CC BY
15
Научные съезды и конференции
© С.М.Лазарев, А.В.Решетов, 2008 УДК 617.541:061.2(4):061.3
С.М.Лазарев, А.В.Решетов
15-Й ЕВРОПЕЙСКИЙ КОНГРЕСС ОБЩЕСТВА ТОРАКАЛЬНЫХ ХИРУРГОВ (г. Левен, Бельгия, 3-6 июня 2007г. )
Кафедра хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий (зав. — проф. С.М.Лазарев) факультета последипломной подготовки Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Ключевые слова: торакальная хирургия.
С 3 по 6 июня 2007 г. в г. Левен (Бельгия) состоялся очередной 15-й Конгресс Общества торакальных хирургов. В отличие от предыщущих годов впервые конгресс проходил без участия кардиохирургов. Начиная с этого года, конференции этих двух обществ будут проходить отдельно. Собрался представительный форум в области легочной хирургии и хирургии пищевода. Достаточно упомянуть J.Dorrelly, G.Massard, F.Le Pimpec-Barthes, P.Thomas, S.Jordan, P.Van Schil, H.S.Ris, T.Lerut, T.Rice. Рассматривались различные вопросы, посвященные в основном проблемам лечения первичных и метастатических новообразований легких, плевры и пищевода.
Открыл форум президент Ассоциации торакальных хирургов R.Berrispod (Англия). Начался конгресс с серии обзорных лекций по актуальным вопросам общей торакальной хирургии, среди которых немалое место было уделено проблеме лечения внутрилегочных метастазов. Этому вопросу были посвящены выступления профессоров M.Antunes из Португалии, D.Grunevald из Франции, G.Fridel из Германии и D.Vans Chil из Бельгии. Характеризуются их выступления тезисом о том, что удаление внутрилегочных метастазов солидных опухолей в настоящее время является широко распространенной в мире операцией, которая дает хорошие отдаленные результаты приблизительно у 20% больных. Наряду с обоснованностью активной хирургической тактики в лечении метастатических поражений легких, было отмечено существование большого числа вопросов, требующих дальнейшего решения. О большом интересе к этой проблеме свидетельствует и немалое число докладов, освещающих различные ее аспекты. В своем докладе д-р G.Friedel, один из руководителей Metastasectomy Working Group, объединяющей
ведущие центры Европы в изучении данного вопроса, подвел итоги его состояния. Как показал опрос торакальных хирургов, в большинстве центров пациенты с внутрилегочными метастазами составляют до 10% оперируемых больных. В предоперационном периоде в подавляющем числе случаев используют спиральную компьютерную томографию для уточнения числа и локализации поражений. Однако более чем половина хирургов (65%) продолжают считать обязательным пальпаторное исследование обоих легких, в связи с чем довольно широко применяются различные виды билатерального доступа, в том числе с использованием стернотомии. В большинстве случаев (92%) оперативное вмешательство ограничивается атипичными резекциями легочной ткани с использованием различных вариантов сшивающих аппаратов и лазерных технологий, позволяющих удалить множественные, как было сообщено в одном из докладов, 269 очагов из обоих легких, метастазы, хотя в случае необходимости допускаются и вмешательства большего объема, по показаниям — вплоть до пневмонэктомии, и операции на единственном легком. В последние годы стали уделять внимание возможности вторичного метастатического поражения лимфатического аппарата корня легкого и средостения при внутрилегочных метастазах солидных опухолей, однако единой тактики в связи с этим обстоятельством не выработано. Одни хирурги исследуют состояние лимфатического аппарата еще до резекции метастазов, выполняя первым этапом меди-астиноскопию, другие — ограничиваются самплингом во время операции, третьи — удаляют только макроскопически измененные узлы. Большинство авторов считают необходимым мультидисциплинарный подход к лечению внутрилегочных метастазов, тем не менее, многие вопросы, например, о преимуществах пред- или послеоперационной химиотерапии, обосно-
ванность адьювантного лечения при полной циторедук-ции, место лучевой терапии, еще ждут своего решения. Окончательно не определена значимость многих прогностических факторов, таких как длительность безрецидивного периода после лечения первичной опухоли, число метастатических узлов, природа первичной опухоли, пол, возраст и некоторые другие. Отмечено отсутствие рандомизированных исследований, сравнивающих результаты хирургического и нехирургического лечения пациентов с метастатическим поражением легочной ткани. В заключение своих выступлений авторы призывали к объединению усилий в изучении проблемы лечения внутрилегочных метастазов, в частности, создания единой базы данных и проведения сравнительных анализов между различными группами пациентов с целью выработки оптимальной тактики ведения этой категории больных.
