CC BY
25
2-Е МЕСТО В КОНКУРСЕ РАБОТ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ ПО ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ В РАМКАХ 17-ГО КОНГРЕССА «ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО» (АПРЕЛЬ 2010 ГОДА, МОСКВА)
ЭРОЗИВНЫЕ ЭЗОФАГИТЫ У ДЕТЕЙ:
ОСОБЕННОСТИ СУТОЧНОГО РН-МОНИТОРИНГА В ПИЩЕВОДЕ
Мухаметова Е. М.
Клиника детских болезней Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова
Зе
П с
2е
а
о
■&
х
8
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний, поражающих пищевод. В последние годы большинство зарубежных и отечественных исследователей отмечают рост заболеваемости ГЭРБ и увеличение частоты выявления таких серьезных ее осложнений, как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода [1; 2]. Известно, что вероятность развития пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода напрямую зависит от длительности течения рефлюкс-эзофагита, первые симптомы которого отмечаются уже в детстве. Кроме того, желудочная и даже кишечная метаплазия слизистой оболочки пищевода в наше время нередко регистрируется и у детей [3; 4]. Поэтому изучение ГЭРБ в детской популяции является актуальной проблемой гастроэнтерологии.
Для оценки особенностей течения ГЭРБ, кроме клинических симптомов, учитываются и данные инструментальных методов диагностики, таких как ЭГДС и рН-метрия. Использование всех этих методов необходимо для диагностики ГЭРБ у детей, в том числе раннего возраста [5].
«Золотым стандартом» диагностики ГЭРБ считается суточный мониторинг рН в пищеводе. Данный метод позволяет выявить наличие патологических гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР), их частоту, длительность и особенности возникновения (связь с приемами пищи, положением тела); оценить эффективность пищеводного клиренса, сопоставить появление жалоб с ГЭР, оценить эффективность проводимой терапии. Большое значение данный метод имеет для диагностики ГЭРБ на ранних стадиях и при ее эндоскопически негативной форме. Пролонгированный рН-мониторинг важен также для дифференциальной диагностики у больных с атипичными проявлениями ГЭРБ: болями в груди, кашлем, хроническими бронхитами, приступами удушья, лор-патологией (осиплость голоса, хронический ларингит, фарингит). Основным методом оценки тяжести рефлюкс-эзофагита является ЭГДС [6].
Цель исследования — определить особенности ГЭР по данным суточной рН-метрии в пищеводе и желудке у детей с эрозивным эзофагитом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами были обследованы 62 ребенка (20 девочек и 42 мальчика в возрасте от 9 до 17 лет), которые находились на стационарном обследовании в гастроэнтерологическом отделении клиники детских болезней ММА имени И. М. Сеченова по поводу различных заболеваний ЖКТ. Всем детям был проведен суточный мониторинг рН в пищеводе и желудке для оценки функционального состояния верхних отделов ЖКТ. Для оценки тяжести воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки всем детям была проведена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). По показаниям проводилась биопсия слизистой оболочки пищевода.
ЭГДС проводилась на видеоэндоскопи-ческой системе фирмы «Фуджинон» эндоскопами серии EG 201 FP. Для оценки степени повреждения слизистой оболочки пищевода использовалась классификация рефлюкс-эзофагита у детей по G. Tytgat в модификации В. Ф. Приворотского и со-авт. (2005) [7].
При подозрении на пищевод Барретта проводилась хромоэндоскопия с прицельной биопсией. Для этого при проведении ЭГДС через распылительный катетер на слизистую оболочку наносился краситель — раствор Люголя или раствор метиленового синего. Очаги метаплазии визуализировались как неокрашенные при окрашивании раствором Люголя или окрашивались в синий цвет при окраске метиленовым синим.
Показанием к биопсии были воспалительные изменения слизистой оболочки нижней трети пищевода и Z-линии, изменения, которые визуально трактовались как эрозии линейной, округлой, овальной или неправильной формы, очаги атипичной слизистой. Для морфологического исследования во время ЭГДС брали
О
сы
№09/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
биоптаты из дистального отдела пищевода по схеме: 4 фрагмента, расположенные на 12, 3, 6, 9-м часах на 2 см выше 7-линии, а также из отдельных очагов измененной слизистой. Парафиновые срезы готовили традиционным методам, окрашивали гематоксилином и эозином. Пищевод Барретта диагностировали при выявлении метаплазии желудочного или кишечного типа [8].
