CC BY
65
УДК 616.12-008.313.2
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2014. Вып. 2
А. В. Трегубов, А. А. Савельев, Ю. В. Шубик
ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ДАННЫХ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РЕЦИДИВА ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ ИЗОЛЯЦИИ УСТЬЕВ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Научно-клинический и образовательный центр «Кардиология», Санкт-Петербургский государственный университет, Российская Федерация, 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., 7/9
Фибрилляция предсердий — одна из наиболее часто встречающихся в популяции аритмий. Самым эффективным немедикаментозным методом ее лечения в последнее время становится катетерная абляция, основой которой является изоляция устьев легочных вен. Обзор литературы посвящен значению клинических и инструментальных данных, использующихся для прогнозирования риска рецидива после интервенционного лечения фибрилляции предсердий. В работе подробно рассмотрены использующиеся для этого сведения о клинической картине заболевания (персистирующая и длительно существующая персистирующая фибрилляция предсердий, артериальная гипертензия, неэффективность предшествующей антиаритмической терапии, хроническая сердечная недостаточность, возраст, синдром обструктивного апноэ сна и др.), а также роль биохимических маркеров (показатели эндотелиальной дисфункции, воспаления, нейрогормональной активации, аутоиммунного взаимодействия), электрокардиографических методик, включая холтеровское мониторирование (продолжительность, морфология и дисперсия Р-волны, интервал сцепления экстрасистолы, частота и амплитуда волн фибрилляции предсердий, выявление триггера фибрилляции предсердий и др.), эхокардиографии (размер и объем левого предсердия, время внутрипредсердного проведения, степень и скорость деформации левого предсердия и др.) и иных визуализирующих методов (компьютерная и магнитно-резонансная томография, в том числе с контрастированием). Библиогр. 50 назв.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий пароксизмальная и персистирующая, катетерная абляция, изоляция устьев легочных вен, левое предсердие, фракция выброса левого желудочка, триггер, прогноз, рецидив, электрокардиография, холтеровское мониторирование, эхокардиогра-фия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, биохимические маркеры.
THE ROLE OF CLINICAL AND INSTRUMENTAL DATA IN PREDICTION OF ATRIAL FIBRILLATION RECURRENCE AFTER PULMONARY VEIN ISOLATION PROCEDURE. A REVIEW
A. V. Tregubov, A. A. Saveljev, Yu.V. Shubik
Scientific Clinical and Educational Center "Cardiology" of St. Petersburg State University, 7/9, Universitetskaya nab., St. Petersburg, 199034, Russian Federation
Atrial fibrillation is one of the most common arrhythmia in human population. Catheter ablation based on the technique of pulmonary vein isolation has lately become the most effective non-pharmacological method of treatment for it. Current review examines the role of clinical and instrumental data in predicting the risk of atrial fibrillation recurrence after interventional treatment, summarizing available data regarding the predictive value of clinical status (type of atrial fibrillation (paroxysmal, persistent, long-standing persistent), presence of arterial hypertension, ineffectiveness of pharmacological an-tiarrhythmic treatment, chronic heart failure, age, presence of obstructive sleep apnea etc.), biochemical markers (signs of endothelial dysfunction, inflation, neuro-hormonal activation, auto-immune interaction), ECG and Holter monitoring (P-wave duration, morphology and dispersion, premature beat coupling interval, f-wave frequency and amplitude, revealing of atrial fibrillation trigger etc.), echocar-diography (left atrium diameter and volume, atrial conduction time, left atrial strain and strain rate etc.) and other visualization methods (computer and magnetic resonance tomography including contrast enhancement). Refs 50.
Keywords: ат! fibrillation paroxysmal and persistent, catheter ablation, pulmonary vein isolation, left atrium, left ventricular ejection fraction, trigger, recurrence, ECG, electrocardiography, Holter monitoring, echocardiography, computed tomography, magnetic resonance tomography, biochemical markers.
Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из наиболее распространенных аритмий сердца. По данным Фремингемского исследования, встречаемость ФП составляет 0,6 на одну тысячу населения в возрасте 55-64 лет и увеличивается до 7,6 в возрастной группе 85-94 лет. Ишемические инсульты (ИИ) возникают у пациентов с ФП в 5 раз чаще, чем у людей того же возраста, не страдающих ФП, а смертность у них примерно в 2 раза выше [1]. С клинической точки зрения выделяют следующие типы ФП: пароксизмальную (ПФП), персистирующую, длительно существующую персистирующую и постоянную (хроническую). ПФП, длительность которой может достигать 7 суток, характеризуется самопроизвольным прекращением, обычно в течение первых 48 ч. Персистирующая ФП, в отличие от ПФП, продолжается более 7 дней и требует купирования посредством медикаментозной или электрической кардиоверсии. Термином «длительно существующая персистирующая» обозначается ФП, продолжающаяся в течение 1 года и более, в случае, если выбрана стратегия контроля ритма сердца (восстановления синусового ритма — СР и его сохранения с использованием антиаритмической терапии и/или абляции). Постоянной ФП называют в тех случаях, когда предшествующие попытки кардиоверсии или кардиохирургического лечения были безуспешными, а также при согласованном решении пациента и врача о том, что восстановление и сохранение СР нецелесообразно [2].
