CC BY
13Ведение беременности и родов у пациенток с незавершенным остеогенезом
Профессор С.Р. Мравян, д.м.н. И.О. Шугинин, д.м.н. С.В. Новикова, E^. Упрямова, д.м.н. И.И. Бочарова, профессор Л.А. Жученко
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»
Для цитирования. Мравян С.Р., Шугинин И.О., Новикова С.В., Упрямова Е.Ю., Бочарова И.И., Жученко Л.А. Ведение беременности и родов у пациенток с незавершенным остеогенезом // РМЖ. 2015. № 20. С. 1242-1245.
Незавершенный остеогенез (НО) (osteogenesis imperfecta), или болезнь ломких костей (англ. - brittle bone disease), представляет собой редкое наследственное заболевание с весьма разнообразным спектром клинических проявлений. В основе этого заболевания лежит первичный дефект белкового матрикса костей и соединительной ткани, обусловливающий их остеопению. Признаком заболевания является хрупкость костной ткани и высокий риск переломов костей. Частота НО составляет 1 на 10 тыс. населения и 1 на 30 тыс. беременных женщин [1, 2]. Другие проявления НО, кроме высокой частоты переломов костей, включают невысокий рост, сколиоз позвоночника, треугольную конфигурацию лица (большой свод неба, маленькая нижняя челюсть), деформацию черепа, снижение слуха нейросенсорного генеза, голубые склеры из-за сниженного содержания коллагена, приводящего к видимой пигментации сосудистой оболочки глаз, незавершенное образование зубов, поражение соединительной ткани связочного аппарата и клапанов сердца.
НО подразделяется на 7 подгрупп, наиболее часто встречаются I—IV подгруппы. Каждая подгруппа (или тип) характеризуется уникальными гистологическими и генетическими данными [3].
В современной литературе описаны случаи успешного родоразрешения пациенток с НО [4, 5], однако все практикующие врачи отмечают широкий спектр осложнений основного заболевания во время беременности, требующих в ряде случаев ее прерывания [6]. Как отечественная, так и зарубежная медицина считают НО противопоказанием к беременности [7—9], однако ряд авторов рекомендуют выбор индивидуальных схем наблюдения лишь при II (фатальном) типе НО [10].
В представленном клиническом наблюдении отражены особенности ведения родов у пациентки с НО.
Клинический случай
Больная Р., 26 лет, поступила для родоразрешения в МОНИИАГ 05.11.13 г. с диагнозом: Беременность 37—38 нед. Головное предлежание. Незавершенный остеогенез, тип II. Двухсторонний коксартроз. Поясничный сколиоз 2—3 ст. Кососужен-ный таз. Скелетная дисплазия. Состояние после оперативного лечения переломов бедренных костей с их остеосинтезом (1997, 1998, 2001 г.). Водянка беременных. Фетоплацентарная недостаточность. Врожденный порок развития плода — скелетная дисплазия. Миопатия средней степени. Экзофтальм. Кера-токонус, миопический астигматизм.
Настоящая беременность первая. Наступила спонтанно. В первом триместре в сроке 7 нед. проводилось стационарное
лечение угрозы прерывания беременности по месту жительства. Получала дидрогестерон, свечи с папаверином, транекса-мовую кислоту, седативную терапию.
Наблюдалась в поликлинике МОНИИАГ с 12 нед. беременности, где при ультразвуковом обследовании впервые выявлена патология у плода - аплазия носовых костей. В дальнейшем, на сроке 24 нед., при УЗИ в МОНИИАГ у плода установлена скелетная дисплазия, незавершенный остеогенез, тип II. Во втором триместре выявлен бактериальный вагиноз, уреаплазмоз, вирус папилломы человека (высокого онкогенного риска). Проводилась санация влагалища (макролидные антибиотики, свечи с тернидазолом, неомицином, нистатином и преднизалоном). В третьем триместре появились отеки нижних конечностей, обусловленные беременностью.
Поступила для родоразрешения в МОНИИАГ 05.11.13 г
Объективно. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Диспропорциональная низкорослость (рост - 130 см, вес -58 кг). Осанка вялая, усилен грудной кифоз и поясничный лордоз (рис. 1).
Ось конечностей ровная. Снижен общий мышечный тонус. Умеренное ограничение ротации левого бедра. Череп имеет треугольную форму, нижняя челюсть недоразвита. Склеры имеют голубой оттенок (рис. 2).
В легких с обеих сторон дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. Частота сердечных сокращений 72 уд./мин. АД 110/70 мм рт. ст.
