CC BY
79
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Химион Людмила Викторовна — доцент кафедры семейной медицины Национальной медицинской академии постдипломного образования им. П.Л. Шупика Министерства охраны здоровья Украины Адрес: 04112, Украина, г. Киев, ул. Дорогожицкая, д. 9 Телефон: (38 044) 483-04-35 E-mail: ludmilahimlon@hotmail.com
Т. Гиббс, Л.В. Химион
Выяснение общего анамнеза:
встреча двух экспертов
(пер. с англ. под ред. З.З. Балкизова)
T. Gibbs, L.V. Khimion
Obtaining a general medical history: a meeting between two experts (Russian version edited by Z.Z. Balkizov)
#
When people talk, listen completely.
Most people never listen.
Ernest Hemingway (1899-1961)
If the main aim of medical care is to improve the health and social well-being of the patient, the act of obtaining an accurate history from the patient must be one of the key factors in achieving this aim. However, as we move into an age of advanced medical technology, the art of accurate history taking slowly moves into obscurity as greater reliance is placed upon routine and advanced investigations to formulate a provisional diagnosis. In a world where resources are unlimited and science achieves all, this approach brings no consequences. In a world where such resources are scarce, the use of the human computer, the brain, remains paramount. This short article attempts to revive the art of history taking and describes how a rational approach to obtaining such a history can provide a rich source of information: enough to provide the physician with a working diagnosis in the majority of instances.
Когда говорят, слушай хорошенько.
Большинство людей никогда не слушает.
Эрнест Хемингуэй (1899—1961)
Если основной целью медицинского обслуживания является улучшение здоровья и социального благополучия пациента, получение от него точной информации об истории болезни должно быть одним из ключевых факторов в достижении этой цели. Однако, в то время когда мы вступаем в эпоху передовых медицинских технологий, искусство правильного сбора анамнеза уходит в неизвестность, поскольку при составлении предварительного диагноза мы в значительной степени полагаемся на повседневную практику и современные методы исследования. В мире, где существуют неограниченные ресурсы, и наука достигает любых вершин, этот подход не приносит желаемых результатов. Но в мире с недостаточными ресурсами использование человеческого компьютера - интеллекта - стоит на первом месте.
В этой короткой статье мы постараемся воскресить искусство сбора анамнеза и расскажем, как рациональный подход к созданию истории болезни может предоставить богатый источник информации: достаточный для того, чтобы у врача был рабочий диагноз для большинства случаев.
м
Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (11) 2013
Введение
Выяснение анамнеза пациента — это один из самых важных и, возможно, самых убедительных навыков в медицине; это ключ к постановке клинического диагноза и хорошее начало для создания отношений врач-пациент, складывающихся благодаря навыкам эффективной коммуникации.
Внимательно слушая, что говорит пациент, часто можно поставить диагноз до проведения какого-либо обследования, исключая, таким образом, ненужные исследования и уменьшая факторы, доставляющие неудобство пациенту.
Т. Гиббс
в дополнительных анализах и поводах для беспокойства пациента. Не менее важно и то, что он помогает «ближе познакомиться с пациентом», заслужить его доверие и узнать его мнение о возможных причинах плохого самочувствия. Таким образом формируется контекст социальных взаимоотношений; как заболевание пациента взаимодействует с окружающей его средой.
Консультацию лучше всего можно охарактеризовать как «встречу двух экспертов»: пациент — эксперт, знающий на собственном опыте о своем заболевании и особом контексте его возникновения, и врач — эксперт по диагностике и лечению этого заболевания.
Сбор анамнеза, тем не менее, — одно из тех умений, эффективно применять которые труднее всего. Оно включает развитие навыков межличностных отношений и степеней уверенности, а также способности одновременно и активно слушать, записывать, понимать и объединять информацию. Эти навыки развиваются в ходе практической деятельности с коллегами, симулированными и реальными пациентами. Каждый изучающий это искусство со временем формирует свои методы или способы сбора анамнеза; это несложно, если делать это правильно, с учетом всех необходимых областей. Однако данное умение нельзя приобрести просто выучив. То, как вы задаете вопрос, не менее важно, чем то, что вы спрашиваете.
