CC BY
8Николаева В.Д. 25 лет со дня смерти Е.Н. Мешалкина: путь от Челябинского тракторного завода к оперативному лечению тетрады Фалло / В.Д. Николаева // Вестник оперативной хирургии и топографической анатомии. - 2022. - №2 (6), Т. 1. - С. 36-40
УДК 616.12(09)
25 ЛЕТ СО ДНЯ СМЕРТИ Е.Н. МЕШАЛКИНА: ПУТЬ ОТ ЧЕЛЯБИНСКОГО ТРАКТОРНОГО ЗАВОДА К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО
НИКОЛАЕВА В.Д.
Южно-Уральский государственный медицинский университет, Челябинск, Россия Аннотация
В настоящее время проблема врожденных пороков сердца не утратила своей актуальности. Их этиология в большинстве случаев имеет мультифакторную природу. Имеются данные о взаимосвязи между наличием различных мутаций и тетрадой Фалло. Вклад генетических факторов в развитие данной патологии продолжает изучаться. На протяжении становления и развития кардиохирургии подходы к лечению тетрады Фалло в значительной степени изменились, пройдя путь от паллиативных оперативных вмешательств до успешного выполнения радикальных операций. В статье рассматривается вклад Мешалкина Евгения Николаевича в развитие хирургического лечения тетрады Фалло.
Ключевые слова: Мешалкин Евгений Николаевич, врожденные пороки сердца, кардиохирургия, тетрада Фалло, оперативное лечение, кавопульмональный анастомоз.
25 YEARS FROM THE DEATH OF E. MESHALKIN: THE WAY FROM THE CHELYABINSK TRACTOR PLANT TO SURGICAL TREATMENT OF TETRALOGY OF FALLOT
NIKOLAEVA V.D. South-Ural State Medical University, Chelyabinsk, Russia
Abstract
Currently, the problem of congenital heart defects has not lost its relevance. Their etiology in the most cases is multifactorial. There is information about a relationship between the presence of various mutations and tetralogy of Fallot. The contribution of genetic factors to the development of this pathology is not yet fully studied. During the beginning and development of cardiac surgery, approaches to the treatment of tetralogy of Fallot have changed significantly, going from palliative surgery to successful radical operations. The article discusses the contribution of Evgeniy Meshalkin to the development of surgical treatment of tetralogy of Fallot.
Keywords: Meshalkin Evgeniy, congenital heart defects, cardiac surgery, tetralogy of Fallot, surgical treatment, cavo-pulmonary shunt.
Актуальность. Проблема врожденных пороков развития не теряет своей медицинской и социальной значимости: в настоящее время активно изучаются вопросы этиологии и
патогенеза данных состояний, а также получают бурное развитие методы их ранней диагностики и радикального лечения. Согласно данным федеральной службы государственной
* Сведения об авторах:
Николаева Валерия Дмитриевна, e-mail: qpawz@mail.ru, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, лечебный факультет, 454092, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Воровского, 64 ORCID: 0000-0002-0881-4952
статистики, в России заболеваемость по категории "Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения" среди детей до 14 лет в 2020 году составила 878,5 на 100000 (по диагнозу, установленному впервые в жизни). Каждый год в нашей стране число детей, рожденных с врожденными пороками сердца, составляет примерно 20000-22000. При этом тетрада Фалло в структуре этих аномалий занимает порядка 814% [10].
Тетрада Фалло - это сложный цианотический врожденный порок сердца, сочетающий стеноз выводного тракта правого желудочка (подклапанный, клапанный стеноз легочной артерии), дефект межжелудочковой
перегородки (высокий, субаортальный), декстропозицию аорты и гипертрофию правого желудочка. Данное заболевание известно человечеству очень давно. Компоненты тетрады Фалло впервые описал Нильс Стенсен, датский анатом и теолог, еще в 1673 году. Данное нарушение было детально и
систематизированно описано как "la maladie bleu" ("синяя болезнь") в 1888 году французским врачом Этьеном Фалло [6, 7].
