CC BY
30
«Вестник хирургии»*2010
ОПЫТ РАБОТЫ
© Коллектив авторов, 2010
УДК 616.367-002-02::616.367-003.7-072.1-089.85
В.Б. Мосягин, М.А. Калинина, Д.Л. Буряковский, Н.Э.Заркуа
15-ЛЕТНИЙ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕЛАПАРОСКО-ПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕДОХОЛИТОТОМИИ
ГУЗ «Городская больница № 26» (главврач — В.И.Дорофеев), Санкт-Петербург
Ключевые слова: релапароскопия, холедохолитиаз, желчеистечение.
Введение. При оперативном лечении пациентов, страдающих осложненными формами желчнокаменной болезни, у 7-13% из них развиваются послеоперационные внутрибрюшные осложнения, определяющие высокую летальность и сложности в лечебно-диагностической тактике [2, 3, 6]. Широкое внедрение неинвазивных лучевых методов диагностики (сонография, различные способы томографии), позиционируемых в современных условиях в качестве стандарта в диагностическом протоколе, не всегда помогает в верификации конкретного осложнения и его причины, а релапаротомия сопровождается высокой летальностью (до 18,8%), достигая 80% при неоднократных программируемых лапаросанациях в условиях перитонита [3, 5, 6]. В 17% наблюдений релапаротомии выполняются необоснованно из-за несовпадения выраженности клинической картины и характера послеоперационных осложнений [1, 8, 10].
Преимущество релапароскопии определяется современным представлением об эволюции хирургического доступа в абдоминальной хирургии [9], снижением психологического барьера перед повторным вмешательством у хирурга и пациента [7]. В связи с этим, конкретизация протокола ведения таких пациентов определяет актуальность оценки возможностей релапароско-пии в диагностике и лечении осложнений после лапароскопической холедохолитотомии.
Материал и методы. Под «релапароскопией» понимаем повторное создание пневмоперитонеума и введение троакаров с инструментами в брюшную полость. В эндоскопическом отделении нашей больницы с сентября 1994 г. по май 2009 г. выполнено 9115 лапароскопических холецистэктомий у пациентов с желчнокаменной болезнью. Из них у 297 проведено дренирование гепатикохоледоха по поводу холедохолитиаза (3,26%). При подозрении на послеоперационное осложнение на первом диагностическом этапе использовали стандартные лабораторные и инструментальные исследования, включающие клинический и биохимический анализы крови, ультразвуковое исследование брюшной полости (УЗИ), компьютерную томографию (КТ).
При невозможности верифицировать осложнение выполняли релапароскопию у 42 (14,1%) пациентов среди всех больных с холедохотомией. Характер осложнений: желчеистечение — у 33 больных, внутрибрюшное кровотечение — у 9. Конверсии на лапаротомию (при релапароскопии) были выполнены у 4 больных. Использовали аппаратуру и инструменты фирм «Sony», «Karl Stortz», «Азимут», «ЭФА». Среди пациентов превалировали женщины (27 больных), средний возраст — (54,1±8,52) года.
Результаты и обсуждение. Выполнение эндовидеохирургической ревизии и санации брюшной полости возможно в разные сроки после первой операции.
По показаниям и срокам выполнения вмешательств выделяем: 1) экстренные (в том числе ранние) до выписки из стационара (до 6 сут после первой операции); 2) поздние релапароскопии (после выписки из стационара или через 15 сут после первой операции); 3) однократные и повторные (в том числе динамические, повторные при отсутствии четкой положительной динамики в течение заболевания при несоответствии лабораторных, инструментальных и клинических данных).
У всех пациентов релапароскопия была лечебной, экстренной и полного объема.
Особенности техники выполнения релапароскопии определяются развитием ранних изменений в брюшной полости после первичного вмешательства.
1. Наложение пневмоперитонеума. Всегда пневмоперитонеум накладывали иглой Вереша, располагая перпендикулярно к париетальной брюшине в области параумбиликальной раны (ни в одном наблюдении признаков спаечного процесса зафиксировано не было). Троакары для манипуляционных инструментов устанавливали под контролем глаза. Обращало внимание возникновение рыхлых спаек в области ложа желчного пузыря, легко разделяющихся в первые 5-6 сут. При воспалительных изменениях плотные сращения возникали уже с 4-х суток [2].
2. Санация, ревизия области оперативного вмешательства. Ревизию брюшной полости проводили в горизонтальном положении больного.
В.Б. Мосягин и др.
«Вестник хирургии»*2010
Осмотр начинали с мест введения троакаров, затем оценивали наличие патологической жидкости (желчь, кровь, экссудат), состояние брюшины, налет фибрина. Так как пациенты были после лапароскопической холецистэктомии, холедохо-литотомии, головную часть операционного стола приподнимали вверх и поворачивали влево, обеспечивая оптимальные условия для осмотра ложа желчного пузыря, гепатикохоледоха.
