CC BY
68
Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N11.
Текущий раздел: Урология
10-летний опыт брахитерапии рака предстательной железы: клинические результаты и экономические оценки
Аполихин О.И., Сивков А.В., Ощепков В.Н., Жернов А.А., Катибов М.И., Корякин А.В. ФГУ «Научно-исследовательский институт урологии» Минздравсоцразвития РФ, Москва Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/apolih3_v11.htm
Статья опубликована 30 сентября 2011 года.
Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”:
Сведения об авторах:
Рабочий адрес:Рабочий адрес: 105425, Москва, ул. 3-я Парковая, 51.
Аполихин Олег Иванович - д.м.н., профессор, директор ФГУ «НИИ урологии»
Сивков Андрей Владимирович - к.м.н., первый заместитель директора ФГУ «НИИ урологии» по науке
Ощепков Василий Николаевич - к.м.н., научный сотрудник инновационного отдела ФГУ «НИИ урологии»
Жернов Алексей Александрович - к.м.н., заведующий отделом онкоурологии ФГУ «НИИ урологии»
Катибов Магомед Исламбегович - к.м.н., докторант ФГУ «НИИ урологии»
Корякин Андрей Викторович - младший научный сотрудник отдела онкоурологии ФГУ «НИИ урологии»
Ответственный за переписку: Катибов Магомед Исламбегович, e-mail: mikatibov@mail.ru
Резюме
Введение. На основании большого опыта проанализированы клинические и экономические результаты брахитерапии.
Материалы и методы. С 2000 по 2011 годы у 213 больных раком простаты была выполнена брахитерапия с использованием йода-125. Медиана возраста больных составила 67,5 лет (42-82). Из них 52,4% пациентов получали неоадъювантную гормональную терапию.
Результаты. Отмечены короткие сроки госпитализации, непродолжительное время оперативного вмешательства и послеоперационного дренирования мочевого пузыря, небольшое число всех осложнений. Частота недержания мочи после брахитерапии составила 2,7%, стриктуры уретры - 3,3%, лучевого проктита - 9,9%, эректильной дисфункции - 34%. Вероятность 5- и 10-летней безрецидивной выживаемости оказалось равной 79% и 70% соответственно. Затраты на лечение составили 597973,43 рублей, а на радиоактивные источники пришлись 90,6% этой суммы.
Заключение. При выполнении брахитерапии получены очень хорошие периоперационные, функциональные и онкологические результаты. Главным недостатком метода является большие затраты на лечение, поэтому дальнейшее его совершенствование будет заключаться в поиске способов снижения затрат.
Ключевые слова: рак предстательной железы, брахитерапия, клинические результаты, экономические результаты.
10-year experience of prostate cancer brachytherapy: clinical results and economic estimations. Apolikhin O.I., Sivkov A.V., Oschepkov V.N., Zhernov A.A., Katibov M.I., Koriakin A.V. Federal State Establishment “Research Institute of Urology” of Russian Health and Social Development Ministry, Moscow Summary
Introduction. We review clinical and economic results of brachytherapy on the basis of wide experience.
Material and methods. From 2000 to 2011 we have performed treatment of 213 prostate cancer patients with permanent implants of 125-I seeds. Median age was 67.5 (42-82). Hormonal treatment was used in 52.4%.
Results. Short time of operation, short terms of in-hospital stay duration and catheterization time, and a small number of overall complication rates are noted. The overall 5-year and 10-year probability of freedom from biochemical recurrence was 79% and 70%, respectively. Incontinence rates following brachytherapy were 2.7%, urethral strictures - 3.3%, rectum complications - 9.9%, erectile disfunction - 34%. Expenses for treatment have made 597973.43 rubles, and expenses for radioactive sources have made 90.6 % of this sum.
Conclusion. The perioperative, functional, and oncologic outcome of brachytherapy is very good. The main lack of a method is the big treatment expenses, therefore its further perfection will consist in search of ways of decrease in expenses.
Key words: prostate cancer, brachytherapy, clinical results, economic results.
