CC BY
26
дей, кто ранее не был донором, а отправитель сообщения должен принимать во внимание стадии принятия реципиентом сообщения решения о добровольном донорстве.
А.Н. Андреев
2011.03.001. ТИММЕРМАНС С., ХААС С. К СОЦИОЛОГИИ БОЛЕЗНИ.
TIMMERMANS S., HAAS S. Towards a sociology of disease // Sociology of health & illness. - Oxford, 2008. - Vol. 30, N 5. - P. 659-676.
Стефан Тиммерманс (Университет штата Калифорния, Лос-Анджелес, США) и Стивен Хаас (Университет штата Аризона, Темпи, США) в своей статье подводят промежуточный итог рассмотрению предмета медицинской социологии и социологии здоровья и болезни. Анализируя соотношение социальных, биологических, физиологических уровней в исследовании болезни, они приводят доводы в пользу становления социологии болезни.
Авторы статьи ведут отсчет предметного поля медицинской социологии от главы X работы Толкотта Парсонса «Социальная система»1. В ней Парсонс сформулировал понятие болезни (illness) как формы девиантного поведения в отношениях с врачом - социе-тальным «диспетчером», который призван возвратить пациентов к нормальному функционированию в обществе. Как пациент, так и врач должны реализовать определенные ролевые ожидания по преодолению заболевания (disease). Для Парсонса слишком низкий общий уровень здоровья и слишком высокая заболеваемость являлись дисфункциональными для социальной системы. Болезнь выводит из строя актора как эффективного исполнителя социальных ролей. Однако такое рассмотрение болезни размещало бы болезнь в области «чисто естественных феноменов», наряду с капризами погоды. Поэтому Парсонс вводит в мотивационный фактор, как значимую составляющую здоровья. Авторы статьи подчеркивают, что тем самым болезнь радикально выводится из разряда явлений только патофизиологии, это своего рода борьба Парсонса по размежеванию явлений психологических, биологических и собственно
1 Parsons T. The social system. - Glencoe (IL): Free press, 1951. Глава X: Социальная структура и динамический процесс: Случай современной медицинской практики. В русскоязычном издании не представлена. См.: Парсонс Т. О социальных системах. - М.: Академический проект, 2002.
социальных (с. 660). С этого момента можно считать, что проблематика здоровья оказывается интегрированной в исследовательское поле социологов. Болезнь - это состояние нарушения в «нормальном» функционировании тотальной человеческой индивидуальности, включающем состояния организма как биологической системы, а также его личные и социальные регуляторы. Несмотря на то что Парсонс был открыт для биологического восприятия болезни, социологи, главным образом, стали интересоваться второй частью в этом определении болезни: опытом, культурой, «социальным структурированием болезней» (см. прежде всего работу Артура Клейнмана1).
Определение предметного поля медицинской социологии в его социальном аспекте остается непререкаемым даже тогда, когда его критикуют. Критике подвергся функционализм социального (Г. Вейтскин, Э. Фрейдсон, Ю. Галлахер, Э. Зола)2. По мнению авторов статьи, критики Парсонса обосновались в концептуальной нише социальных аспектов медицины и здоровья. При этом они акцентировали позицию Парсонса, согласно которой медицинский опыт выступает «механизмом социального контроля», обеспечивая извлечение выгоды из властных договоренностей.
Оформившись в прикладную область общей социологии, медицинская социология до сих пор подвергается критике в связи с риском ее включения в «профессиональную идентичность» несоциологов, поскольку данная дисциплина сосредотачивает свое внимание на медицинской профессии, больницах, системе здравоохранения (с. 661). Напротив, в пределах предметного поля социологии здоровья и болезни (здесь - как оппозиции медицинской социологии) «события болезни» распространяются на социальные
1 Kleinmann A. The illness narratives: Suffering, healing, and the human condition. - N.Y.: Basic books, 1989.
См.: Freidson E. Profession of medicine: A study of the sociology of applied knowledge. - N.Y. Harper & Row, 1970; Freidson E. Professional dominance: The social structure of medical care. - N.Y.: Atherton press, 1970; Gallagher E.B. Lines of reconstruction and extension in the Parsonian sociology of illness // Social science & medicine. - Amsterdam, 1976. - Vol. 10, N 5. - P. 207-218; Waitzkin H. A Marxian interpretation of the growth and development of coronary care technology // American j. of public health. - Wash., 1979. - Vol. 69, N 12. - P. 1260-1268; Zola I.K. Medicine as an institution of social control // Sociological rev. - Oxford, 1972. - Vol. 20, N 4. -P. 487-504.
институты в целом: семью, работу, школу и др. Социологов здоровья и болезни интересовала не столько сама болезнь в связи с данными институтами, сколько то, как люди преодолевают проблемы со здоровьем и каковы возможности его улучшения.