3. Выполнение лечебных манипуляций. После санации ложа желчного пузыря, осмотра дренажа, стоящего в культе пузырного протока или Т-образного дренажа и оценки качества клипиро-вания пузырной артерии, обязательно осматривали видимую часть гепатикохоледоха и близлежащие органы.
Причины осложнений и объем оперативного вмешательства представлены в таблице.
Как видно из таблицы, одним из частых видов осложнений было желчеистечение из ложа желчного пузыря. Причиной его может быть ранение паренхимы печени при отделении желчного пузыря от его ложа [4] или наличие добавочного желчного протока, а также ходов Лушка, что и подтверждается данными наших гистологических исследований. При этом во время операции у всех больных отмечались выраженные инфильтративно-воспалительные изменения ложа желчного пузыря. Поступление желчи по дренажу отмечалось в 1-3-и сутки после операции. Конверсии не потребовалось. У 3 пациентов причиной желчеистечения явилось преждевременное выпадение наружного дренажа гепатикохоледоха из культи пузырного протока. Эти больные извлекли дренаж случайно во
время сна, на 4-, 5-е сутки после операции и на 7-е. Из-за выраженного болевого синдрома и подтекания желчи по контрольному дренажу всем им в эти же сутки выполнена релапароскопия, клипирование культи пузырного протока, санация и дренирование брюшной полости. Больные были выписаны на 8-е и 10-е сутки после первой операции. Особую группу представляют 6 пациентов, у которых желчеистечение в брюшную полость началось сразу после планового удаления дренажа гепатикохоледоха в намеченные сроки (от 7 до 12 сут). Дренирование осуществляли через культю пузырного протока. Показанием к нему были острый панкреатит — у 4 пациентов и холедохо-литиаз — у 2, излеченный до лапароскопической холецистэктомии эндоскопической папиллосфинк-теротомией. Дренаж общего желчного протока удаляли после фистулохолангиографии при доказательстве отсутствия нарушения эвакуации контраста в двенадцатиперстную кишку. Фистулохолангиографию проводили теплым контрастным веществом без пережатия дренажа в день исследования. У всех больных перед фисту-лохолангиографией в течение 24-48 ч дренаж был перекрыт. Вместе с тем, сразу после извлечения дренажа или в ближайшие часы возникала резкая боль в правом подреберье, а позднее и по всему животу с иррадиацией в правое надплечье, тошнота, болезненность и напряжение брюшной стенки, тахикардия. Всем больным выполняли ультразвуковое исследование брюшной полости, при котором не удавалось определить свободную жидкость в брюшной полости, вероятно, в связи с медленным подтеканием желчи и отсутствием ее скопления в подпеченочном пространстве.
Характеристика экстренных лечебных релапароскопий
Виды осложнений Причина осложнения Число больных Процент от общего числа холедохолитотомии (п=297) Процент от общего числа релапароскопий (п=42) Объем операции
Желчеистечение: из культи Выпадение дренажа гепатикохоледоха 3 1,01 7,2 Клипирование культи пузырного протока
пузырного протока Удаление дренажа гепатикохоледоха (в срок) 6 2,02 14,3 Клипирование культи пузырного протока
из гепатикохоледоха Электротравма гепатикохоледоха 4 1,3 9,5 Дренирование гепатикохоледоха по Вишневскому
Подтекание желчи мимо дренажа после холедохолитотомии 11 3,7 26,2 Дополнительные швы на стенку гепатикохоле-доха
из ложа желчного пузыря Ходы Лушка 9 3,03 21,4 Санация и дренирование брюшной полости
Кровотечение из ложа желчного пузыря Воспалительные изменения ложа 9 3,03 21,4 Коагуляция ложа, дренирование брюшной полости
Всего 42 14,14 100
Том 169 • № 6
Релапароскопия после лапароскопической холедохолитотомии
Во время релапароскопии, наряду с санацией и дренированием брюшной полости, клипировали культю пузырного протока. Обращает на себя внимание, что у всех пациентов отсутствовал слипчивый процесс в подпеченочном пространстве. Больные были выписаны на 3-7-е сутки после повторной операции. У 4 пациентов в первые сутки после операции отмечено поступление желчи по дренажу в объеме от 150 до 200 мл. При релапароскопии у каждого из них выявлен точечный дефект стенки гепатикохоледоха, диаметром 1-2 мм, располагающийся выше культи пузырного протока. Выполнена холедохостомия по Вишневскому через выявленное отверстие дренажем с внутренним диаметром 2 мм, брюшная полость санирована, дренирована, выздоровление. В 11 наблюдениях желчь подтекала мимо дренажа после лапароскопической холедохолитотомии. В этой ситуации при релапароскопии осматривали стенку общего желчного протока, оценивали корректность расположения и фиксации дренажа в просвете гепатикохоледоха, выполняли ушивание дефекта. Конверсия доступа на релапаротомию выполнена у 4 пациентов, при невозможности лапароскопического вмешательства на гепатико-холедохе.