24-часовое мониторирование рН проводилось при помощи аппарата «Гастроскан 24» («Исток-Система», Россия), трансназального трехэлектродного рН-зонда Г3-24-Д4 и компьютерной системы. Исследование выполнялось до назначения анти-секреторных препаратов, антацидные препараты отменяли не позднее чем за 24 часа до исследования. Суточная рН-метрия проводилась по стандартной методике с предварительной калибровкой измерительных электродов. Установка зонда производилась натощак в утренние часы. Всем детям зонд устанавливали в I положение: нижний электрод располагался в теле желудка, средний — в кардиальном отделе желудка, верхний — на расстоянии 5 см от нижнего пищеводного сфинктера. Местонахождение измерительных электродов оценивалось по показаниям рН на аппарате и по росту ребенка. После окончания исследования данные с прибора передавались в базу данных персонального компьютера, где производилась их расшифровка [6].
Для оценки результатов рН-метрии в пищеводе использовали критерии, разработанные Т. R. DeMeester и соавт. [9]: суммарное время с рН
Таблица 1
в пищеводе меньше 4,0 (в %), время с рН меньше 4,0 в положении лежа (в %), время с рН меньше 4,0 в положении стоя (в %), суммарное число рефлюк-сов за сутки, максимальная продолжительность рефлюкса (в минутах), число рефлюксов продолжительностью более 5 минут. На основании этих данных рассчитывали обобщенный показатель DeMeester. Патологический кислый ГЭР (КГЭР) диагностировали в тех случаях, когда общая продолжительность снижения внутрипищеводного рН ниже 4,0 составляла более 4,5% времени исследования, а индекс DeMeester превышал 14,7 [9].
Подъемы рН в пищеводе выше 7,5 более 27 раз в сутки расценивались как патологический щелочной ГЭР. Также при оценке щелочных ГЭР учитывались такие показатели, как процент времени с рН более 7,5, число эпизодов щелочных ГЭР длительностью более 5 минут, наиболее продолжительный щелочной ГЭР [10; 11].
У части детей показатели суточного мониторинга рН в пищеводе соответствовали критериям как патологического кислого, так и патологического щелочного ГЭР. В таких случаях давалось заключение о наличии патологического смешанного рефлюкса.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
По данным ЭГДС у всех детей был выявлен эзофагит: I степени — у 17 детей, II степени — у 36 детей, III степени — у 4 детей и у 4 подростков морфологически
сэ
т
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ У ДЕТЕЙ С ЭРОЗИВНЫМ И НЕЭРОЗИВНЫМ ЭЗОФАГИТОМ
Эндоскопические показатели Дети с НЭ (п = 18) Дети с ЭЭ (п = 44) Р
абс. % абс. %
Изменения СО пищевода: единичные эрозии 0 0 37 84,1 < 0,01
множественные эрозии 0 0 4 9,1 < 0,05
очаги атипичной СО 0 0 4 9,1 < 0,05
Нарушения моторики 4 22,2 23 52,3 < 0,05
В том числе: 1 5,6 12 27,3 < 0,05
недостаточность кардии 2 11,1 6 13,6 > 0,05
гастроэзофагеальный пролапс гастроэзофагеальный рефлюкс 3 16,7 22 50 < 0,005
Изменения СО желудка: катаральный гастрит эрозии СО желудка 18 0 100 0 41 3 93,2 6,8 > 0,05 > 0,05
Изменения в 12-п. кишке:
катаральный дуоденит 17 94,4 36 81,8 > 0,05
эрозии СО 12-п. кишки 1 5,6 8 18,2 > 0,05
Нарушение моторики 10 55,6 23 52,3 > 0,05
В том числе: 10 55,6 23 52,3 > 0,05
дуодено-гастральный рефлюкс недостаточность привратника 1 5,6 1 2,3 > 0,05
был подтвержден пищевод Барретта (эзофагит
IV степени).
Исходя из эндоскопической картины в пищеводе, все дети были разделены на 2 группы: первая группа N = 18) — дети с катаральным эзофагитом (I степень), вторая группа N = 44) — дети с эрозивным эзофагитом (ЭЭ) (II, III и IV степени).
В табл. 1 представлен сравнительный анализ эндоскопических изменений верхних отделов пищеварительного тракта у детей с эрозивным и неэрозивным эзофагитом.
