CC BY
27
I
Орипнальы дозддження
Original Researches
Травма
УДК 616.71-001.511:616.72 DOI: 10.22141/1608-1706.2.21.2020.202227
Поворознюк В.В., Григорьева Н.В., 1ваник O.C.
ДУ «1нститут геронтолог!! ¡мен1 Д.Ф. Чеботарьова НАМН УкраТни», м. КиТв, Укра!на
10^чний ризик основних остеопоротичних переломiв у жшок Í3 ревматоТдним артритом за украТнською моделлю FRAX
Резюме. Актуальнсть. Своечасна оценка ризику остеопоротичних перелом1в у хворих на ревматоТдний артрит (РА) е надзвичайно актуальною й можлива завдяки використанню опитувальника Fracture Risk Assessment Tool (FRAX®) та показниюв рентген'тсько'Т денситометра (ДРА). В УкраТн е власна модель FRAX, визначено межов1 значення для початку антиостеопоротичного лнкування, однак ТТ ¡нформативнють у хворих на РА вивчена недостатньо. Мета: вивчення показниюв 10-р1чного ризику основних остеопоротичних переломов (ОПП) та переломов стегново! юстки (ПСК) у ж1нок ¡з РА з використанням украТнсько! моделi FRAX. Матерали та методи. Обстежено 230 жiнок вком 43-73 роки, серед яких було 110 хворих на РА. Па^ентки вiрогiдно не в'др'знялись за показниками вку, маси тла, термну менопаузи та ТТтривалост'1. Ризикперелом'в розраховували без показниюв ДРА; також вираховували вдсоток оаб, як потребують дообстеження чи лiкування згдно з рекомендованими межами втручання для украТнськоТ моделi FRAX. Аналiз результат проводили в р'зних вкових групах, залежно вд наявност ранньоТменопаузи та тривалост постменопаузи. Результат. У хворих на РА встановлено в'ропдно вищi показники ОПП та ПСК пор'вняно з показниками контролю (7,6 [5,7-11,0] та 4,3 (3,0-7,7) %, р = 0,0000001, та 1,4 (0,8-2,5) та 0,7 (0,3-1,7) %, р = 0,0000001 вдповдно). 24,5 % жiнок з РА та 6,7 % оаб контрольно)' групи мали низькоенергетичн переломи (р < 0,001), частка при-йому глюкокортико'Т^в у групах становила, в'1дпов'1дно, 62,7 i 1,7 % (р < 0,0001). 33,6 % оаб iз РА та 5 % оаб контрольноТ групи потребували лiкування без проведення дообстеження, тодi як 24,2 % оаб контрольноТ групи не потребували проведення ДРА у зв'язку з низькими показниками FRAX. Висновки. Жанки з РА мають в'ропдно вищ показники FRAX пор'вняно зi здоровими особами, а близько третини з них потребують антиостеопоротичного лiкування без додаткового обстеження, що с^д брати до уваги при Тх веденн для зни-ження ризику остеопоротичних перелом'в.
Ключовi слова: ревматоТдний артрит; жiнки; 10^чний ризик перелом'в; FRAX
Вступ
Ревмато'1дний артрит (РА) — одне з найпошире-шших хрошчних запальних захворювань cyrao6ÍB [1, 2], що призводить до стшко'1 втрати працездат-hoctí та збшьшення рiвня смертность Локальш та системш порушення обмшу шстково! тканини з розвитком мюцевого та генераизованого остеопо-розу е частими ускладненнями захворювання [3, 4]. Глюкокортико'1ди, що використовують для лшуван-ня РА, також негативно впливають на темпи втрати шстково! тканини у хворих на РА i е важливим фактором ризику для виникнення малотравматичних переломiв [5].
На сьогодш встановлено, що збтьшений ризик пе-реломiв у хворих на РА пов'язаний не ттьки зi зни-женням показниыв мшерально! щтьносп ыстково! тканини (МЩКТ), але й з шшими чинниками. Своечасна оцшка ризику переломiв е надзвичайно актуальною для мониторингу та визначення тактики лшування хворих iз хрошчними автоiмунними захворюваннями загалом i РА зокрема [3, 5].
Важливим шструментом для оцшки ризику низь-коенергетичних переломiв е опитувальник Fracture Risk Assessment Tool (FRAX®), що дозволяе визначити 10^чну ймовiрнiсть (ризик) основних остеопоротичних переломiв (переломи стегново! та плечово! исток,
© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2020
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденци: Григор'ева Натал1я В1ктор1вна, доктор медичних наук, професор, провщний науковий сшвробгтник вщдшу шшчно!' фЫологи та патологи опорно-рухового апарату, ДУ «1нститут геронтолог^ ¡мен1 Д.Ф. Чеботарьова НАМН Укра'ни», вул. Вишгородська, 67, м. Ки'в, 04114, Укра'на; e-mail: [email protected]; контактний тел.: +38 (067) 445 76 08. For correspondence: Nataliia Grygorieva, MD, PhD, Professor, Leading Research Fellow at the Department of clinical physiology and pathology of locomotor apparatus, State Institution "D.F. Chebotarev Institute of Gerontology of the NAMS of Ukraine', Vyshgorodska st., 67, Kyiv, 04114, Ukraine; e-mail: [email protected]; phone: +38 (067) 445 76 08.