Анамнез болезни поможет провести дифференциальную диагностику. Она обратит ваше внимание на то, что вы можете обнаружить в результате физикального осмотра. Как основа для постановки диагноза анамнез болезни устраняет необходимость
Сбор анамнеза
Считается, что при сборе анамнеза преследуются три цели:
• установить соответствующую(ие) сис-тему(ы) органов, ответственную(ые) за наблюдаемые у пациента симптомы;
• выяснить природу патологических процессов, протекающих у пациента;
• описать социальный контекст заболевания пациента, его беспокойства, толкование им симптомов, мнения и объяснения, а также любые ограничения повседневной деятельности, являющиеся результатом его заболевания.
Определение контекста истории болезни
История болезни каждого пациента уникальная и сугубо личная: она характеризует пациента не просто как больного с грыжей, заболеванием желчного пузыря или сердечным приступом. Пациенты
#
в ней — личности со своим индивидуальным опытом и уникальными жизнями, в которых появились или только начинают появляться эти болезни. Как таковое, любое изучение их проблем требует целостного подхода, который охватывает не только их болезни, но и все сопутствующие психологические и социальные темы: это называется биопсихосоциальным подходом (рис. 1).
Наблюдение за пациентом во время разговора не менее важно. Учтите, первое впечатление имеет большое значение: как пациент ведет себя, входя в кабинет, его голос, движения и отношение часто дают визуальную информацию о пациенте, не всегда отражающуюся в анамнезе болезни. Это тем более необходимо, когда есть какие-либо расхождения.
Важно, чтобы каждая беседа врача была ориентирована на пациента. Это делается не только ради того, чтобы создать соответствующую атмосферу для общения, но и по судебно-медицинским соображениям.
1. Установите контакт с пациентом:
• поприветствуйте пациента: обеспечьте ему комфорт и, что еще важнее, уверенность;
• узнайте, как зовут пациента и обращайтесь к нему по имени; выясните, как его предпочтительнее называть;
• представьтесь по имени и должности, расскажите о том, что и как вы будете делать, а также свои предположения по поводу результатов консультации;
• попытайтесь получить устное разрешение на то, чтобы задавать вопросы, особенно если они затрагивают очень деликатные темы.
2. Определите темы обсуждения:
• начните беседу с открытых вопросов;
• составьте в процессе обсуждения перечень всех тем — избегайте подробностей:
— основная(ые) жалоба(ы) и другие проблемы;
— особые требования (например, необходимость в лекарствах);
• выясните ожидания пациентов от этого посещения — спросите пациента «Почему Вы обратились сейчас и зачем?».
3. Попросите пациента изложить факты:
a) при обсуждении основных проблем придерживайтесь открытых вопросов;
b) провоцируйте пациента на разговор молчанием, вербальными и невербальными знаками;
c) задавайте закрытые вопросы при необходимости и в подходящие моменты;
ё) акцентируйте внимание, перефразируя и подводя итоги; е) сопереживайте и утешайте при необходимости.
4. Плавно перейдите к следующему этапу:
a) подведите итог предыдущего этапа встречи. Расскажите пациенту, что вы поняли. Выясните, совпадает ли это с мнением пациента о том, что он вам рассказал;
b) выразите на словах свое намерение перейти к более сосредоточенной на враче беседе, которая предполагает узкоспециальные, методически построенные вопросы.
Второй этап беседы
После выяснения причины, по которой пациент обратился к врачу и до конца рассказал обо всех своих проблемах, можно перейти ко второму этапу беседы по выяснению анамнеза. На этом этапе задают более подробные вопросы. С их помощью врач получает полное представление о настоящем состоянии пациента, уточняет и тем самым подтверждает свои первоначальные предположения относительно предварительного диагноза.
История настоящего заболевания
3. Качество — что это представляет? — пожалуйста, опишите.
4. Количество — который раз?
5. Длительность — как долго?
6. Частота — как часто?
7. Усугубляющие факторы — от чего становится хуже?