Целями лечения ФП являются уменьшение симптомов и профилактика осложнений заболевания. Для их достижения могут использоваться стратегии контроля СР и контроля частоты сердечных сокращений на фоне ФП. В крупных исследованиях, проведенных по всему миру, не было выявлено преимуществ одной из этих стратегий перед другой как по жестким конечным точкам, так и по качеству жизни, что нашло свое отражение в современных рекомендациях [2]. В последние годы для сохранения СР, наряду с медикаментозной терапией, активно развивается методика хирургического лечения ФП. В 1987 г. появились первые сообщения о клиническом применении хирургической коррекции ФП: операции «лабиринт 1-3» [3]. Альтернативой кардиохирургическим вмешательствам является катетерная абляция (КА) ФП. За последние десятилетия этот метод лечения из экспериментальной процедуры превратился в важный и доступный вариант лечения пациентов с ФП. Целью абляции при ФП является предупреждение развития пароксизмов путем изоляции триггера, инициирующего ФП, и/или воздействия на аритмогенный субстрат. Современные абляционные техники могут в значительной степени различаться как по объему вмешательства, так и по методике его проведения [2]. Наиболее часто в настоящее время используется стратегия абляции, чаще всего крио- или радиочастотной, для изоляции устьев легочных вен (ИУЛВ). Именно таким образом создается блок проведения импульса из зон мышечных муфт легочных вен (или, в более редких случаях, из других источников триггерной активности) к миокарду предсердий [4].
Согласно действующим рекомендациям, КА показана пациентам, у которых клинические симптомы сохраняются, несмотря на назначение антиаритмической терапии, при ПФП (класс показаний I, уровень доказательности A), персистирую-щей (класс показаний IIa, уровень доказательности А), длительной персистирующей (класс показаний IIb, уровень доказательности С) ФП. Наиболее часто КА подвергаются пациенты с ПФП в случае резистентности по крайней мере к одному антиаритмическому препарату. Кроме того, учитывая высокую вероятность сохранения
СР в послеоперационном периоде, КА может рассматриваться как метод лечения первого ряда у некоторых больных с ПФП и минимальными структурными изменениями сердца (класс показаний IIa, уровень доказательности B) [2, 5].
Мнения об эффективности ИУЛВ расходятся. В значительной мере показатели различаются из-за разных критериев оценки эффективности вмешательства и особенностей выборки включенных в исследования пациентов.
В целом, по данным исследований, выполненных преимущественно на больных с ПФП, а также при проведении мета-анализа, было продемонстрировано преимущество КА перед антиаритмической терапией [6, 7]. Эффективность вмешательства у пациентов с персистирующей и постоянной формой ФП всегда оказывалась существенно более низкой. Как правило, в этих ситуациях требовалось проведение нескольких вмешательств [8].
Необходимо подчеркнуть, что вопрос определения критериев эффективности проведенного вмешательства очень важен в практической аритмологии. В настоящее время существует мнение о том, что выявление бессимптомных эпизодов ФП (по истечении периода ожидания в 6 месяцев после ИУЛВ) не может считаться критерием неуспеха вмешательства [5]. Данная позиция представляется весьма уязвимой, так как при этом не учитывается риск развития тромбоэмболических осложнений, несомненно, весьма высокий у этой категории пациентов. Обсуждая использование малоинвазивных вмешательств, условно объединяемых термином «ИУЛВ», необходимо указать на известный риск осложнений процедуры. Так, часто встречающимся осложнением КА является формирование гематомы в месте пункции артерии. Значительно реже возникают такие серьезные осложнения, как стеноз/окклюзия легочной вены (до 10% при фокальной абляции, менее 5% при сегментарной абляции), тромбоэмболии — 0,93%, транзиторные ишемические атаки — 0,2-0,6%, ИИ — 0,3%, формирование предсердно-пищеводного свища и другие повреждения пищевода (менее 1%), тампонада перикарда (0,8% в остром периоде), артерио-венозная фистула или формирование аневризмы артерии в месте пункции, поражения митрального клапана и коронарных артерий [2]. Обращает на себя внимание риск развития «немых» ИИ в ходе проведения ИУЛВ: они встречаются в 4-35% случаев, в зависимости от техники вмешательства [9].
Приведенные данные позволяют сделать достаточно простой вывод. Прежде чем выбирать для пациента с ФП лечебную тактику, в частности рекомендовать ему интервенционное лечение, необходимо взвесить риск и пользу предполагаемого вмешательства, в первую очередь — оценить вероятность рецидива ФП и возможность осложнений ИУЛВ. Современные рекомендации [2] предлагают ряд наиболее значимых факторов, использование которых позволяет выделить группу больных с более низким ожидаемым уровнем успеха операции или более высоким риском осложнений. Среди них, например, наличие сопутствующих заболеваний сердца, ожирение, синдром обструктивного апноэ сна, размер левого предсердия (ЛП), «бремя» ФП (суммарная продолжительность ФП за единицу времени, обычно неделю или месяц). В целом, факторы риска возможного рецидива ФП после ИУЛВ можно подразделить на имеющие отношение к клинической картине заболевания, электрокардиографические, биохимические, эхокардиографические.
