CC BY
5
ХРОНИКА
Стойко Ю.М., Матвеев С.А., Мазайшвили К.В., Куликова С.Е., Хлевтова Т.В., Суворов К.С.
СЕМИНАР «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЭНДОВЕНОЗНОЙ ТЕРМООБЛИТЕРАЦИИ В ПРАКТИКЕ ФЛЕБОЛОГА»
15 МАРТА 2012 ГОДА В НАЦИОНАЛЬНОМ МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА СОСТОЯЛСЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ СЕМИНАР «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЭНДОВЕНОЗНОЙ ТЕРМООБЛИТЕРАЦИИ В ПРАКТИКЕ ФЛЕБОЛОГА»
Стойко Ю.М., Матвеев С.А., Мазайшвили К.В., УДК: &&&&&&&&&?????????????
Куликова С.Е., Хлевтова Т.В., Суворов К.С.
15 МАРТА 2012 ГОДА В НАЦИОНАЛЬНОМ МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА СОСТОЯЛСЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ СЕМИНАР «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЭНДОВЕНОЗНОЙ ТЕРМООБЛИТЕРАЦИИ В ПРАКТИКЕ ФЛЕБОЛОГА»
Stojko Ju.M., Matveev S.A., Mazajshvili K.V., Kulikova S.E., Hlevtova T.V., Suvorov K.S.
В семинаре приняли участие более 200 специалистов из разных регионов России и Ближнего Зарубежья. Это был первый семинар такого высокого уровня, проводимый в новом актовом зале Пироговского центра.
Открывал семинар Президент Пироговского центра академик РАМН Юрий Леонидович Шевченко.
Первый доклад «Эндовенозная термооблитерация в современной флебологии» сделал доцент кафедры хирургии института усовершенствования врачей Национального Медико-Хирургического центра им. Н.И. Пирогова Мазайшвили Константин Витальевич. В нем он осветил исторические вехи в развитии методов эндовенозной термооблитерации от момента их появления по сегодняшний день. Впервые о лечение варикозного расширения вен при помощи их радиочастотной облитерации (РЧО) было сообщено в Берне еще в 1998 году. В те времена РЧО проводилась под общей анестезией в сочетании с кроссэктомией. Через год, в 1999 году появилось первое упоминание о эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО). В 2002 году Т. Ргое-bstle et а!., используя диодный лазер с длиной волны 940 нм создали гипотезу, объясняющую механизм ЭВЛО. Основную роль в механизме ЭВЛО они отводили поглощению излучения гемоглобином. При этом, по мнению авторов, выделялись пузырьки пара, вызывающие ожог интимы вены. В последующем возникала её тромботическая окклюзия с последующим рубцовым перерождением. Через год, в 2003 г., технология РЧО обогатилась электродом С^игеР1ш, обратная связь в
котором осуществлялась по импедансу и температуре. Новая технология, по сравнению с ЭВЛО, показала меньше побочных явлений после операции. Однако, уже через два года, в 2005 г., появились публикации об использовании «водопо-глощаемого» спектра лазерного излучения (с длинами волн порядка 1300-1600 нм). Было убедительно показано, что увеличение длины волны лазерного излучения сопровождается меньшими побочными эффектами во время и после
ЭВЛО. Это вызвало всплеск интереса к новой технологии ЭВЛО, именно с этого периода началось триумфальное шествие эндовенозной термооблитерации по всем пяти континентам. В 2006 году компания VNUS, которой принадлежат права на технологию РЧО, представила новый электрод ClosureFast. Технология Closure-Fast основана на разогреве 7 см рабочей части электрода, которая передает венозной тепло путем прямой теплопередачи. В отличие от предыдущей технологии
ХРОНИКА
Стойко Ю.М., Матвеев С.А., Мазаишвили К.В., Куликова С.Е., Хлевтова Т.В., Суворов К.С. СЕМИНАР «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЭНДОВЕНОЗНОЙ ТЕРМООБЛИТЕРАЦИИ В ПРАКТИКЕ ФЛЕБОЛОГА»
С^игеР1ш, при которой ткань, прилегающая к электроду, а не сам электрод, являлся источником теплоты, технология ClosureFast работает как простой «утюг», равномерно передавая стенке вены свое тепло. При достижении температуры в 120 градусов микропроцессор в генераторе поддерживает эту температуру в течение 20 секунд (1 цикл). При этом достигается достаточно высокая равномерность прогрева стенки вены. Метод показал высокую клиническую эффективность, при меньшем количестве побочных эффектов (по сравнению с ЭВЛО). В 2009 г. были представлены первые данные по использованию радиальных световодов для ЭВЛО. Они показали меньшую карбонизацию и температуру нагрева рабочей части, а так же низкий уровень болевого синдрома после операции, сравнимого с РЧО. Высказывалось мнение, что объединение в едином комплексе «водопоглощаемого» лазерного излучения и радиального световода позволит выполнять ЭВЛО без анестезии. Затем были приведены результаты рандомизированных клинических исследований сравнивающих С^игеР1ш & ЭВЛО (4 исследования) и ClosureFast & ЭВЛО (6 исследований). Далее были представлены уникальные экспериментальные данные о биофизических процессах во время ЭВЛО и РЧО, полученные в совместных исследованиях НМХЦ им. Н.И. Пиро-гова, Института общей физики РАН и МГУ им. М. Ломоносова. В заключении докладчик добавил, что оба метода по-прежнему не доведены до совершенства, ввести тонкий РЧ-электрод или лазерный световод под ультразвуковым контролем не представляет на сегодняшний день каких-либо технических сложностей, но хирургическая целесообразность воздействия может быть оценена только после глубокого анализа результатов многочисленных исследований.