исток передплiччя та кшшчно значущi переломи тш хребцiв) й окремо переломiв стегново! истки в oci6 вь ком 40 рокiв i старше [6]. Ниш в УкраМ розроблена власна модель опитувальника та межовi значення для початку антиостеопоротичного лшування чи додатко-вого обстеження МЩКТ за допомогою двохенерге-тично! рентгешвсько! денситометрй' (ДРА) [7]. Проте 11 iнформативнiсть у пацieнтiв i3 РА вивчена недостат-ньо, що й стало тдГрунтям для проведення даного до-слiдження.
Мета: вивчити показники 10^чного ризику осно-вних остеопоротичних переломiв та переломiв стегново! истки за допомогою украшсько! верси алгоритму FRAX у жшок iз РА.
Матерiали та методи
На базi Укра!нського науково-медичного центру проблем остеопорозу (м. Ки!в) та комунального закладу Львiвсько!' обласно! ради «Львiвська обласна клiнiчна лшарня» (м. Львiв) нами обстежено 230 жь нок вiком 43—73 роки, яи надалi були розподiленi на двi групи: I (контрольна, n = 120) — практично здоровi особи та II (основна, n = 110) — хворi з верифшэваним дiагнозом РА. Пацieнтки вiрогiдно не вiдрiзнялись за показниками вiку (в контрольнш та основнiй групi — 55,9 ± 6,5 року та 54,6 ± 6,6 року вщповщно; t = 1,51; р = 0,13).
Дослщження було затверджено комитетом з питань етики ДУ «1нститут геронтологй' iменi Д.Ф. Чеботарьо-ва НАМН Укра!ни» (27.05.2016 р., протокол № 10), уш обстеженi шдписали добровiльну iнформовану згоду на участь у ньому з проведенням вщповщних процедур дослщження.
Основнi антропометричнi показники (маса тла, зрiст) вимiрювали за допомогою рутинних методiв, розраховували шдекс маси тiла (1МТ) за загальноприй-нятою формулою. Пацieнтки вiрогiдно не вiдрiзнялись за показниками маси тла (71,5 ± 14,5 кг i 71,9 ± 13,7 кг; t = 0,23; р = 0,82), хоча показники зросту були вiрогiд-но вищими в жшок контрольно! групи (161,8 ± 6,1 см i 158,8 ± 6,4 см; t = 3,67; р = 0,0003). Показник 1МТ становив 27,3 ± 5,3 кг/м2 i 28,5 ± 4,8 кг/м2 вiдповiдно; t = 1,75; р = 0,08.
Серед обстежених жшок 72,2 % були в постмено-паузальному перiодi (середнiй вiк менопаузи у I та II групах — 48,9 ± 3,5 року та 47,7 ± 4,5 року вiдповiдно; t = 1,9; р = 0,06; тривалють постменопаузи — 8,0 [4,0— 13,0] та 9,0 [4,0-12,5] року; Z = 0,04; р = 0,96).
Анал1з проводили в пiдгрупах залежно вiд вiку (45-49, 50-54, 55-59, 60-64 та 65-69 роив) та мено-паузального статусу (пременопауза, 1-4, 5-9, 10-14, 15-19 роыв постменопаузального перiоду). Для ви-вчення впливу ранньо! менопаузи на показники FRAX пащенти II групи були розподтеш на двi пщ-групи: з ранньою (до 45 роыв) та своечасною (45-53 роки) менопаузою.
Десятирiчний ризик основних остеопоротичних переломiв i переломiв стегново! кiстки розраховували з використанням украшсько'! моделi FRAX на офщш-
ному iнтернет-ресурсi FRAX (https://www.sheffield. ac.uk/FRAX) без показниыв ДРА. Крiм того, вирахо-вували вiдсоток жшок, яы потребують дообстеження (визначення показниыв МЩКТ) чи антиостеопоротичного лшування без оцшки показниыв ДРА згiдно з рекомендованими межами втручання для укра!нсько! верси FRAX [7]. Для аналiзу видтяли три пiдгрупи: 1) з 10^чною ймовiрнiстю основних остеопоротичних переломiв, нижче вiд яко! не слщ розглядати нi лшу-вання, ш додаткове обстеження пацieнта з ДРА (ниж-ня межа оцiнки); 2) iз 10-рiчною ймовiрнiстю основних остеопоротичних переломiв, вище вiд яко! може бути рекомендовано л^вання незалежно вщ показниыв МЩКТ (верхня межа оцшки); 3) iз 10-рiчною ймо-вiрнiстю основних остеопоротичних переломiв, при яый слiд розглядати додаткове обстеження пащента з ДРА (показники мiж нижньою та верхньою межами оцiнки).