Клиническая картина заболевания. Следует отметить, что результаты исследований, включающих в себя клинические проявления заболевания, порой весьма
противоречивы. В крупном исследовании Y. Khaykin et al. [10] было показано, что риск рецидива после ИУЛВ выше в группе пациентов с персистирующей и длительно существующей персистирующей ФП. Кроме того, эта работа позволила выделить два других значимых клинических фактора: артериальная гипертензия и неэффективность предшествующей множественной антиаритмической терапии. В этом исследовании также было показано, что основным предиктором поздних рецидивов ФП были ранние рецидивы. В исследование Т. Rostok et al. [11] были включены 395 пациентов с персистирующей ФП. Наблюдение продолжалось в среднем 16 месяцев после операции и позволило сделать вывод о том, что увеличение риска рецидива ФП в послеоперационном периоде связано с наличием застойной сердечной недостаточности. По данным целого ряда исследований, значимым фактором, определяющим риск рецидива ФП после оперативного лечения, является возраст пациента. Так, в работе T. C. Tuan et al. меньший процент рецидивов ФП после абляции наблюдался в возрастных группах младше 65 лет [12].
Взаимосвязь между синдромом обструктивного апноэ сна и ФП доказана после того, как крупные исследования, включавшие эти данные, были объединены в мета-анализ с общим количеством пациентов 3995 [13]. По его результатам пациенты с синдромом обструктивного апноэ сна имеют на 25% больший риск рецидивов ФП после КА. Анализ в подгруппах показал, что синдром обструктивного апноэ сна является сильным предиктором рецидива ФП только в тех случаях, когда диагноз подтвержден данными объективизирующих методик (полисомнография). Отметим, что тревога и депрессия, выявленные с помощью специальных методик, по данным S. Yu et al. также могут увеличивать риск рецидива ФП после ИУЛВ [14].
Биохимические маркеры. Наиболее доступными и весьма информативными инструментами для прогнозирования риска рецидива ФП могут быть уровни биохимических маркеров в крови и моче. Это показатели эндотелиальной дисфункции (эндотелин-1 — ЭТ-1), воспаления (С-реактивный белок — СРБ), нейрогормональ-ной активации (предсердный натрий-уретический пептид — ПНП и свободный тироксин), аутоиммунного взаимодействия. Так, в небольшой работе [15] было показано, что значимым предиктором рецидива может быть ЭТ-1. В это исследование был включен 51 пациент без органического заболевания сердца с симптомной, рефрактерной к антиаритмической терапии ПФП и персистирующей ФП. Уровень ЭТ-1 был значительно выше в группе «рецидива». В работе J. Kornej et al. [16], включавшей 68 пациентов, наблюдавшихся на протяжении 6 месяцев после КА, было показано, что повышение уровня СРБ в послеоперационном периоде является независимым предиктором позднего рецидива ФП. Кроме того, повышение уровня СРБ в плазме было выявлено при наличии после интервенционного лечения крупных полей фиброза в ЛП (leftatrialscarring) [17]. В нескольких исследованиях оценивалась роль предшественника ПНП. В работу J. Fan et al. были включены 33 пациента с ПФП, которые наблюдались в течение 3 месяцев после ИУЛВ [18]. В исследование D. W. Den Uijl et al. были включены 87 пациентов, подвергшихся ИУЛВ и наблюдавшихся затем в течение 6 месяцев [19]. Участники с рецидивами ФП после операции в обоих исследованиях имели статистически достоверно более высокий исходный уровень предшественника ПНП в плазме. Еще в одном исследовании, в которое были включены 244 пациента с ПФП, было показано, что уровень свободного тироксина, находящийся на верхней границе нормы, коррелирует с большим риском
рецидива ФП после КА [20]. В ряде работ продемонстрирована предсказательная значимость в отношении риска рецидива ФП после ИУЛВ повышенного уровня мочевой кислоты и повышенной активности антител к М2-мускариночувствительным рецепторам к ацетилхолину [21].