Этиология врожденных пороков сердца в большинстве случаев (80%) имеет мультифакторную природу, подразумевающую суммарный вклад комплекса факторов [9, 16]: как наследственных - изменений генетического материала, так и ненаследственных -негативных воздействий внешней среды, влияющих на процессы эмбриогенеза [6]. Остальные 20% случаев развития данной патологии обусловлены конкретными причинами: хромосомными аномалиями, воздействием тератогенных факторов, изменениями в отдельных генах [16]. К наследственным факторам можно отнести кариотипические нарушения по типу анеуплоидии. В исследовании Stoll C. и соавторов (2015) развитие тетрады Фалло имело место у 3% пациентов среди лиц с трисомией по 21 паре хромосом, имеющих врожденные пороки сердца [13]. Согласно данным Van Praagh S. и соавторов (1989), в структуре аномалий строения сердца при трисомии по 18 паре хромосом тетрада Фалло занимает 15% [14]. Имеются данные о выявлении данной кардиологической патологии среди
множественных врожденных пороков развития при синдроме Патау (трисомия по 13 паре хромосом) [12]. Также изучается роль ряда
хромосомных мутаций: например, при тетраде Фалло обнаруживается микроделеция 22ц11.2 [17]. Кроме того, в настоящее время идет активный поиск тех генных мутаций, полиморфизмов, которые могут вносить вклад в развитие врожденных пороков сердца. Так, в работе Ни Р. и соавторов (2018) у плодов без хромосомных нарушений с помощью таргетного секвенирования среди генов, ассоциированных с патогенетическими путями, имеющими вероятную связь с формированием врожденных пороков сердца, было найдено 6 патогенных вариантов генов - для тетрады Фалло такие варианты были обнаружены в генах С1ТЕБ2 и 2БРМ2 [15]. Аихегте-Р1апйё Е. и соавторы (2020) приводят данные об обнаружении мутаций в гене МУОМ2, кодирующем миомезин-2, у пациентов с тетрадой Фалло [20].
Среди ненаследственных факторов в этиологии развития врожденных пороков сердца могут иметь значение воздействие инфекционных агентов на организм матери в I триместре беременности (например, вирусов краснухи, гриппа и т.д.), употребление матерью алкоголя, наркотических веществ, некоторых лекарств (антиметаболиты, противосудорожные препараты и т.д.) во время беременности, влияние ионизирующего излучения, а также наличие эндокринных заболеваний (например, сахарного диабета) у матери [6, 10]. Дополнительными факторами риска служат возраст матери, мертворождения в анамнезе, а также случаи рождения детей с врожденными пороками развития в семье [10].
Обычно формирование аномалий, составляющих тетраду Фалло, происходит на 28 неделях внутриутробного развития в результате нарушения процессов кардиогенеза [6]. Основным нарушением в ходе эмбрионального развития сердца при тетраде Фалло, по-видимому, выступает отсутствие нормального расширения инфундибулярной части правого желудочка, обусловливая развитие остальных нарушений при данном пороке [7].
Компенсация при данном пороке может происходить благодаря умеренной гипертрофии правого желудочка, наличию естественных системно-легочных сообщений (например, открытого артериального протока) и за счет развития полицитемии. Хроническая гипоксия лежит в основе декомпенсации у таких пациентов и приводит к развитию полиорганной
недостаточности и кахексии. При этом наблюдается снижение иммунитета, что чревато развитием инфекций различной локализации, в том числе эндокардита. Также полицетимия, служащая компенсаторным механизмом при данном пороке, может приводить к тромбоэмболическим осложнениям,
угрожающим жизни пациента [6].
