CC BY
22
ребенка
к %J
Питания дитячоТ xipyprii, ¡нтенсивноТ терапп i реатмацп у практик пед1атра /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
УДК 617-089.844/616.62-072.1+617-7+616-089.853+616-001.33+616.62-007.61
DOI: 10.22141/2224-0551.7.75.2016.86741
ШЕВЧУКД.В. (ResearcherID C-3853-2016;ID ORCID 0000-0002-3466-3430) Житомирська обласна дитяча кмннна лкарня, м. Житомир, Укра'/на Нацюнальна медична академя п'юлядипломно! освти ¡мен П.Л. Шупика, м. Ки/в, Укра'/на Житомирський державний унверситет¡мен I. Франка, м. Житомир, Укра'/на
МОЖЛИВОСЛ ВИКОРИСТАННЯ ЕНДОСКОТЧНОГО ОБЛАДНАННЯ В ЛкУВАНЫ КОРОТКИХ ПОСТТРАВМАТИЧНИХ
СТРИКТУР УРЕТРИ В Д^ЕЙ
Резюме. Актуальтсть. Пошкодження уретри при пошкоджент ксток таза в дтей вгдмгчаетьсяргдше, тж у дорослих (менше 1 %) (Tarman G.J. et al., 2002). Посттравматична стриктура уретри в дтей е до-ситьргдкгсною та складною урологгчною патологгею. Зурахуванням анатомгчних особливостей лгкування стриктури уретри в дтей вгдргзняеться вгд iiлгкування в дорослих (Onen A. et al., 2005; Nerli R.B. et al., 2008; Ranjan P. et al., 2011). М.М. Koraitim (2012) описав досвгд лгкування 20хворих з ускладненнями тсля трансперинеально'1' пластики уретри. Автор вгдмтив, що у разг вгдсутностг необхгдностг реконструкщ шийки сечового м1хура достатньо ефективним е ендоскотчнерозачення стриктури уретри. Т.Е. Helmy, А.Т. Hafez (2013) теж описали результати успшного застосування ендоскотчного обладнання (пряма вгзуальна уретротомгя) тсля вгдкритих уретропластик. Важливим моментом, що спонукае до пошуку ефективних малотвазивних методгв лтування посттравматичних стриктур уретри в дтей, ерозвиток еректильно'1'дисфункщ у подальшому, що, за даними деяких авторгв (Koraitim M.M., 2014), становить до 47%. Мета до^дження: на основг доступнихлтературних даних i власнихрезультатгв лжування дтей гз стриктурами задньо'1' уретри установити роль ендоскотчного лгкування вказано'1' складно'1' патологи як методу профглактики та лжування нервово-м'язово'1' дисфункщ сечового мгхура. Матерiали та ме-тоди. На базг хгрурггчних вгддыень Житомирсько'1' обласно'1' дитячо'1' клтгчно'1'лжарт широко впроваджет малотвазивт ендоскотчт методи дгагностики та лгкування патологи нижтх сечових шляхгв. Наявне обладнання дае можливгсть проводити дгагностичт процедури, починаючи з мюячного вку. Виконуеться цыий ряд ендоскопгчних оперативних втручань на нижтх сечових шляхах, а саме: видалення конкремен-тгв, розачення клапатв та стриктур задньо'1'уретри, розачення кгст уретри та ектотчнихуретероцеле тощо. Також у 2010роцг вперше виконано спробу за допомогою черезшшрно'1' трипортово'1' цистоскопи видалити вклинений у рубцево-змтену задню уретру конкремент. З 2013року розпочато лгкування посттравматичних стриктур задньо'1'уретри тд ендоскотчним контролем. Результати. Подано результати успшного малотвазивного лгкування гз застосуванням сучасного ендоскотчного обладнання у двох хворих гз посттравматичними стриктурами задньо'1'уретри. Особливо наголошено на ефективностг методу в дгагностицг та лкувант нервово-м'язово'1' дисфункщ сечового мгхура в дано'1' категори хворих. Висновки. Отже, застосування сучасного малотвазивного обладнання не лише дае можливгсть ефективно дгагнос-тувати пошкодження нижтх сечових шляхгв, а й може бути дгевим механгзмом малотравматичного хг-рурггчного лгкування при коротких посттравматичних стриктурах уретри в дитячому вщ. Своечасне якгснелгкуваннярубцевих стриктур уретри в дтей зведе до мжмумурозвиток тфравезикально'1'обструк-щ та порушення евакуаторно'1' функщ сечового мгхура гз розвитком його нервово-м'язово'1' дисфункщ. Ключовi слова: стриктура уретри; нервово-м'язова дисфункцгя сечового мгхура; дти
© «Здоров'я дитини», 2016 © «Child's Health», 2016
© Видавець Заславський О.Ю., 2016 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2016
Для кореспонденци: Шевчук Дмитро Володимирович, кандидат медичних наук, викладач кафедри дитячоТ xipyprii, Нацюнальна медична академiя тслядипломноТ ocBi™ iMeHi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТв, 04112, УкраТна; e-mail: shevchukdmi@rambler.ru
For correspondence: Dmytro Shevchuk, Candidate of Medical Sciences, lecturer of the Department of pediatrics surgery, Shupyk National Medical Academy of Postgaraduate Education, Dorohozhyts-ka st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: shevchukdmi@rambler.ru
Вступ
Пошкодження уретри найчастiше спостерк'аеть-ся при TpaBMi kíctok таза. При цьому виявлено, що в pa3i пошкодження уретри у 25 % випадюв спостерь гаеться забiй уретри, у 25 % — частковий та в 50 % — повний розрив уретри [9]. На щастя, пошкодження уретри при пошкодженш исток таза в дгтей вiдмiча-еться рщше, н1ж у дорослих (менше 1 %) [15].