Данные ЭКГ. Оценка 12-канальной поверхностной ЭКГ является простой и доступной методикой, обычной для обследования пациентов с ФП. В зависимости от того, на фоне какого ритма регистрировалась ЭКГ, возможен анализ разных электрокардиографических критериев. На фоне СР производится оценка продолжительности и морфологии волны Р, а также такого показателя, как дисперсия Р-волны. Доказано, что оба эти параметра имели большие значения у пациентов, имевших рецидив ФП [22]. Весьма информативной может оказаться регистрация ЭКГ на фоне ФП. Частота волн ФП связана с выраженностью электрического ремоделирования предсердий. Ранее этот показатель был предложен для прогнозирования спонтанного восстановления СР и эффективности планируемой фармакологической кардио-версии. Несколько позже было предложено использовать его для оценки прогноза при ФП. В проведенном недавно исследовании [23] длительность цикла ФП также была расценена как независимый предиктор риска развития послеоперационных аритмий у пациентов после КА. М. ВШ е! а1. [23] изучали взаимосвязь между эффективным рефрактерным периодом предсердий и продолжительностью цикла ФП. Было показано, что нарушение рефрактерности и короткий эффективный рефрактерный период предсердий создают большое по продолжительности «окно», при попадании в которое триггера появляется возможность инициации ФП. В качестве показателя рефрактерности предсердий может расцениваться дисперсия длины циклов ФП. Экспериментальные исследования показали, что гетерогенность предсерд-ной рефрактерности может быть фактором, вносящим значительный вклад в развитие и поддержание ФП [24]. Роль амплитуды £-волны в прогнозировании успеха интервенционного лечения ФП была продемонстрирована в работе группы исследователей под руководством I. Шик [25]. В данном исследовании ЭКГ-сигнал оценивался лишь в одном отведении (II или У1) и измерялся вручную. Полученные данные свидетельствовали о том, что при крупноамплитудной ФП риск рецидива после ИУЛВ меньше. В небольшой работе М. Мео е! а1. [26] предложена и опробована на 18 пациентах методика автоматического анализа стандартной 12-канальной ЭКГ, позволяющая оценить амплитуду Р-волны, а также пространственную дисперсию £-волны. Эти параметры статистически достоверно позволяли выделить пациентов, у которых КА была более эффективна, а риск рецидива ФП после вмешательства был меньшим.
Источником важной информации могут быть данные холтеровского монито-рирования (ХМ). Это исследование, согласно современным рекомендациям [5], целесообразно проводить как на этапе дооперационного обследования, так и при дальнейшем наблюдении. Перед процедурой абляции ХМ дает возможность выявить суправентрикулярную тахикардию, являющуюся триггером ФП и имеющую структуру повторных «фокальных залпов». В послеоперационном периоде ХМ используется для определения взаимосвязи «сердцебиений», описываемых пациентом, с наличием ФП [27]. Кроме того, ХМ может выявить бессимптомные пароксизмы ФП [28], наличие которых может повлиять на оценку проведенного вмешательства как «успешного» [5]. Суточное и многосуточное мониторирование ЭКГ дает инфор-
мацию о продолжительности ФП, степени выраженности и виде эктопической активности в предсердиях и другую ценную информацию. В то же время исследование доступно, не требует значительных затрат и специальной подготовки. Тем более странно, что нам не удалось найти исследований, направленных на оценку значимости тех или иных данных ХМ в прогнозировании риска рецидива ФП после ИУЛВ.
Эхокардиография. Целый ряд эхокардиографических параметров изучался с точки зрения их предсказательной значимости для прогнозирования длительного удержания СР после хирургического лечения ФП. В большом количестве исследований оценивалась роль размера ЛП. Так, в систематизированном обзоре, выполненном E. M. Balk et al. [29], приводятся данные 20 исследований, в которых анализировалось значение размера ЛП как предиктора рецидива ФП. Только в четырех исследованиях была выявлена статистически достоверная взаимосвязь между большим диаметром ЛП и увеличением частоты рецидива ФП. В восьми такая взаимосвязь была сочтена вероятной. Следует отметить, что подавляющее большинство пациентов, включенных в данные исследования, имели размер ЛП меньше 55 мм, и лишь у крайне ограниченного числа участников этот показатель превышал 60 мм. В то же время в мета-анализе J. Zhuang et al. [30] было показано, что дилатация ЛП служит значимым предиктором рецидива ФП после однократной процедуры абляции. Это особенно ярко проявляется при длительном наблюдении. В данном мета-анализе были использованы данные 22 исследований с общим количеством пациентов 3750. Среди прочих исследований обращает на себя внимание работа S. Geidel et al. [31], в которой изучался опыт хирургического лечения пациентов с постоянной формой ФП. Предоперационный размер ЛП > 56 мм у пациентов этой группы был ассоциирован со значительным риском сохранения ФП после процедуры. Другим показателем, также отражающим структурное ремоделирование ЛП и активно изучающимся с точки зрения прогностической значимости в плане рецидива ФП после процедуры абляции, является объем ЛП. Так, по данным S. H. Shin et al. [32] индекс объема ЛП > 34 мл/м2 являлся предиктором рецидива ФП с чувствительностью 70% и специфичностью 91%. В качестве критерия, отражающего функциональное состояние ЛП и коррелирующего с успехом/неуспехом интервенционного лечения ФП, может рассматриваться время внутрипредсердного проведения. Так, по данным D. W. Den Uijl et al. [33], время внутрипредсердного проведения, определенное с использованием тканевой допплерографии, являлось независимым предиктором возобновления ФП наряду с индексом объема ЛП, однако обладало большей по сравнению с последним предсказательной точностью. В исследовании T. F. Chao et al. [34] была продемонстрирована прогностическая значимость предсердного электромеханического интервала (временного интервала от начала зубца Р на ЭКГ до пика трансмитрального потока) — показателя, также отражающего длительность внутрипредсердного проведения. Кроме того, возможно определение времени от начала P-волны на ЭКГ до начала потока изгнания из ушка ЛП. Есть данные о том, что этот показатель является эффективным предиктором рецидива ФП [35].