При эндоскопическом исследовании у всех детей были выявлены воспалительные изменения разной степени выраженности в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. В группе детей с эрозивными эзофагитами большинство детей были с эзофагитом II степени (единичные эрозии) — 84,1%. Эзофагит III и IV степени обнаружен в 9,1 и 9,1% случаев соответственно. Эзофагит IV степени устанавливался после морфологического исследования биопсий слизистой оболочки из области атипичных очагов. У всех четырех пациентов морфологически был подтвержден диагноз пищевод Барретта, желудочная метаплазия. В группе детей с эрозивным эзофагитом достоверно чаще выявлялись нарушения моторики в области кардиоэзофагеального перехода в виде недостаточности кардии и гастроэзофагеального рефлюкса (52,3% против 22,2%, р < 0,05).
Эрозивный гастрит в группе больных с неэрозивным эзофагитом не выявлялся, в то время как в группе детей с эрозивным эзофагитом в 6,8% случаев были выявлены эрозии в желудке. Эрозивный дуоденит в группе детей с эрозивным эзофагитом выявлялся в три раза чаще (18,2%), чем у детей с неэрозивным эзофагитом (5,6 %). Причем у одного больного отмечалось наличие множественных эрозий в пищеводе (эзофагит III степени) в сочетании с эрозиями в антральном отделе желудка и луковице 12-перстной кишки.
Нарушения моторики в пилоро-дуоденальной зоне по данным ЭГДС в виде дуодено-гастрального рефлюкса отмечались примерно у половины больных в обеих группах: у 52,6% детей с эрозивным и у 55,6% детей с катаральным эзофагитом.
Таким образом, по данным ЭГДС, воспалительные изменения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ и нарушения моторики в зоне кардиоэзофагеального перехода были более выраженными в группе детей с эрозивным эзофагитом.
При проведении суточного мониторинга рН в пищеводе в группе детей с неэрозивным эзофагитом физиологический ГЭР зафиксирован у 8 больных (45%), а патологические ГЭР — у 10 (55%). Кислый ГЭР отмечался у 4 (22 %), а щелочной — у 6 детей (33 %). Смешанных ГЭР в группе детей без эрозий в пищеводе не отмечалось (табл. 2).
При проведении суточного мониторинга рН в пищеводе в группе детей с эрозивным эзофагитом физиологический ГЭР зафиксирован у 19 больных (43 %), а у 25 (57 %) — отмечались патологические ГЭР Среди детей с патологическим ГЭР кислый вариант отмечался у 8 (18 %), щелочной — у 10 (23 %), а смешанный — у 7 больных (16 %) (табл. 2).
Результаты проведенного сравнительного анализа свидетельствуют, что частота физиологического ГЭР и различных вариантов патологического ГЭР, по данным рН-метрии, не имела достоверных различий между группами детей с эрозивным и неэрозивнм эзофагитом. В обеих группах одинаково часто определялся физиологический ГЭР соответственно у 43 и 45% детей (рис. 1).
С целью более точного анализа полученных данных в обеих группах были проанализированы отдельные показатели суточной рН-метрии в пищеводе при различных вариантах ГЭР в группе с неэрозивным эзофагитом (табл. 3) и с эрозивным эзофагитом (табл. 4).
Дальнейшее сравнение отдельных показателей суточной рН-метрии у детей с эрозивным и неэрозивным эзофагитом показало более существенные различия между группами.
Зе
П с
а
о
■&
х
8
Таблица 2
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПОЛУЧЕНЫХ рН-МЕТРИЧЕСКИХ ДАННЫХ У ДЕТЕЙ В ГРУППАХ С ЭРОЗИВНЫМ И НЕЭРОЗИВНЫМ ЭЗОФАГИТОМ
Данные рН-метрии Дети с НЭ (п = 18) Дети с ЭЭ (п = 44) Р
абс. % абс. %
Физиологический ГЭР 8 45 19 43% > 0,05
Патологический ГЭР 10 55 25 57
В том числе:
кислый 4 22 8 18 > 0,05
щелочной 6 33 10 23 > 0,05
смешанный 0 0 7 16 > 0,05
?