Посттравматична стриктура уретри в дгтей е до-сить рщюсною та складною урологiчною патолоп-ею. З урахуванням анатомiчних особливостей л1ку-вання стриктури уретри в дгтей вiдрiзняеться вiд ïï лжування в дорослих [11—13].
М. Singla et al. (2008) описали досвщ лжування 28 хворих дiтей Í3 посттравматичними стриктурами уретри. Автори зазначили, що ефект вщ застосу-вання вiдкритоï трансперинеальноï реконструкцïï уретри дае 75 % позитивних результапв [14]. Таю ж результати вiдмiчають й iншi автори [4, 8, 13].
R.B. Nerli et al. (2008) описали досвщ х1рурпч-ного л^вання 22 хворих iз посттравматичними стриктурами уретри. Автори вщмгтили добрi результати, однак вказали на юнуючу необхщшсть у додат-кових ендоскошчних втручаннях чи навiть форму-вання сечового резервуара та апендиковезикостоми за Mitrofanoff в разi розвитку нервово-м'язово! дис-функцïï сечового мiхура внаслщок пошкодження сфiнктера або виражено1 шфравезикально! обструкций [3, 11].
M.K. Tollefson et al. (2007) подали вщдаленш результати ендоскопiчного лжування повно1 стриктури задньо1 уретри (протяжшстю до 1 см) у 22 хворих iз застосуванням процедури cut to light. Автори вщмгтили вщсутнють ефекту вщ вказано! процедури, оскiльки через 3 мюящ пiсля ïï проведення вщбув-ся рецидив повно1 обструкцп, що в 91 % потребував вщкрито1 реконструкций уретри [16].
M.M. Koraitim (2012) описав досвщ лжування 20 хворих з ускладненнями тсля трансперинеаль-но1 пластики уретри, причому вiдмiтив, що в 55 % випадюв ускладнення виникало вiдразу пiсля ви-далення уретрального катетера i в 45 % — у термш вщ 1 мiсяця i до 12 роюв. Автор вiдмiтив, що в разi вiдсутностi необхiдностi реконструкций шийки сечового мiхура достатньо ефективним е ендоско-пiчне розачення стриктури уретри [7]. T.E. Helmy, A.T. Hafez (2013) теж описали результати устшного застосування ендоскопiчного обладнання (пряма в!зуальна уретротомiя) п1сля в1дкритих уретроплас-тик [5]. Таких же результата досягнули й 1нш1 автори [1, 10].
Osman Ergün et al. (2015) провели проспективне рандом!зоване дослщження i виявили, що чиста ш-термiтуюча катетеризацiя сечових шлях1в е единим надiйним методом боротьби з повторними стриктурами уретри тсля оптично1 внутршньо1 уретро-томп [2].
Важливим моментом, що спонукае до пошу-ку ефективних малошвазивних методiв лiкування посттравматичних стриктур уретри в дгтей, е розви-
ток еректильно! дисфункци в подальшому, що, за даними деяких aBTOpiB [6], становить до 47 %, причому 76 % хворих мають артерюгенну, 16 % — ней-рогенну i 8 % — артерювеногенну еректильну дис-функцiю.
Мета дослщження: на основi доступних лгтера-турних даних i власних результата л!кування дiтей i3 стриктурами задньо! уретри встановити роль ен-доскотчного лiкування вказано! складно! патоло-rii як методу профiлактики та л!кування нервово-м'язово! дисфункци сечового мiхура.
Матер1али та методи
На базi хiрургiчних вщдшень Житомирсько! об-ласно! дитячо! клжчно! (ЖОДКЛ) лiкарнi широко впроваджеш малоiнвазивнi ендоскопiчнi методи дiагностики та лiкування патолог!! нижнiх сечових шляхiв. Наявне обладнання дае можливють прово-дити дiагностичнi процедури, починаючи з мюяч-ного в!ку. Виконуеться ц!лий ряд ендоскопiчних оперативних втручань на нижтх сечових шляхах, а саме: видалення конкремента, розачення клапа-шв та стриктур задньо! уретри, розачення юст уретри та ектотчних уретероцеле тощо. Також у 2010 рощ вперше виконано спробу за допомогою через-шюрно! трипортово! цистоскоп!! видалити вклинений у рубцево-змшену задню уретру конкремент. З 2013 року розпочато лжування посттравматичних стриктур задньо! уретри гад ендоскотчним контролем.
Результати та обговорення
Подано результати устшного малошвазивного л!кування ¡з застосуванням сучасного ендоскотч-ного обладнання у двох хворих ¡з посттравматични-ми стриктурами задньо! уретри.