В результате социология медицины и социология здоровья и болезни фактически вывели из предметного поля социологии феномен болезни. Современная социология игнорирует «технические» и «биологические» аспекты медицинского обслуживания, создавая своего рода «социологические шоры» для исследователей. Кроме этого, «мы можем установить уровни продолжительности жизни и здоровья, но редко объясняем, как эта продолжительность жизни в социальном отношении достигнута. Мы можем знать о последствиях хронических болезней для идентичности, но мы не в состоянии установить последствия для здоровья от этой сформированной идентичности» (с. 662). Для дальнейшего рассмотрения потенциала социологии болезни авторы обращаются к анализу содержания журнала «Sociology of health & illness» за десять лет - с 1997 по 2006 г. Тематически результат анализа выстроен по трем направлениям социологически ограниченного взгляда на болезнь.
Первое направление заключается в непосредственном «игнорировании болезни» (ignoring disease). Речь идет о видении социологами абстрактной болезни, между тем как в повседневной жизни большинство пациентов имеют дело с определенными заболеваниями.
21% оригинальных статей, опубликованных в «Социологии здоровья и болезни» (82 из 387), были посвящены преимущественно анализу категорий болезней, что говорит о недостаточном интересе к самим болезням. Наибольшее внимание привлекали следующие болезни: ВИЧ-инфекция (16 статей), различные раковые образования (14 статей), кровоизлияния в мозг (6 статей), сердечно-сосудистые заболевания (5 статей), депрессии (7 статей). Причем эти данные не обязательно подразумевают включенность в специфику болезни как биологического феномена, речь может идти о представлении болезни в СМИ или об исторической ретроспективе развития болезни. Все это приводит авторов к заключению об определенной «биофобии» социологии. Статьи журнала «Социология здоровья и болезнь» содержат «онтологически целостный выключатель», где социологи превращают данные о конкретных бо-
лезнях в концепции медицинской социологии (с. 663). Наиболее ярким примером здесь служат опубликованные работы по хроническим болезням, где непосредственно происходит редукция дис-менореи, депрессии и т.д. к неопределенной концепции хронической болезни. «Онтологически целостный выключатель» срабатывает при проведении качественных исследований: исследование случаев с анорексией, ВИЧ-инфекцией, аутизмом, болезнью Альцгеймера способствует поддержанию в медицинской социологии концептуальных подходов стигматизации, биографического разрушения, нарративной реконструкции, маскулинности, риска, отношений «врач-пациент», траектории заболевания и т.д. Точно так же в количественных социологических исследованиях, например психического здоровья, социологи склонны изучать меру беспорядка, за которой следует переход к широкому диапазону психического здоровья в целом, не делая при этом различий между депрессией и наркозависимостью как нозологическими единицами (с. 664).
За такой критикой существующих подходов в медицинской социологии авторы статьи предлагают обратиться к прагматистски ориентированной медицинской социологии. Исследования «философа-эмпирика» Аннемари Мол, предметом которых была больничная диагностика атеросклероза, показали, что у атеросклероза имелись множественные значения, в зависимости от того, каким медицинским специалистом он наблюдался. Однако эта диверсификация атеросклероза не приводила к фрагментации; Мол демонстрирует, «как найденные на практике группы сходств атеросклерозов в различных нишах клиники производят только отчасти перекрывающиеся подобия. Скорее, атеросклероз становится отправной точкой, способствующей координации различных людей, объектов и действий» (с. 664). Таким образом, в центр предметного поля медицинской социологии помещается сама болезнь как нозологическая единица. Методологическая стратегия в данном случае состоит в рассмотрении того, как категория болезни действует и, в свою очередь, способствует действию.
Тиммерманс и Хаас делают вывод о том, что вместо разработки социологии хронической болезни «центрированный на болезни подход позволяет разрабатывать социологию диабета, астмы или какой-либо болезни, которую мы исследуем» (с. 665).
Вторую разновидность «социологических шор» авторы статьи именуют «клиническими результатами» (clinical endpoints). Здесь социологи выносят за скобки клинические маркеры. Критика авторов статьи обращается в сторону темы медикализации и тех авторов журнала «Социология здоровья и болезни», которые ей следуют.
Медикализация - процесс, в рамках которого социальные проблемы трансформируются в проблемы медицинские. Классическим примером в данном случае является «клеймение» беспокойных гиперактивных детей и затем лечение их препаратом «Рита-лин»1. Социологи отмечают присутствие медикализации в самых разных областях, но в наибольшей степени - применительно к женскому здоровью, рождению и смерти, а также в области благосостояния и темпов повышения общего уровня производства материальных благ. «Но что в итоге для пациента означает то, что социальные проблемы медикализированы? Каковы различные влияния медикализации на здоровье?» (с. 665). Эти вопросы, по мнению авторов статьи, остаются без ответа. Происходит это потому, что социологи редко используют свой собственный понятийный аппарат для характеристики влияния на здоровье; они не в состоянии проанализировать меру последствий для здоровья и их клинические маркеры.