У 9 пациентов в раннем послеоперационном периоде возникло внутрибрюшное кровотечение, потребовавшее выполнения экстренного вмешательства с коагуляцией ложа желчного пузыря.
Таким образом, развитие внутрибрюшных осложнений после лапароскопической холедо-хотомии наблюдалось в 14,1%, у всех больных релапароскопия позволила констатировать опасное осложнение, у 90,5% из них — выполнить оперативное пособие, не прибегая к лапаротомии.
Во всей группе пациентов с развившимися осложнениями после лапароскопической манипуляции на гепатикохоледохе рела-пароскопия не приводила к повышению операционно-анестезиологического риска (по шкале ASA) и среднего балла по шкале APACHE II. Ранняя релапароскопия позволила исключить летальные исходы. Средний срок пребывания в стационаре после релапароскопии не превышал 4,5 дня.
Показатели информативности релапаро-скопии при выявлении причины осложнения: чувствительность — 0,89; специфичность — 0,93; прогностичность положительного результата — 0,98; прогностичность отрицательного результата — 0,79. При ROC-анализе диагностических возможностей релапароскопии в сравнении с лучевыми методами диагностики, выполненном по 5 градациям от наиболее «оптимистичной» с наивысшей специфичностью до «негативной» с низкой специфичностью, полученные кривые показали более мощные диагностические возможности релапароскопии.
Выводы. 1. Внутрибрюшные осложнения после лапароскопической холедохотомии развиваются в 14,1%.
2. Наиболее частым осложнением и показанием к релапароскопии являлось истечение желчи из ложа желчного пузыря и вследствие манипуляции на внепеченочных желчных протоках.
3. Релапароскопия является эффективным малоинвазивным методом диагностики и коррекции послеоперационных осложнений после лапароскопической холедохотомии, обладающим высокой информативностью в верификации причины осложнения и позволяющим у 90,5% пациентов выполнить оперативное пособие, не прибегая к лапаротомии.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Бебуришвили А.Г., Земцов Р.В., Овчаров А.Н. и др. Релапароскопия в раннем послеоперационном периоде // Эндоскоп. хир.—2000.—№ 2.—С. 9.
2. Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Акинчиц А.Н. и др. Методологические и технологические аспекты релапароскопии // Хирургия.—2006.—№ 11.—С. 35-39.
3. Белокуров Ю.Н., Гужков О.Н. Релапаротомия.—Ярославль, 1998.—120 с.
4. Блувштейн Г.А., Михневич В.В., Всемиров А.В. и др. Абсцессы подпеченочного и поддиафрагмального пространства после лапароскопической холецистэктомии // 1-я Всероссийская конференция по эндоскопической хирургии: Тез. докл.—М., 1997.—С. 47.
5. Борисов А.Е., Федоров А.В., Земляной В.П. и др. Ошибки, осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.—СПб.: ЭФА, 2000.—162 с.
6. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости.—Краснодар: Центр КГМУ, 2000.—687 с.
7. Мышкин К.И., Блувштейн Г.А. Психологические аспекты рела-паротомии // Хирургия. — 1990.—№ 12.—С. 50-54.
8. Перминова Г.И., Соколов А.А., Сиротинский В.Н., Валетов А.И. Методика лапароскопии у больных в раннем послеоперационном периоде // Хирургия.—1993. —№ 7.—С. 67-71.
9. Слесаренко С.С., Медоров А.В., Коссович М.А. Эволюция операционного доступа в абдоминальной хирургии // Хирургия. — 1999.—№ 5.—С. 31-40.
10. Янин Е.Л., Матвеев А. И., Ефанов Ю.М.Роль лапароскопии в диагностике послеоперационного перитонита // Малоинвазивные вмешательства в хирургии: Сборник научн. тр.—М., 1996. — С. 201-203.
Поступила в редакцию 24.02.2010 г.
V.B.Mosyagin, M.A.Kalinina, D.L.Buryakovsky, N.E.Zarkua
15-YEARS EXPERIENCE OF USING RELAPAROS-COPY IN THE DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF COMPLICATIONS AFTER LAPAROSCOPIC CHOLEDOHOLITHOTRIPSY
Results of relaparoscopy were analyzed in 42 patients with complications appearing after using 297 laparoscopic choledo-cholithotomies. Relaparotomies were classified according to the indications and terms from the main interventions. An analysis of complications after laparoscopic choledocholithotomy was made. The authors made a conclusion that relaparoscopy was an effective little-invasive method of diagnostics and correction of postoperative complications.