Статистичний аналiз результатiв проводили з використанням програми Statistica 10.0. Шд час перевiрки вибiрки на вщповщшсть закону нормального розподь лу за допомогою критерш Колмогорова — Смирнова виявлено рiзний характер розподiлу даних, через що у подальшому результати подавали у виглядi серед-шх значень та !х стандартних вщхилень (M ± SD) (за умов вщповщносл закону нормального розподiлу по-казникiв), а також медiани та нижнього i верхнього квартилiв (Ме [25Q-75Q]) за його невiдповiдностi. Для порiвняння показниыв двох незалежних вибiрок використовували двохвибiрковий критерiй Стьюдента (t) для незалежних вибiрок чи тест Манна — У!тш (за умов вщповщносп чи невiдповiдностi закону нормального розподту), для оцiнки вщмшностей вiдсоткiв у двох незалежних вибiрках — х2. Вiдмiнностi показниыв вважали вiрогiдними за умови р < 0,05.
Результати
Швд час аналiзу показниыв 10-рiчно!' ймовiрностi основних остеопоротичних переломiв згiдно з укра!н-ською версieю моделi FRAX виявлено, що вони були вiрогiдно вищими в жшок iз РА порiвняно з показниками контрольно! групи (7,6 [5,7-11,0] та 4,3 [3,07,7] %, Z = 6,1; р = 0,0000001). Шодiбнi вщмшносп отримано й п!д час аналiзу показника 10^чного ризику переломiв стегново! истки, що становив у I груш 0,7 [0,3-1,7] % та в II груш — 1,4 [0,8-2,5] % вщповщно; Z = 5,1; р = 0,0000001.
Анал1з результат дослщження у вшових п!дгрупах подтвердив вiрогiдно вищi показники 10^чно! ймовiр-ностi основних остеопоротичних переломiв (табл. 1) та переломiв стегново! истки (табл. 2) в ушх пщгрупах, за винятком осiб вшом 65-69 рокiв.
Шiд час анал1зу показникiв FRAX залежно вiд ме-нопаузального статусу жшок виявлено вiрогiднi вщ-мiнностi параметрiв 10-рiчного ризику як основних остеопоротичних переломiв (табл. 3), так i переломiв стегново! ыстки (табл. 4) в жшок у пременопауз^ а також в ошб iз тривалiстю постменопаузального перюду до 15 роыв.
Нами не отримано вiрогiдних вiдмiнностей показниыв 10-pi4Horo ризику основних остеопоротичних переломiв (5,5 [7,2—13,0] та 6,4 [7,9—12,0] % вщповщно; Z = 0,80; р = 0,42) i переломiв стегново! истки (1,3 [0,7— 2,7] та 1,4 [0,9-1,8] %; Z = 0,52; р = 0,60) у жшок залежно вщ часу настання менопаузи (рання чи своечасна).
Анал1з частоти низькоенергетичних переломiв у гру-пах виявив ïx вiрогiдно бiльшу частку (24,5 %) у жшок iз
РА, тодi як у контрольнiй групi вони виявлялись лише в 6,7 % обстежених (х2 = 14,2; р < 0,001).
За оцшкою прийому глюкокортикощв також виявлено вiрогiдно б1льшу частку ix використання в жшок iз РА (62,7 %) порiвняно з показниками контрольно! групи (1,7 %; р < 0,001).
Крiм того, за аналiзом потреби в додатковому обсте-женнi чи антиостеопоротичному лшуванш нами вста-
Таблиця 1. Показники 10-pi4Horo ризику основних остеопоротичних перелом'!в у жнок залежно
вщ наявност! ревмато'щного артриту та в!ку, %
BiK пащенлв, роки Контрольна група Основна група Z P
45-49 3,0 [2,9-6,1] 6,1 [4,9-6,6] 2,9 0,003
50-54 3,3 [2,8-6,1] 7,6 [6,3-11,0] 4,9 0,000001
55-59 3,9 [3,4-8,0] 8,0 [5,3-12,0] 3,1 0,002
60-64 7,7 [4,3-8,9] 9,6 [8,5-14,0] 3,2 0,002
65-69 8,0 [4,7-8,9] 7,8 [5,8-11,3] 0,7 0,51
Примтка (до табл. 1-4): дан наведено у виглядi Ме [25Q-75Q]. Вщм1нн1сть показниюв оц1нена за допомогою тесту Манна — У/'тш.