Именно поэтому столь важно проводить своевременную и грамотную хирургическую коррекцию данного врожденного порока сердца. На протяжении становления и развития кардиохирургии подходы к лечению тетрады Фалло в значительной степени изменились, пройдя путь от паллиативных оперативных вмешательств до успешного выполнения радикальных операций. В развитие методов хирургического лечения тетрады Фалло внесли вклад многие именитые ученые. Среди них был один из пионеров отечественной кардиохирургии, выдающийся научный деятель, опередивший свое время - Мешалкин Евгений Николаевич (1916-1997). Жизненный путь будущего корифея кардиохирургии изначально был далек от медицины. Отец Евгения Николаевича был инженером. Переехав из Ростова-на-Дону в Москву и окончив школу-семилетку, Мешалкин Е.Н. сразу начал трудовую деятельность. В фабрично-заводском училище при заводе "Серп и молот" он получил специальность механика-наладчика прокатных станов (1931-1933). В последующем он выполнял обязанности конструктора, технолога, инженера, работая в разных городах страны, таких как Тула, Ижевск, Егорьевск. Стоит отметить, что Мешалкин Е.Н. успел поработать и на Челябинском тракторном заводе. Казалось бы, ему была уготована дорога в технический вуз. Но буквально в один момент все изменилось: уже после возвращения в Москву и окончания рабфака Мешалкин Е.Н. по воле случая оказался на лекции в медицинском институте, придя к своему брату, который был студентом-медиком. Этот эпизод оказал сильное влияние на переосмысление выбора будущей профессии, после чего Евгений Николаевич навсегда связал свою жизнь с медицинской наукой и окончил 2 Московский медицинский институт. Однако в дальнейшем знания в технической области пригодились Мешалкину Е.Н. и в его хирургической деятельности при освоении сложной аппаратуры, разработке и внедрении новых диагностических методов [4, 5]. Евгений Николаевич стремительно начал
карьеру в медицине, пройдя за 10 лет путь от ординатора до профессора клиники факультетской хирургии 2 Московского медицинского института, а также защитив с разницей в 3 года кандидатскую и докторскую диссертации [5]. После присуждения звания профессора (1954) он занимал руководящие должности в институте грудной хирургии академии медицинских наук СССР, центральном институте усовершенствования врачей, институте экспериментальной биологии и медицины Сибирского отделения академии наук СССР [3].
В середине 50 - начале 60 годов прошлого столетия еще не было разработано действенных способов защиты организма от гипоксии на время продолжительного выключения сердца из кровообращения, лечение тетрады Фалло носило паллиативный характер и не позволяло в полной степени скорректировать
гемодинамические нарушения. Тем не менее, наложение сосудистых анастомозов позволяло улучшить процессы газообмена в тканях [1]. Системно-легочные шунты между большим и малым кругами кровообращения при пороках сердца с обеднением малого круга позволяют увеличить кровоток в легких. Разработана оперативная техника выполнения целого ряда таких анастомозов. Первый из них - анастомоз Блелока-Тауссиг, впервые выполненный авторами в 1944 году - подразумевает создание сообщения между подключичной и легочной артериями. В дальнейшем были предложены другие варианты паллиативных оперативных вмешательств: анастомоз Ватерстоуна между восходящей аортой и правой легочной артерией, анастомоз Потса между нисходящей аортой и левой легочной артерией [10].
Формирование кавопульмонального
анастомоза между верхней полой веной и легочной артерией также является одним из паллиативных вмешательств при врожденных пороках сердца. Кавопульмональный анастомоз сегодня часто называют шунтом Гленна. Однако концепция выполнения шунта такого типа была разработана целой плеядой хирургов независимо друг от друга, и каждый из них внес свой ценный новаторский вклад в общую сумму современных знаний и представлений по этому вопросу [21]. Приблизительно в одно и то же время работа над идеей выполнения кавопульмонального анастомоза при врожденных пороках сердца велась стараниями ученых из СССР, США, Италии и Венгрии. При
этом одни стремились с помощью данного анастомоза наполнить малый круг кровообращения, другие - напротив, его разгрузить [2]. Сначала научные изыскания были сосредоточены на проведении экспериментальных операций на животных [18]. Так, в СССР Галанкиным Н.К., Дарбиняном Т.М. и Донецким Д.А. в 1955-1956 годах была выполнена серия опытов по формированию кавопульмонального анастомоза у собак. Затем исследования были переведены в клиническую плоскость. Мешалкину Е.Н. принадлежит приоритет первых успешных операций по созданию кавопульмонального анастомоза в клинических условиях (1956). Самая первая такая операция была проведена пациенту с тетрадой Фалло 3 апреля 1956 года. К концу 1956 года Мешалкин Е.Н. провел операции более чем 70 пациентам с данным врожденным пороком сердца, выполнив 31 из них
кавопульмональный анастомоз [2] - в США такое оперативное вмешательство в клинических условиях впервые выполнил Уильям Гленн в 1958 году [19].
В настоящее время применение техники кавопульмонального анастомоза в
отечественной литературе описано, например, в рамках этапного хирургического лечения врожденных пороков сердца с унивентрикулярной гемодинамикой, а формирование тотального кавопульмонального анастомоза - при атрезии трикуспидального клапана [8, 11].
Выводы. Мешалкин Е.Н. был первым, кто успешно применил в клинической практике методику создания кавопульмонального анастомоза, приняв тем самым участие в построении фундаментальных и практических основ кардиохирургии.