8. Облегчающие факторы — от чего становится лучше?
9. Сопутствующие симптомы — что еще происходит?
10. Влияние на работу органов — как это влияет на вас?
11. Мысли пациентов — в чем, по-вашему, причина?
• Жалобы
Этот сосредоточенный главным образом на враче этап беседы следует начинать с вопросов что, где, когда, касающихся основных жалоб пациента.
Жалобы описываются на основе полученной от пациента информации, затрагивают и изучают моменты из рассказа пациента, не понятные до конца. Дается оценка всему, что можно оценить (боль описывается по шкале от 1 до 10, длительность лечения определяется в днях вместо формулировки «некоторое время» и т.д.).
Выясняйте все как можно точнее, и старайтесь записывать со слов пациента точно, без интерпретации. Обращайте внимание на все существенные подробности.
Главная проблема этого этапа беседы заключается в том, что врач концентрируется на фактах и их письменной регистрации, а не активно выслушивает пациента.
На этом этапе необходимо задать следующие конкретные вопросы:
1. Местоположение — где?
2. Распространение — куда?
• Вторичная история
Вторичная история продолжает описывать факты, представленные в первичной истории и, особенно, сопутствующие симптомы. Иногда нелишне посмотреть на вторичную историю как на документ, представляющий обзор систем организма. Эти вопросы часто раскрывают информацию, подтверждающую диагноз или помогающую вам оценить степень тяжести данного нарушения у пациента. В отличие от первичной истории здесь иногда требуется определенная доля интерпретации (и опыта). На этом этапе врач задействует две внутренние системы, чтобы сформулировать диагноз.
1) Метод гипотетически-дедуктивного рассуждения
На самом деле гипотетически-дедуктивный подход к постановке диагноза применяют большинство врачей; при этом идеи возможных диагнозов рождаются на первой или второй минуте консультации. Симптомы приписывают к диагностическим областям, т.е. является ли одышка, вероятнее всего, признаком
#
проблемы легких или сердца, указывают ли острые боли в животе скорее на инфекционное заболевание или воспаление или они являются хроническими и относятся к области вероятно опасных состояний. Затем большинство врачей проводят более подробный опрос, который позволяет подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз. Опытные врачи начинают его с общих открытых вопросов, постепенно сужая разговор до более детальных и конкретных вопросов. Доктор может перейти к следующей теме обсуждения, снова начиная с открытых вопросов и вдаваясь в подробности при помощи закрытых вопросов*. Этот процесс «построения воронки» может происходить несколько раз в течение консультации.
2) Распознавание схем заболеваний
Этот подход к установлению диагноза требует от врача хорошего практического знания схем заболеваний и, следовательно, высокого уровня квалификации. При этом он должен использовать предыдущий опыт лечения болезней, их описание и совокупность симптомов каждой болезни. Сильная центральная боль в центре передней грудной клетки, отдающая в левую руку и шею и сопровождающаяся повышенным потоотделением и тошнотой, вероятнее всего, вызвана заболеванием сердца. Приступообразная боль в задней части голени у пожилого курящего человека, усиливающаяся при ходьбе и ослабляющаяся во время отдыха, скорее всего, является следствием хромоты, и ишемической по происхождению. За годы практики и приобретения опыта
врач создает в уме образную библиотеку болезней, которая служит ему ресурсом во время консультации. Тем не менее важно помнить о том, что не все болезни вписываются в точные схемы, жизнь редко идет по прямой, она у всех разная и меняется под действием внешних факторов.
Подход к пациенту
Вне зависимости от опыта и уверенности любой врач на любом этапе профессиональной деятельности, скорее всего, чувствует себя более непринужденно, чем его пациент. Врач обычно принимает много пациентов, но для каждого пациента их встреча остается ярким воспоминанием в сознании и одним из самых важных событий на данный момент. Пациенты часто не знают, как выразить свои настоящие чувства, они могут быть напуганы обстоятельствами, которые заставили их обратиться к врачу. Так как они крайне редко читают учебники по медицине, они не могут последовательно рассказать о своих проблемах.