Таблиця 2. Показники 10-рiчного ризику переломiв стегновоï кстки в жiнок залежно вщ наявност
ревмато'щного артриту та в ¡ку, °%
BiK пащенлв, роки Контрольна група Основна група Z P
45-49 0,3 [0,2-0,8] 0,8 [0,6-1,0] 2,8 0,006
50-54 0,3 [0,2-0,9] 1,3 [0,9-1,7] 4,5 0,000008
55-59 0,7 [0,4-1,8] 1,5 [1,0-2,9] 2,7 0,006
60-64 1,6 [0,7-2,0] 3,0 [2,0-4,0] 3,6 0,0004
65-69 2,0 [1,2-2,5] 2,5 [1,6-4,0] 1,2 0,23
Таблиця 3. Показники 10-рiчного ризику основних остеопоротичних перелом'в у жiнок залежно вщ наявност ревмато'щного артриту та менопаузального статусу, °%
Пщгрупи Контрольна група Основна група Z P
Пременопауза 2,9 [2,7-3,1] 6,0 [4,7-6,7] 5,2 0,0000001
1-4 роки ПМП 3,3 [3,0-6,3] 7,6 [6,1-12,0] 4,0 0,00006
5-9 poKiB ПМП 6,4 [3,5-7,9] 8,3 [6,1-13,0] 2,5 0,01
10-14 роюв ПМП 8,0 [6,7-8,4] 8,8 [7,5-14,0] 2,3 0,02
15-19 роюв ПМП 7,5 [6,7-8,6] 7,8 [5,5-13,0] 0,3 0,78
Примтка (тут и в табл. 4): ПМП — постменопаузальний перюд.
Таблиця 4. Показники 10-рiчного ризику переломiв стегновоï юстки в жiнок залежно вщ наявност ревмато'щного артриту та менопаузального статусу, °%
Пщгрупи Контрольна група Основна група Z P
Пременопауза 0,3 [0,2-0,3] 0,8 [0,5-1,0] 5,0 0,0000001
1-4 роки ПМП 0,4 [0,3-0,8] 1,1 [0,8-1,6] 3,1 0,002
5-9 роюв ПМП 1,0 [0,5-1,6] 1,7 [0,9-2,9] 2,5 0,01
10-14 роюв ПМП 1,9 [1,3-2,0] 2,1 [1,7-4,0] 2,1 0,04
15-19 роюв ПМП 1,6 [1,1-2,0] 2,3 [1,3-3,6] 1,3 0,19
новлено, що серед жшок контрольно! групи лише 5 % мали показники 10-р1чного ризику основних остеопо-ротичних перелом1в вище в1д верхньо! меж1 втручання 1 потребували л1кування навпъ без проведення ДРА, тод1 як серед ошб 1з РА цей показник був в1ропдно вищим 1 становив 33,6 % (х2 = 31,0; р < 0,0001). Жшки контрольно! групи, яы не потребували додаткового обстеження чи л1кування на основ1 визначення показник1в FRAX, становили 24,2 % в1д загального числа групи, а в груш пащентав 1з РА таких ошб не було взагаль
Обговорення
Ревмато!дний артрит е одним 1з найпоширешших хрон1чних запальних захворювань суглоб1в [1, 2], що характеризуеться прогресуючим симетричним запа-ленням в уражених суглобах 1 призводить до стшко! втрати працездатносп та збшьшення р1вня смерт-ност1. Поширен1сть захворювання варше в межах в1д 0,4 до 1,3 % населення з переважанням ос1б жшочо! стат1 (хвор1ють у два-три рази частше, н1ж чолов1ки) та певними географ1чними, соц1альними (частота захворювання зростае з швдня на швшч 1 е вищою в м1стах пор1вняно з жителями сш) та 1ншими особли-востями. Частота нових д1агноз1в РА збшьшуеться в п'ятому та шостому десятилпт! життя, 1 такий дебют на тл1 постменопаузи з1 зниженням р1вня статевих гормон1в може негативно впливати на переб1г захворювання [1, 2].
Системний остеопороз е частим супутшм захворю-ванням при РА. Його виникнення пов'язано з нега-тивним впливом запалення на стан ыстково! тканини, циркулюючих автоантит1л та шдвищено! секреци про-запальних цитоышв, що сприяють Г! системн1й втрат [8]. Глюкокортико!ди, як1 часто використовують для л1кування РА, також мають множинний р1зноплано-вий вплив на втрату к1стково! тканини [3—5, 8].
Своечасш й 1нформативн1 стратег1! скриншгу ос-теопорозу мають вир1шальне значення у профшактищ його тяжких ускладнень — малотравматичних пере-лом1в, дозволяють вчасно вир1шити питання про його л1кування чи проф1лактику. Сьогодн1 ДРА та опиту-вальник FRAX е шформативними 1нструментами, за допомогою яких л1кар вир1шуе питання про початок антиостеопоротичного л1кування. Останн1й м1стить два питання, критично важливих для ще! когорти пащ-ент1в: наявн1сть ревмато!дного артриту (питання 9) та прийом глюкокортикощв (питання 8).
В Укра!нському науково-медичному центр1 проблем остеопорозу алгоритм FRAX активно використовуеть-ся в ощнщ ризику остеопоротичних перелом1в 1з 2010 року [6], в 2016 рощ на офщшному 1нтернет-ресурс1 FRAX (https://www.sheffield.ac.uk/FRAX) з'явилась його укра!нська модель [9], а в 2019 рощ — меж1 щодо призначення л1кування чи додаткового обстеження [7] п!д час використання ще! модел1. Ниш обчислення укра!нсько! модел1 FRAX широко використовуеться в рутиннш практиц1, проте досвщ використання FRAX у хворих на РА лише починае накопичуватись як в Укра-!ш, так 1 за кордоном [10—14].
