CC BY
387
Штерн К.В., Тё Е.А.
Городская клиническая стоматологическая поликлиника № 3, Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ
ОТВЕТСТВЕННОСТИ
ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА
ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ
В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Особую значимость проблемы права приобретают в ситуациях, требующих оказания экстренной помощи по неотложным показаниям. Возникает вопрос о правомерности причинения вреда здоровью. Решающее значение имеет соответствие действий медицинского работника стандартам оказания медицинской помощи при данном виде патологии, которые в настоящее время разработаны. Поэтому врачу-стоматологу необходимо ознакомиться с принципами и стратегией правового обеспечения при возникновении осложнений в стоматологической клинике.
Ключевые слова: права пациента, неотложные состояния, юридическая
ответственность врача, стандарт медицинских технологий.
Shtern K.V., Tyo E.A.
Municipal Clinical Stomatological Hospital № 3,
Kemerovo State Medical Academy Kemerovo
THE LEGAL ASPECTS OF DOCTOR-STOMATOLOGIST PROFESSIONAL RESPONSIBILITY IN URGENT CONDITIONS IN STOMATOLOGIC PRACTICE
The problems of the law get the special importance in the situations demanding emergency help under urgent indications. There is a question about legitimacy of doing harm to health.
The conformity of medical worker actions to standards of rendering medical aid developed now at the given kind of pathology has the key importance. Therefore it is necessary to the doctor-stomatologist to familiarize with principles and strategy of legal maintenance at occurrence of complications into stomatologic clinic.
Key words: patients rights, urgent conditions, doctor legal responsibility, medical technologic standard.
Для современного Российского здравоохранения вопросы юридической защиты врача особенно актуальны. Информация об индивидуальных
Корреспонденцию адресовать:
Тё Елена Александровна,
650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а,
ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»
Тел. раб.: 8 (3842) 36-10-40, 36-08-12.
E-mail: kemsma@kemsma.ru
правах гражданина, как необходимая составляющая демократического общества, ведет к повышению правовой культуры населения. Однако более половины граждан, готовых обратиться в суд для защиты нарушенных прав, не обладают полным представлением о них. Этому в немалой степени способствуют средства массовой информации, деятельность некоторых общественных организаций. Многие случаи неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи получают значительный общественный резонанс, являясь поверхностными темами журналистских публикаций.
На основании этого формируется понятие о правах пациента, которое в основном базируется на возможных ошибках и осложнениях, возникающих при оказании медицинской помощи. Поэтому врач-стоматолог, как и любой медицинский работник, должен знать принципы и стратегию правового обеспечения своей профессиональной деятельности.
Особую значимость проблемы права приобретают в ситуациях, когда стоматолог сталкивается с осложнениями, которые приводят к резкому ухудшению здоровья, могут угрожать жизни и, следовательно, требуют экстренных лечебных мер — неотложной помощи.
Наиболее полные данные о частоте и структуре неотложных состояний в амбулаторной стоматологической практике представляет П.И. Ивасенко с соавт. [1]. За пятилетний период наблюдений на 618462 посещений отмечено 804 неотложных состояния (0,13 %), для купирования которых потребовалась помощь анес-тезиолога-реаниматолога. Кроме того, более половины пациентов, обращающихся за стоматологической помощью, имеют в анамнезе соматические заболевания и испытывают значительное психо-эмоциональ-ное напряжение, что повышает степень профессионального риска, осложняя работу врача-стоматолога [2, 3].
Рациональный и полный сбор анамнеза — надежный способ профилактики неотложных состояний в стоматологической практике. Однако не всегда врач-стоматолог заранее предупрежден о том, что пациенты относятся к группе риска, так как многие не обращаются к врачам-специалистам. Тем более что возможность обследования больного для выявления нарушений функции жизненно важных органов и систем в условиях стоматологической клиники весьма ограничены.