Хлопчик П., 5 роюв, перебував на лiкуваннi в хь рурпчному вщдшенш № 2 з 02.09.13 по 19.09.13 р. (ютор!я хвороби № 10667). Дiагноз при надходжент: закрита травма промежини. Розрив уретри (цисто-стома 10.07.13 р.). Дiагноз при виписщ: закрита травма промежини. Розрив уретри (цистостома 10.07.13 р.). Л!воб!чний мiхурово-сечовiдний рефлюкс III ст. Скарги та анамнез хвороби. Анамнез життя. Скар-ги на наявнють цистостоми. З анамнезу вщомо, що 09.07.13 р. отримав травму промежини (падшня на гральному майданчику). Госп!тал!зований у цен-тральну районну лжарню. 10.07.13 р. накладена цистостома, 11.07.13 р. виконано операщю — роз-тин i дренування гематоми промежини. Спадко-вють не обтяжена, тубконтакт, венеричнi хвороби в ам'! мати дитини заперечуе. Дат додаткових ме-modie обстеження: загальний аналiз кров!: гемогло-бш — 128 г/л, лейкоцити — 8,0 • 109/л, еритроци-ти — 4,2 • 1012/л, кольоровий показник (КП) — 0,9, швидюсть осщання еритроципв (ШОЕ) — 6 мм/год; лейкоцитарна формула: паличкоядерш — 2 %, сег-ментоядерш — 58 %, еозиноф!ли — 3 %, л!мфоци-ти — 35 %, моноцити — 2 %; загальний анал!з сеч!: питома вага — 1015, лейкоцити — 3—6 у пол! зору,
еритроцити змшеш — 0—2 у пол! зору, еритроцити незмшеш — 0—1 у пол! зору, ештелш перехщний — одиничний у пол! зору. Уретрoцисmoграфiя (анте-градна через епщистостому) (03.09.13 р.): л!воб!чний м!хурово-сечовщний рефлюкс III ст. (при виконан-m обстеження вщм!чалось «пщпкання» контрастного розчину через уретру) (рис. 1). Дiагнoсmична уретроскотя (10.09.13 р.) ид загальним знеболю-ванням: у д!лянш простатично! частини уретри ви-ражена стриктура, пройти за яку неможливо навиъ д!агностичним цистоскопом 8 Шр.
Дитина консультована пед!атром. Виписаний ¡з покращанням. Рекомендовано: нагляд уролога за мюцем проживання, контроль анал!за сеч! 1 р/мю та при пщвищенн! температури тша; фура-пн 25 мг 1 р/день (на шч) тривало. Огляд урологом в ОДКЛ через 1 мюяць.
У подальшому перебував на л!куванш в х!рур-пчному вщщлент № 2 ¡з 18.10.13 по 29.10.13 р. (ютор!я хвороби № 10667). Дiагнoз при виписщ: закрита травма промежини. Розрив уретри (цис-тостома 10.07.13 р.). Л!воб!чний м!хурово-сечо-вщний рефлюкс III ст. Вторинний хрошчний цистит. Госштал!зований з! скаргами на змшу сеч!, шдвищення температури т!ла. Дат додаткових меmoдiв обстеження: загальний анал!з кров!: ге-моглобш — 128 г/л, лейкоцити — 8,0 • 109/л, еритроцити — 4,2 • 1012/л, КП — 0,9, ШОЕ — 6 мм/год; лейкоцитарна формула: паличкоядерш — 2 %, сег-ментоядерш — 58 %, еозинофши — 3 %, л!мфоци-ти — 35 %, моноцити — 2 %; загальний анал!з сеч!: питома вага — 1015, лейкоцити — 3—6 у пол! зору, еритроцити змшеш — 0—2 у пол! зору, еритроцити незмшеш — 0—1 у пол! зору, ештелш перехщний — одиничний у пол! зору.
Дитина консультована пед!атром. Виписаний ¡з покращанням. Отримав симптоматичну та антибак-тер!альну тератю. Рекомендаций попередш
Рисунок 1. Уретроцистографя (антеградна через епщистостому) (03.09.13 р.)
Перебував на лжуванш в хiрургiчному вщдшент № 2 iз 20.01.14 по 21.02.14 р. (iсторiя хвороби № 717). Дiaгноз при виписщ: рубцева стриктура уретри. Гост-талiзований для етапного л^вання, що узгоджене з головним дитячим урологом МОЗ Украши. Дат додаткових методiв обстеження: загальний аналiз кро-вi: гемоглобiн — 131 г/л, лейкоцити—6,1 • 109/л, еритроцити - 4,3 • 1012/л, КП — 0,9, ШОЕ — 5 мм/год; лейкоцитарна формула: паличкоядерш — 4 %, сег-ментоядернi — 53 %, еозинофiли — 1 %, лiмфоци-ти — 35 %, моноцити — 7 %; загальний аналiз сечi: питома вага — мало сеч^ лейкоцити — 4—5 у полi зору, еритроцити змiненi — 0—1 у полi зору, ештелш плоский +, слиз +. Ультразвукове долдження (УЗД) нирок: патологи не виявлено. УЗДсечового м— хура: помiрна ыльюсть залишково! сечь Лкування: 21.01.14 р.: дiагностична уретроскоп1я пщ загальним знеболюванням (перебк матпуляци: шсля оброб-ки зовшшнк статевих органiв антибактерiальним милом виконано встановлення уретроцистоскопа 8 Шр. Цистоскоп проходить лише по висячш час-тинi уретри, далi — стенозування. Пройти в сечовий мкур неможливо. Цистоскоп видалено, встановле-но катетер Нелатона 8 Шр (катетер 10 Шр встано-вити не вдалося) (фжсовано пластирем). Отримав симптоматичну тератю, ректально дистрептазу № 6, бужування уретри 2 р/тижд (до бужа № 12).
Дитина консультована педiатром. Виписаний iз покращанням iз рекомендац1ями повторити курс бужування уретри в ОДКЛ через 1 мюяць.