Для иллюстрации своей критики авторы используют пример исследования случаев рака простаты, в рамках которого с помощью качественных методов были собраны самоотчеты пациентов о переживании болезни. В результате типологизации интервью рак оказывается подразделенным на «стадии серьезности болезни» - и только (с. 665-666).
Авторы статьи призывают социологов рассматривать биомедицинскую патологию как группу особенностей, которые придают социальному взаимодействию особый вид (с. 666). Для характеристики позитивизирующего принципа «клинических результатов» они представляют несколько биосоциальных исследований сахар-
1 Cm.: Conrad P. The medicalization of society: On the transformation of human conditions into treatable disorders. - Baltimore (MD): Johns Hopkins univ. press, 2007; Conrad P. Medicalization and social control // Annual rev. of sociology. - Palo Alto (CA), 1992. - Vol. 18. - P. 209-232; Conrad P. The shifting engines of medicalization // J. of health & social behavior. - L., 2005. - Vol. 46, N 1. - P. 3-14.
ного диабета 2-го типа. В основе этих исследований лежит принцип соответствия клинических маркеров болезни (биомаркеров) социальному взаимодействию пациентов. Сбор биомаркеров, во-первых, помогает понять социальное неравенство в отношении здоровья; во-вторых, при значительном количестве невыявленных случаев заболеваемости сахарным диабетом (так же, как и в случаях иных болезней, популяция в которых является скрытой), этот метод помогает социологам преодолевать недоступность для медицинских работников некоторых социально-экономических групп и, следовательно, отсутствие клинического диагноза. Также сбор биомаркеров позволяет с большей осторожностью относиться к самоотчетам респондентов. В-третьих, обращение социолога к биомаркеру должно оказать положительное воздействие в целом на «клиническую эффективность» и «эффективность социальную». Вопрос для исследователя ставится следующим образом: «Какие части нашего социального мира мы оцениваем и измеряем в болезни, и какие аспекты социальной жизни являются ценными в управлении болезнью?» (с. 668).
В рамках критики социологов, обходящих стороной клинические результаты, авторы статьи затрагивают проблематику клеймения социальных исследователей как расистов. В частности, статья Д. Мэсси в работе «Сегрегация и стратификация: Биосоциальная перспектива»1 преодолевает эту возможность, связывая повышенную аллостатическую нагрузку афроамериканцев со стрессом (биомаркер) и резкой сегрегированностью районов их проживания (социальный фактор) (с. 669).
Третье направление критики социологических публикаций по теме здоровья и болезни авторы статьи называют «нормативным основанием здоровья» (normative raison d'être of health), суть которого сводится к игнорированию социологами нормативной цели медицинского вмешательства. Четыре принципа этоса науки Роберта Мертона в данном случае воспринимаются буквально, особенно в части «организованного скептицизма»: «Социологи под влиянием различных видов социального конструктивизма заменяли общие нормы науки одной нормой организованного скептицизма
1 Massey D.S. Segregation and stratification: A biosocial perspective // Du Bois rev. - Cambridge, 2004. - Vol. 1, N 1. - P. 7-25.
по отношению к медицинской власти» (с. 670). В качестве примера авторы статьи приводят работу М. Розенгартен и др.1, где фактически игнорируется «терапевтическая полезность» лечения ВИЧ-инфекции, тогда как АРВ-препараты, в свою очередь, только производят «новые биологические явления»: резистентность и ятро-генную болезнь.
Авторы статьи подчеркивают, что нет необходимости принимать власть медицинских работников как данность или превозносить терапевтические возможности современной медицины, однако все нормы в отношении болезни, в том числе нормы медиков-профессионалов, должны быть объектом социологического анализа. Никакой единой нормы не существует, «нормы» принадлежат различным субъектам социального действия.
Подводя итог своему анализу, авторы отмечают, что за 50 лет существования социологии здоровья и болезни исследователи фактически игнорировали феномен болезни. Немалая доля ответственности за это ложится на Парсонса, стремившегося разработать социологию здоровья и болезни прежде всего для включения ее в метатеорию комплексных социальных систем, где жизненно необходимую функцию выполняет здоровье актора. Авторы статьи не отказываются от существующих теоретических схем, но поднимают вопрос об их переориентации. Так, социология здоровья и болезни в предметном поле социологии болезни находит разработанную тему факторов риска, связанных со здоровьем.
На пути становления социологии болезни авторы статьи выделяют два затруднения. Первое заключается в возможности потери критического суждения о клинических фактах. Второе - в ослаблении связи между медицинской социологией и социологией в целом. В связи с этим Тиммерманс и Хаас приходят к выводу о неизбежности нарастания междисциплинарности в исследованиях болезни.
А.Н. Андреев
1 After the euphoria: HIV medical technologies from the perspective of their prescribers / Rosengarten M., Imrie J., Flowers P., Davis M.D., Hart G. // Sociology of health & illness. - Oxford, 2004. - Vol. 26, N 5. - P. 575-596.
