CC BY
28
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 616.127+616.14.001.6-089 Код специальности ВАК: 14.01.26
ВОЛЬТАЖНОЕ КАРТИРОВАНИЕ КАК СПОСОБ ОЦЕНКИ ФИБРОЗА ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ. СРЕДНЕ-ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРВОЙ ОПЕРАЦИИ АНТРАЛЬНОЙ ИЗОЛЯЦИИ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН: ПИЛОТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
О.В. Сапельников, Ю.А. Шувалова, Д.И. Черкашин, А.А. Крупнов, Р.С. Акчурин,
ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России», г. Москва
Сапельников Олег Валерьевич - e-mail: sapeinikovov@maii.ru
Введение понятия фиброза левого предсердия является очень важным шагом в дальнейшем понимании механизма развития и поддержания фибрилляции предсердий (ФП). Вольтажное картирование является достойной альтернативой выполнению МРТ, а в некоторых случаях может быть более информативным. В нашей работе проведен анализ зависимости индекса фиброза (ИФ) ЛП от клинических и инструментальных данных. Эта работа является пилотным исследованием, выполнено оно с целью изучения прогностической ценности и практической значимости показателя ИФ, а также для планирования более масштабного исследования по данной тематике.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, фиброз левого предсердия.
The left atrial fibrosis is very important part of atrial fibrillation mechanisms. Voltage mapping is a worthy alternative to MRI, moreover, it is sometimes more informative and simple. We analyzed the correlation of fibrosis index between clinical and instrumental data, and planned our investigation as a pilot study for larger trial.
Key words: atrial fibrillation, left atrial fibrosis.
Введение
Абсолютное количество больных фибрилляцией предсердий в России составляет примерно 1.5 млн, из которых 30% больных - это высокосимптомные пациенты, причем в большинстве случаев антиаритмическая терапия является неэффективной. В то же время результаты инвазивного лечения, особенно у пациентов с персистирующей и длительно персистирующей формами ФП, оставляют желать лучшего. В связи с этим исследование миокардиального фиброза предсердий, который может являться как причиной развития ФП, так и неудовлетворительных результатов инвазивного лечения, на наш взгляд, является перспективным. Толчок для современного масштабного изучения фиброза левого предсердия дали специалисты из университета Utah, под руководством N. Marrouche. Визуализация фиброза выполнялась с помощью МРТ-исследования с гадолинием, по результатам была разработана классификация с разделением на четыре степени фиброза [1, 2, 3].
В дальнейшем авторы широко развили тему, а направление было подхвачено многими исследователями [4, 5]. Было показано, что увеличение ЛП ассоциируется не только с фиброзированием, но и с инфильтрацией иммунными клетками [6]. Участки фиброза считаются не только аритмогенными, демонстрирующими замедление скорости проведения в ткани ушка ЛП [7], но и тромбогенными [8, 9]. Дальнейшие работы показали зависимость степени фиброза ЛП от величины риска развития субклинических нарушений мозгового кровообращения [10]. Также авторами показана взаимосвязь эффективности инвазивного лечения от выраженности фиброза ЛП [11] и даже предложено выполнять аблацию ФП, опираясь на данные о локализации и распространенности этого самого фиброза и т. д. [12, 13].
Интересная работа из университета Utah - N. Akoum с соавторами [14], посвященная оценке уже выполненных катетерных процедур (с годовой эффективностью в 65%) у больных с ФП показала, что только 7% оперированных пациентов имеют «полноценные» (по данным МРТ) замкнутые рубцы вокруг всех коллекторов легочных вен и зависимость степени фиброза и частоты рецидивов.
Но поскольку МРТ-исследование является трудоемким и дорогостоящим, а также сложно воспроизводимым (необходимо наличие мощной МРТ-установки в 3 Tl, а также наличие специального программного обеспечения для оценки фиброза предсердия, который невозможно оценить визуально), сразу же появился ряд исследований, предлагающих вольтажное картирование, как альтернативу для оценки фиброза ЛП [15-17]. Однако во всех этих работах не предлагалась ни альтернативная классификация, ни какое-либо «цифровое» выражение степени фиброза кроме его констатации.
Цель исследования - анализ зависимости индекса фиброза от длительности анамнеза ФП и его влияние на риск рецидива после проведенного вмешательства.