Перебував на л^ванш в х1рурпчному вщдь леннi № 2 iз 24.02.14 по 28.02.14 р. (ютор1я хвороби № 2248). Дiагноз при виписщ:рубцева стриктура уре-три. У дитини скарги на утруднене сечовипускання тонким струменем. Дат додаткових методiв обстеження: загальний аналiз кровi: гемоглобш — 131 г/л, лейкоцити — 6,1 • 109/л, еритроцити — 4,3 • 1012/л, КП — 0,9, ШОЕ — 5 мм/год; лейкоцитарна формула: паличкоядерш — 4 %, сегментоя-дернi — 53 %, еозинофiли — 1 %, лiмфо-цити — 35 %, моноцити — 7 %; загальний аналiз сечi: питома вага — мало сеч^ лейкоцити — 4—5 у полi зору, еритроцити змшеш — 0—1 у полi зору, ештелш плоский +, слиз +. Лкування: бужування уре-три 2 р/тижд (в асептичних умовах опе-рацшно! пщ загальним знеболюванням шсля обробки зовшшшх статевих оргашв антибага^альним милом iз застосуван-ням катеджелю виконано бужування уре-три до бужа № 12). Дитина консультована педiатром. Виписаний iз покращанням iз рекомендац1ями повторити курс бужування в ОДКЛ через 3 мюяш
Перебував на л^ванш в хiрургiчно-му вiддiленнi № 2 iз 19.05.14 по 12.06.14 р. (ютор1я хвороби № 5807). Дiагноз при виписщ: рубцева стриктура уретри. У дитини скарги на утруднене сечовипускання тонким струменем. Дат додаткових методiв
обстеження: загальний аналГз кровк гемоглобш — 133 г/л, лейкоцити — 8,1 • 109/л, еритроцити — 4,2 • 1012/л, КП — 0,9, ШОЕ — 7 мм/год; загальний aнaлiз ce4i: питома вага — мало ce4i, лейкоцити — 4—5 у полi зору, епiтелiй плоский — 2—3 у полi зору. УЗД нирок: прaвобiчнa пieлоектaзiя. УЗД сечового Mixypa: звертають на себе увагу гшотошчна форма сечового мiхурa, велика кшьюсть залишково'1 сечi, набряк стiнки сечового мiхурa. Лшування: ректаль-но дистрептаза № 6, бужування уретри 2 р/тижд (в асептичних умовах операцшно! пiд загальним зне-болюванням тсля обробки зовшшшх статевих оргашв aнтибaктерiaльним милом iз застосуванням катеджелю виконано бужування уретри до бужа № 12). Дитина консультована педiaтром. Виписа-ний iз покращанням iз рекомендацгями повторного бужування в ОДКЛ через 3 мгсящ.
Перебував на лГкуванн у хiрургiчному вщдь леннi № 2 iз 08.09.14 по 15.09.14 р. (iсторiя хвороби № 10765). Дiагноз при виписщ: рубцева стриктура уретри. Нервово-м'язова дисфункцiя сечового мГху-ра (гшотошчний сечовий мiхур). У дитини скарги на утруднене сечовипускання тонким струменем. Дат додаткових методiв обстеження: загальний aнaлiз кровi: гемоглобш — 134 г/л, лейкоцити — 6,9 • 109/л, еритроцити — 4,32 • 1012/л, КП — 0,9, ШОЕ — 5 мм/год; загальний aнaлiз сечк питома вага — мало сеч^ лейкоцити — 1—2 у полi зору, ештелш плоский — одиничний у полi зору. УЗД сечового Mixypa: звертають на себе увагу гшотошчна форма сечового мiхурa, велика кшьюсть залишково! сечi. Лжування: 09.09.14 р.: бужування уретри (в асептичних умовах операцшно! пщ загальним знеболюванням тсля обробки зовшшшх статевих оргашв антибактерГаль-ним милом iз застосуванням катеджелю виконано бужування уретри до бужа № 12). 12.09.14 р.: опера-цгя — дiaгностичнa уретроцистоскопiя, розсiчення рубця уретри (перебг операщ: тсля обробки зо-внiшнiх статевих оргашв aнтибaктерiaльним милом виконано встановлення резектоскопа 9,5 Шр. 1н-стиляцш фурaцилiну упродовж операцИ до 100,0 мл. Пщ вiзуaльним контролем виконано входження до сечового мiхурa. Ревiзiя сечового мiхурa. Виявлено значну кшьюсть зaвисi в сечовому мiхурi, слизова контактно кровоточить, стшка трабекулярна. Ревь згя уретри: у дiлянцi ам'яного горбика — клaпaнiв не виявлено, на 2,0 см дистальшше горбика виявле-не кгльцеве рубцювання уретри — виконане розсь чення рубця на 12 та 6 годин умовного циферблату (рис. 2). Резектоскоп та фурацилш видалено, установлено катетер Фолея 10 Шр). Шсляоперацшний перюд гладкий, без ускладнень. Катетеризацгя сечового мгхура катетером Фолея 10 Шр на 3 доби. Ректально дистрептаза № 6. Дитина консультована педiaтром. Виписаний iз покращанням iз рекомен-дацгями проведення амбулаторно! антибактерГаль-но'1 та медГаторно! терапИ з оглядом в ОДКЛ через 1 мюяць.