Спшьна позищя International Society for Clinical Densitometry та International Osteoporosis Foundation щодо можливост використання FRAX у хворих на РА була опублшована ще в 2011 рощ [14]. Автори за-значають, що показники HAQ (опитувальник оцiнки стану здоров'я) та функщональний клас захворювання корелюють iз клiнiчно, але не з морфометрично шдтвердженими переломами тш хребцiв. В одному великому дослшженш виявлено сильний кореляцш-ний зв'язок iз тривалiстю захворювання й ризиком перелому, але для шдтвердження цього необхшш додатковi дослiдження. Докази щодо зв'язку мiж iншими показниками захворювання (DAS (ощнка активностi хвороби), VAS Узуальна аналогова шкала), реагенти гостро! фази, використання DMARD-тераш!) i пiдвищенням ризику переломiв недостатш. Автори зробили висновок, що FRAX у стандартному використанш може недоощнювати ймовiрнiсть перелому в пащенпв iз РА i порушеним функщональ-ним статусом, проте на той час кшьысно це визна-чити було неможливо. Iншi параметри для ощнки перебiгу РА також не можуть бути використаш для прогнозування ризику переломiв.
У 2011 рощ був опублшований ще один спшьний документ цих органiзацiй, в якому вщзначено, що ю-нуе зв'язок мiж дозою глюкокортико!дiв та ризиком остеопоротичних переломiв. Розрахунок 10-рiчного ризику переломiв у стандартному виглядi передбачае використання предшзолону в дозi 2,5—7,5 мг/добу чи його е^валента. Iмовiрнiсть перелому занижена за умов використання дози, яка бтьше 7,5 мг/д, i за-вищена при дозi менше 2,5 мг/д. Часте переривчасте використання бтьш високих доз глюкокортикощв збтьшуе ризик перелому, проте через часп змiни дози та схем !х використання кiлькiсна оцiнка цього ризику е неможливою [15]. У подальшому результа-ти проведених дослщжень дозволили розробити кое-фiцiенти для корекци показникiв FRAX залежно вщ дози глюкокортико!дiв, якi приймають хворi [16], що сьогоднi починае отримувати широке застосування в клiнiчнiй практищ.
Метою цього дослiдження стало вивчення показ-никiв 10-рiчного ризику основних остеопоротичних переломiв та переломiв стегново! кiстки за допомогою укра!нсько! верси алгоритму FRAX у ж1нок iз РА. Важ-ливою умовою вщбору хворих у дослiдження була !х стандартизацiя за вiком, оскiльки, як вщомо, останнiй е важливим фактором ризику остеопоротичних пере-ломiв, включеним до опитувальника FRAX.
У результат проведеного дослiдження нами вста-новлено вiрогiдно вищi показники FRAX (як для основних остеопоротичних переломiв загалом, так i для перелому стегново! ыстки зокрема) у жiнок iз РА порiвняно з контрольною групою та вiрогiдно бiльшу частку ошб, що потребують додаткового обстеження на ДРА та антиостеопоротичного лшування навггь без проведення останнього. Також нами шдтвердже-но збшьшення ризику остеопоротичних переломiв у жшок обох груп з втэм та тривалiстю постменопау-
зи з вiрогiдними вiдмiнностями мiж трупами обсте-жених вiком вiд 40 до 64 роыв та за умов тривалост постменопаузального перюду до 15 роыв. Виявлене нами швелювання впливу РА на показники ризику остеопоротичних переломiв з вшом свщчить про його важливу роль у розвитку остеопорозу й потребуе по-дальшого вивчення.
Ниш у поодиноких дослiдженняx вивчено шфор-мативнiсть FRAX у хворих на РА [10-13]. Так, у до-слщженш, проведеному Y. Wang та сшвавт. [10], вивчено шформативнють FRAX у 200 пацiентiв iз РА вiком старше 40 роыв (жшки становили 77,5 %, середнш вiк — 59,4 року). Серед обстежених у 13 % пащенпв показники МЩКТ були в межах норми, у 87 % встановлено остеопенш чи остеопороз. У 16 % вщзначено малотравматичш переломи. Авторами шд-тверджено вщсутнють вiрогiдниx вiдмiнностей показниыв FRAX залежно вщ додаткового використання параметра МЩКТ. При використанш ЯОС-анал1зу з обчисленням площi пщ кривою трьома способами (без МЩКТ, iз МЩКТ стегново! кiстки та показни-ком Т стегново! ыстки) обчислення ризику основних остеопоротичних переломiв i переломiв стегново! кiстки стегна вiрогiдниx вiдмiнностей авторами не виявлено. Найкращим скринiнговим iнструментом у цьому дослщженш був FRAX (ризик перелому стегново! ыстки) з оцшкою показника T (AUC = 0,899). Даш регресшного анал1зу свщчили, що вш (р < 0,001), перелом в анамнезi (р = 0,05) та низький 1МТ (р = 0,03) були факторами ризику низьких показниыв МЩКТ на рiвнi стегново! ыстки.