№09/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
45% 43%
33%
22%
18%
23%
----71
О
16% * >1
физиологический кислый ГЭР ГЭР
щелочной ГЭР смешанный ГЭР
□ дети с неэрозивным эзофагитом (п=18)
□ дети с эрозивным эзофагитом (п=44)
Рис. 1. Результаты суточного мониторинга рН в пищеводе у детей с эрозивным и неэрозивным эзофагитом
Таблица 3
ПОКАЗАТЕЛИ СУТОЧНОГО МОНИТОРИНГА рН В ПИЩЕВОДЕ У ДЕТЕЙ В ГРУППЕ С НЕЭРОЗИВНЫМ ЭЗОФАГИТОМ N = 18)
Показатели Физиологический ГЭР, п = 6 Патологический кислый ГЭР, п = 4 Патологический щелочной ГЭР, п = 8 Норма
25-й процен- тиль медиана 75-й процен- тиль 25-й процен- тиль медиана 75-й процен- тиль 25-й процен- тиль медиана 75-й процен- тиль 95-й процен- тиль
Время с рН < 4, % 0,25 1 1,75 4 4,5 5,75 0,75 1 1 4,5
Число рефлюк-сов с рН < 4 7 10 17,5 19,5 22,5 24 9,75 11,5 15,5 47,0
Время с рН > 7,5, % 0,25 1 1 0 0 0,25 2,75 3,5 5,75 16,5
Число рефлюк-сов с рН > 7,5 6,25 15,5 20,25 0 0,5 4,25 51,5 63 82,5 27,0
Таблица 4
ПОКАЗАТЕЛИ СУТОЧНОГО МОНИТОРИНГА рН В ПИЩЕВОДЕ У ДЕТЕЙ В ГРУППЕ С ЭРОЗИВНЫМ ЭЗОФАГИТОМ N = 44)
Пока- затели Физиологический ГЭР (Ы = 19) Патологический кислый ГЭР (Ы = 8) Патологический щелочной ГЭР (Ы = 10) Смешанный ГЭР Ы = 7) Норма
25-й процен- тиль медиа- на 75-й процен- тиль 25-й процен- тиль медиа- на 75-й процен- тиль 25-й процен- тиль медиа- на 75-й процен- тиль 25-й процен- тиль медиа- на 75-й процен- тиль 95-й процен- тиль
Время с рН < 4, % 1 1 2 6,75 8 11 0 0 1 5 6 8 4,5
Число рефлюк-сов с рН < 4 7 16 23,5 37,75 46 69 1,25 2,5 10,25 26,5 33 60,5 47
Время с рН > 7,5, % 0 1 3 0 0,5 1,25 6 6,5 16,25 3,5 7 11 16,5
Число рефлюк-сов с рН > 7,5 3 11 20 0 5,5 18,25 76,5 111 130,5 47,5 61 89,5 27,0
Рис. 2. Время с рН < 4 (%) в пищеводе у детей с патологическим кислым ГЭР в группах с эрозивным и неэрозивным эзофагитом (медиана и квартили)
ВохРкЛ (2\Л8С)
дети с эрозивным эзофагитом
дети с катаральным эзофагитом
н МесМап О 25%-75%
НС Моп-Ои^ег Рапде 1- ЬлгетеБ
Рис. 3. Количество ГЭР с рН < 4 у детей с патологическим кислым ГЭР с эрозивным и неэрозивным эзофагитом (медиана и квартили)
Б с
5^
Зе
П с 2^ а о ■& х 8
Рис. 4. Время с рН > 7,5 (%) у детей с патологическим щелочным ГЭР в группах с эрозивным и неэрозивным эзофагитом (медиана и квартили)
ВохРЫ (2уЧ0с)
дети с эрозивным эзофагитом
дети с катаральным эзофагитом
□ МесИап □ 25%-75%
1П Моп-ОиШег 1*апде о 0иШег5
Рис. 5. Количество ГЭР с рН > 7,5 у детей с патологическим щелочным ГЭР в группах с эрозивным и катаральным эзофагитом (медиана и квартили)
При сравнительном анализе продолжительности периода с рН <4 в пищеводе и общего количества ГЭР с рН < 4 за сутки у детей с неэрозивным и эрозивным эзофагитом оказалось, что эти показатели больше в группе детей с эрозиями в пищеводе.
Общее время с рН < 4 за сутки при патологическом кислом ГЭР в группе детей с эрозивным эзофагитом было вдвое больше, чем в группе с неэрозивным эзофагитом: медиана в группе с неэрозивным эзофагитом составила 4,5%, а в группе с эрозивным эзофагитом — 8% (рис. 2).