Перебував на лГкуванн у хiрургiчному вщдь леннi № 2 iз 20.10.14 по 28.10.14 р. (iсторiя хвороби
№ 12625). Дiaгноз при виписщ: рубцева стриктура уретри. Нервово-м'язова дисфункцiя сечового мь хура (гшотошчний сечовий мгхур). У дитини скарги на утруднене сечовипускання тонким струменем, вiдмiчaeться позитивна динамжа (зменшення на-тужування, бiльший струмшь сечi). Дат додаткових методiв обстеження: загальний aнaлiз кровi: гемоглобш — 132 г/л, лейкоцити — 7,0 • 109/л, еритроцити — 4,34 • 1012/л, КП — 0,9, ШОЕ — 5 мм/год; загальний aнaлiз сечк мжроскошя в нормi. УЗД сечового мixypa: звертають на себе увагу гшотошчна форма сечового мгхура, наявшсть помГрно! кгль-костi залишково'1 сечь Лжування: 22.10.14 р.: бужування уретри (в асептичних умовах операцшно! пщ загальним знеболюванням тсля обробки зовшшшх статевих оргашв aнтибaктерiaльним милом Гз застосуванням катеджелю виконано бужування уретри до № 12). Дитина консультована педГатром. Виписаний Гз покращанням Гз рекомендацгями повторити бужування уретри в ОДКЛ через 3 мгсящ.
Перебував на лжуганн в хГрурпчному вщдь ленш № 2 Гз 26.01.15 по 09.02.15 р. (гсторгя хвороби № 1015). Диагноз при виписщ: рубцева стриктура уретри. Нервово-м'язова дисфункцгя сечового мГхура (гшотошчний сечовий мГхур). У дитини скарги на натужування при сечовипусканш, вщмГчаеться де-яка позитивна динамжа (зменшення натужування та бгльший струмшь сечГ). Дат додаткових методiв обстеження: загальний аналГз кровк гемоглобш — 136 г/л, лейкоцити — 7,6 • 109/л, еритроцити — 4,3 • 1012/л, КП — 0,9, ШОЕ — 5 мм/год; загальний аналГз сечк питома вага — мало сечГ, лейкоцити — 1—3 у полГ зору, ештелш плоский — одиничний у полГ зору. УЗД сечового мixypa: звертають на себе увагу гшототчна форма сечового мГхура (62 х 64 х 91 мм, форма витягнута в передньозадньому напрямку, стшки не потовщеш), наявнгсть дрГбнодисперсно! завис в сечовому мГхурГ, залишково'1 сечГ немае. Лгкування: 28.01.15 р.: операцгя — дГагностична уретро-цистоскотя, додаткове розсчення рубця уретри (пщ загальним знеболюванням тсля обробки зовтшнк статевих оргашв антибактерГальним милом виконано встановлення уретротома 9,5 Шр. 1нстиляцгя фурацилшу упродовж операцИ до 200,0 мл. Пщ вь зуальним контролем виконано проходження по уре-трГ, на 2,0 см дистальшше горбика виявлене кгльцеве рубцювання уретри — виконане розачення рубця на 5—7 годин умовного циферблату (рис. 3). ДалГ виконано проходження до сечового мгхура. РевГзгя сечового мгхура. Виявлено незначну кшькгсть завис в сечовому мгхур^ стшка помГрно трабекулярна. Резектоскоп та фурацилш видалено, установлено катетер Фолея 10 Шр (12 Шр установити не вдало-ся). Шсляоперацшний перюд гладкий, без ускладнень. Катетеризацгя с/м катетером Фолея 10 Шр на 3 доби. Дитина консультована педГатром. Виписаний ¡з покращанням ¡з призначенням медГаторно! тера-mï, уросептиюв, ректально дистрептази № 6 (через 6 мгсящв повторити); огляд уролога ОДКЛ через 6 мгсящв (за потреби — рашше).
Рисунок 2. ypeTpocKoni4He розс1чення циркулярного рубця уретри (12.09.14 р.)
Рисунок 4. Уретроскопiчна картина (05.08.2015 р.)
Рисунок 3. Уретроскопiчна картина. В'1зуал'1зац '1я та розс'мення циркулярного рубця уретри (28.01.2015 р.)
Перебував на лшувант в хiрургiчному вщщ-лент № 2 iз 03.08.15 по 05.08.15 р. (iсторiя хвороби № 9575). Диагноз при виписщ: рубцева стриктура уретри. Нервово-м'язова дисфункцiя сечового мiхура (гшототчний сечовий мiхур). При гостт^зацц самостшно скарг не вiдмiчаe. Дат додаткових ме-тодiв обстеження: загальний ан^з кровк гемо-глобiн — 136 г/л; лейкоцити — 4,2 • 109/л; еритро-цити — 6,2 • 1012/л; КП — 0,9; ШОЕ — 5 мм/год; загальний аналiз сечi: питома вага — мало сеч^ лейкоцити — 0—1—2 у полi зору, ет-телiй плоский — одиничний у полi зору. УЗД сечового мiхура: звертае на себе увагу невелика кiлькiсть залишково! сечi пiсля мжцп. Ехоознаки завис в сечовому мь хурi (розмiри 57 х 46 х 97 мм, тсля мж-цц — 35 х 30 х 40 мм (« 20 мл)). Лкування: 05.08.15 р.: дiагностична уретроцистоско-п1я пiд загальним знеболюванням (рис. 4). Дитина консультована педiатром. Випи-саний iз покращанням iз рекомендац1ями отримання медiаторноi терапи, огляду в ОДКЛ через 9 мiсяцiв.
Перебував на лшувант в хiрургiчному вщщлент № 2 iз 17.06.16 по 22.06.16 р. (iсторiя хвороби № 7814). Дiагноз при виписщ: рубцева стриктура уретри. Нервово-м'язова дисфункцiя сечового мiхура (п-потонiчний сечовий мiхур). Скарги на момент огляду не вказуе. Дат додаткових
Memodie обстеження: загальний аналiз кровк гемо-глобiн — 136 г/л; лейкоцити — 7,0 • 109/л; еритро-цити — 4,35 • 1012/л; КП — 0,9; ШОЕ — 4 мм/год; загальний аналiз сечк питома вага — мало ce4i, лейкоцити — 2—3 у полi зору, епiтелiй плоский — одиничний у полi зору. Мжцшна цистограф1я: мiхуро-во-сечовiднi рефлюкси не виявлено (ЕЕД 1,2 мЗв) (рис. 5). Лкуеання: 21.06.16 р.: дiагностична уретро-цистоскопiя пiд загальним знеболюванням (рис. 6).