Оглавление: Введение Материалы и методы Результаты исследования и их обсуждение Заключение Список литературы Введение
Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из самых распространенных и социально значимых заболеваний. В Российской Федерации в структуре онкологических заболеваний мужского населения он занимает третье место, а по темпам прироста заболевания и смертности за период с 1998 по 2008 годы - первое место [1]. Улучшение диагностических подходов привело к постепенной миграции стадии заболевания в сторону увеличения числа локализованных форм опухолей. Например, в Российской Федерации доля больных РПЖ с локализованными стадиями выросла с 31,5% в 1998 году до 44% в 2008 году [2]. Следствием данных тенденций стало увеличение частоты применения различных методов лечения локализованного РПЖ, в том числе и брахитерапии.
Брахитерапия считается методом альтернативным хирургическому лечению РПЖ. Она дает возможность радикального лечения РПЖ при правильном подборе больных. В результате того, что нет единого мнения среди специалистов относительно оптимального метода лечения локализованного РПЖ, и многие пациенты предпочитают малоинвазивные вмешательства, появились рекомендации Американской ассоциации урологов о необходимости информировать пациентов обо всех общепринятых методах лечения [3]. Поэтому проведение исследований, направленных на анализ результатов различных методов лечения РПЖ, должно помочь при осуществлении выбора одного из вариантов лечения заболевания. На основании полученных результатов таких исследований специалисты должны подробно отобразить риски и преимущества всех методик, чтобы минимизировать неудовлетворенность пациентов от проведенного лечения. Кроме того, с учетом растущих расходов государства на оказание медицинской
помощи больным РПЖ, оценка данной проблемы без рассмотрения экономических аспектов была бы неполной.
В Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Минздравсоцразвития России (НИИ урологии) брахитерапия с имплантацией йода-125(1251) впервые в России была выполнена в 2000 г. [4]. На основании накопленного богатого опыта использования этой методики было решено осуществить анализ всех аспектов применения данного оперативного вмешательства.
Цель исследования: анализ клинических и экономических результатов брахитерапии. Перейти в оглавление статьи >>>
Материалы и методы
В НИИ урологии в период с марта 2000 г. по февраль 2011 г. у 213 больных локализованным РПЖ была выполнена брахитерапия. Из них 52,4% пациентов получали неоадъювантную гормональную терапию. Диагноз морфологически был верифицирован с помощью трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы под ультразвуковым контролем. Пациенты имели указанные в таблице 1 предоперационные показатели обследования.
Таб. 1. Предоперационные параметры обследования больных
Показатель Значение
Возраст, годы: медиана (минимум-максимум) 67,5 (4282)
Уровень ПСА, нг/мл: медиана (минимум-максимум) 9,13 (1,28-51)
Сумма баллов по Глисону: 5 (2-9)
Пальцевое ректальное исследование: отсутствие патогномоничных для РПЖ изменений изменения в одной доле простаты 77,8 % 19,7 % 2,5 %
изменения в обеих долях простаты
Объем простаты при ТРУЗИ, см3: медиана (минимум-максимум) 34 (14,579)
Максимальная скорость мочеиспускания, мл/с: медиана (минимум-максимум) 16,1 (652,4)
Средняя скорость мочеиспускания, мл/с: медиана (минимум-максимум) 7,8 (3-30)
Клиническая стадия: Т 1ь^0М0 Т2а^М0 Т2Ь^М0 Т2с^М0 2,8 % 47.2 % 16,7 % 33.3 %
Брахитерапия проводилась с использованием связанных полиглактиновой нитью микроисточников систем «125I Rapid-Strand» («Amersham», Великобритания) и «IsoCord» («Bebig», Германия). Планирование оптимального расположения радиоактивных источников внутри простаты на основании изображения, полученного с помощью трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ), выполнялось с помощью специального программного обеспечения «Variseed» (“Varian”, США). Задачей планирования являлась оптимизация лучевой нагрузки: обеспечение доставки
максимальной дозы в орган-мишень и минимизация облучения близлежащих критических органов (мочевого пузыря, уретры и прямой кишки). Ультразвуковой датчик для брахитерапии вводился в прямую кишку и фиксировался с помощью специального устройства для стабилизации и пошагового позиционирования. Позиционирование игл осуществлялось с помощью шаблона, на котором расположены отверстия с шагом 5 мм.