В последнее время все больше обсуждаются возможности новых эхокардиографических методик — определения степени и скорости деформации (Strain и StrainRate) — в оценке функционального состояния ЛП. В частности, по мнению C. Schneider et al. [36], пациенты с более высокими значениями Strain и StrainRate после КА более склонны к удержанию СР в послеоперационном периоде. В исследова-
нии D. A. Morris et al. [37] было показано, что состояние пациентов с Strain < 18,8%, отражающим нарушение диастолической функции ЛП, и StrainRate > -0,85 с1, соответствующим снижению его систолической функции, сопряжено со значительно большим риском возобновления ФП после процедуры абляции. По данным T. Machino-Ohtsuka et al. [38], индекс жесткости ЛП, рассчитанный с использованием прямого измерения внутрипредсердного давления и ультразвуковой оценки деформации стенки ЛП, коррелирует с наличием диастолической дисфункции, дилатации ЛП и может служить предиктором возобновления ФП после ИУЛВ.
Функциональное состояние левого желудочка как один из факторов, влияющих на развитие и прогрессирование ФП, безусловно, также привлекает к себе внимание исследователей. Так, по данным уже упоминавшегося нами систематизированного обзора E. M. Balk et al. [29], в 17 исследованиях фракция выброса левого желудочка оценивалась с точки зрения ее предсказательной значимости для удержания СР в послеоперационном периоде, и лишь в 5 из них была получена достоверная корреляция между более низкими значениями фракции выброса левого желудочка и более высокой частотой рецидивов ФП. Следует отметить, что лишь очень немногие пациенты среди участников этих исследований имели значение фракции выброса левого желудочка менее 40%. Обращают на себя внимание данные M. Anselmino et al. [39]. В этом исследовании принимали участие только пациенты с фракцией выброса левого желудочка менее 50%. Частота рецидивов ФП при длительном наблюдении (в среднем — 46,2 мес.) составила 37,8%. Было показано, что сохранение СР у этих пациентов сопряжено с более выраженным клиническим улучшением: снижением функционального класса ХСН > 1 и приростом фракции выброса левого желудочка на 10% и более. Не менее важным с клинической точки зрения является состояние диастолической функции левого желудочка. Так, по данным T. J. Bunch et al. [40], диа-столическая дисфункция, наряду с дилатацией ЛП, определяет худший результат интервенционного лечения ФП. Этот вывод подтверждается группой исследователей под руководством K. Ejima [41], по данным которых диастолическая дисфункция, определенная как отношение Е/е'> 10, является независимым предиктором худшего результата КА как после одиночной, так и после повторной процедуры.
Данные других визуализирующих методик. Прогноз оперативного лечения ФП в значительной мере определяется тем, насколько полно выполнена ИУЛВ. В этом контексте большое значение имеют анатомические особенности, которые могут быть выявлены при проведении компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Методики, позволяющие детально определить до начала операции анатомию предсердий, могут быть использованы для облегчения проведения оперативного вмешательства, что позволяет в ходе операции обеспечить успешную изоляцию фокуса аритмии и снизить риск осложнений вмешательства [42]. Особенности структуры легочных вен в значительной степени могут влиять на прогноз оперативного лечения. Такие анатомические особенности, как наличие добавочной легочной вены или общее устье правой и левой легочных вен, которые могут встречаться в значительном проценте случаев [43], играют важную роль при планировании КА. Локализация аритмогенного очага может быть более точной при использовании трехмерных реконструкций по данным компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии [44]. В работе D. W. Den Uijl et al. [45] для оценки анатомии ЛП и легочных вен использовалась КТ. В этом исследовании было пока-
зано, что увеличение передне-заднего размера ЛП является независимым фактором риска рецидива ФП после абляции. В другом исследовании оценивалась толщина стенки ЛП, измеряемая в пяти зонах по данным МРТ у больных, отобранных для операций ИУЛВ, перед процедурой, через 1 день и через 1 месяц после вмешательства [46]. В этом исследовании было показано, что толщина «крыши» ЛП была больше в группе пациентов, у которых развился ранний рецидив ФП после операции.