Рисунок5. М'1кц'1йна цисгограф1я (22.06.2016р.)
Дитина консультована педiатром. Виписаний iз покращанням iз рекомендацiями контрольного огляду через 1 рж.
Наводимо ще один клiнiчний випадок застосування малотвазивного ендоскотчного обладнання в лжуванш травматичного пошкодження задньо! уретри.
Хлопчик В., 14 роюв (iсторiя хвороби № 9441), перебував на лжуванш в хiрургiчному вщщленш № 2 ЖОДКЛ iз 21.07.16 по 10.08.16 р. Дiагноз при виписщ: посттравматичний розрив уретри. Гостра затримка
Рисунок 6. Уретроцистоскотчна картина (21.06.2016р.)
ce4i. Рубцева стриктура уретри, стад1я компенсацж Скарги та анамнез хвороби. Анамнез життя. Скарги на момент огляду на бшь над лоном, порушення се-човипускання, видшення кровi з уретри. З анамнезу вщомо, що 21.07.16 р. отримав травму (падшня з дерева з « 3 м). Госпи^зований у Центральну мiську лжарню, звiдки пiсля дообстеження (лабораторне, ультразвукове, рентгенологiчне (рентгенографiя кiсток таза)) направлений у ЖОДКЛ. Спадковгсть не обтяжена, тубконтакт, венеричш хвороби в ам'1 мати дитини заперечуе.
Дат додаткових Memodie обстеження: група кровк А(11)+, загальний аналiз кровi: 21.07.16 р.: гемоглобш — 136 г/л; лейкоцити — 9,8 • 109/л; еритроцити — 4,22 • 1012/л; КП — 0,9; ШОЕ — 6 мм/год; лейкоцитарна формула: мiелоцити — 1 %, еозинофiли — 1 %, паличкоядерш — 8 %, сегментоядерш — 59 %, лiмфоцити — 24 %, моноцити — 7 %; гематокрит — 0,40; тромбоцити — 250 • 109/л. 08.08.16 р.: гемоглобiн — 146 г/л; лейкоцити — 7,8 • 109/л; еритроцити — 4,6 • 1012/л; КП — 0,9; ШОЕ — 3 мм/год; загальний аналiз сечi: 21.07.16 р.: питома вага — 1024, бшок — 0,086 г/л, еритроцити не-змшеш — густо покривають усе поле зору;
Рисунок 7. Антеградна (низхдна) цистоуретрограф'я (видлено мсце розриву ¡з затканням контрастноï речовини)
Рисунок 9. Уретроскот'чна картина. Мюце розриву уретри: 1 — просвт уретри, 2 — розрив слизово'1' та п'щслизового шару (лiнiю розриву позначено червоним), 3 — пер1уретральний простр
Рисунок 8. Цистоскотчна картина. Просвт сечового м '1хура ¡з встановленою епцистостомою (явища бульозного циститу) (28.07.16р.)
Рисунок 10. Уретроскотчна картина. Мсце розриву уретри — формування циркулярного рубця. Прохщнсть по уретрiповна (10.08.16р.)
08.08.16 р.: питома вага — 1010, бшок — негатив-ний, лейкоцити — 15—20 у полi зору, ештелш плоский — 2—4 у полi зору, еритроцити змшеш — 4—6 у полi зору. Коагулограма: 21.07.16 р.: ПЧ — 15,8 с; П1 — 73 %; МНВ — 1,37; фiбриноген — 5,3 г/л; АЧТЧ — 37,0 с; тести негативш. УЗДоргатв черевног порожнини: сечовий мiхур перерозтягнутий, у малш мисцi випiт до 3 мм. Низхiдна цистоуретрографiя (через епiцистостомiчний дренаж): розрив дисталь-ного вiдрiзку задньо! уретри iз затiканням контрасту в парауретральш тканини, тiнь сечового мiхура без особливостей (ЕЕД 0,1 мЗв) (рис. 7).
Лкування: 22.07.16 р.: пункцшна троакарна ет-цистостомiя. 28.07.16 р.: дiагностична уретроцис-тоскошя, стентування уретри (рис. 8, 9). 10.08.16 р.: дiагностична уретроцистоскоп1я (рис. 10). Шсля-операцiйний перiод ускладнений: стент видалено самостiйно 06.08.16 р., епщистостомiчний дренаж видалено самостiйно 08.08.16 р. При виписщ сечо-випускання самостiйне, вiльне. Отримав курс ан-тибактерiальноi, гемостатично!, протизапально! та симптоматично! терапп. Виписаний iз покращан-ням. Данi рекомендаци стосовно тривалого прийо-му уросептикiв, повторного огляду через 6 мюящв (за потреби — рашше).
Висновки
Отже, застосування сучасного малоiнвазивного обладнання не лише дае можливiсть ефективно дiа-гностувати пошкодження нижнк сечових шляхiв, а й може бути дiевим механiзмом малотравматичного хiрургiчного лiкування при коротких посттравма-тичних стриктурах уретри в дитячому вщь Свое-часне якiсне л^вання рубцевих стриктур уретри в дггей зведе до мiнiмуму розвиток шфравезикально! обструкци та порушення евакуаторно! функцп сечового мiхура iз розвитком його нервово-м'язово! дис-функци.