• Вы испытывали страх во время первой попытки сбора анамнеза. Большинство студентов боятся, и все профессора тоже боялись!!! Запомните, часто страх пациента во время консультации больше.
• Тем не менее пациенты в большинстве случаев стремятся изложить свою историю как можно быстрее. Врач должен пытаться установить профессиональную, но доброжелательную и откровенную манеру общения.
* Открытый вопрос — без вариантов ответа; закрытый вопрос — с ограниченным числом вариантов ответов.
Врач должен относиться к консультации как к встрече двух экспертов, что часто приводит к эффективному взаимопониманию с пациентом. Внимание и сочувствие будут способствовать доверию и обретению пациентом уверенности.
Необходимо вырабатывать терпимость, особенно в общении пожилыми и глухими людьми.
Врач должен пытаться сначала понять, а не осудить пациента, поэтому в своей реакции следует избегать критики, раздражения или намека на уход. Некоторые пациенты быстро устают в процессе опроса или осмотра, другие могут быть в состоянии депрессии из-за болезни или испытывать страх от пребывания в незнакомой обстановке. Если возникли трудности во взаимопонимании, постарайтесь найти причину; посоветуйтесь с другими врачами или медсестрами.
Последовательность выяснения анамнеза
Обрати внимание. Не существует единственно правильной последовательности выяснения анамнеза; со временем все врачи разрабатывают собственный стиль; однако один эффективный и широко применяемый порядок действий может помочь в создании последовательной структуры истории болезни. Он заключается в следующем:
представление; изложение жалоб; анамнез настоящего заболевания; опрос по системам организма; анамнез болезни; аллергии и прием лекарств; семейный анамнез; социальный и личный анамнез; мысли, тревоги и ожидания пациента.
Представление
Факторы, способствующие созданию
взаимопонимания:
• Представляясь, будьте приветливы и доброжелательны.
• Поддерживайте хороший зрительный контакт.
• Внимательно слушайте пациентов.
• Помогайте им рассказывать при помощи вербальных и невербальных средств.
• Физикальный осмотр пациентов должен быть максимально корректным: при физическом контакте с пациентом помните о влиянии культуры и религии на данном этапе консультации.
• Говорите с пациентом о его личных проблемах.
Представьтесь пациенту, назвав свои имя, должность и обязанности. Узнайте имя пациента и желаемую форму обращения к нему/ней. Попросите разрешения выяснять анамнез и проводить медицинский осмотр.
Изложение жалоб
Установите основной симптом или симптомы, которые послужили причиной обращения к врачу. Узнайте, когда они появились в первый раз и происходили ли со временем изменения.
• Какая основная проблема заставила вас обратиться к врачу?
• Когда вы в первый раз заметили эту проблему?
#
• Изменилась ли проблема с тех пор, как она появилась?
Запишите настоящую жалобу точно со слов пациента, например, «ужасная боль в груди», день и время ее первого появления и изменилась ли она каким-либо образом с тех пор, как появилась.
Анамнез настоящего заболевания
Его цель — получить хронологический рассказ о событиях, относящихся к заболеванию, включая вмешательства и их последствия, а также подробное описание основных симптомов у пациента.
Рассказ пациента
Как уже было сказано выше, вы должны начать с побуждения пациента к рассказу о недавних событиях его словами. Научитесь слушать, не прерывая пациента, и побуждайте его к продолжению рассказа вплоть до интервью.
• Когда вы последний раз чувствовали себя бодрым и здоровым?
• Когда вы впервые заметили изменения в своем обычном состоянии здоровья?
• Какой симптом вы заметили первым?
• Когда это произошло и что изменилось с того времени?
• Что еще необычного вы заметили в отношении здоровья?
• Что с вами происходило, после того как вы попали в больницу?
• Как вы себя чувствуете сейчас?
После того как пациент закончил рассказ, уточните факты при помощи конкретных вопросов, чтобы получить точное хронологическое описание развития заболевания, начиная с первого симптома
и до настоящего момента. Не допускайте создания ложного представления вследствие некритического отношения к словам пациента: например, грипп может в действительности оказаться обычной простудой или серьезным общим заболеванием. Установите, какие исследования и какое лечение проходил пациент до настоящего времени и что ему сказали по поводу его заболевания.