Микроисточники содержали радионуклиды I с периодом полураспада 59,4 дня. Микроисточники были фиксированы на жесткой полимерной нити и в количестве 38-280 штук имплантировались в ткань предстательной железы через специальные иглы-троакары. Контроль положения игл внутри простаты осуществляется с помощью ультразвукового изображения. Оценка расположения зерен после имплантации осуществляется с помощью УЗИ или рентгеновского изображения. Дозиметрический контроль качества имплантации осуществлялся на 30е сутки с помощью мультиспиральной компьютерной томографии.
Медиана продолжительности наблюдения пациентов после оперативного вмешательства составляла 54 мес. (3-132 мес.). После брахитерапии уровень сывороточного
простатического специфического антигена (ПСА) определяли через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев, а в дальнейшем каждые 6 месяцев. Биохимический рецидив определяли как удвоение показателя ПСА после его стабилизации при трех последовательных измерениях. Для оценки половой функции после проведенных оперативных вмешательств использовали опросник IIEF-5. К случаям недержания мочи относили наблюдения, где по истечении года после операции имела место необходимость ежедневного использования одной и более прокладок.
Учитывали все прямые затраты, которые были понесены в процессе подготовки и выполнения оперативного лечения: расходы на предоперационное обследование,
неоадъювантное лечение и стационарный период лечения. Стоимость лекарственных средств определяли по оптовым ценам дистрибьюторов и производителей [5]. Стоимость койко-дня указана в соответствии с нормативами финансовых затрат по Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи [6]. Цены на лабораторные, гистологические и радиологические исследования определены по тарифам на платные услуги в НИИ урологии [7]. Такой выбор обусловлен тем, что на данные виды исследований не существует единых тарифов по линии обязательного медицинского страхования (ОМС). Стоимость радиоактивных источников и других расходных материалов указана по прейскурантам производителей и поставщиков [8-10].
Статистический анализ полученных результатов производился с помощью пакета прикладных программ Statistica v.8.0.550 производства компании «StatSoft» (2007). При описании количественных признаков вначале проводили анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения. Для этого использовалась проверка статистических гипотез о виде распределения признака с использованием критерия Шапиро-Уилка, так как он является наиболее мощным и универсальным среди
других критериев и при этом наиболее строгим [11]. Так как распределение всех исследуемых признаков отличалось от нормального вида, для описания количественных показателей использовали медиану.
Перейти в оглавление статьи >>>
Результаты исследования и их обсуждение
Выявлено, что брахитерапии присущи хорошие периоперационные показатели - это и короткие сроки госпитализации, и непродолжительное время оперативного вмешательства и послеоперационного дренирования мочевого пузыря, и небольшое число осложнений. Медианы интра- и послеоперационных показателей лечения больных данным методом представлены в таблице 2.
Таб. 2. Периоперационные показатели лечения больных
Показатель Результат
Продолжительность операции, мин 40
Срок нахождения уретрального катетера, сутки 1,1
Общий срок стационарного лечения, сутки 4
Срок послеоперационного пребывания в стационаре, сутки 3
Частота всех осложнений, % 12,4
Полученные нами данные не отличаются от результатов других исследований, в которых также было отмечено, что продолжительность катетеризации и сроки пребывания пациентов в стационаре при брахитерапии были короткими. По данным разных авторов, самостоятельное мочеиспускание восстанавливалось в большинстве наблюдений пациентов в ближайшие 4-12 часов, и пациенты выписывались из стационара в
кратчайшие сроки после вмешательства [12, 13].
Что касается осложнений ближайшего послеоперационного периода, то они были представлены в основном различными нарушениями мочеиспускания (табл. 3).