Материал и методы
В исследование включено 50 пациентов с пароксизмаль-ной и персистирующей формой ФП, из которых 22 больных (44%) были женского пола, им выполнялось вольтажное картирование (не менее 300 точек на поверхности ЛП) и одна процедура катетерной радиочастотной аблации ФП с использованием навигационной системы Ensite Velocity (St. Jude Medical, USA) и аблационных катетеров Blazer Open Irrigated (Boston Scientific, USA). В некоторых случаях выполнялось сопоставление карты левого предсердия с МСКТ-изображением ЛП. Вся процедура выполнялась под контролем внутрисердечной эхокардиографии
AI
SSM
с использованием ультразвукового датчика AcuNAV (Biosense Webster, USA).
Все больные были высокосимптомные (класс III-IV по EHRA в 86% случаев) и резистентные к антиаритмической терапии (таблица 1). Всем пациентам выполнялась одна процедура антральной изоляции легочных вен (ЛВ) с параметрами 30-35 Вт, со скоростью орошения 17-30 мл/мин. Среднее время наблюдения за больными составило 7,8 месяца.
Для «цифровой» оценки степени фиброза ЛП нами было создано специальное программное обеспечение, с помощью которого вычислялся индекс фиброза (ИФ). Более высокие значения ИФ соответствовали более выраженному фиброзу миокарда ЛП. Результаты исследования
Среднее время наблюдения за пациентами составило 7,8 месяца с «абсолютной» эффективностью 68% (34 пациента)(таблица 2). Под термином абсолютная эффективность подразумевались полное отсутствие клинических признаков пароксизмов ФП за все время наблюдения, а также отсутствие пробежек ФП и пред-сердных тахикардий длительностью более 30 сек. при контрольном холтеровском мониторировании ЭКГ (ХМ ЭКГ).
Вычисляемый индекс фиброза (ИФ) варьировал в пределах от 0.33 до 6.89. Максимальное значение ИФ (6.89) зафиксировано у пациента с наличием синдрома слабости синусового узла (предварительно имплантирован двухкамерный ЭКС). Среднее значение ИФ составило 1.33±1.28. Максимальное количество больных находилось в пределах значений ИФ, менее либо равно 1 -24 пациента (48%). Значение ИФ от 1 до 1.5 наблюдалось у 14 больных (28%), более 1.5, но менее 2.5 - у 7 (14%) и более 2.5 - у оставшихся 5 пациентов (10%).
Таким образом, почти половина больных имеют ИФ менее 1, примерно по 1/4 пациентов распределяются в диапазоне 1-1.5 и более 1.5. Исходя из этого считаем, что целесообразно разделить всех больных с ФП на три степе-ТАБЛИЦА 2. ни фиброза ЛП (рис.3).
Результаты 1-й процедуры РЧА легочных вен Анализ результатов
При выполнении статистического анализа данных нами отмечено отсутствие какой-либо корреляции с объемом и размерами левого предсердия. Однако обнаружена четкая корреляция между длительностью анамнеза ФП и величиной ИФ (рис. 1).
Среднее значение ИФ у пациентов с рецидивом ФП после проведенного вмешательства составило 1.98±1.76 против 1.11±0.58 у больных без рецидива. Несмотря на значительное различие средних значений ИФ в различных группах пациентов после РЧА-изоляции ЛВ, нами зафиксирована лишь тенденция, но это близко к статистической достоверности (p=0,06) (рис. 2).
Стоит отметить, что все «рецидивные» больные (16 пациентов) после выполнения процедуры имели пароксизмы ФП в первый месяц после выполнения абляции. Однако, 11 пациентов из 16 отмечали значимое клиническое улучшение в виде уменьшения частоты и длительности пароксизмов (перешли во II ФК по EHRA), в 5 случаях клиническое состояние пациентов не изменилось.
ТАБЛИЦА 1.