Клинический, биохимический анализы крови, анализ мочи, ЭКГ - без патологии.
Консультирована генетиком. Отмечена спорадическая форма заболевания (младшая сестра, мать и отец здоровы).
При ультразвуковом исследовании плода: предполагаемая масса 2300-2500 г. Синдром задержки роста плода 1-2 степени (минус 2-3 нед.). Обнаружены пороки развития плода: нижние конечности укорочены на 10 нед., кости с кампомелией, нельзя исключить перелом бедренной кости. Кости верхних конечностей укорочены на 6 нед., не искривлены. Маловодие.
Принимая во внимание доношенный срок гестации у пер-вобеременной с тяжелой врожденной патологией костного скелета и зрения, было решено провести родоразрешение путем операции кесарева сечения в плановом порядке. Роды через естественные родовые пути у данной пациентки невозможны.
11.11.13 г. произведено чревосечение по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте разрезом по Дерфлеру. Применялась общая анестезия с ИВЛ по стандартной схеме. Из особенностей: использована интубационная трубка меньшего, чем обычно, диаметра (№ 6). Извлечена живая доношенная девочка массой 2520 г, ростом 48 см, с оценкой по шкале Апгар 7 и 8 баллов. У ребенка выявлен внутриутробный перелом левого бедра (рис. 3).
В послеоперационном периоде с профилактической целью пациентке проведена антибактериальная терапия цефо-
Рис. 2. Фото лица больной Р. (треугольная форма черепа, голубой цвет склер)
таксимом 1,0 2 р./сут. внутримышечно в течение 3-х дней. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана домой в удовлетворительном состоянии на 7-е сут. после операции.
С учетом редкого наследственного заболевания пациентки (незавершенный остеогенез аутосомно-доминантного типа наследования с высоким (50%) риском для потомства независимо от пола) при каждой последующей беременности рекомендовано:
1. Молекулярно-генетический анализ мутации в гене коллагена женщине и новорожденной в лаборатории биохимической генетики на базе Медико-генетического научного центра МНГЦ РАН.
2. С целью обеспечения рождения здорового ребенка в генетически отягощенной семье показана консультация генетика, репродуктолога по вопросу применения вспомогательных репродуктивных технологий с доимплантационной генетической диагностикой мутации гена коллагена.
Обсуждение
Суммарная частота 3-х тяжелых врожденных форм НО (II, III и IV типы) составляет 1 на 10-30 тыс. беременных, а частота встречаемости каждой формы - 1 на 28,5620 тыс. детей, родившихся живыми [1-4].
НО подразделяется на 8 подгрупп, наиболее часто встречаются I—IV подгруппы [3].
I тип НО является наиболее часто встречающейся легкой формой заболевания. Сравнительно недавно были классифицированы типы V, VI, VII и VIII. Типом, протекающим с наиболее выраженными клиническими проявлениями, является II. Дети со II типом заболевания умирают перинатально из-за дыхательной недостаточности или внутричерепного кровоизлияния. В противном случае их отличают невысокий рост, выраженный остео-пороз, колоколообразная грудная клетка в результате переломов ребер, снижение минерализации костей, укорочение длинных костей и множественные их переломы, дыхательная недостаточность вследствие недоразвитости легочной ткани.
В основе страдания лежит первичный дефект белкового матрикса костей и соединительной ткани с развитием остеопении. Остеопения и другие проявления заболевания связаны с наследственно-обусловленным синтезом аномального коллагена I типа. Коллаген I типа имеет структуру тройной спирали, в состав которой входят две а1-цепи и одна а2-цепь. а1-цепь контролируется геном COL1A1 в 17-й хромосоме, а а2-цепь - геном COL1A2 в 7-й хромосоме. Любые изменения этих двух генов ведут к синтезу аномального коллагена I типа. Кроме того, в патогенез НО вовлекается синтез хряще-ассоции-рованного протеина (CRTAP), циклофилина и ряда других субстанций [10].
Пациентки с НО должны пройти генетическое консультирование и пренатальную диагностику.
Антенальный диагноз включает детальный ультразвуковой анализ аномалий у плода совместно с биохимическим анализом ворсинок тканей хориона. С целью определения возможных осложнений при интубации трахеи в родах весьма важными являются ларингоскопические или фиброоптическое обследования проходимости дыхательных путей у беременной. В ряде наблюдений у пациенток с НО описаны случаи разрыва матки [5, 7], что может быть связано со сниженным по сравнению со здоровыми беременными содержанием коллагена в мио-метрии матки у пациенток с I типом НО [8].