Кроме информации о морфологии зоны вмешательства, методы визуализации могут предоставить в распоряжение врача некоторые дополнительные данные, такие как оценка фиброзирования миокарда предсердий и степень выраженности жировой ткани. Информация о наличии выраженности фиброза в предсердиях является существенной для прогнозирования успеха оперативного лечения. Так, N. Akoum et al. [47] оценивали фиброз, выявленный на предоперационном этапе, по данным МРТ, а также рубцы, формирующиеся после абляции, с целью выявления предикторов успеха абляции. Наличие фиброза по задней стенке и межпредсердной перегородке, по их данным, неблагоприятно влияло на контроль СР после ИУЛВ. Информативным с точки зрения прогнозирования рецидива ФП после оперативного вмешательства может быть проведение МРТ с контрастированием. В качестве контрастного вещества для таких исследований используется гадолиний: редкоземельный элемент из группы лантаноидов, который при внутривенном введении накапливается в очаге фиброза, давая возможность четко отличить его от неповрежденных тканей. В исследовании, выполненном D. C. Peters et al. [48], развитие рецидива ФП в течение 1 года после ИУЛВ было связано с наличием крупных полей фиброза, выявленных по данным МРТ с применением контрастирования гадолинием и трехмерной реконструкции. В одной из работ, в соответствии с гипотезой о локальном патогенном воздействии перикардиального жира на аритмогенный субстрат ФП, было показано, что его наличие связано с имеющейся ФП и ее тяжестью, а также объемом ЛП, и является предиктором худших результатов после операции ИУЛВ [49]. Еще в одном исследовании [50] продемонстрировано, что значительное количество эпикардиальной жировой ткани является независимым предиктором рецидива ФП после ИУЛВ.
Суммируя изложенное выше, можно заключить, что в достижении высокой эффективности и безопасности КА при ФП значительную роль играет отбор пациентов для интервенционного лечения. В настоящее время существует ряд очевидных критериев для проведения такого отбора. Они подразумевают стратификацию пациентов в зависимости от типа ФП, часто — от результатов предшествующей антиаритмической терапии. Кроме того, имеются общепринятые факторы, предопределяющие возможную более низкую вероятность успеха или более высокий риск осложнений КА. К ним относятся, в частности, наличие органического заболевания сердца, синдром обструктивного апноэ сна, большой размер ЛП, большое «бремя» ФП, возраст пациента, а также некоторые другие. Следует помнить, однако, что кроме этих критериев имеется большое количество дополнительных данных, которые могут быть получены с использованием рутинных методов исследования. Они также могут быть полезны в оценке вероятности успеха ИУЛВ. Именно всесторонняя оценка клинической картины, данных лабораторных и инструментальных исследований в совокупности с предпочтениями самого пациента дают возможность лечащему врачу принять своевременное и взвешенное тактическое решение.
Литература
1. Kannel W. B., Abbott R. D., Savage D. D., McNamara P. M. Epidemiologic features of atrial fibrillation. The Framinham Study // Amer. Heart. J. 1983. Vol. 106. P. 389-396.
2. Сулимов В. А., Голицын С. П., Панченко Е. П. и др. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий (Рекомендации РКО, ВНОА, АССХ) // Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантированных антиаритмических устройств. М.: Изд-во «МАКСПресс», 2013. С. 367-595.
3. Cox J. L., Boinneau J. P., Schuessler R. B. et al. Five-year experience with the Maze procedure for atrial fibrillation // Ann. Thorac. Surg. 1993. Vol. 56(4). P. 814-823.
4. Nademanee K., McKenzie J., Kosar E. et al. A new approach for catheter ablation of atrial fibrillation: mapping of the electrophysiologic substrate // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. Vol. 43. P. 2044-2053.
5. Calkins H., Kuck K. H., Cappato R. et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design // Heart Rhythm. 2012. Vol. 9. P. 632-696.
6. Jais P., Cauchemez B., Macle L. et al. Catheter ablation versus antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation: the A4 study // Circulation. 2008. Vol. 118. P. 2498-2505.
7. Pappone C., Augello G., Sala S. et al. A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation: the APAF Study // J. A. C. C. 2006. Vol. 48. P. 2340-2347.
8. Camm A. J., Kirchhof P., Lip G. Y. H. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. The task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart. J. 2010. Vol. 31. P. 2369-2429.
9. Herrera Siklody C., Deneke T., Hocini M. et al. Incidence of asymptomatic intracranial embolic events after pulmonary vein isolation: comparison of different atrial fibrillation ablation technologies in a multicenter study // J. A. C. C. 2011. Vol. 58. P. 681-688.
10. Khaykin Y., Oosthuizen R., Zarnett L. et al. Clinical predictors of arrhythmia recurrences following pulmonary vein antrum isolation for atrial fibrillation: predicting arrhythmia recurrence post-PVAI // J. Car-diovasc. Electrophysiol. 2011. Vol. 22. P. 1206-1214.
11. Rostock T., Salukhe T. V., Steven D. et al. Long-term single- and multiple-procedure outcome and predictors of success after catheter ablation for persistent atrial fibrillation // Heart Rhythm. 2011. Vol. 8(9). P. 1391-1397.
12. Tuan T. C., Chang S. L., Tsao H. M. et al. The impact of age on the electroanatomical characteristics and outcome of catheter ablation in patients with atrial fibrillation // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2010. Vol. 21(9). P. 966-972.