Клиническая характеристика пациентов
Характеристики Показатель
Возраст, лет 61,4 ± 8,4
Женский пол, % 44% (22)
Класс ФП, EHRA 3.58
0 0
I 0
II 14% (7)
III 24% (12)
IV 62% (31)
Длительность анамнеза ФП, лет 8,48 ± 4,4
Мин. 0.5
Макс. 29
Персистирующая ФП, % 16% (8)
Артериальная гипертензия, % 74% (37)
Сахарный диабет, % 14% (7)
ОНМК в анамнезе, % 8% (4)
chads2
2 и более 78%(34)
1 16%(8)
0 16%(8)
ФВ, % 56,6 ± 5,9
Размер ЛП, см 4,18 ± 0,42
Объем ЛП, мл 74,15 ± 19,08
Показатели N=28
Эффективность, % 68% (34)
Рецидив ФП, % 32% (16)
ФК по EHRA (сред.) до 3,85
ФК по EHRA (сред.) после 2,0
Индекс Фиброза, среднее значение 1,33 ± 1,28
мин. 0,33
макс. 6,89
Время операции, мин 112,2 ± 21,7
Время флюороскопии, мин 16 ± 14,4
ОНМК 1 (2,0%)
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Обсуждение
Совсем недавно ремоделирование ЛП при ФП ассоциировалось лишь с увеличением его размеров и объема. В знаменитом Framingham Heart Study показано, что увеличение размеров ЛП более 4,4 см влечет за собой увеличение риска ФП в 2,5 раза [18]. Также рядом исследований показано, что пациенты с увеличенными объемами ЛП имеют более высокий риск рецидива ФП после катетер-ной абляции.
Исследование фиброза левого предсердия является важным моментом в дальнейшем понимании механизма и субстрата развития ФП.
По данным мультицентрового исследования DACAAF [2, 14], проведенного в 15 центрах США, Европы и Австралии, существует четкая взаимосвязь между степенью фиброза ЛП и результатами катетерной абляции. В нашей работе не было получено статистически достоверных различий в средне-отдаленном периоде после выполнения катетерной абляции (но при наличии тенденции уже близкой к статистической достоверности). Определенный интерес представляют наши результаты о взаимосвязи длительности анамнеза ФП и степени фиброза. По данному показателю была получена четкая корреля-
ция еще на начальных этапах исследования у 28 пациентов (рис. 1).
Исследование STAR AF II показало отсутствие эффекта от построения дополнительных линий и аблации очагов комплексных фракционированных потенциалов у пациентов с персистирующей формой ФП [19]. Поэтому в настоящее время золотым стандартом лечения ФП является все-таки антральная изоляция легочных вен. Однако этот постулат постоянно подвергается сомнению [11, 13, 20]. Помимо этого, существенные различия результатов катетерной и хирургической (или торакоскопической) абляции, особенно персистирующих форм ФП, при которых в комплекс воздействий обязательно выключается задняя стенка ЛП, заставляют задуматься.
Выводы
Таким образом, фиброз левого предсердия напрямую связан с длительностью анамнеза ФП и объемом левого предсердия и влияет на результаты интервенционного лечения. Наши данные показывают, что преимущественной локализацией фиброза является именно задняя стенка ЛП, что, по-видимому, все-таки заставит нас пересмотреть объем и стратегию вмешательства при ФП в некоторых случаях.
Al
SSM
литература
1. Gal P., Marrouche N.F. Magnetic resonance imaging of atrial fibrosis: redefining atrial fibrillation to a syndrome. Eur Heart J. 2015. Sep. 25. 514 р.
2. ElMaghawry M., Romeih S. Glob Cardiol Sci Pract. DECAAF: Emphasizing the importance of MRI in AF ablation. 2015. Mar. 23. № 8. doi: 10.5339/ gcsp.2015.8.
3. Han F.T., Marrouche N. An atrial fibrosis-based approach for atrial fibrillation ablation. Future Cardiol. 2015. Nov. 26.
4. Dzeshka M.S., Lip G.Y., Snezhitskiy V., Shantsila E. Cardiac Fibrosis in Patients With Atrial Fibrillation: Mechanisms and Clinical Implications. J Am Coll Cardiol. 2015. Aug. 25. № 66 (8). Р. 943-959.
5. Zhang L., Huang B., Scherlag B.J., Ritchey J.W. et al. Structural changes in the progression of atrial fibrillation: potential role of glycogen and fibrosis as perpetuating factors.Int J Clin Exp Pathol. 2015. Feb. 1. № 8 (2). Р. 1712-1718.
6. Yamashita T., Sekiguchi A., Suzuki S., Ohtsuka T. et al. Enlargement of the left atrium is associated with increased infiltration of immune cells in patients with atrial fibrillation who had undergone surgery. J Arrhythm. 2015. Apr. № 31 (2). Р. 78-82.
7. Krul S.P., Berger W.R., Smit N.W., van Amersfoorth S.C. et al. Atrial fibrosis and conduction slowing in the left atrial appendage of patients undergoing thoracoscope surgical pulmonary vein isolation for atrial fibrillation.Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015. Apr. № 8 (2). Р. 288-295. doi: 10.1161/CIRCEP.114.001752. Epub 2015. Feb. 11.