Количество ГЭР с рН < 4 у детей с патологическим кислым ГЭР с эрозивным эзофагитом было также в два раза больше, чем в группе детей с неэрозивным эзофагитом: медиана в группе с неэрозивным эзофагитом составила 22,5, а в группе с эрозивным эзофагитом — 46 (рис. 3).
При сравнительном анализе продолжительности периода с рН > 7,5 в пищеводе и общего количества ГЭР с рН > 7,5 за сутки у детей с катаральным
и эрозивным эзофагитом видно, что эти показатели больше в группе детей с эрозиями в пищеводе.
Общее время с рН > 7,5 за сутки при патологическом щелочном ГЭР в группе детей с эрозивным эзофагитом было почти вдвое больше, чем в группе с неэрозивным эзофагитом: медиана в группе с неэрозивным эзофагитом составила 3,5%, а в группе с эрозивным эзофагитом — 6,5% (рис. 4).
Количество ГЭР с рН > 7,5 у детей с патологическим щелочным ГЭР с эрозивным эзофагитом было также в два раза больше, чем в группе детей с неэрозивным эзофагитом: медиана в группе с неэрозивным эзофагитом составила 63, а в группе с эрозивным эзофагитом — 111 (рис. 4).
У семи детей с эрозивным эзофагитом патологический ГЭР был расценен как патологический смешанный. Медианы показателей закисления в пищеводе у детей с эрозивным эзофагитом были
т
т
№09/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
рН=7,5
рН=4
Рис. 6. Физиологический ГЭР у пациента Р., 13 лет, с эрозивным эзофагитом
Рис. 7. Патологический кислый ГЭР у пациента П., 14 лет, с эрозивным эзофагитом
рН=7,5
рН=4
Показатели Исследование Норма
Время с pH <4 (%) 7% <4,5
Число рефлюксовсpH <4 88 <47
Самый длительный рефлюкс 14 мин 20 с <19 мин 48 с
Показатель DeMeesfeг 19,35 < 14,7
Рис. 8. Патологический кислый ГЭР у пациентки Т., 9 лет, с эрозивным эзофагитом
го
примерно в 1,5 раза выше аналогичных показателей детей из группы с неэрозивным эзофагитом: медиана времени с рН < 4 в пищеводе за сутки при патологическом смешанном ГЭР составила 6% против 4,5% при патологическом кислом ГЭР у детей с неэрозивным эзофагитом, а медианы количества ГЭР с рН < 4 составили соответственно 33 против 22,5. Медиана времени с рН > 7,5 за сутки в пищеводе при смешанном ГЭР были вдвое выше, чем при патологическом щелочном рефлюксе у детей с неэрозивным эзофагитом, и составила 7% против 3,5% при патологическом щелочном ГЭР у детей с неэрозивным эзофагитом.
Полученные данные показывают, что у детей с эрозивным эзофагитом показатели патологических
ГЭР (как кислых, так и щелочных) превышают таковые у детей с неэрозивным эзофагитом.
На рис. 6-10 представлены примеры рН-грамм детей с эрозивным эзофагитом при различных вариантах ГЭР.
На рис. 6 представлена рН-грамма ребенка 13 лет с физиологическим ГЭР. На рН-грамме средний уровень рН в пищеводе колеблется от 6,0 до 8,0, регистрировались единичные кратковременные физиологические кислые рефлюксы, преимущественно в дневное время. Показатели соответствуют физиологическому ГЭР.
На рис. 7 представлена рН-грамма пациента П., 14 лет, с патологическим кислым ГЭР. В пищеводе регистрировались длительные кислые рефлюксы,
Показатели Исследование Норма
Время с pH >7,5 (%) 70% <16
Число рефлюксов с рН>7,5 295 <27
Самый длительный рефлюкс 1ч 15 мин 40 с < 87 мин
Показатель DeMeester 2,59 < 14,7
Рис. 9. Патологический щелочной ГЭРу пациентки Р., 10 лет, с эрозивным эзофагитом (множественные рефлюксы с рН > 7,5 преимущественно в дневное время)
Показатели Исследование Норма
Время с pH > 7,5 (%) 6% < 16
Число рефлюксов с рН> 7,5 40 <27
Самый длительный рефлюкс 19 мин 40 с < 87 мин
Показатель DeMeesfer 17,05 < 14,7
Время с pH > 7,5 (%) 14% < 16
Число рефлюксов с рН> 7,5 108 <27
Самый длительный рефлюкс 14 мин 20 с < 87 мин
Рис. 10. Патологический смешанный ГЭР у пациента Л., 13 лет, с эрозивным эзофагитом (длительные кислые рефлюксы в ночное время и множественные щелочные рефлюксы в дневное время)
преимущественно в ночное время. Несмотря на то что количество кислых рефлюксов соответствует норме, общее время экспозиции соляной кислоты значительно превышает норму.