Осложнения, отмечаемые во время гестации, включают кровотечения, переломы костей, разрыв и атонию матки, маточные кровотечения, гипотиреоз, разрыв
аневризмы аорты. Наиболее часто, независимо от типа НО, во время беременности или после родов встречаются боли в области спины [4]. Во время беременности у пациенток с НО может увеличиваться подвижность суставов.
G. Edge et al. (1997) сообщили об увеличении ломкости сосудов, снижении содержания VIII фактора и изменении функциональной активности тромбоцитов при НО [11]. Важным в практическом отношении является контроль параметров свертываемости крови и числа тромбоцитов. Даже в случае нормальных показателей свертываемости крови возможно развитие постоперационных кровотечений. При числе тромбоцитов менее 20 тыс. лучшим выбором является переливание цельной крови, содержащей все факторы свертываемости [12].
Известно, что 85% сердечной мышцы состоит из коллагена I типа, что обусловливает частую встречаемость врожденных пороков сердца у пациенток с НО [12]. Учитывая это, как во время беременности, так и до оперативного родоразрешения должно быть тщательно оценено функциональное состояние миокарда.
Подготовка к родам проводится с учетом риска анестезиологического вмешательства (табл. 1). R. Cubert et al. (2001), обследовав 167 беременных с НО, пришли к выводу, что кесарево сечение не приводит к снижению частоты переломов у детей. Авторы отмечают высокую частоту тазового предлежания, что может быть связано с аномалиями приспособления матки при структурной патологии плода (диспропорционально большая голова, короткие конечности, возможные деформации костей после переломов) [13].
Кесарево сечение проводится в 54% случаев при выраженных деформациях скелета матери или плода, а также существенной несоразмерности между головкой пло-
да и тазом матери, при тяжелом болевом синдроме в суставах и костях [4, 14]. Ряд авторов считают возможным ведение самопроизвольных родов через естественные родовые пути [15].
В современной литературе описано использование общей [16], эпидуральной [17] и спинальной анестезии [18] в случаях кесарева сечения у женщин с НО. При любом способе анестезии необходимо учитывать возможность переломов костей, нарушение проходимости дыхательных путей, патологию шейного отдела позвоночника и склонность к кровотечениям. Отмечаемое у пациенток с НО снижение силы и тонуса мышц грудной клетки обусловливает при завершении инту-бационного наркоза недостаточную компенсацию возникшей обструкции дыхательных путей, что может потребовать отсроченной экстубации или использования глюкокортикостероидов с целью купирования локального отека трахеобронхиального дерева [11]. Основные анестезиологические осложнения отражены в таблице 1.
При измерении АД с целью снижения риска переломов конечности должно быть исключено использование манжет с автоматическим нагнетанием воздуха. Более безопасным является инвазивное интраоперационное мониторирование АД или определение АД по методу Ко-роткова.
У пациенток с НО в связи с уменьшением высоты шейных позвонков, мальформацией зубов, недоразвитием верхней челюсти требуется осторожность при интубации трахеи с целью исключения травмы и переломов позвонков, нижней челюсти и зубов. В случае сложности визуализации гортани рекомендуется использование эластического бужа или фиброоптической техники [3].
В случае развития гипертермии чаще всего она не носит злокачественного характера [19].
Таблица 1. Анестезиологические осложнения у пациентов с НО [2]
Система органов Вид нарушений Анестезиологические или хирургические осложнения
Костно-мышечная система Переломы костей Осторожность при перекладывании и фиксации больных Избегать автоматического измерения АД при выраженных признаках НО
Кифосколиоз (вследствие увеличения подвижности межпозвонковых суставов) Компрессия нервных стволов Сложности при проведении региональной анестезии из-за непредсказуемой эластичности соединительной ткани спинномозговых пространств Снижение респираторного резерва
Переломы шейного отдела позвоночника, зубов, травмы трахеи Исключить травмирование шейного отдела позвоночника, нижней челюсти и зубов во время интубации трахеи, предусмотреть возможность использования с этой целью фиброоптической интубации
Нестабильность шейного отдела позвоночника (гипоплазия II шейного позвонка) Проведение фиброоптической интубации трахеи
Деформации грудной клетки после переломов ребер в анамнезе Снижение респираторного резерва
Система кроветворения Склонность к кровотечениям (возможные аномалии количества и функциональной активности тромбоцитов, хрупкость сосудов) Высокий риск спинальной гематомы Увеличение риска периоперационных кровотечений
Эндокринная система Гипотиреоз в 40% случаев Определение и коррекция функции щитовидной железы
Сердечнососудистая система Расширение корня аорты, расслоение аорты, пролапс митрального клапана Аритмии, разрывы аорты, необходимость профилактики эндокардита
Органы слуха Глухота Проблемы общения
Клеточный метаболизм Нарушения энергетического метаболизма клеток (усиление метаболизма, гипертермия во время общей анестезии) Интраоперационная термометрия, мониторирование парциального давления диоксида углерода (СО2)
Проведение регионарной анестезии ограничивается степенью кифосколиоза, возникающими проблемами с созданием необходимого положения тела во время пункции из-за предыдущих переломов ребер и позвоночника, а также малым ростом пациенток [3]. До проведения регионарной анестезии у пациенток с кровотечением в анамнезе обязательно исследование свертываемости крови, числа тромбоцитов и их функциональной активности. С целью быстрой оценки свертываемости крови может быть использована тромбоэластография. До оперативного родоразрешения должен быть заготовлен запас крови.