Таб. 3. Структура осложнений ближайшего послеоперационного периода
Вид осложнения Частота, %
Гематома мошонки, промежности 1,2
Гематурия 3,5
Обострение простатита 3,5
Острая задержка мочи 5,3
Различные ирритативные и обструктивные симптомы 1,8
Так как у одного больного могло иметь место несколько осложнений, сумма частот видов осложнений превышает величину вышеприведенной частоты всех осложнений. В список осложнений включены те случаи, которые приводили к дополнительным затратам - обследованию или лечению. Поэтому часто встречаемые после брахитерапии различные ирритативные и обструктивные симптомы в приведенной таблице имеют небольшую величину, так как они учитывались только при необходимости проведения какого-либо варианта консервативного лечения. Острая задержка мочи отмечена различными исследователями у 3-24% пациентов [14-16]. Невысокий показатель острой задержки мочи в наших наблюдениях, вероятно, обусловлен тщательным отбором пациентов для проведения вмешательства. Так, большие размеры предстательной железы является фактором риска возникновения нарушения мочеиспускания после проведения интерстициальной лучевой терапии. По данным А.А. Костина и соавт., около 95% пациентов с развившимися обструктивными симптомами имели объем простаты более 45 см3 [17]. Как было указано выше, медиана объема железы у пациентов из нашего исследования составляла 34 см . При этом длительная катетеризация и хирургические вмешательства для обеспечения оттока мочи не потребовались. Только в одном наблюдении была выполнена троакарная эпицистостомия, а во всех остальных случаях достаточным было использование альфа-адреноблокаторов с кратковременной
катетеризацией.
Поздние осложнения после брахитерапии представляют собой состояние функциональных результатов оперативного вмешательства (табл. 4).
Таб. 4. Функциональные результаты после выполнения РПЭ и БТ
Показатель Частота, %
Недержание мочи 2,7
Стриктура уретры 3,3
Кишечная
дисфункция 9,9
(лучевой проктит)
Эректильная 34
дисфункция
Полученные результаты сопоставимы с данными других работ. Показатели частоты развития недержания мочи после брахитерапии в различных сериях имели большое расхождение - от 0 до 40%, хотя редко превышали 10% [18-20]. Предшествующие брахитерапии трансуретральная резекция простаты или наружная лучевая терапия увеличивают вероятность возникновения недержания мочи. Риск развития стриктуры уретры в течение 5 лет после вмешательства колеблется в диапазоне от 3,3 до 12% [21, 22]. Считается, что к стриктуре уретры, приводят получаемая уретрой большая доза облучения и слишком каудальное размещение радиоактивных зерен. Поэтому за счет уменьшения дозы на эту область и корректного размещения зерен путем тщательного планирования удалось достичь таких минимальных значений частоты недержания мочи. Долгосрочная дисфункция кишки после брахитерапии не является типичным явлением. Лучевой проктит в разных исследованиях наблюдался в 2-21% случаев [23, 24]. По данным литературы, нарушения эректильной функции после брахитерапии встречались у 14-50% пациентов [25-27].
Показатели безрецидивной выживаемости пациентов после брахитерапии отражены в таблице 5.
Таб. 5. Онкологические результаты брахитерапии
Результат,
Показатель
%
5-летняя безрецидивная выживаемость, % 79
10-летняя безрецидивная выживаемость, % 70
Отмеченные нами результаты безрецидивной выживаемости больных после брахитерапии не отличаются от литературных данных. У всей когорты прооперированных больных 5- и 10-летняя безрецидивная выживаемость составляла 71-93% и 65-85% соответственно [28, 29].
Наконец, мы рассчитали все прямые затраты, связанные с подготовкой и проведением брахитерапии (табл. 6).
Таб. 6. Прямые затраты на 1 пациента при брахитерапии
Вид расхода Сумма, руб.
Лабораторные/гистологические исследования 7 471,71
Выполнение биопсии простаты (с расходным материалом) 10 675,20
Методы лучевой и функциональной диагностики 12 240,51
Неоадъювантная терапия 12 795,13
Пребывание в стационаре (койко-день) 6 530,24
Фармацевтические расходы 732,11
Обеспечение анестезии 5 168,80
Затраты на лечение осложнений в послеоперационном периоде 503,01
Затраты операционной (радиоактивные источники) 541 856,72
Общие расходы 597 973,43
Из данных таблицы отчетливо видно, что такая крупная сумма расходов обусловлена высокой стоимостью радиоактивных источников, затраты на которые составили 90,6% всех расходов на лечение. То, что большие затраты на лечение при брахитерапии связаны с дороговизной радиоактивных зерен, отмечено и в ряде зарубежных исследований [30, 31]. И в этой связи создание отечественного производства радиоактивных зерен для брахитерапии может стать одним из путей снижения расходов на лечение.