Список литературы
1. 40 лет хирургического лечения тетрады Фалло. Этапы решения проблемы / Е.Е. Литасова [и др.] // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 1997. - №1. - С. 77-80.
2. Академик РАМН Е.Н. Мешалкин (1916-1997) и его мировой приоритет в выполнении успешного кавопульмонального анастомоза в клинике /Л.А. Бокерия [и др.] //Патология кровообращения и кардиохирургия. -2017. - Т. 21, №3S. - С. 80-91.
3. Караськов A.M. Очерк жизни и деятельности Евгения Николаевича Мешалкина / А.М. Караськов, Е.Е. Литасова, Ю.А. Власов //Патология кровообращения и кардиохирургия. - 1999. - №1. - С. 4-11.
4. Лидер отвечает за все //Патология кровообращения и кардиохирургия. - 1997. - №1. - С. 14-16.
5. Он шел своей дорогой (Е.Н. Мешалкин) //Патология кровообращения и кардиохирургия. -1997. - №1. - С. 8-13.
6. Основные наследственные именные синдромы в кардиологии /А.А. Гаранин [и др.] //Кардиология: новости, мнения, обучение. - 2018. - №3 (18). - С. 97-109.
7. Савельев В.С. Хирургические болезни / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 688 с.
8. Результаты операции тотального кавопульмонального анастомоза у детей до 4 лет с атрезией трикуспидального клапана в раннем послеоперационном периоде / Ф.А. Мирзазаде [и др.] //Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2016. - Т. 9, №4. - С. 43-45.
9. Цепокина А.В. Генетика врожденных пороков сердца: современные тенденции изучения механизмов формирования и прогнозирования рисков развития / А.В. Цепокина, А.В. Понасенко // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2019. - Т. 8, №3. - С. 149-150.
10. Чепурных Е.Е. Врожденные пороки сердца / Е.Е. Чепурных, Е.Г. Григорьев // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2014. - №3. - С. 121-127.
11. Этапный подход в хирургическом лечении врождённых пороков сердца с унивентрикулярной гемодинамикой / Ю.Н. Горбатых [и др.]//Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины. - 2007. - №2. - С. 93-97.
12. A newborn with trisomy 13 who had tetralogy of Fallot and metopic synostosis: Case report / M. Karabel [et al.] // Hippokratia. - 2013. - Vol. 17, №3. - P. 268-270.
13. Associated congenital anomalies among cases with Down syndrome / C. Stoll [et al.] // Eur. J. Med. Genet. - 2015. - Vol. 58, №12. - P. 674-680.
14. Cardiac malformations in trisomy-18: a study of 41 postmortem cases / S. Van Praagh [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. -1989. - Vol. 13, №7. - P. 1586-1597.
15. Clinical application of targeted next-generation sequencing in fetuses with congenital heart defect / P. Hu [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2018. - Vol. 52, №2. - P. 205-211.
16. Congenital heart disease: current knowledge about causes and inheritance / G.M. Blue [et al.] // Med. J. Aust. - 2012. -Vol. 197, №3. - P. 155-159.
17. Genetic anomalies in fetuses with tetralogy of Fallot by using high-definition chromosomal microarray analysis / R. Peng [et al.] // Cardiovasc. Ultrasound. - 2019. - Vol. 17, №1. - P. 8.
18. Glenn W.W. Circulatory by-pass of the right heart. I. Preliminary observations on the direct delivery of vena caval blood into the pulmonary arterial circulation; azygos vein-pulmonary artery shunt / W.W. Glenn, J.F. Patino // Yale J. Biol. Med. -1954. - Vol. 27, №3. - P 147-151.
19. Glenn W.W. Circulatory bypass of the right side of the heart. IV. Shunt between superior vena cava and distal right pulmonary artery; report of clinical application / W.W. Glenn // N. Engl. J. Med. - 1958. - Vol. 259, №3. - P. 117-120.
20. Identification of MYOM2 as a candidate gene in hypertrophic cardiomyopathy and tetralogy of Fallot, and its functional evaluation in the Drosophila heart / Emilie Auxerre-Plantie [et al.] // Dis. Model. Mech. - 2020. - Vol. 13, №12. -P. dmm045377.
21. Konstantinov I.E. Cavo-pulmonary shunt: from the first experiments to clinical practice / I.E. Konstantinov, V. V. Alexi-Meskishvili //Ann. Thorac. Surg. - 1999. - Vol. 68, №3. - P. 1100-1106.