13. Ng C. Y., Liu T., Shehata M. et al. Meta-analysis of obstructive sleep apnea as predictor of atrial fibrillation recurrence after catheter ablation // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2011. Vol. 22(11). P. 1206-1214.
14. Yu S. В., Hu W., Zhao Q. Y. et al. Effect of anxiety and depression on the recurrence of persistent atrial fibrillation after circumferential pulmonary vein ablation // Chin. Med. J. 2012. Vol. 125(24). P. 4368-4372.
15. Nakazawa Y., Ashihara T., Tsutamoto T. et al. Endothelin-1 as a predictor of atrial fibrillation recurrence after pulmonary vein isolation // Heart Rhythm. 2009. Vol. 6. P. 725-730.
16. Kornej J., Reinhardt C., Kosiuk J. et al. Response of high-sensitive C-reactive protein to catheter ablation of atrial fibrillation and its relation with rhythm outcome // PLoS One. Vol. 7(8). e44165doi: 10.1371/ journal.pone.0044165.
17. Verma A., Wazni O. M., Marrouche N. F. et al. Preexistent left atrial scarring in patients undergoing pulmonary vein antrum isolation: an independent predictor of procedural failure // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. Vol. 45. P. 285-292.
18. Fan J., Cao H., Su L. et al. NT-proBNP, but not ANP and C-reactive protein, is predictive of paroxysmal atrial fibrillation in patients undergoing pulmonary vein isolation // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2011. Vol. 22(8). P. 858-865.
19. DenUijl D. W., Delgado V., Tops L. F. et al. Natriuretic peptide levels predict recurrence of atrial fibrillation after radiofrequency catheter ablation // Am. Heart. J. 2011. Vol. 161(1). P. 197-203.
20. Tang R. B., Liu D. L., Dong J. Z. et al. High-normal thyroid function and risk of recurrence of atrial fibrillation after catheter ablation // Circulation. 2010. Vol. 74(7). P. 1316-1322.
21. He X. N., Li S. N., Zhan J. L. et al. Serum uric acid levels correlate with recurrence of paroxysmal atrial fibrillation after catheter ablation // Chin. Med. J. 2013. Vol. 126(5). P. 860-864.
22. Ma X., ZhangX., Guo W. Factors to predict recurrence of atrial fibrillation in patients with hypertension // Clin. Cardiol. 2009. Vol. 32. P. 264-268.
23. Drewitz I., Willems S., Salukhe T. V. et al. Atrial fibrillation cycle length is a sole independent predictor of a substrate for consecutive arrhythmias in patients with persistent atrial fibrillation // Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2010. Vol. 3(4). P. 351-360.
24. Allessie M. A., Lammers W. J. E. P., Bonke F. I. M., Hollen S. J. Experimental evaluation of Moe's multiple wavelet hypothesis of atrial fibrillation / eds D. P. Zipes, J. Jalife // Cardiac electrophysiology and arrhythmias. New York: Grune& Stratton, 1985. P. 265-275.
25. Nault I., Lellouche N., Matsuo S. et al. Clinical value of fibrillatory wave amplitude on surface ECG in patients with persistent atrial fibrillation // J. Interv. Card. Electrophysiol. 2009. Vol. 26(1). P. 11-19.
26. Meo M., Zarzoso V., Meste O. et al. Non-invasive prediction of catheter ablation outcome in persistent atrial fibrillation by exploiting the spatial diversity of surface ECG // Conf. Proc. I. E. E. E. Eng. Med. Biol. Soc. 2011. P. 5531-5534.
27. Karch M. R., Zrenner B., Deisenhofer I. et al. Freedom from atrial tachyarrhythmias after catheter ablation of atrial fibrillation: a randomized comparison between 2 current ablation strategies // Circulation. 2005. Vol. 111(22). P. 2875-2880.
28. Vasamreddy C. R., Dalal D., Dong J. et al. Symptomatic and asymptomatic atrial fibrillation in patients undergoing radiofrequency catheter ablation // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2006. Vol. 17(2). P. 134-139.
29. Balk E. M., Garlitski A. C., Alsheikh-Ali A. A. et al. Predictors of atrial fibrillation recurrence after radiofrequency catheter ablation: a systematic review // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2010. Vol. 21(11). P. 12081216.
30. Zhuang J., Wang Y., Tang K. et al. Association between left atrial size and atrial fibrillation recurrence after single circumferential pulmonary vein isolation: a systematic review and meta-analysis of observational studies // Europace. 2012. Vol. 14(5). P. 638-645.
31. Geidel S., Ostermeyer J., Lass M. et al. Three years experience with monopolar and bipolar radio-frequency ablation surgery in patients with permanent atrial fibrillation // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2005. Vol. 27(2). P. 243-249.
32. Shin S. H., Park M. Y., Oh W. J. et al. Left atrial volume is a predictor of atrial fibrillation recurrence after catheter ablation // Journal of the American Society of Echocardiography. Vol. 21. P. 697-702.
33. Den Uijl D. W., Gawrysiak M., Tops L. F. et al. Prognostic value of total atrial conduction time estimated with tissue Doppler imaging to predict the recurrence of atrial fibrillation after radiofrequency catheter ablation // Europace. 2011. Vol. 13(11). P. 1533-1540.