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о том, что при выполнении брахитерапии можно достичь хороших периоперационных, функциональных и онкологических результатов. Наши данные укладываются в диапазон значений, указанных в мировой литературе. Эти результаты не уступают аналогичным показателям, полученным при применении альтернативных методик лечения локализованного РПЖ, а по отдельным параметрам брахитерапия имеет преимущества перед ними. Однако существенным недостатком метода является высокая стоимость лечения. Дальнейшее совершенствование метода будет заключаться в поиске способов снижения затрат.
Перейти в оглавление статьи >>>
Заключение
Оценены клинические и экономические результаты большого опыта применения брахитерапии РПЖ. Получены приемлемые периоперационные, функциональные и онкологические результаты, по которым метод нисколько не уступает другим альтернативным способам лечения локализованного РПЖ, а по ряду позиций даже превосходит их. Главным недостатком брахитерапии является большой расход на лечение, который связан с высокой стоимостью на радиоактивные источники. Это обстоятельство должно стать предпосылкой для создания отечественного производства радиоактивных зерен, что приведет к снижению затрат на лечение. Полученные результаты, безусловно, должны служить основой для выработки мер по оптимизации результатов лечения больных РПЖ.
Перейти в оглавление статьи >>>
Список литературы
1. Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность). Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена Росмедтехнологий», 2010. - 256 с.
2. Состояние онкологической помощи населению России в 2008 году. Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2010. - 192 с.
3. Middleton R.G., Thompson I.M., Austenfeld M.S. et al. Prostate cancer clinical guidelines panel summary report on the management of clinically localized prostate cancer. The American Urological Association // J. Urol. - 1995. - Vol. 154, N 6. - P. 2144-2148.
4. Аполихин О.И., Сивков А.В., Ощепков В.Н. и др. Пятилетние результаты применения интерстициальной лучевой терапии при локализованном раке предстательной железы // Материалы Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии». - Саратов, 2009. - С. 415.
5. Прайс-листы дистрибьюторов и производителей. URL: http://www.sf.ru/index.html (дата обращения: 01.04.2011).
6. Постановление Правительства Российской Федерации от 2 октября 2009 г. № 811 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год». Доступ из справочно-правовой системы «Консультант Плюс».
7. Цены на платные услуги. URL: http://www.uro.ru/usri/patient/consultation/price (дата обращения: 05.04.2011).
8. Прайс-лист ООО "Легаси МЕД". URL: http://www.legmed.ru/prices/ (дата
обращения: 05.04.2011).
9. Тендер на поставку радиоактивных источников для брахитерапии. URL: http://www.i-tenders.ru (дата обращения: 01.02.2011).
10. Каталог прайс-листов фармацевтических компаний. URL: http://www.infomedopt.ru (дата обращения: 01.02.2011).
11. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. - М.: Медиа Сфера, 2003. - 312 с.
12. Сивков А.В., Ощепков В.Н., Патаки К.В., Обухова Т.В. Интерстициальная лучевая
терапия «125I Rapid-Strand» локализованного рака предстательной железы // Урология. -2004. - № 1. - С. 21-25.
13. Abascal Junquera J.M., Hevia Suarez M., Abascal García J.M. et al. Brachyterapy in localized prostate cancer // Actas Urol. Esp. - 2007. - Vol. 31, N 6. - P. 617-626.
14. Merrick G.S., Butler W.M., Lief J.H., Dorsey A.T. Temporal resolution of urinary morbidity following prostate brachytherapy // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2000. - Vol. 47, N 1. - P. 121-128
15. Zelefsky M.J., Hollister T., Raben A. et al. Five-year biochemical outcome and toxicity with transperineal CT-planned permanent I-125 prostate implantation for patients with localized prostate cancer // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2000. - Vol. 47, N 5. - P. 1261-1266.