В шшому ретроспективному мультицентровому дослщженш за участю 479 пацiентiв iз РА, проведеному S.T. Choi та сшвавт. [11], зроблено порiвняння шфор-мативностi FRAX та показниыв ДРА (критерй' ВООЗ для визначення остеопорозу (показник T < -2,5 SD чи показник Z < -2,0 SD). Значення FRAX для основних остеопоротичних переломiв i переломiв стегново! ыстки розраховували з включенням та без включення показниыв МЩКТ. Визначенням високого ризику перелому за критерiями FRAX була 10^чна ймовiр-нiсть > 20 % для основних остеопоротичних переломiв чи > 3 % для перелому стегново! ыстки вщповщно. За даними авторiв, ыльысть кандидапв на антиостеопо-ротичне лiкування з використанням критерй'в FRAX з показниками та без них МЩКТ та критерй'в ВООЗ ста-новила 47,2; 61 та 33,4 % вщповщно. Лише 69,2-77,0 % пащентав групи пщвищеного ризику, за результатами FRAX, отримували л^вання остеопорозу. Доза глюкокортикощв (вщносний ризик (OR) = 1,09; 95% до-вiрчий шгервал (Д1) 1,01-1,17), вiк (OR = 1,09; 95% Д1 1,06-1,12) та тривалють захворювання (OR = 1,01; 95% Д1 1-1,01) були незалежними факторами ризику перелому.
У дослiдженнi R. Phuanudom та спiвавт. [12] вивчено 10^чний ризик основних остеопоротичних переломiв i переломiв стегново! кустки в 232 пащенпв iз РА вшом 40-90 рокiв (бiльшiсть обстежених були жшки, серед-ня тривалiсть захворювання — 12,95 року), проаналiзо-
вано вплив iншиx факторiв, пов'язаних iз захворюван-ням (активнiсть захворювання (DAS28), ощнка стану здоров'я (HAQ)), на показники FRAX. Пащентам проводили рентгенографш хребта для виявлення безсимп-томних переломiв тiл xребцiв. За результатами цього дослщження, 46 % хворих мали остеопоротичнi переломи, а бтьшють з них (87 %) — переломи тт хребщв. У 34,9 % пацiентiв виявлено безсимптомш компресiйнi переломи тiл хребщв, iз них 57, 25 та 18 % мали низький, помiрний та високий 10^чний ризик основних остеопоротичних переломiв, тодi як 51, 34 та 15 % мали низький, середнш та високий 10^чний ризик перелому стегново! ыстки вщповщно. Важливими факторами, пов'язаними з 10^чною ймовiрнiстю основних остеопоротичних i переломiв стегна, були: тривалють захворювання (р = 0,017 та р = 0,009 вщповщно), тривалють постменопаузи (р < 0,001 для обох показниыв), активнють захворювання (DAS28; p = 0,004, р = 0,029) та попршення стану здоров'я (HAQ; p < 0,001 для обох показниыв). Автори зазначають, що 10^чш ймовiр-ност основних остеопоротичних переломiв та пере-ломiв стегново! ыстки вщ помiрниx до високих досить часто зус^чаються при РА.
Незважаючи на проведет дослщження, деяы автори вважають, що включення результапв ДРА до розрахунку FRAX може значно змшювати результати [13] i впливати на прийняття ршення щодо ведення пащенпв. Дослщження 50 пащенпв iз РА, залучених до датського ревматолопчного реестру (DANBIO), продемонструвало, що середнш показник 10^чного ризику основних остеопоротичних переломiв, обчислений за допомогою МЩКТ та без нього, становив 25,8 ± 18,6 % та 22,9 ± 15,8 %, проте, як зазначають автори, категоризащя лшу-вально! тактики, згщно з рекомендашями National Osteoporosis Foundation, залежала вщ МЩКТ лише в 4 % пащенпв.
Наше дослiдження пiдтвердило даш iншиx дослiд-ник^в щодо збтьшення ризику остеопоротичних пере-ломiв у хворих на РА, хоча й продемонструвало бть-шу частку хворих з переломами порiвняно з даними Y. Wang та сшвавт. [10].
Порiвнюючи показники потреби в антиостеопоро-тичному л^ванш без додаткового обстеження серед хворих на РА, яы становили в нашому дослiдженнi 33,6 %, з даними S.T. Choi та сшвавт. [11] (FRAX з показниками та без показниыв МЩКТ i показника Т за даними ДРА — 47,2; 61 та 33,4 % вщповщно), слщ вщзначити ïx меншу частку, що може бути пов'язано як з пщходами до визначення меж лшування (вш-асоцшований пщхщ в укра'шськш моделi та ст^ий (20 i 3 %) в американськш), так i з шшими чинниками, що потребуе проведення подальших великих проспектив-них дослiджень.