Конфлжт штереав. Автор заявляе про вщсутнють конфлiкту iнтересiв при пiдготовцi дано! статп.
Список лiтepaтypи
1. Богатое Д.В. Хирургическое лечение больных с посттравматическими стриктурами уретры: Аетореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.00.27«хирургия», 14.00.40«урология»/Д.В. Богатое. — Тверь, 2003. — 19 с.
2. Ergun O.Aprospective, randomized trial to evaluate the efficacy of clean intermittent catheterization versus triamcinolone ointment
and Contractubex ointment of catheter following internal urethrotomy: long-term results/ O. Ergün, A. Güzel, A. Armagan et al. // International Urology and Nephrology. - 2015. - 7(6). - P. 909-913.
3. Freitas Filho L.G. Posterior urethral injuries and the Mi-trofanoff principle in children / L. G. Freitas Filho, J. Carnevale, A.R. Melo Filho et al. //BJUINTERNATIONAL. - 2003. - 91. -P. 402-405. - doi:10.1046/j.1464-4096.2003.04086.x.
4. Hafez, A.T. Perineal anastomotic urethroplasty for managing post-traumatic urethral strictures in children: the long-term outcome/ A.T. Hafez,, A. El-Assmy, O. Sarhan, A.S. El-Hefnawy, M.A. Gho-neim // BJU INTERNATIONAL. - 2005. - 95. - P. 403-406. -doi:10.1111/j.1464-410X.2005.05309.x.
5. Helmy T.E. Internal urethrotomy for recurrence after peri-neal anastomotic urethroplasty for posttraumatic pediatric posterior urethral stricture: could it be sufficient?/ T.E. Helmy, A.T. Hafez,// J. Endourol. - 2013. - 27(6). - P. 693-696. - doi: 10.1089/ end.2012.0592.
6. Koraitim M.M. Predicting risk of erectile dysfunction after pelvic fracture urethral injury in children /M.M. Koraitim // J. Urol. -2014. - 192(2). - P. 519-523. - doi: 10.1016/j.juro.2014.02.094.
7. Koraitim M.M. Unsuccessful outcomes after posterior ure-throplasty: definition, diagnosis, and treatment / M.M. Koraitim // Urology. - 2012. - 79(5). - P. 1168-1173. - doi: 10.1016/j.urol-ogy.2011.11.078.
8. Koraitim M.M. Perineal repair ofpelvic fracture urethral injury: in pursuit of a successful outcome/M.M. Koraitim, M.I. Kamel// BJU Int. - 2015. - 116. - P. 265-270.
9. Koraitim M.M. Risk factors and mechanism of urethral injury in pelvic fractures / M.M. Koraitim, M.E. Marzouk, M.A. Atta, S.S. Orabi//Br. J. Urol. - 1996. - 77. - P. 876-880.
10. Leddy L.S. Outcomes ofendoscopic realignment of pelvic fracture associated urethral injuries at a level 1 trauma center/L.S. Leddy, A.J. Vanni, H. Wessells, B.B. Voelzke // J. Urol. - 2012. -188(1). - P. 174-178. - doi: 10.1016/j.juro.2012.02.2567.
11. Nerli R.B. Posterior urethral injury in male children: Long-term follow up/R.B. Nerli, A.C. Koura, I.R. Ravish et al.// Journal of Pediatric Urology. - 2008. - 4. - P. 154-159.
12. Onen A. Long-term outcome of posterior urethral rupture in boys: a comparison of different surgical modalities / A. Onen, H. Oz-türk, M. Kaya, S. Otgu // Urology. - 2005. - 65(6). - P. 12021207.
13. Ranjan P. Post-traumatic urethral strictures in children: What have we learned over the years? / P. Ranjan, M.S. Ansari, M. Singh et al. // Journal of Pediatric Urology. - 2011. - XX. - P. 1-6. -doi:10.1016/j.jpurol.2011.06.004.
14. Singla M. Posttraumatic posterior urethral strictures in children-management and intermediate-term follow-up in tertiary care center/M. Singla, M.S. Jha, K. Muruganandam et al. // Urology. -2008. - 72(3). - P. 540-543. - doi: 10.1016/j.urology.2008.02.078.
15. Tarman G.J. Lower genitourinary injury and pelvic fractures in pediatric patients / G.J. Tarman, G.W. Kaplan, S.L. Lerman et al. //Urology. - 2002. - 59(1). - P. 123-126.
16. Tollefson M.K. Traumatic obliterative urethral strictures in pediatric patients: failure of the cut to light technique at long-term fol-lowup / M.K. Tollefson, R.A. Ashley, J.C. Routh, D.A. Husmann // The Journal of Urology. - 2007. - 178(4S1). - P. 1656-1658.
OTpuMaHO 15.10.2016 ■
Шевчук A-B.