Опрос по системам организма
На этом этапе задают специальные вопросы, касающиеся систем, т.е. кашель, хрип, слюна, одышка относятся к дыхательной системе, а частота, ник-турия, недержание относятся к мочевой системе.
Анамнез болезни
Можно использовать различные вопросы, чтобы заставить пациента вспомнить подробности. Пациенты могли забыть о предыдущих проблемах со здоровьем, считать их несущественными, или стесняться рассказать вам о них.
• Спросите о результатах всех проведенных ранее медицинских и радиологических исследований, включая обследования при устройстве на работу или для получения страхового полиса.
• Проверьте состояние иммунизации пациента, например, прививки от столбняка, краснухи и туберкулеза.
• Спросите про заграничные поездки или проживание за границей, особенно если есть подозрения на инфекцию, и ее причина на первый взгляд не очевидна.
Контрольный перечень вопросов
• Случалось ли с вами подобное в прошлом?
• Какие исследования вы проходили в прошлом? Рентгеновские обследования? Томография?
• Какие результаты показали эти исследования?
• Если ли у вас какие-либо другие проблемы со здоровьем или заболевания?
• Переносили ли вы серьезные заболевания в прошлом?
• Лежали ли вы раньше в больнице?
• Переносили ли вы операции?
• Делали ли вам когда-нибудь переливание крови?
• С какими проблемами вы раньше обращались к врачам?
• Какие травмы или повреждения вы перенесли в прошлом?
• Когда вы совершали заграничные поездки и куда?
• У вас когда-нибудь были следующие состояния: астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), ангина, сердечный приступ, припадок, диабет, эпилепсия, ревматическая атака, сгусток крови в голени или легком, туберкулез, желтуха, повышенное кровяное давление, высокий уровень холестерина в крови?
Лекарства и аллергии
Внимательно записывайте лекарственную терапию пациента, особенно включающую медикаменты, отпускаемые без рецепта, и препараты или дополнительные лекарства альтернативной медицины. Отрицательное (нежелательное) действие лекарственных средств является распростра-
ненной причиной недомогания и может объяснять ухудшение настоящих симптомов, в частности, если лекарственная терапия недавно была изменена.
Всегда спрашивайте пациентов, принесли ли они с собой свои лекарства и имеют ли при себе их список (рецепт, по которому они отпускаются повторно). Если что-то не ясно, вы всегда можете уточнить это у предыдущего лечащего врача. Проверьте, не изменялась ли в последнее время лекарственная терапия, соответствуют ли лекарства в направлении к врачу/рецепте списку лекарств, которые действительно принимает пациент и как часто он забывает принимать таблетки.
Спросите про имевшиеся когда-либо аллергии, реакции на лекарства и в чем они заключаются.
Контрольный перечень вопросов
• Какие лекарства (драже, таблетки) вы принимаете?
• Какие лекарства, отпускаемые без рецепта, или лечебные средства из трав вы используете?
• Принимаете ли вы аспирин в малых дозах? Витаминные таблетки?
• Принимаете ли вы оральные контрацептивы? (гормональную заместительную терапию)?
• Менялось ли в последнее время полностью ваше лечение лекарствами?
• Как часто вы забываете принять таблетки?
• Вызывали ли какие-либо лекарства у вас расстройства? Если да, то какие?
• Что именно происходит, когда вы принимаете эти лекарства?
• У вас есть какие-либо аллергии? Сенная лихорадка? Астма? Экзема? Расскажите о них.
#
Семейный анамнез
Помимо предоставления информации о любой предрасположенности к заболеванию семейный анамнез может помочь раскрыть факторы, лежащие в его основе и часто скрытые беспокойства.
При необходимости вы можете составить генеалогическое дерево (генограм-му), чтобы выявить наследственную схему определенных заболеваний.
Контрольный перечень вопросов
• Страдал ли кто-то из членов вашей семьи подобным заболеванием?
• Вы знаете о каких-либо болезнях, которые преследуют вашу семью?