8. Goldberger J.J., Arora R., Green D., Greenland P. et al. Evaluating the Atrial Myopathy Underlying Atrial Fibrillation: Identifying the Arrhythmogenic and Thrombogenic Substrate. Circulation. 2015. Jul. 28. № 132 (4). Р. 278-291.
9. Kosiuk J., Dinov B., Kornej J., Acou W.J. et al. Prospective, multicenter validation of a clinical risk score for left atrial arrhythmogenic substrate based on voltage analysis: DR-FLASH score. Heart Rhythm. 2015. Jul. 2. pii: S1547-5271(15)00885-1. doi: 10.1016/j.hrthm.2015.07.003.
10. Müller P., Maier J., Dietrich J.W., Barth S. et al. Association between left atrial low-voltage area, serum apoptosis, and fibrosis biomarkers and incidence of silent cerebral events after catheter ablation of atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol. 2015. Oct. № 44 (1). Р. 55-62. doi: 10.1007/s10840-015-0020-6. Epub 2015. Jun. 6.
11. Akoum N., Morris A., Perry D., Cates J. et al. Substrate Modification Is a Better Predictor of Catheter Ablation Success in Atrial Fibrillation Than Pulmo
nary Vein Isolation: An LGE-MRI Study. Clin Med Insights Cardiol. 2015. Apr. 27. № 9. P. 25-31. doi: 10.4137/CMC.S22100.
12. Cutler M.J., Johnson J., Abozguia K., Rowan S. et al. Impact of Voltage Mapping to Guide Whether to Perform Ablation of the Posterior Wall in Patients With Persistent Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2015. Sep. 7. doi: 10.1111/jce.12830.
13. Letsas K.P., Efremidis M., Sgouros N.P., Vlachos K. et al. Catheter ablation of persistent atrial fibrillation: The importance of substrate modification. World J Cardiol. 2015. Mar. 26. № 7 (3). P. 111-118. doi: 10.4330/wjc.v7.i3.111.
14. Akoum N., Wilber D., Hindricks G., Jais P. et al. MRI Assessment of Ablation-Induced Scarring in Atrial Fibrillation: Analysis from the DECAAF Study. J Cardiovasc Electrophysiol. 2015. May. № 26 (5). P. 473-480. doi: 10.1111/ jce.12650. Epub 2015 Apr 23.
15. Ling Z., McManigle J., Zipunnikov V., Pashakhanloo F. et al. Heart Rhythm. The association of left atrial low-voltage regions on electroanatomic mapping with low attenuation regions on cardiac computed tomography perfusion imaging in patients with atrial fibrillation. 2015. May. № 12 (5). P. 857-864. doi: 10.1016/j.hrthm.2015.01.015. Epub 2015. Jan. 13.
16. Malcolme-Lawes L.C., Juli C., Karim R., Bai W. et al. Heart Rhythm. Automated analysis of atrial late gadolinium enhancement imaging that correlates with endocardial voltage and clinical outcomes: a 2-center study. 2013. Aug. № 10 (8). P. 1184-1191. doi: 10.1016/j.hrthm.2013.04.030. Epub 2013. May 16.
17. Spragg D.D., Khurram I., Zimmerman S.L., Yarmohammadi H. et al. Heart Rhythm. Initial experience with magnetic resonance imaging of atrial scar and co-registration with electroanatomic voltage mapping during atrial fibrillation: success and limitations. 2012. Dec. № 9 (12). P. 2003-2009. doi: 10.1016/j. hrthm.2012.08.039. Epub 2012. Aug 30.
18. Vaziri S.M., Larson M.G., Benjamin E.J., Levy D. Echocardiographic predictors of nonrheumatic atrial fibrillation. The Framingham Heart Study. Circulation. 1994. № 89. P. 724-730.
19. Verma A., Jiang C.Y., Betts T.R., Chen J. et al. STAR AF II Investigators. Approaches to catheter ablation for persistent atrial fibrillation. N Engl J Med. 2015. May 7. № 372 (19). P. 1812-1822. doi: 10.1056/NEJMoa1408288.
20. Bunch T.J., Cutler M.J. Is pulmonary vein isolation still the cornerstone in atrial fibrillation ablation? J Thorac Dis. 2015. Feb. № 7 (2). P. 132-141. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2014.12.46.
E3