16. Budia Alba A., Bosquet Sanz M., Tormo Mico A. et al. Low dose rate brachytherapy for the treatment of localized prostate cancer // Actas Urol. Esp. - 2007. - Vol. 31, N 5. - P. 452468.
17. Костин А.А., Семин А.В., Каприн А.Д., Цыбульский А.Д. Прогнозирование развития осложнений внутритканевой лучевой терапии при комплексном лечении рака предстательной железы // Онкоурология. - 2010. - № 3. - С. 49-51.
18. Beyer D.C. The evolving role of prostate brachytherapy // Cancer Control. - 2001. - Vol.
8, N 2. - P. 163-170.
19. Talcott J.A., Clark J.A., Stark P.C., Mitchell S.P. Long-term treatment related complications of brachytherapy for early prostate cancer: a survey of patients previously treated // J. Urol. - 2001. - Vol. 166, N 2. - P. 494-499.
20. Prada P.J., Hevia M., Juan G. et al. 125 low dose rate brachytherapy in localized prostate cancer. Preliminary results after 5 years // Arch. Esp. Urol. - 2005. - Vol. 58, N 3. - P. 213-226.
21. Мартов А.Г., Сивков А.В., Ергаков Д.В., Ощепков В.Н. Брахитерапия при раке предстательной железы: эндоскопические методы лечения обструктивных осложнений // Медицинский вестник Эребуни. - 2008. - № 4. - С. 35-37.
22. Merrick G.S., Butler W.M., Wallner K.E. et al. Prophylactic versus therapeutic alphablockers after permanent prostate brachytherapy // Urology. - 2002. - Vol. 60, N 4. - P. 650655.
23. Sarosdy M.F. Urinary and rectal complications of contemporary permanent transperineal brachytherapy for prostate carcinoma with or without external beam radiation therapy // Cancer.
- 2004. - Vol. 101, N 4. - P. 754-760.
24. Shah S.A., Cima R.R., Benoit E. et al.Rectal complications after prostate brachytherapy // Dis. Colon Rectum. - 2004. - Vol. 47, N 9. - P. 1487-1492.
25. Merrick G.S., Butler W.M., Lief J.H. et al. Efficacy of sildenafil citrate in prostate brachytherapy patients with erectile dys-function // Urology. - 1999. - Vol. 53, N 6. - P. 11121116.
26. Merrick G.S., Butler W.M., Dorsey A.T. et al. A comparison of radiation dose to the neurovascular bundles in men with and without prostate brachytherapy-induced erectile dysfunction // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2000. - Vol. 48, N 4. - P. 1069-1074.
27. Stock R.G., Stone N.N., Iannuzzi C. Sexual potency following interactive ultrasound-guided brachytherapy for prostate cancer // Int. J. Radiat. Onco.l Biol. Phys. - 1996. - Vol. 35, N
2. - P. 267-272.
28. Potters L., Morgenstern C., Calugaru E. et al. 12-year outcomes following permanent prostate brachytherapy in patients with clinically localized prostate cancer // J. Urol. - 2008. -Vol. 179, N 5 (Suppl.). - P. 20-24.
29. Koukourakis G., Kelekis N., Armonis V., Kouloulias V. Brachytherapy for prostate
cancer: a systematic review // Adv. Urol. - 2009:327945. URL:
http://www.hindawi.com/journals/au/2009/327945/ (дата обращения: 04.05.2011).
30. Ciezki J.P., Klein E.A., Angermeier K.W. et al. Cost comparison of radical prostatectomy and transperineal brachytherapy for localized prostate cancer // Urology. - 2000. - Vol. 55, N 1.
- P. 68-72.
31. Makhlouf A.A., Boyd J.C., Chapman T.N., Theodorescu D. Perioperative costs and charges of prostate brachytherapy and prostatectomy // Urology. - 2002. - Vol. 60, N 4. - P. 656660.
Перейти в оглавление статьи >>>
ISSN 1999-7264 © Вестник РНТТРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