Житомирская областная детская iклиническая больница, г. Житомир, Украина
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.А. Шупика, г. Киев, Украина Житомирский государственный университет им. И. Франко, г. Житомир, Украина
ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СТРИКТУР УРЕТРЫ У ДЕТЕЙ
Резюме. Актуальность. Повреждение уретры при по- травматическая стриктура уретры у детей является до-вреждении костей таза у детей отмечается реже, чем у вольно редкой и сложной урологической патологией. взрослых (менее 1 %) (Tarman G.J. et al., 2002). Пост- С учетом анатомических особенностей лечение стрик-
туры уретры у детей отличается от ее лечения у взрослых (Onen A. et al., 2005; Nerii R.B. et al., 2008; Ranjan P. et al., 2011). М.М. Koraitim (2012) описал опыт лечения 20 больных с осложнениями после трансперинеаль-ной пластики уретры. Автор отметил, что в случае отсутствия необходимости реконструкции шейки мочевого пузыря достаточно эффективно эндоскопическое рассечение стриктуры уретры. Т.Е. Helmy, А.Т. Hafez (2013) тоже описали результаты успешного применения эндоскопического оборудования (прямая визуальная уретротомия) после открытых уретропластик. Важным моментом, который побуждает к поиску эффективных малоинвазивных методов лечения посттравматических стриктур уретры у детей, является развитие эректильной дисфункции в дальнейшем, которая, по данным некоторых авторов (Koraitim M.M., 2014), составляет до 47 %. Цель исследования: на основании доступных литературных данных и собственных результатов лечения детей со стриктурами задней уретры установить роль эндоскопического лечения указанной сложной патологии как метода профилактики и лечения нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря. Материалы и методы. На базе хирургических отделений Житомирской областной детской клинической больницы широко внедрены малоинвазивные эндоскопические методы диагностики и лечения патологии нижних мочевых путей. Имеющееся оборудование позволяет проводить диагностические процедуры, начиная с месячного возраста. Выполняется
целый ряд эндоскопических оперативных вмешательств на нижних мочевых путях, а именно: удаление конкрементов, рассечение клапанов и стриктур задней уретры, рассечение кист уретры и эктопических уретероцеле и тому подобное. Также в 2010 году впервые выполнена попытка с помощью чрескожной трехпортовой цистоскопии удалить вклиненный в рубцово-измененную заднюю уретру конкремент. С 2013 года начато лечение посттравматических стриктур задней уретры под эндоскопическим контролем. Результаты. Представлены результаты успешного малоинвазивного лечения с применением современного эндоскопического оборудования у двух больных с посттравматическими стриктурами задней уретры. Особенно отмечена эффективность метода в диагностике и лечении нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря у данной категории больных. Выводы. Таким образом, применение современного малоинва-зивного оборудования не только позволяет эффективно диагностировать повреждения нижних мочевых путей, но и может быть действенным механизмом малотравматичного хирургического лечения при коротких посттравматических стриктурах уретры в детском возрасте. Своевременное качественное лечение рубцовых стриктур уретры у детей сведет к минимуму развитие инфравезикальной обструкции и нарушения эвакуаторной функции мочевого пузыря с развитием его нервно-мышечной дисфункции. Ключевые слова: стриктура уретры; нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря; дети
Shevchuk D.V.
Zhytomyr Regional Children's Clinical Hospital, Zhytomyr, Ukraine
P.L. Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Zhytomyr State University named after I. Franko, Zhytomyr, Ukraine
POSSIBILITIES OF USING ENDOSCOPIC EQUIPMENT IN THE TREATMENT OF POST-TRAUMATIC URETHRAL STRICTURES IN CHILDREN
Abstract. Background. Damage to the urethra in damaged pelvic bones in children is marked less than in adults (less than 1 %) (Tarman G.J. et al., 2002). Post-traumatic urethral stricture in children is a quite rare and complex urologic pathology. Due to anatomical features, treatment for urethral stricture in children is different from its treatment in adults (Onen A. et al., 2005; Nerli R.B. et al., 2008; Ranjan P. et al., 2011). M.M. Koraitim (2012) described the experience of treating 20 patients with complications after transperyneal urethral plasty. The author noted that in the absence of need for reconstruction of the bladder neck, it is quite effective to use endoscopic incision of urethral stricture. T.E. Helmy, A.T. Hafez (2013) also described the results of the successful application of endoscopic equipment (direct visual urethrotomia) after open urethroplasty. The important point that leads to finding effective minimally invasive treatments for post-traumatic urethral strictures in children is the development of erectile dysfunction in the future, the incidence of which, according to some authors, (Koraitim M.M., 2014) is up to 47 %. The aim of the study: based on the available published data and own treatment outcomes in children with posterior urethral strictures, to establish the role of endoscopic treatment of this complex pathology as a method of prevention and treatment of neuromuscular dysfunction of the bladder. Materials and methods. At the premises of the surgical departments of Zhytomyr Regional Children's Clinical Hospital, there were widely implemented invasive endoscopic methods
for the diagnosis and treatment of pathologies of the lower urinary tract. Available equipment enables to carry out diagnostic procedures from 1 month old. A variety of endoscopic surgeries on the lower urinary tract is being performed, namely — the removal of calculi, incision of valves and strictures of the posterior urethra, dissection of urethral cysts and ectopic uretero-caele, etc. Also in 2010, the first attempt was made to remove a calculus from the posterior urethra by means of percutaneous 3-port cystoscope. From 2013, the treatment of post-traumatic strictures of the posterior urethra began using endoscopic control. Results. The article presents the results of a successful minimally invasive treatment using modern endoscopic equipment in two patients with post-traumatic posterior urethral strictures. A special attention was paid to the effectiveness of the method in the diagnosis and treatment of neuromuscular dysfunction of the bladder in these patients. Conclusions. Consequently, the use of minimally invasive modern equipment not only makes it possible to effectively diagnose the damage to lower urinary tract, but also can be an effective mechanism for low-impact surgery at short post-traumatic urethral strictures in children. Timely adequate treatment of scar urethral strictures in children will minimize the incidence of infravesical obstruction and violation of the evacuation function of the bladder with the development of its neuromuscular dysfunction. Keywords: urethral stricture; neuromuscular dysfunction of the bladder; children