Висновки
Проведене нами дослщження встановило, що ж1нки з РА мають вiрогiдно вищi показники FRAX порiвняно зi здоровими особами, а близько третини з них потре-
бують антиостеопоротичного лiкування без додатко-вого обстеження. Вищезазначене повинно бути вра-ховано при веденнi ще! категорй' хворих для зниження ризику остеопоротичних переломiв.
Конфлiкт штереав. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлшту iнтересiв та власно! фшансово! заць кавленостi при пiдготовцi дано! статть
Список лiтератури
1. Lin Y.J., Anzaghe M, Schülke S. Update on the Pathomechanism, Diagnosis, and Treatment Options for Rheumatoid Arthritis. Cells. 2020. 9(4). Pii. E880. doi: 10.3390/ cells9040880.
2. Sparks J.A. Rheumatoid Arthritis. Ann. Intern. Med. 2019. 170(1). ITC. 1-16. doi: 10.7326/AITC201901010.
3. Adami G, Saag K.G. Osteoporosis Pathophysiology, Epidemiology, and Screening in Rheumatoid Arthritis. Curr. Rheumatol. Rep. 2019. 21(7). P. 34. doi: 10.1007/s11926-019-0836-7.
4. Дыдыкина И.С., Алексеева Л.И. Остеопороз при ревматоидном артрите: диагностика, факторы риска, переломы, лечение. Научно-практическая ревматология. 2011. № 3. С. 13-17.
5. Поворознюк В.В., Карасевська Т.А., Дзеро-вич Н.1. Мiнеральна щмьшсть шстковог тканини та рентгеноморфометричш шдекси акаального скелета у хворих на глюкокортикогд-шдукований остеопороз. Быь. Суглоби. Хребет. 2011. 1(01). http://www.mif-ua.com/ archive/article/16206.
6. Поворознюк В.В., Григорьева Н.В. Роль FRAX в прогнозировании риска переломов. Новости медицины и фармации. 2011. 16(379). http://www.mif-ua.com/ archive/ article/21687.
7. Поворознюк В.В., Григор'ева Н.В., Kanis J.A. et al. Украгнська верая FRAX: критерн дiагностики й лжування остеопорозу. Быь. Суглоби. Хребет. 2019. 9(4). С. 9-16. doi: 10.22141/2224-1507.9.4.2019.191921.
8. Lai E.L., Huang W.N., Chen H.H. et al. Ten-year fracture risk by FRAX and osteoporotic fractures in patients with systemic autoimmune diseases. Lupus. 2019. 28(8). P. 945-953. doi: 10.1177/0961203319855122.
9. Povoroznyuk V.V., Grygorieva N.V., Kanis J.A. et al. Epidemiology of hip fracture and the development of FRAX in
Ukraine. Arch. Osteoporos. 2017. 12(1). P. 53. doi: 10.1007/ s11657-017-0343-2.
10. Wang Y., Hao Y.J., Deng X.R. et al. Risk factors for bone mineral density changes in patients with rheumatoid arthritis and fracture risk assessment. Beijing Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2015. 47(5). P. 781-786.
11. Choi S.T., Kwon S.R., Jung J.Y. et al. Prevalence and Fracture Risk of Osteoporosis in Patients with Rheumatoid Arthritis: A Multicenter Comparative Study of the FRAX and WHO Criteria. J. Clin. Med. 2018. 7(12). Pii. E507. doi: 10.3390/ jcm7120507.
12. Phuanudom R., Lektrakul N, Katchamart W. The association between 10-year fracture risk by FRAX and osteoporotic fractures with disease activity in patients with rheumatoid arthritis. Clinical Rheumatology. 2018. 37. P. 2603-2610. doi: 10.1007/s10067-018-4218-8.
13. Elde K.D., Madsen O.R. FRAX 10-yr fracture risk in rheumatoid arthritis — assessments with and without bone mineral density may lead to very different results in the individual patient. Journal of Clinical Densitometry. 2019. 22(1). P. 3138. doi: 10.1016/j.jocd.2018.10.007.
14. Broy S.B., Tanner S.B. FRAX® Position Development Conference Members. Official Positions for FRAX® clinical regarding rheumatoid arthritis from Joint Official Positions Development Conference of the International Society for Clinical Densitometry and International Osteoporosis Foundation on FRAX®. J. Clin. Densitom. 2011. 14(3). P. 184-189. doi: 10.1016/j.jocd.2011.05.012.
15. Leib E.S., Saag KG, Adachi J.D. et al. FRAX® Position Development Conference Members. Official Positions for FRAX® clinical regarding glucocorticoids: the impact of the use of glucocorticoids on the estimate by FRAX® of the 10 year risk offracture from Joint Official Positions Development Conference of the International Societyfor Clinical Densitometry and International Osteoporosis Foundation on FRAX®. J. Clin. Densitom. 2011. 14(3). P. 212-219. doi: 10.1016/j.jocd.2011.05.014.
16. Kanis J.A, Johansson H, Oden A. et al. Guidance for the adjustment of FRAX according to the dose of glucocorticoids. Osteoporos Int. 2011. 22(3). P. 809-816. doi: 10.1007/s00198-010-1524-7.