34. Chao T. F., Sung S. H., Wang K. L. et al. Associations between the atrial electromechanical interval, atrial remodelling and outcome of catheter ablation in paroxysmal atrial fibrillation // Heart. 2011. Vol. 97(3). P. 225-230.
35. Kinay O., Nazli C., Ergene O. et al. Time interval from the initiation of the electrocardiographic P wave to the start of atrial appendage ejection flow: a novel method for predicting atrial fibrillation recurrence // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2002. Vol. 15. P. 1479-1484.
36. Schneider C., Malisius R., Krause K. et al. Strain rate imaging for functional quantification of the left atrium: atrial deformation predicts the maintenance of sinus rhythm after catheter ablation of atrial fibrillation // Eur. Heart J. 2008. Vol. 29(11). P. 1397-1409.
37. Morris D. A., Parwani A., Huemer M. et al. Clinical Significance of the Assessment of the Systolic and Diastolic Myocardial Function of the Left Atrium in Patients With Paroxysmal Atrial Fibrillation and Low CHADS2 Index Treated With Catheter Ablation Therapy // Am. J. Cardiol. 2013. Vol. 111(7). P. 1002-1011.
38. Machino-Ohtsuka T., Seo Y., Tada H. et al. Left atrial stiffness relates to left ventricular diastolic dysfunction and recurrence after pulmonary vein isolation for atrial fibrillation // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2011. Vol. 22(9). P. 999-1006.
39. Anselmino M., Grossi S., Scaglione M. et al. Long-term results of transcatheter atrial fibrillation ablation in patients with impaired left ventricular systolic function // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2013. Vol. 24(1). P. 24-32.
40. Bunch T. J., Munger T. M., Friedman P. A. et al. Substrate and procedural predictors of outcomes after catheter ablation for atrial fibrillation in patients with hypertrophic cardiomyopathy // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2008. Vol. 19(10). P. 1009-1014.
41. Ejima K., Shoda M., Arai K. et al. Impact of diastolic dysfunction on the outcome of catheter ablation in patients with atrial fibrillation // Int. J. Cardiol. 2013. Vol. 164(1). P. 88-93.
42. Dong J., Dickfeld T., Dalal D. et al. Initial experience in the use of integrated electroanatomic mapping with three-dimensional MR/CT images to guide catheter ablation of atrial fibrillation // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2006. Vol. 17. P. 459-466.
43. Wazni O. M., Tsao H. M., Chen S. A. et al. Cardiovascular imaging in the management of atrial fibrillation // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. Vol. 48. P. 2077-2084.
44. Wongcharoen W., Tsao H. M., Wu M. H. et al. Morphologic characteristics of the left atrial appendage, roof, and septum: implications for the ablation of atrial fibrillation // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2006. Vol. 17. P. 951-956.
45. Den Uijl D. W., Tops L. F., Delgado V. et al. Effect of pulmonary vein anatomy and left atrial dimensions on outcome of circumferential radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation // Am. J. Cardiol. 2011. Vol. 107. P. 243-249.
46. Yokokawa M., Tada H., Koyama K. et al. Thickening of the left atrial wall shortly after radiofrequency ablation predicts early recurrence of atrial fibrillation // Circulation. 2010. Vol. 74. P. 1538-1546.
47. Akoum N., Daccarett M., McGann C. et al. Atrial fibrosis helps select the appropriate patient and strategy in catheter ablation of atrial fibrillation: a DE-MRI guided approach // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2011. Vol. 22. P. 16-22.
48. Peters D. C., Wylie J. V., Hauser T. H. et al. Recurrence of atrial fibrillation correlates with the extent of postprocedural late gadolinium enhancement: a pilot study // J. A. C. C. Cardiovasc. Imaging. 2009. Vol. 2. P. 308-316.
49. Wong C. X., Abed H. S., Molaee P. et al. Pericardial fat is associated with atrial fibrillation severity and ablation outcome // J. Am. Coll. Cardiol. 2011. Vol. 57. P. 1745-1751.
50. Tsao H. M., Hu W. C., Wu M. H. et al. Quantitative analysis of quantity and distribution of epicardial adipose tissue surrounding the left atrium in patients with atrial fibrillation and effect of recurrence after ablation // J. Interv. Card. Electrophysiol. 2011. Vol. 31(3). P. 197-206.
Статья поступила в редакцию 25 марта 2014 г.
Контактная информация
Трегубов Алексей Викторович — младший научный сотрудник; altregubov@mail.ru Савельев Алексей Анатольевич — научный сотрудник; alexis.savel@gmail.com Шубик Юрий Викторович — доктор медицинских наук, профессор; yshubik@mail.ru
Tregubov Aleksey V. — junior researcher; altregubov@mail.ru Saveljev Aleksey A. — researcher; alexis.savel@gmail.com ShubikYuri V. — Doctor of Medicine, Professor; yshubik@mail.ru