На рис. 8 представлена рН-грамма пациентки Т.,
9 лет, также с патологическим кислым ГЭР. В пищеводе регистрировались множественные кислые рефлюксы, преимущественно в дневное время. В ночное время средний уровень рН в пищеводе был около 6,0.
На рис. 9 представлена рН-гамма пациентки Р.,
10 лет, с патологическим щелочным ГЭР. В пищеводе регистрировались множественные щелочные рефлюксы, преимущественно в дневное время, в ночное время средний уровень рН также был смещен в сторону щелочных значений — около 7,5 - 8.
На рис. 10 представлена рН-грамма пациента Л., 13 лет, с патологическим смешанным ГЭР. В пищеводе регистрировались множественные щелочные и единичные кислые рефлюксы в дневное время и длительные кислые рефлюксы в ночное время.
ВЫВОДЫ
По данным ЭГДС воспалительные изменения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ
и нарушения моторики в зоне кардиоэ-зофагеального перехода были более выраженными в группе детей с эрозивным эзофагитом.
Несмотря на отсутствие достоверных различий в качественной структуре патологических ГЭР у детей с эрозивным и неэрозивным эзофагитом, количественные показатели (общее время и количество патологических ГЭР) кислых и щелочных ГЭР были выше в группе эрозивных эзофагитов. Так, при патологическом кислом ГЭР время закисления пищевода, а при патологическом щелочном ГЭР — время защелачивания в пищеводе было вдвое больше у детей с эрозивным эзофагитом.
В группе детей с эрозивным эзофагитом отмечались патологические смешанные ГЭР, наличие которых косвенно подтверждает более выраженные нарушения моторики верхних отделов пищеварительного тракта, в том числе и в пилоро-дуоденальной зоне, у детей этой группы.
Таким образом, можно предположить, что риск развития эрозий в пищеводе тем больше, чем выше показатели патологических ГЭР при суточном мониторинге внутрипищеводного рН.
?
№09/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
ЛИТЕРАТУРА
1. Shaheen N., Ransohoff D. F. Gastroesophageal reflux, barrett esophagus, and esophageal cancer: scientific review // JAMA. — 2002. — Vol. 287, № 15. — P. 1972 - 1981.
2. Ивашкин В. Т., Трухманов А. С. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во врачебной практике // РМЖ. — 2003. — Т. 2. — С. 43 - 48.
3. Hassall E. Barrett's esophagus: new definitions and approaches in children // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 1993. — Vol. 16. — P. 345 - 364.
4. Hassall E., Dimmick J.E., Magee J. F. Adenocarcinoma in childhood Barrett's esophagus: case documentation and the need for surveillance in children // Am. J. Gastroenterol. — 1993. — Vol. 88. — P. 282 - 288.
5. Rudolph C. D., Mazur L. J., Liptak G. S. et al. Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2001. — Vol. 32, № 2. — S1.
6. Рапопорт С. И., Лакшин А. А., Ракитин Б. В. и др. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта. Под ред. Ф. И. Комарова. — М.: Медпрактика-М, 2005.
7. Приворотский В. Ф., Луппова Н. Е. Проект рабочего протокола диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Вопр. дет. диетологии. — 2004. — Т. 2, № 1. — С. 87 - 92.
8. VakilN., van Zanten S. V., Kahrilas P. et al. Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus // Am. J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 101, № 8. — P. 1900 - 1920.
9. DeMeester T. R., Chandrasoma P. Updated guidelines for diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease // Annu. Rev. Med. — 1999. — Vol. 50. — P. 469 - 506.
10. Гнусаев С. Ф., Иванова И.И., Апенченко Ю. С. Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей у детей: Пособие для врачей. — М.: Тверская гос. мед. акад., 2003.
11. Пахомовская Н. Л. Клиническое значение суточной рН-метрии при ГЭРБ у детей: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 2006.
•о
m