• Кто-то из членов вашей семьи умер в возрасте до 60 лет? От чего?
Социальный и личный анамнез
На здоровье и хорошее самочувствие человека оказывают влияние профессиональные, социальные и личные факторы. Знание сведений о жизни пациента полезно не только для постановки диагноза, но и для лечения. То, как пациенты думают, живут и ведут себя влияет на то, как они справляются с болезнью. Подробности личной жизни, событий и трудностей пациента обеспечивают вам необходимую информацию и подтверждают ваш интерес к пациенту как к личности.
Узнайте ближе пациента и то, чем он занимается; постарайтесь понять, как болезнь влияет на его личную, трудовую и семейную жизнь. Спросите о его работе, месте жительства, личных и сексуальных отношениях (или про их отсутствие), увлечениях
в свободное время, физической нагрузке и применении наркотических веществ, включая табак, алкоголь и легкие наркотики, например, марихуану. Подсчитайте количество потребляемых сигарет в пачках (20/в день/в год) и количество единиц потребляемого алкоголя за день/за неделю.
Контрольный перечень вопросов
• Кем вы работали, с тех пор как начали трудовую деятельность?
• В чем заключалась работа?
• Как вы проводите свободное от работы время?
• Где вы живете? Как выглядит ваше место жительства?
• Способны ли вы выполнять все виды работ, которые вы должны делать?
• С кем вы живете? С партнером? Одни?
• У вас есть дети? Есть ли что-то, что беспокоит их? Болезни?
• Сколько сексуальных партнеров у вас было? Мужчины? Женщины?
• Вы когда-нибудь курили? (сколько раз?) Были ли алкоголиком? (сколько раз?)
Помните, что эти вопросы очень личные, возможно вам нужно будет изменить свою методику применительно к данному опросу.
Мысли, тревоги и ожидания пациента
Самая распространенная причина неудовлетворения пациента консультациями — неправильная коммуникация. Пациенты намного охотнее называют хорошими такие консультации, во время которых врач слушает и делает записи, спрашивает об аспектах личной жизни пациента
и хорошо подводит итоги, а не консультации, на которых это не происходит.
Если врач оставляет без внимания анамнез жизни и социальный анамнез, он может сделать необоснованные предположения о понимании пациентом своей болезни, что приводит к ненужному беспокойству или нереалистичному оптимизму. Невозможно в чем-то убедить пациентов, если полностью не исследовать их мысли, тревоги и ожидания. Пациенты не могут активно участвовать в своем лечении и исполнять назначения врача, если он не выслушал их мнение.
Иногда студенты и другие работники здравоохранения могут сыграть важную роль в данном вопросе. Пациенты могут довериться им, подробно рассказав о своих опасениях по поводу болезни, которые они не смогли обсудить с врачами или медсестрами. Человек, оказавшийся слушателем в подобной ситуации, должен постараться получить от пациента разрешение на передачу данной информации руководителю бригады медицинских работников, которые отвечают за его лечение.
Контрольный перечень вопросов
• Что, по-вашему, могло стать причиной ваших симптомов?
• Есть ли что-то, что вас особо тревожит?
• Что вам рассказали про вашу болезнь?
• Что, по-вашему, теперь произойдет?
• Каких изменений за время пребывания в больнице вы ожидаете?
• Ожидаете ли вы каких-либо трудностей в лечении после выписки?
Заключение
Эта короткая статья была рассчитана на то, чтобы призвать врачей снова обратиться к искусству эффективного сбора анамнеза при постановке диагноза всем пациентам. Она соответствует всем уровням профессионализма врачей, как проходящих подготовку, так и уже получивших признание в своей определенной специальности.
Способность получать всестороннюю информацию от пациента для создания истории болезни, назначать диагноз и лечение и развеивать тревоги пациентов — один из самых убедительных и успешно реализуемых аспектов медицинского обслуживания. Тем не менее это требует логического и проницательного мышления, сочувствия и интереса к человеческому телу и душе.
Если сделать все правильно, то награда за старание будет велика.
Т. Гиббс
