CC BY
562001.03.053. ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОБЛЕМ БИОЭТИКИ В МЕДИ-ЦИНСКОМ ПРАВЕ ПОЛЬШИ. (Реферативный обзор).
Польские юристы чрезвычайно активно обсуждают проблемы биоэтики и медицинского права. Традиционная, гиппократовская этика с ее верой в кодексы и деонтологию непригодна в новых условиях. Все это привело к появлению не только научных монографий, но институтов, например "Hastings сеШег" в Нью-Йорке, и многочисленных консуль-тативных комитетов. Одновременно в таких странах, как США и Великобритания, медицинское право становится все более сложным: здесь объединяются фрагменты отдельных дисциплин в рамках "биоэтического курса", преподаваемого во многих университетах США.
В Польше биоэтика - относительно новая отрасль знания, представленная несколькими философами и юристами. Работа М. Сафьяна содержит вводную часть "Право - этика -медицина. Точки противоречия и сферы конфликта", пять разделов и приложение правовых документов.
В первом разделе "Автономия личности по отношению к медицинскому вмешательству" анализируются осознанное согласие на таковое вмешательство, положения закона о врачебной профессии от
5 декабря 1996 г. об обязательном информировании пациента. Во втором разделе "Гражданско-правовая ответственность врачей (медицинских учреждений). Тенденции и пути изменения" дается общее описание правил возмещения вреда при оказании медицинских услуг. В третьем разделе рассматриваются обязанности и ответственность медицинских учреждений и служб в сфере врачебной тайны в контексте права на частную жизнь. Здесь различаются два аспекта: информация, доверенная пациентом врачу, ее статус; и информация о проведенных терапевтических и диагностических мероприятиях. М. Сафьян говорит также о правовой охране интересов третьих лиц. Четвертый раздел "Охрана личности при медицинских исследованиях" посвящен правовому регулированию медицинских экспериментов путем анализа закона о врачебной профессии, в частности: условиям их допустимости (ст.ст. 22,23,29), риска (ст.29 ч.3), согласию на участие в нем (ст.ст. 25, 26 ч.3) и др. Заключительный раздел "Дилеммы генетической диагностики. Иски из основания "wrongful life»" - о новом типе деликтов, связанных с предъявлением исков о возмещении вреда при рождении ребенка с дефектами по вине врачей, которые либо неправильно определили степень риска, либо не провели всех необходимых тестов. М.Сафьян анализирует американскую практику, в частности - очень подробно - иск по поводу рождения ребенка с синдромом Дауна в результате употребления матерью контрацептивных средств, вызывающих нару-шения хромосомных структур. М.Вихровский указывает также на значение анализа ст. 446 ГК Польши и новеллы от 30 августа 1996 г., устанавливающей, что с момента рождения ребенок приобретает право на возмещение ущерба, причиненного до рождения.
В своей рецензии А.Лишевска особо подчеркивает значение предложенной М.Сафьяном конструкции возмещения ущерба медицинскими учреждениями независимо от вины врача и медперсонала. Это - ответственность за организационные упущения и ненадлежащее качество медицинской опеки. Данная конструкция особенно важна для Польши, по ее мнению, в связи с появлением новой категории юридических лиц - региональных или отраслевых страховых касс, исполняющих, по мнению М. Сафьяна, функцию посредников между медицинским учреждением и пациентом. Отсюда - необходимость правового урегулирования ответственности таких субъектов за ненадлежащее исполнение медицинских услуг или их недоступность. Эволюция режима гражданско-правовой ответственности за мате-риальный и нематериальный ущерб, возникающий в связи с лечением, с учетом прежде всего ее компенсационной функции, идет не только в направлении ее (ответственности) объективизации (конструкция аноним-ной вины как основание ответственности медицинского учреждения) , но больше - de lege ferenda - в направлении создания новой формулы ответственности ex delicto юридических лиц.
В отношении правового регулирования медицинских экспери-ментов А. Лишевска и М.Сафьян находятся на общих позициях: оно не является совершенным, но значительно улучшилось по сравнению с имевшимся ранее.
Тем не менее в заключение А. Лишевска пишет, что наиболее важные биоэтические дилеммы возникают потому, что применение достижений естественных наук приводит к разрушению существующих систем ценностей и не имеет ничего общего с лечением.
Б.Иваньска (1) рассматривает конституционные основы допусти-мости медицинских экспериментов, в частности: цели, риски, статус субъектов проведения эксперимента и статус
его участников, правовое значение согласия на участие и его отсутствие, формы согласия и роль биоэтических комиссий при решении вопросов о допустимости медицинских экспериментов.