Одним из осложнений после кесарева сечения у пациенток с НО является образование грыж белой линии живота и ухудшение заживления ран, вызванные дефицитом коллагена. С учетом этого рекомендуется наложение нерассасывающихся швов на апоневроз прямых мышц живота.
В послеродовом периоде возможна склонность к кровотечениям, увеличен риск образования спинальной гематомы.
Лечение пациентов с НО, в т. ч. беременных, включает терапию бисфосфонатом, витамином D3 и препаратами кальция [20]. Бисфосфонаты, назначаемые при НО, являются синтетическими аналогами естественных пирофосфатов, устойчивых к действию собственных ферментов организма. Они составляют костный мат-рикс и проявляют свойства активных ингибиторов остеокластов и костной резорбции. Механизм, с помощью которого они подавляют костную резорбцию, до конца еще не выяснен. Показанием для использования бис-фосфонатов у детей старшего возраста являются более 3-х переломов одновременно или более 2-х переломов за год в сочетании с Т-критерием, полученным при рентгеновской денситометрии, менее -2 SD [21]. Вызывает споры продолжительность лечения у детей, т. к. лучший эффект (увеличение плотности костной ткани на 72%) отмечается лишь в течение 5,5 лет проводимой терапии, а в дальнейшем этот показатель увеличивается только на 24% [22].
В современной литературе описано эффективное использование препарата этой группы у беременной с заболеванием, сходным с НО (болезнь Гаучера), позволившее выносить ребенка без скелетных аномалий [23].
Вызывает интерес совместное использование эстрогенов и бисфосфоната (неридроната) для лечения НО у детей. Такая терапия дает существенно лучший эффект, чем монотерапия бисфосфонатами [24]. Весьма перспективными выглядят использование стволовых клеток (пока только в экспериментальных работах) [25] и трансплантация костного мозга [26] в лечении НО.
Таким образом, беременность при НО, хотя и протекает с повышенным риском, прежде всего акушерских и анестезиологических осложнений, чаще всего завершается благополучно. Сложным вопросом при любом способе анестезии является анестезиологическое обеспечение родов. Чаще всего для родоразрешения используется кесарево сечение, при проведении которого необходимо соблюдение техники сопоставления тканей, а с целью предупреждения образования грыж передней
брюшной стенки и несостоятельного кожного рубца и рубца на матке - применение современного шовного материала.
Литература
1. Byers P.Y., Steiner R.D. Osteogenesis imperfect//Ann. Res. Med. 1992. Vol. 43. P. 269-282.
2. Lyra T.G., Pinto V.A., Ivo F.A., Nascimento J. dos S. Osteogenesis imperfect in pregnancy. Case report. // Rev. Bras. Anestesiol. 2010. Vol. 60. P. 321-324.
3. Obstetric Anesthesia and Uncommon Disorders / ed. by D.R. Gambling, M.J. Dougkas, R.S.F. McKay. 2nd ed. Cambridge University Press, 2008. 445p.
4. Feng Z.Y., Chen Q., Shi C.Y. et a. A type IV osteogenesis imperfecta family and pregnancy: a case report and literature review// Chin. Med. J.(Engl). 2012. Vol. 125. P. 1358-1360.
5. Sharma A., George L., Erskn K. Osteogenesis imperfecta in pregnancy: two case reports and review of literature // Obstet. Gynecol. Surv. 2001. Vol. 56. P. 563-536.