Чаще всего неотложные состояния развиваются непосредственно во время стоматологических манипуляций (38,8 % из них происходит во время удаления зубов, а 26,9 % — при удалении пульпы). Существует прямая причинно-следственная связь между действиями врача, а зачастую и подготовкой к ним, и декомпенсацией соматической патологии. Возникающие при этом ситуации приводят к резкому ухудшению здоровья и требуют оказания экстренной помощи по неотложным показаниям. Следовательно, врач-стоматолог должен быть ориентирован в диагностике и особенностях оказания первой помощи пациентам при острых состояниях, возникающих во время амбулаторного приёма. Рекомендуемый алгоритм действий включает в себя манипуляции, введение лекарственных препаратов, инструментальные вмешательства, однако в большинстве случаев, за исключением обморока, предусмотрены вызов бригады скорой помощи и госпитализация [1, 3]. Удельный
вес неотложных состояний, обслуживаемых скорой медицинской помощью, от общего числа вызовов составляет 0,04 % [4].
Предполагаемый исход развившегося в стоматологическом кабинете осложнения полностью согласуется с правовыми понятиями: «вред здоровью», «определение степени вреда здоровью», «ненадлежащее оказание медицинской помощи», закрепленных в Гражданском кодексе, а также в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. ст. 30; 31; 67; 68) (далее Основы) [5, 6]. При этом имеется в виду как вред нематериальный, причинённый здоровью гражданина, так и вред материальный — прямые убытки и упущенная выгода.
Такие состояния как сосудистый коллапс, асфиксия, острая сердечная недостаточность, шок, в соответствии с Приложением 2 к Методическим рекомендациям по порядку разработки и применения Протоколов ведения больных, отнесены к осложнениям заболеваний [7]. Нетрудно заметить, что при возникновении неотложных состояний предшествующие им действия врача характеризуются как находящиеся в прямой причинно-следственной связи с возникновением осложнения заболевания. При поверхностном анализе возникновения ургентных состояний можно прийти к заключению, что развившиеся осложнения можно рассматривать как нарушения в работе медицинских учреждений, в связи с чем причинён вред здоровью. Например, в методических рекомендациях «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования» дан примерный перечень нарушений, которые могут стать причиной обращения пациентов за защитой своих нарушенных прав и законных интересов [8]. Оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества считаются следующие: осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т.д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний; профессиональные действия медицинских работников, приведшие к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения.
Обычно все неудачи, возникающие при оказании медицинской помощи, обозначаются как «плохие исходы», «дефекты», «неблагоприятные исходы», «нежелательные результаты». Эти неудачи самими пациентами или их родственниками, как правило, связываются с ненадлежащим лечением [9].
В соответствии с действующим законодательством, пациенты получили право на оценку качества оказанной медицинской помощи и право предъяв-
Сведения об авторах:
Штерн Константин Владимирович, врач-стоматолог МУЗ ГКСП № 3, г. Кемерово, Россия.
Тё Елена Александровна, доктор мед. наук, профессор, зав. каф. терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний ГОУ ВПО КемГМА Росздрава, г. Кемерово, Россия.
Мп т пппп СууШтна
44 № 2 2009 в Кузбассе
лять претензии вплоть до судебных исков в случаях, если они этим качеством не удовлетворены. Претензии со стороны пациентов могут иметь место и в случае нарушения других прав, гарантированных статьей 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Пункт 11 названной статьи указывает, что в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи пациент имеет право на возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ. Объем и порядок установлен в соответствии с законодательством Российской Федерации. Таким образом, законы и подзаконные правовые акты, регламентирующие общественные отношения в здравоохранении, прямо ориентируют их участников на необходимость применения норм Гражданского Кодекса РФ, регулирующих вопросы возмещения вреда здоровью граждан.
Тем не менее, причиненный здоровью пациента вред не всегда является условием возникновения ответственности. Юридическое разграничение вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, от вреда невиновно, неизбежно причиняемого врачеванием, имеет как теоретическую, так и прикладную значимость. В последнем случае важность заключается в том, что медицинский работник освобождается от любых видов ответственности, в том числе и от возмещения убытков.