OmpuMaHo/Received 06.02.2020 Peu,eH30BaH0/Revised 13.02.2020 npuuHamo do dpyny/Accepted 22.02.2020 ■
Поворознюк В.В., Григорьева Н.В., Иваник O.C.
ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», г. Киев, Украина
10-летний риск основных остеопоротических переломов у женщин с ревматоидным артритом согласно украинской модели РРЛХ
Резюме. Актуальность. Своевременная оценка риска остеопоротических переломов у больных ревматоидным артритом (РА) является чрезвычайно актуальной и возможна благодаря использованию опросника Fracture Risk Assessment Tool (FRAX®) и показателей рентгеновской денситометрии (ДРА). В Украине есть собственная модель FRAX, определены и предельные значения для начала антиостеопоротического лечения, однако ее информативность у больных с РА изучена
недостаточно. Цель: изучение показателей 10-летнего риска основных остеопоротических переломов (ОПП) и переломов бедренной кости (ПБК) у женщин с РА с использованием украинской модели FRAX. Материалы и методы. Обследованы 230 женщин в возрасте 43—73 года, среди которых было 110 больных с РА. Пациентки достоверно не отличались по показателям возраста, массы тела, срока менопаузы и ее продолжительности. Риск переломов рассчитывали без показателей
ДРА, также определяли процент лиц, нуждающихся в дообследовании или лечении согласно рекомендованным пределам вмешательства для украинской модели FRAX. Анализ результатов проводили в различных возрастных подгруппах в зависимости от наличия ранней менопаузы и продолжительности постменопаузы. Результаты. У больных с РА установлены достоверно более высокие показатели ОПП и ПБК по сравнению с показателями контроля (7,6 [5,7—11,0] и 4,3 [3,0—7,7] %, р = 0,0000001, и 1,4 [0,8-2,5] и 0,7 [0,3-1,7] %, р = 0,0000001 соответственно). 24,5 % женщин с РА и 6,7 % лиц контрольной группы имели низкоэнергетические переломы (р < 0,001), частота приема глюкокортикоидов в группах составила, соот-
ветственно, 62,7 и 1,7 % (р < 0,0001). 33,6 % лиц с РА и 5 % лиц контрольной группы нуждались в лечении без проведения дообследования, тогда как 24,2 % лиц контрольной группы не нуждались в проведении ДРА в связи с низкими показателями FRAX. Выводы. Женщины с РА имеют достоверно более высокие показатели FRAX по сравнению со здоровыми лицами, около трети из них нуждаются в антиостеопоротическом лечении без дополнительного обследования, что должно быть учтено при их ведении для снижения риска остеопоротических переломов.
Ключевые слова: ревматоидный артрит; женщины; 10-летний риск переломов; FRAX
V.V. Povoroznyuk, N.V. Grygorieva, O.S. Ivanyk
State Institution "D.F. Chebotarev Institute of Gerontology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kyiv, Ukraine
10-year probability of major osteoporotic fractures in women with rheumatoid arthritis
by the Ukrainian FRAX model
Abstract. Background. The timely assessment of the osteoporotic fracture risk in patients with rheumatoid arthritis (RA) is extremely relevant; it is possible due to the use of the Fracture Risk Assessment Tool (FRAX®) and X-ray absorptiometry (DXA). Now Ukraine has its own FRAX model, certain limits have been set for the initiation of antiosteoporotic treatment; however, the FRAX informative value for the RA patients has not been sufficiently studied. The aim is to study the 10-year risk of major osteoporotic fractures and hip fractures in women with RA using the Ukrainian FRAX model. Materials and methods. Two hundred and thirty women aged 43—73 years were examined, among them 110 patients had RA. The subjects did not differ significantly as to the parameters of age, body weight, age of menopause and its duration. Fracture risk was calculated without DXA indices, and the percentage of women requiring additional examination or treatment was also calculated according to the recommended intervention limits of the Ukrainian FRAX model. The analysis of the results was performed in different age subgroups,
depending on the presence of early menopause and the duration of postmenopause. Results. Patients with RA had significantly higher rates of osteoporotic fractures and hip fractures compared to controls (7.6 [5.7-11.0] and 4.3 [3.0-7.7] %, p = 0.0000001, and 1.4 [0.8-2.5] and 0.7 [0.3-1.7] %; p = 0.0000001, respectively). 24.5 % of women with RA and 6.7 % of controls had low-energy fractures (p < 0.001), with those receiving glucocorticoids being 62.7 and 1.7 % in the groups, respectively (p < 0.0001). 33.6 % of RA patients and 5 % of controls required treatment without additional examination, while 24.2 % of controls did not require DXA due to the low FRAX indices. Conclusions. Women with RA have significantly higher FRAX parameters than healthy ones, and about 1/3 of them require antiosteoporotic treatment without additional examination, which should be considered in order to reduce the risk of osteopo-rotic fractures.
Keywords: rheumatoid arthritis; women; 10-year probability of fracture; FRAX
