плане развития сердечно-сосудистой, метаболической и эндокринной патологии [11]. Необходимо также включение диагноза метаболический синдром в список Медицинских экономических стандартов. С точки зрения доказательной медицины необходимо и целенаправленное проведение многоцентрового исследования лекарственных препаратов, применяющихся для лечения МС. С целью профилактики ожирения необходимо проводить активную работу по информации населения о вреде ожирения, о важности формирования у детей стереотипа правильного питания. Возможно, организовывать школы правильного питания для детей и родителей, проводить в школе уроки правильного питания, делать более доступными для детей различные спортивные занятия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И. И., Мельниченко Г.А., Петеркова В.А. и др. Ожирение. — М.: МИА, 2004. — 456 с.
2. Speiser P. W., Rudolf M. C. J., Anhalt H. et. al. Consensus statement: childhood obesity // J. Clin. Endocrinol. & Metabolism. — 2005. — Vol.
90, № 3. — P. 1871 - 1887.
3. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Бутрова С.А. и др. Ожирение в подростковом возрасте. Результаты российского эпидемиологического исследования // Тер. арх. — 2007. — Т. 79, № 10. — С. 28 - 32.
4. Wabitsch M., Hauner H., Heinze E. et. al. Body fat distribution and steroid hormone concentrations in obese adolescent girls before and after weight reduction // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1995. — Vol.
80. — P. 3469 - 3475.
5. Мельниченко Г. А. Метаболический синдром // Рос. мед. журн. — 2001. —Т. 9, № 2. — С. 48 - 51
6. Bouchard C. Genetic determinants of regional fat distribution // Hum. Reprod. — 1997. — Vol. 12, Suppl. 1. — P. 1 - 5.
7. Болотова Н. В., Лазебникова С. В., Аверьянов А. П. Особенности формирования метаболического синдрома у детей и подростков // Педиатрия. — 2007. — Т. 86, № 3. — С. 35 - 39.
8. Бородина О. В. Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 2004.
9. Козлова С. И., Демикова Н. С. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. — М.: Т-во научных изданий КМК; Авторская академия, 2007. — 448 с.
10. Саидова Р. А. Клинические аспекты применения комбинации ципротерона ацетат-этинилэстрадиол // Рос. мед. журн. — 2001. — № 6. — URL: http://www.rmj.ru/articles_1253.htm
11. Matsubara Y., Funahashi T., Nacamura T. Molecular mechanism of metabolic syndrome X: contribution of adipocyte-derived bioactive sustantes // Ann. NY Acad. Sci. — 1999. — Vol. 892. — P. 146 - 154.
CD
m