В правовой литературе обязательства вследствие причинения внедоговорного вреда называют деликтными. Ответственность за нарушение таких обязательств наступает в случае наличия совокупности факторов. Эта совокупность называется составом гражданского правонарушения или основанием гражданско-правовой ответственности. Указанные факторы-условия ответственности лица, причинившего вред, делятся на две группы: объективные и субъективные. К объективным факторам относятся наступление вреда; противоправность поведения причинителя вреда; причинная связь между поведением причинителя вреда и наступлением такового. В качестве субъективного фактора (условия) при возложении ответственности учитывается вина причинителя вреда. Вина при гражданском правонарушении представляет собой порочность воли, заключающуюся в том, что лицо совершило противоправное деяние (действие или бездействие), несмотря на то, что оно могло опасаться вредных последствий деяния и поэтому воздержаться от его совершения. Невиновность является более распространенным состоянием в обществе, поэтому представляется возможным определять вину через сопряженное понятие невиновности. Лицо считается невиновным в гражданском правоотношении, если оно обдумывает свои действия с той степенью заботливости и осмотрительности, которую от него требует право при совершении подобных действий.
Все эти понятия медицинскому работнику необходимо понимать и четко различать, поскольку знание юридической квалификации случившегося способствует принятию мер для предотвращения профессиональной ответственности.
Действительно, пациент, обращаясь за медицинской помощью, обоснованно надеется на то, что медицинская помощь будет выполнена на должном профессиональном уровне. Исполнитель, в данном случае лицо, принадлежащее к профессии, осуществляющее публичную деятельность под контролем государства. Наличие необходимых знаний и навыков — основа деятельности врача. Профессионал может обещать то, что его действия будут осуществляться добросовестно и с необходимой заботливостью. Гарантировать, что ожидаемый результат — верная диагностика и успешное лечение — будет достигнут при любых обстоятельствах, не может никто.
Свидетельствами подобной добросовестности и заботливости являются:
- сбор лицом, осуществляющим медицинскую деятельность, достаточного количества сведений для того, чтобы поставленный диагноз и лечение можно было считать обоснованными;
- осуществление данным лицом планирования своих действий;
- контроль правильности своих собственных действий, указаний привлекаемым медицинским работникам и пациенту [10].
В здравоохранении, по причине сложности медицинской профессии, по одному и тому же вопросу могут быть различные представления об уровне надлежащей заботливости. Особенно сложной является экспертиза по жалобам, когда претензии пациентов спорны. Такие дела проходят обычно длительный процесс медицинской экспертизы, разбирательств на конфликтных комиссиях.
Во многих случаях доказательством осуществления врачом, выполняющим лечение пациента, необходимой заботливости в своих действиях, может служить соблюдение данным лицом медицинских профессиональных стандартов. Тем более что существующие в настоящее время монографии и учебные пособия носят рекомендательный, а не общеобязательный характер, и в ряде случаев не соответствуют реальным возможностям оказания медицинской помощи.
В настоящее время, на основе Приказов Минз-дравсоцразвития РФ, создан и постоянно актуализируется «Перечень стандартов медицинской помощи больным при различных заболеваниях». На сегодняшний день имеются стандарты медицинской помощи для подавляющего большинства неотложных состояний, которые могут развиться на амбулаторном стоматологическом приеме. Например: «Стандарт медицинской помощи больным с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением», Утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 04.09.2006 № 632; «Стандарт медицинской помощи больным с обмороком (синкопе) и коллапсом», Утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 04.09.2006 № 631; «Стандарт медицинской помощи больным с астмой», Утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 25.09.2006 № 678; «Стандарт медицинской помощи больным с анафилактическим шоком неуточнен-ным», Утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 04.09.2006 № 626.