В заключение темы лечения пациентов с внутри-легочными метастазами проф. D.Van БсЫ1 подытожил имеющиеся экспериментальные данные и первый клинический опыт (73 больных в 7 Европейских онкологических центрах) по изолированной перфузии легких, пораженных метастазами. Ряд авторов из университетского госпиталя Лозанны Н^ап, C.Cheng, и др. представили экспериментальную работу, посвященную фармакокинетике доксорубицина при изолированной перфузии легких. Несмотря на определенные успехи в этой области, представленные работы по данной тематике не выходят за пределы эксперимента, и широкого применения в клинической практике данная методика не нашла.
Немало внимания было уделено проблеме хирургии рака пищевода. С лекциями на эту тему выступили профессора Т^гИ из университетского госпиталя г. Левена (Бельгия), Р.Тоша8 из госпиталя святой Маргариты (г. Марсель), Б.Са88М и Т^1се из США. В своих выступлениях они обратили внимание на необходимость ранней диагностики и тщательного предоперационного стадирования заболевания, для чего в последние годы ведущие клиники широко применяют ультразвуковые методики (транспищеводную и трансбронхиальную ультрасонографию), позитронно-эмиссионную томографию. Большое значение придается выявлению преинвазивного рака и высокой степени дисплазии эпителия. Выявление заболевания на этих стадиях делает возможным применение мини-инвазивных хирургических вмешательств, таких как фотодинамическая терапия, аргоноплазменная коагуляция и изолированная резекция слизистой оболочки. При ранних стадиях рака пищевода, когда опухоль не выходит за пределы мышечного слоя, и отсутствии признаков поражения лимфатического аппарата в последние годы предлагают следующие щадящие операции: удаление кардиальной части желудка и нижней трети пищевода с использованием для протезирования удаленного участка пищевода участка тощей кишки, субтотальную резекцию пищевода с сохранением
блуждающих нервов из трансхиатального доступа с использованием для протезирования длинного сегмента толстой кишки, операции с использованием торакос-копической и лапароскопической техники. Говоря о эндовидеохирургической технике операций, следует отметить доклад G.Decker из центрального госпиталя Люксембурга, W.Cosemans, D.Van Raemdonck и соавт. (Левен), посвященные обзору сведений о малоинвазив-ных операциях при раке пищевода. Всего авторы цитируют 41 работу, где приводятся результаты лечения 1648 пациентов, из них 532 — только с использованием эндовидеохирургических технологий. Делается вывод о необходимости дальнейших исследований указанных методик, оценки их отдаленных результатов, поэтому они еще не могут быть рекомендованы к широкому применению до получения рандомизированных исследований в специализированных центрах. В другой работе бельгийских авторов показана возможность успешного хирургического лечения рака пищевода и кардиального отдела желудка у пациентов старшей возрастной группы (75 лет и старше). При лечении рака пищевода в стадии Т3-Т4 и Ш-М1 большое значение придается комбинированным методам ведения больного с использованием неоадьювантной химио- и лучевой терапии в дозе 55 Гр.
Лекции профессоров H.Ris (Лозанна) и M.Riquet (Париж) были посвящены таким актуальным вопросам торакальной хирургии, как осложнения после лобэкто-мии, которые встречаются с частотой до 3% случаев. В первую очередь рассмотрено было лечение остаточных плевральных полостей и ограниченной эмпиемы плевры с наличием бронхиального свища и без него. Приведен обзор методов лечения данных осложнений, применяющихся в клиниках Европы. При отсутствии эмпиемы плевры основным методом лечения является длительное дренирование плевральной полости, которое позволяет излечить в течение 3 мес 50% больных и 90% — в течение 12 мес. На ранних этапах лечения для коррекции размеров плевральной полости возможно наложение селективного пневмоперитонеума по общеизвестной методике. При наличии ограниченной эмпиемы плевры без бронхиального свища лечение начинают с дренирования полости тонким катетером и введения в нее растворов протеолитических ферментов и антибиотиков. При отсутствии эффекта применяют открытые методы лечения: торакостомию с отсроченной или одномоментной мышечной пластикой. При локализации остаточных полостей над диафрагмой рекомендован для применения в качестве пластического материала большой сальник. В лечении бронхиальных свищей небольшого размера на ранних стадиях считают допустимым применение эндоскопических методик в сочетании с длительным дренированием полости эмпиемы. Безуспешность консервативных методик заставляет использовать открытые методы лечения, в том числе с различными вариантами мышечной пластики. Рассматривались редкие ослож-
Том 167 • № 2
15-й Европейский конгресс Общества торакальных хирургов
нения, встречающиеся в практике торакального хирурга, такие как вывих сердца, перекрут оставшейся части легкого, хилоторакс и др.