Проведение медицинских экспериментов основывается на ст.73 Конституции Польши о свободе науки, на ст.31 об ограничениях в реализации прав. К числу ограничений автор относит иные охраняемые права и свободы, публичные блага, охрану окружающей среды, безопасности, общественного порядка, т.е. свобода науки не является абсолютной. Кроме того, ст.39 гласит, что никто не может быть подвергнут научным экспериментам, в том числе медицинским, без явно выраженного добровольного согласия.
Правовые условия допустимости медицинских экспериментов достаточно подробно регулирует закон о врачебной профессии от 5 декабря 1996 г., ст.27 УК, другие акты.
Медицинские эксперименты разделяются на две группы: лечебные и исследовательские. Они могут проводиться, если ожидаемая польза, цели и способы соответствуют актуальному состоянию медицинской науки и практики, а также врачебной этике. Лечебный эксперимент -это введение врачом новых либо только частично опробованных диагностических, лечебных, профилактических методов в целях достижения непосредственной пользы для больного. Исследовательский эксперимент имеет своей целью расширение знаний и может проводиться на здоровых и больных людях, допускается в случаях, когда участие в нем не связано с риском либо связано с небольшим риском и не находится в диспропорции с позитивными результатами эксперимента. Проведение лечебного эксперимента в познавательных целях юридически недопустимо. В отличие от этого, исследовательский эксперимент по своим целям не исключает получения пользы для больного.
Автор подробно рассматривает условия участия в исследова-тельском медицинском эксперименте малолетних. Оно допускается только с целью получения пользы для здоровья малолетнего и при отсутствии риска и не разрешается, если научные результаты могут быть получены при участии полностью право- и дееспособных (взрослых) участников. Б.Иваньска категорически возражает против появления третьей категории медицинского эксперимента, целями которого одновременно являются улучшение здоровья малолетнего и приращение научного знания.
Рассматривая проблему риска, она подчеркивает, что участник эксперимента должен быть предварительно проинформирован о связан-ных с его проведением рисках, особенно для беременных женщин и плода.
Польский законодатель принял в качестве критерия законности исследовательского эксперимента отсутствие риска или его незначи-тельность. Б.Иваньска считает, что поэтому уровень допустимого риска в исследовательском эксперименте значительно уже, чем в лечебном, а познавательные ценности для развития науки и будущей охраны здоровья людей стоят в иерархии ниже, чем жизнь и здоровье участников эксперимента.
Участниками лечебного эксперимента могут быть только больные, исследовательского -и здоровые люди за исключением солдат действительной службы, заключенных, а также полностью дееспособных лиц, которые тем не менее не могут полностью отдавать себе отчет в характере и результатах эксперимента. Кормящие матери и беременные женщины могут участвовать в исследовательском эксперименте только при полном отсутствии или незначительности риска.
Согласие участника является важнейшей правовой предпосылкой допустимости эксперимента. Автор пишет о двух видах согласия: непосредственном (выраженном только в письменной форме) и опосредованном (может быть дана опекунским судом).
Отсутствие согласия в одной из форм тем не менее не препятствует абсолютно проведению медицинского эксперимента. Он может быть проведен в случаях, не терпящих отлагательства, при условии непосредственной угрозы жизни (ч.8 ст.25 закона о врачебной профес-сии), что, по мнению автора, противоречит ст. 39 Конституции. Кроме того, возникает вопрос: как быть в ситуациях, когда пациент явно отказывает в согласии - даже при угрозе его здоровью и жизни? Автор считает, что если есть возможность получить согласие пациента, такую попытку надо предпринять; если же он отказывает в даче согласия, то следует отказаться от проведения эксперимента, даже если под угрозой находится жизнь больного. Юридические тонкости имеются и при получении согласия представителя или опекунского суда в случаях, не терпящих отлагательства. Здесь существенно правило, согласно которому требуются консультация с иным врачом и незамедлительное уведомление законного представителя, фактического опекуна, пациента или опекун-ского суда о предпринимаемых мерах.
На участие в медицинском эксперименте требуется согласие в письменной форме, но в ситуации невозможности ее оформления достаточно устного согласия в присутствии двух свидетелей с последующей фиксацией в медицинских документах. Согласие должно быть добровольным, осознанным и конкретным. Осознанность и конкретность базируются на обязанности предварительного информи-рования участника о целях, способах, условиях проведения эксперимента, ожидаемой от него пользы и пр., а также о возможности выхода из эксперимента на любой его стадии.
Условием допустимости медицинского эксперимента также является получение заключения биоэтической комиссии о его целях, исполнимости и т.п. Состав, создание, финансирование, процедурные и иные вопросы деятельности биоэтических комиссий регулируются распоряжение Министра здоровья и социальной опеки от 11 мая 1999 г.