Доклад о возможностях радиочастотной облитерации в устранении вертикального рефлюкса по магистральным подкожным венам представил д.м.н., профессор Ларин Сергей Иванович (г.Волгоград). Докладчик привел свои данные о наличии сохраняющегося реф-люкса в культе большой подкожной вены через 6 месяцев после проведенной РЧО и наличии сохраняющегося рефлюкса в латеральной притоке через год после РЧО. Рассуждая о причинах реканализации приустьевого отдела после РЧО профессор С.И. Ларин сослался на работу академика РАМН и РАН В.С. Савельева «Болезни магистральных вен» 1967 г., в которой
упоминается о влиянии на процесс восстановления проходимости тромбиро-ванной вены колебаний венозного давления в ближайших свободных от тромбов участках поверхностных вен. Благодаря этому возникает своего рода гидравлический «таран», который действуя на стенку вены в области периферического синуса, способствует увеличению последнего в размерах, что в конечном итоге приводит к восстановлению проходимости тром-бированной вены.
Хлевтова Татьяна Валерьевна, ассистент кафедры хирургии института усовершенствования врачей Пироговского центра, свой доклад посвятила актуальному для практической флебологи вопросу: болевому синдрому после эн-довенозной термооблитерации и путях его минимизации. Среди причин послеоперационной боли, Татьяна Валерьевна важное место отводит возникновению перфораций венозной стенки. Были приведены результаты серий экспериментов на удалённых отрезках вен. В выводах докладчик сообщила, что венозная стенка для «гемоглобинпоглощаемого» излучения более прозрачна, чем для «водо-поглощаемого». Попадание крови в пе-ривенозное пространство при создании анестезии приводит к мгновенному её разогреву под действием лазерного излучения. Выделение при этом газа и резкое повышение давления (эффект микровзрыва) - важная причина образования сквозных повреждений стенки вены и как следствие болевого синдрома. В докладе были представлены экспериментальные данные по оптической плотности сред венозного комплекса, от свойств которых зависит распространение лазерной энергии и возникновение болевого синдрома. Эти уникальные данные были получены в совместном исследовании НМХЦ им. Н.И. Пирогова и НИИ биохимии РАН. Они позволяют математически рассчитать вероятность возникновения дистантных повреждений перивенозных тканей при ЭВЛО с любыми длинами волн. Для минимизации болевого синдрома предложены технический и клинический пути. Лучшие результаты показало использование лазерных аппаратов с длиной волны 1470 нм. Не следует забывать и о качественном выполнении тумесцентной анестезии, а так же ограничение по диаметру вены при отборе больных на эндовенозную термооблитерацию. Клинический путь минимизации должен включать в себя использование оптимальной длительности ношения компрессионного трикотажа 2 класса;
назначении противовоспалительных преператов; назначении флебопротек-торов в предоперационном и послеоперационном периоде. Приведены данные собственного клинического исследования, которое показало, что уменьшение срока круглосуточной непрерывной компрессии статистически значимо снижает выраженность болевого синдрома; при этом частота реканализаций вены не увеличивается.
По завершении доклада теоретическую часть продолжили дискуссионные прения, в которых следует выделить сообщение Корчагиной Валентины Юрьевны, заведующей отделением сосудистой хирургии Дрезненской городской больницы Орехово-Зуевского района Московской области. Он представила слушателям патент на способ лечения варикозной болезни методом надфасциального пересечения перфорантных вен. Далее последовала демонстрация результатов проведенного лечения, в которой нельзя не отметить положительный эффект выбранной тактики.
Практическая часть семинара была представлена трансляцией из операционной, в которой выполнялись эндовеноз-ная лазерная и радиочастотная облитерации большой подкожной вены (хирургическая бригада: Мазайшвили К.В., Хлевтова Т.В.). Данные вмешательства были выполнены у 2 пациентов с варикозной болезнью клинического класса С2 по классификации СЕАР. Непосредственно перед трансляцией больных обследовали с применением дуплексного ангиоскани-рования. У обоих пациентов имелась несостоятельность сафено-феморального соустья с рефлюксом по большой подкожной вене до верхней трети голени. Диаметр ствола в положении стоя не превышал 8 мм. По завершении основного этапа вмешательства Мазайшвили К.В. и Хлевтова Т.В. провели микропенную склерооблитерацию варикозно измененных притоков большой подкожной вены и сформировали бандаж, используя валики для эксцентрической компрессии и трикотаж второго класса компрессии.
В заключение следует отметить, что научно-практический семинар прошел в режиме активной дискуссии и показал, что темпы развития отечественной флебологии не снижаются, а интерес к различным проблемам этой отрасли хирургической науки значителен.