Проф. М. ёе Groot (г. Кейптаун) подытожил в своей лекции современные взгляды на травматические повреждения диафрагмы. Основным тезисом его выступления была необходимость раннего их выявления, что предотвращает развитие тяжелых осложненных диафрагмальных грыж. Ранняя диагностика позволяет выполнить операцию со стороны брюшной полости. В отдаленные сроки после травмы рекомендуется трансторакальный или комбинированный доступ.
В оставшиеся 3 дня (4-6 июня) было проведено 14 заседаний, на которых был заслушан 101 доклад. Большинство работ были посвящены диагностике и лечению рака легкого. Прослеживая основные тенденции, можно отметить, что основное внимание торакальных хирургов в настоящее время привлекают вопросы предоперационного стадирования процесса, для чего в большинстве клиник используют различные варианты медиастиноскопии, реже — позитронно эмиссионную томографию. Этому были посвящены доклады М^еИмИ и соавт. (Польша), G.Leschber и соавт. и B.Witte и соавт. (Германия), которые на большом материале убедительно доказывают необходимость выполнения медиастиноскопии как стадирующей процедуры в предоперационном периоде. Зависимость лечебной тактики и результатов лечения от определения степени поражения лимфатического аппарата была отражена во многих докладах: G.Stamatis и соавт. (Германия), О^епа и соавт. (Италия), T.Szczesny и соавт. (Польша), N.Santelmo и соавт. (Франция) и др. Авторы подчеркивали важность определения распространенности поражения лимфатических узлов и необходимость проведения неоадьювантной химио- и лучевой терапии в предоперационном периоде при поражении медиасти-нальных лимфатических узлов, некоторые рекомендуют последующее рестадирование. С целью окончательного стадирования интраоперационно показано выполнение систематической лимфодиссекции всем пациентам, которая, как было убедительно доказано, не оказывает отрицательного влияния на непосредственные результаты операции. Примечателен доклад итальянских авторов (А^опАоШ, АЛапш, А.СаЫаге11а и др.), которые обнаружили, что наличие микрометастазов повышает риск местного рецидива заболевания после хирургического лечения, но не влияет на выживаемость в целом. Также на выживаемость мало влияет поражение внутрилегочных лимфатических узлов (N1), поражение же лимфатических узлов корня легкого оказывает существенное влияние на результаты лечения. Интересная работа представлена M.Wolf и соавт. (Германия), которые для определения истинной Т-стадии пользуются ультрасонографией, проводимой из медианоскопического доступа, имеющей неоспоримые преимущества перед компьютерной томографией, позволяя отличить истинную опухолевую инфильтра-
цию от перифокального воспалительного процесса. Ультрасонографии, выполняемой трансбронхиально и транспищеводно, перед операцией и во время ее для определения распространенности опухолевого роста было посвящено значительное количество докладов: N.Ilic и соавт. (Хорватия), B.Witte и соавт. (Германия) и др.
Говоря о работах, посвященных хирургическому лечению злокачественных опухолей легкого, хочется отметить значительное число докладов — 10, посвященных органосохраняющим бронхо- и ангиопласти-ческим операциям. Представленные материалы убедительно показывают, что бронхопластические операции дают хорошие непосредственные и отдаленные результаты (S.Maragaritora и соавт., Италия), с низким (1%) количеством местных рецидивов (J. Schirren и соавт., Германия) и широко применяются в торакальных центрах Европы, в том числе и после проведения неоадьювантного лечения. Пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи также применяется при местно-распространенном раке легкого с удовлетворительными отдаленными результатами (F.Rea и соавт., Италия; D.R.Subotic и соавт., Сербия и др.).
Несколько исследований касались хирургического лечения рака легкого в стадии IA. В них было убедительно показано преимущество анатомических резекций перед атипичными. Так, W.Sienel и соавт. (Германия), анализируя 17-летний опыт лечения пожилых больных с начальной стадией немелкоклеточно-го рака легкого, рекомендуют выполнять в качестве экономной операции классическую сегментэктомию с лимфодиссекцией.
Из интересных работ следует отметить доклад D.Dyszkiewicz и соавт. (Польша), представивших опыт одномоментного выполнения хирургического лечения рака легкого и операций по реваскуляризации миокарда у пациентов с тяжелыми формами ишемической болезни сердца.
Из других, посвященных онкологической тематике, докладов следует отметить 7 из них, касающихся хирургического лечения злокачественной мезотели-омы плевры. Несмотря на то, что в целом накоплен большой опыт выполнения экстраплевральной плев-ропневмонэктомии при эпителиоидных формах этого заболевания, некоторые авторы (A.Nakas и соавт. и C.Tan и соавт., Англия) рекомендуют выполнение плеврэктомии и декортикацию, в том числе с использованием видеоторакоскопических технологий, пациентам с N2 стадией заболевания, а также пациентам с тяжелой сопутствующей патологией. По свидетельству этих авторов медиана выживаемости после этих операций достоверно не отличается от аналогичного показателя после выполнения экстраплевральной плев-ропневмонэктомии.