В заключение автор рассматривает вопросы отказа от уже выраженного согласия на участие в эксперименте, его прерывания из-за ухудшения состояния здоровья участника. Она считает, что помимо всех перечисленных условий допустимости важно, чтобы медицинский эксперимент был целевым, исполнимым и этичным одновременно.
Авторы - юрист и генетик - статьи о праве человека на генетическую целостность (2) исходят из общепризнанного мнения о том, что генная инженерия может быть благом для человечества, но может повлечь непредвиденные негативные последствия, поэтому необходимо надлежащее нормативное регулирование, оптимизирующее положи-тельные ее стороны и минимизирующее опасности. Необходимо взаимодействие в этой области юристов, биологов, биохимиков, медиков и генетиков.
В ряду достижений генной инженерии и биомедицины авторы называют: контроль над инфекционными заболеваниями благодаря познанию бактериальных и вирусных молекулярных механизмов, контроль генетических заболеваний, молекулярную диагностику (используемую ныне и в уголовном процессе для идентификации либо установления отцовства); вакцинацию, генную терапию, химическую продукцию, в первую очередь, производство лекарств, агробиотех-нологии и др.
А.Михальска и Т.Твардовский подчеркивают, что этики целей недостаточно, нужна также этика средств и методов, даже если цели моральны. Пока что многие исходные положения не разработаны, другие вызывают споры. Поэтому перспектива создания биоэтического кодекса представляется им отдаленной, что не снимает необходимости максимально возможного нормативного регулирования. Здесь приоритет принадлежит, как известно, международному праву.
В этой связи авторы рассматривают концепцию целостности человека, означающую признание фундаментальной ценности его достоинства. В резолюции ООН отмечается приоритетность деятельности по охране физической и психической целостности человека в связи с развитием биологии, медицины и биохимии (Human rights and scientific and technological development), как и в докладах Генерального секретаря ООН "Охрана человеческой личности, ее физической и интеллектуальной целостности в свете развития биологии, медицины и биохимии", "Значение генетических манипуляций на микроорганизмах для прав человека". Тем не менее авторы констатируют отсутствие на между-народном и европейском уровнях тенденций к установлению права на целостность как отдельного права человека, хотя в регулировании генной инженерии ряд такого рода аспектов затрагивается. В этой связи они рассматривают конвенции по биоэтике, в частности Европейская конвенция по правам человека, устанавливающая право на наследование генетической структуры, которая не была искусственно изменена (ст.ст. 2 и 3) и принятая Советом Министров Конвенция о правах человека и биомедицине от 19 сентября 1996 г.
Конвенция запрещает дискриминацию с точки зрения генетических характеристик, определяет цели и порядок проведения генетических тестов и генной терапии. Тесты могут проводиться только для охраны здоровья или в научных целях, связанных с охраной здоровья, лишь при наличии свободного и сознательного согласия. Генная терапия имеет своей целью модификацию человеческого генома для предупреждения развития наследственного заболевания и состоит в коррекции генети-ческих ошибок соматических клеток. При этом Конвенция однозначно запрещает модификацию половых клеток.
Авторы анализируют также документы Комитета по биоэтике, в частности о запрете клонирования человека, Декларацию о человеческом геноме, принятую в 1997 г. ЮНЕСКО и одобренную 185 государствами - членами ООН в 1998 г., Декларацию по вопросу о геноме человека - в 50-ю годовщину принятия Всеобщей декларации прав человека.
А.Михальска и Т.Твардовский суммируют направления ведущихся дискуссий: об источниках внешнего контроля (публичного, государ-ственного) генно-инженерных работ; об определении перечня ценностей в сфере генной инженерии и биомедицины; о сфере публичного контроля (здесь существуют две противоположные тенденции: европейская - с максимумом государственного контроля, и более либеральная амери-канская). При этом авторы считают, что государственный контроль должен ограничиваться правотворчеством, а текущий - передаваться в руки специалистов, т.е. междисциплинарных комиссий по биоэтике.
Список литературы
1. Iwanska B. Warunki prawne dopuszczalnosci przeprowadzania eksperymentow medycznych // Panstwo i Prawo. - W-wa, 2000. - № 2. - S.71-84.
2. Michalska A, Twardowski T. Prawo czlowieka do integralnosci genetycznej // - Ibid. - 1999. - № 5. - S.32-48.
3. Wichrowski M., Liszewska A. [Recensio] // Ibid. - N 1. - S.90-96. - Rec. ad. op.: М. Safjan. Prawo i medycyna: Ochrona praw jednostki a dylematy wspolczesnej medycyny. W-wa, 1998. - 277 s.
А.А.Жалинская-Рёрихт