6. Kovacheva K., Pandurski F., Simeonova M. Osteogenesis imperfecta - diagnostic challenges // Akush. Ginekol. (Sofiia). 2001. Vol. 40. P. 41-45.
7. Krishnamoorthy U., Vausse S., Donnai P. Management of pregnancy complicated by maternal os-teogenesis imperfecta. Report of a case with uterine rupture // J. Obstet. Gynaecol. 2002. Vol. 22. P. 316-318.
8. Di Lieto A., Pollio F., De Falco M. et a. Collagen content and growth factor immunoexpression in uterine lower segment of type IA osteogenesis imperfecta: Relationship with recurrent uterine rupture in pregnancy//Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. Vol. 189. P. 594-600.
9. Приказ МЗ и соцразвития № 736 от05.12.07«Перечень медицинских показаний к прерыванию беременности».
10. Zhao X., Yan S.G. Recent progress in osteogenesis imperfecta // Orthop. Surg. 2011. Vol. 3. P. 127-130.
11. Edge G., Okafor B., Fennelly M.E, RansfordA.O. An unusual manifestation of bleeding diathesis in a patient with osteogenesis imperfecta // Eur. J. Anaesthesiol. 1997. Vol. 14. P. 215-219.
12. Oakley I., Reece L.P. Anesthetic implications for the patient with osteogenesis imperfecta//AANA J. 2010. Vol. 78. P. 47-53.
13. Cubert R., Cheng E.Y., Mack S. et al. Osteogenesis imperfecta: mode of delivery and neonatal outcome // Obstet.Gynecol. 2001. Vol. 97. P. 66-69.
14. Anderer G., Hellmeyer L., Hadji P. Clinical management of a pregnant patient with type I osteogenesis imperfecta using quantitative ultrasonometry-a case report// Ultraschal. Med. 2008. Vol. 29. P. 201-204.
15. Chen C.P., Lin S.P., Su Y.N. et a. Uncomplicated vaginal deliveryin two consecutive pregnancies carried to term in a woman with osteogenesis imperfect type I and bisphosphonate treatment before conception // Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2012. Vol. 51. P. 305-307.
16. Vogel T.M., Ratner E.F., Thomas R.C. Jr, Chitkara U. Pregnancy complicated by severe osteogenesis imperfecta: a report of two cases //Anesth. Analg. 2002. Vol. 94. P.1315-1317.
17. Yeo S. T., Paech M.J. Regional anaesthesia for multiple caesarean sections in a parturient with osteogenesis imperfect// Int. J. Obstet. Anesth. 1999. Vol. 8. P. 284-287.
18. Aly E.E., Harris P. Spinal anesthesia in an obese patient with osteogenesis imperfect // Can. J. Anaesth. 2003. Vol. 50. P. 421-422.
19. Porsborg P., Astrup G., Bendixen D. et al. Osteogenesis imperfect and malignant hyperthermia. Is there a relationship?//Anaesthesia. 1996. Vol. 51. P. 863-865.
20. Djokanovic N., Klieger-Grossmann C., Koren G. Does treatment with bisphosphonates endanger the human pregnancy?// J. Obstet. Gynaecol. Can. 2008. Vol. 30. P.1146-1148.
21. Shapiro J.R., Sponsellor P.D. Osteogenesis imperfecta: questions and answers//Curr. Opin. Pe-diatr. 2009. Vol. 21. P. 709-716.
22. Rauch F., Travers R., Glorieux F.H. Pamidronate in children with osteogenesis imperfecta: histo-morphometric effects of long-term therapy// J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006. Vol. 91. P. 511-516.
23. Mastaglia S.R., Watman N.P., Oliveri B. Intravenous bisphosphonate treatment and pregnancy: its effects on mother and infant bone health// Osteoporos Int. 2010. Vol. 21. P. 1959-1962.
24. Antoniazzi F., Monti E, Venturi G. et al. GH in combination with bisphosphonate treatment in osteogenesis imperfecta // Eur. J. Endocrinol. 2010. Vol.163. P. 479-487.
25. Vanleene M., Saldanha Z., Cloyd K.L. et al. Transplantation of human fetal blood stem cells in the osteogenesis imperfecta mouse leads to improvement in multiscale tissue properties // Blood. 2011. Vol. 117. P. 1053-1060.
26. Horwitz E.M., Prockop D.J., Gordon P.L. et al. Clinical responses to bone marrow transplantation in children with severe osteogenesis imperfecta // Blood. 2001. Vol. 97. P. 1227-1231.