Правонарушение может совершаться как действиями, так и бездействием человека, которое связано с невыполнением обязанностей, возложенных на него непосредственно тем или иным нормативным документом. При этом, как показывает практика, именно противоправное бездействие медицинских работников в момент развития состояния, требующего неотложных действий, является причиной большей части неблагоприятных исходов и, соответственно, исковых заявлений [11]. Соблюдением стандартов, лицо, осуществляющее медицинскую деятельность, практически исключает наличие в своих действиях вины. Это обстоятельство служит существенной гарантией от привлечения к ответственности врача, добросовестно выполняющего свои профессиональные действия. Грамотные записи в амбулаторной карте, выполненные в соответствии со стандартом медицинской помощи по поводу имевшего место неотложного состояния, предоставляют врачу множество возможностей доказательства оправданного медицинского риска. Основные надежды в любом случае и в любой спорной ситуации нужно возлагать на своевременное, правильное и скрупулезное ведение медицинской документации. В противном случае это становится причиной невозможности объективно оценить ситуацию [12].
Излагая опыт работы по профилактике и лечению неотложных состояний в условиях стоматологической поликлиники, все авторы указывают на обстоятельство, сформулировать которое можно следующим образом. Эффективность терапии зависит не только от знаний особенностей оказания собственно медицинской помощи, но и от правильной её организации в лечебном учреждении. Основными, решающими моментами успешной работы амбулаторного стоматологического подразделения в случае развития неотложного состояния является четкая организация действий [3]. Главный врач подразделения должен продумать детальный план оказания помощи, ознакомить персонал, обеспечить его необходимыми средствами, выделить ответственных лиц, регулярно проводить занятия по данной тематике. Безусловно, однозначное решение по поводу того, каким должен быть план действий в том или ином медицинском учреждении, выработать очень сложно. Однако, в случае рассмотрения медицинского дела, руководитель учреждения и ответственное лицо заинтересованы в представлении доказательств того, обдуманы ли действия по организации успешной работы с той степенью заботливости и осмотрительности, которую требует право при совершении подобных действий.
Анализ факторов возникновения профессиональной ответственности позволяет отметить, что отдельного рассмотрения требует существующая коллизия между условием предварительного добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство (абзац 1 ст. 32 Основ) и необходимости в таковом, когда состояние гражданина не позволяет выразить ему свою волю (абзац 2 ст. 32 Основ). По этому поводу в настоящее время имеется обоснованное мнение: «Если получить согласие де-
еспособного пациента невозможно, резюмируется, что он согласен на применение в отношении него мер, направленных на спасение его жизни» [13].
Как было представлено выше, развившаяся системная реакция может быть такой, что пациент, физически присутствуя в момент совершения действий, связанных с оказанием неотложной помощи, может находиться в состоянии, которое не позволяет выразить свою волю. Впоследствии гражданин имеет право знать о том, какое медицинское вмешательство он перенёс в тот момент, когда находился в бессознательном состоянии. Это регламентируется ст. 31 Основ, согласно которой каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях, результатах проведенного лечения.
Актуальность данной проблемы возрастает в ситуации, когда пациент находится в сознании, но и медицинское вмешательство, направленное на предотвращение опасности для его жизни, неотложно. В случае, если пациент способен понимать значение своих действий и руководить ими, нельзя согласиться с тем, что не требуется специально сообщать о врачебных действиях по поводу имеющего место неотложного состояния.
Законодателем установлено, врач должен исходить из того, что пациент — не специалист в медицине, поэтому имеет право получить представление о медицинском вмешательстве в доступной для него форме. Учитывая изложенное, следует признать, что формулировка в амбулаторной истории болезни о том, что при первой возможности пациенту сообщено о возникшем осложнении и выждано разумное время для одобрения необходимых медицинских вмешательств, если только такое ожидание не повлекло серьезный вред для данного лица, является фактором, снимающим юридические претензии к врачу. Отметим, что в таком случае не возникает ответственности, вызванной нарушением ст. 32 Основ, согласно которой необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.