При обсуждении общих вопросов торакальной хирургии несколько работ были посвящены хирургической технике с использованием видеоторакоскопи-
ческих технологий. Так, HJ.Hansen и соавт. (Дания) поделились опытом 140 операций на легких, выполненных видеоторакоскопически из 3 торакопортов с использованием мини-разреза длиной 5 см. G.Casali и W.Walker (Англия) представили экономическое обоснование выполнения видеоторакоскопических операций на органах грудной клетки. Несколько работ были посвящены видеоторакоскопическим резекциям легочной ткани с использованием степлерных технологий, в том числе при лечении внутрилегочных метастазов и спонтанного пневмоторакса. Представлялись доклады о возможности выполнения эзофагоэктомии из торакоскопического доступа, но отмечено, что данные операции не могут рекомендоваться для широкого использования. Зато при лечении плевральных выпотов видеоторакоскопическим технологиям отдается приоритет (O.Rena и соавт., Италия). Отметим, что большинство работ, описывающих применение видеоторакоскопических технологий для выполнения анатомических легочных резекций и удаления новообразований средостения, сообщают о использовании различных вариантов мини-торакотомии (Y.Tsunezuka и соавт., Япония; P.Granone и соавт., Италия и др.), хотя были и работы, представляющие значительный опыт (50 пациентов) изолированного торакоскопиче-ского доступа при удалении вилочковой железы и ее новообразований при лечении миастении (A.Taker и соавт., Турция).
Тема трансплантации легких была представлена в 4 докладах из трансплантационных центров Польши (Познань), Испании (Мадрид) и Бельгии (г. Левен). Привлекают внимание большое число операций, выполняющихся в этих центрах (от 20 до 30 в год) и хорошие ближайшие и отдаленные результаты. C.Van de Waner и соавт. (Бельгия) в экспериментальной работе на свиньях убедительно доказали, что в агональной стадии при сердечной смерти донора возникает «катехоламиновый шторм», вызывающий капиллярную недостаточность с отеком легочной ткани и ателектазы ее после реперфу-зии. H.Decalmre и соавт. (Бельгия) отметили большую продолжительность жизни у больных с эмфиземой легких после билатеральной трансплантации по сравнению с больными, которым выполнена пересадка одного легкого. Причины этого явления не в синдроме облитерирующего бронхиолита, а в изменениях, возникающих в оставшемся легком.
Среди других тем, не имеющих отношения к онкологии, были рассмотрены вопросы лечения спонтан-
ного пневмоторакса, заболеваний и травм диафрагмы и грудной стенки. Были представлены доклады из Англии и Финляндии, посвященные лечению спонтанного разрыва пищевода. Несколько работ описывали ведение больных в раннем послеоперационном периоде. Довольно значительная часть конференции была посвящена реконструктивным операциям на грудной стенке.
Останавливаясь подробнее на этих материалах, отметим доклады, посвященные сравнительному анализу лечения рецидивов первичного и вторичного спонтанного пневмоторакса (B.Balduyck и соавт., Бельгия; R.A.Qureshi, Англия). В них авторы, показывая некоторые преимущества видеоторакоскопиче-ских методик, рекомендуют выполнять при рецидивах вторичного спонтанного пневмоторакса операции из открытого доступа. Описываются случаи рецидивов после видеоторакоскопических операций (до 5%). При лечении первого эпизода пневмоторакса все авторы в качестве метода выбора описывают дренирование плевральной полости. В работах, посвященных лечению спонтанного разрыва пищевода, вновь отмечали зависимость результатов лечения от сроков заболевания. Предложен оригинальный способ дренирования пищевода. Описывая работы, посвященные ведению больных в раннем послеоперационном периоде, следует упомянуть о докладе S.Jordan (Лондон) по профилактике и лечению респираторного дистресс-синдрома после пневмонэктомии. В докладах из Франции и Испании (O.Tiffet и соавт. и J.J.Fibla и соавт.) вновь упоминается о необходимости обезболивания пациентов в раннем послеоперационном периоде с использованием методик проводниковой анестезии межреберных нервов. Были представлены работы, посвященные лечению бронхио-лоальвеолярных свищей с использованием новых видов биологических клеящих веществ, приготовленных на основе компонентов крови больного или донора.
На конференции была представлена на выставках продукция ведущих медицинских фирм Европы. Среди новинок следует отметить новые варианты сшивающих аппаратов, инструментарий и аппаратуру для дренирования, аппарат для приготовления и распыления герметизирующего аэрозоля, приготовляемого ex tempore из крови больного или донора, титановые конструкции и инструментарий для фиксации или протезирования грудины и других фрагментов грудной клетки.
Поступила в редакцию 31.10.2007 г.