Гражданско-правовые отношения между врачом и пациентом — один из новых институтов Российского права. Изучение темы возникновения юридической ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи является весьма актуальной. На страницах юридической литературы часто встречаются предложения по совершенствованию законодательства в данной сфере: предлагается закрепить тот или иной метод исчисления компенсации за причиненный моральный вред, создать базу данных результатов проводимых по таким делам экспертиз, обсуждается вопрос о незащищенности врачей от необоснованных обвинений со стороны пациентов и т.д.
Кажущейся искусственной «надуманности» проблемы можно противопоставить нарастающее число
Мп т пппп СууШтна
46 N2 2 2009 в Кузбассе
судебных процессов, выявляющих дефекты оказания медицинской помощи и оформления соответствующей документации. Великолепное владение профессией при юридической неосведомленности не освобождает от правовой ответственности. То, что представляется очевидным с медицинской точки зрения, с позиции закона порой требует либо иного подхода, либо дополнительной активности с отражением этого в соответствующих документах [14]. Поэтому целью нашего исследования явился анализ профессиональ-
ЛИТЕРАТУРА:
ных действий и стратегии поведения врачей-стома-тологов в соответствии с правовыми нормами.
При возникновении осложнений возникает вопрос о «правомерности» причинения вреда здоровью. Решающее значение при этом приобретает соответствие действий медицинского работника стандартам оказания медицинской помощи при данном виде патологии, которые в настоящее время разработаны и утверждены, а также знание основ права в части возникновения гражданско-правовой ответственности.
1. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике: алгоритмическое руководство /П.И. Ивасенко, В.Д. Вагнер, С.В. Скальский и др. - М.: Мед. книга, 2000. -96 с.
2. Бизяев, А.Ф. Местная анестезия /Бизяев А.Ф. //В кн.: Справочник по стоматологии /под ред. В.М. Безрукова. - М.: Медицина, 1998. - С. 24-25.
3. Стош, В.И. Руководство по анестезиологии и оказанию неотложной помощи в стоматологии /В.И. Стош, Е.В. Зорян, С.А. Рабинович. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 288 с.
4. Гринькова, И.Ю. Анализ обращения в службу скорой медицинской помощи стоматологических учреждений г. Екатеринбурга /Гринькова И.Ю., Шугайлов И.А. - Интернет ресурсы.
5. Гражданский кодекс Российской Федерации, с изм. и доп.: часть 1-я (ФЗ № 258-ФЗ от 29.12.2006); часть 2-я (ФЗ № 231-Ф3 от 18.12.2006).
6. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. ФЗ № 5487-1 от 22.07.1993 (в ред. ФЗ № 122 от 22.08.2004).
7. Порядок разработки и применения Протоколов ведения больных: Методические рекомендации. Утв. Минздравсоцразвития РФ 03.03.2006. Приложение № 2 «Классификатор осложнений заболеваний».
8. О методических рекомендациях «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования»: Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 1993/36.1-И от 05.05.98.
9. Рыков, В.А. Врачебная ошибка: медицинские и правовые аспекты /В.А. Рыков //Медицинское право. - 2005. - № 1. - С. 12-16.
10. Ковалевский, М.А. Правовое значение профессиональных стандартов медицинской помощи при возложении гражданско-правовой ответственности за причинение вреда жизни и здоровью пациента /М.А. Ковалевский //Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2006. - № 9. - С. 3-14.
11. Бондаренко, Д.В. К вопросу о юридической ответственности медицинских работников /Д.В. Бондаренко //Медицинское право. - 2006. - № 4. - С. 8-14.
12. Малый, Ю.А. Конфликтные ситуации в стоматологии и факторы защиты врачей от необоснованных претензий /Ю.А. Малый //Медицинское право. - 2003. - № 3. - С. 5-11.
13. Афанасьева, Е.Г. Право на информированное согласие как основа юридического статуса пациента /Е.Г. Афанасьева //Современное медицинское право в России и за рубежом: Сб. науч. тр. - М.: ИНИОН, 2003. - С. 142-161.
14. Тихомиров, А.В. Правовое значение документации в медицине /А.В. Тихомиров //Здравоохранение. - 2000. - № 4. - С. 160-167.
