CC BY
22
© АА.Глухов, И.Н.Банин, 2006 УДК 616.381-002-089-06:616.94
А.А.Глухов, И.Н.Банин
ВЛИЯНИЕ ТЕМПЕРАТУРНОГО РЕЖИМА САНАЦИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ НА ТЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ПОСТСАНАЦИОННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ ОСТРОМ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ
Кафедры госпитальной хирургии (зав. — проф. Ю.А.Пархисенко) и общей хирургии (зав. — проф. А.А.Глухов) Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко
Ключевые слова: перитонит, санация брюшной полости, интоксикация.
Введение. Как следует из результатов анализа структуры летальности больных с гнойно-септической патологией, проблема лечения острого перитонита до настоящего времени не утратила своей актуальности [5, 7, 8]. В комплексе лечебных мероприятий при остром распространенном перитоните ведущая роль отводится санации брюшной полости. На современном этапе развития хирургии санация брюшной полости является не только средством борьбы с инфекцией в патологическом очаге, но и эффективным методом дезин-токсикационной терапии, так как режим её проведения во многом определяет степень выраженности интоксикационного синдрома, динамику течения патологического процесса [1, 3, 5, 6].
В доступной нам литературе мы не встретили работ, посвященных изучению эффективности и патогенетическому обоснованию комбинированного применения гипо- и гипертерми-ческих растворов при санации брюшной полости на фоне острого перитонита, что и определило направленность данного исследования.
Цель настоящего исследования — разработка и изучение эффективности нового метода санации брюшной полости при остром распространенном перитоните, основанного на сочетанном использовании свойств гипо- и ги-пертермических рабочих растворов. Выбор данного направления обусловлен тем, что температурный фактор определяет многие физико-химические свойства, а следовательно, и биологические эффекты используемых для санации растворов.
Материал и методы . Настоящая работа состоит из двух частей: экспериментальной и клинической. Экспериментальная часть осуществлена на 895 белых нелинейных крысах обоего пола массой 180—220 г в два этапа, при этом первый этап исследований был направлен на изучение влияния различных температурных режимов санации брюшной полости на внутреннюю среду организма интакгных животных, второй — исследованию влияния температурного режима санации на течение острого экспериментального перитонита (ОЭП).
В 1-й серии I этапа экспериментальных исследований изучали влияние температурного режима санации брюшной полости на состояние внутренней среды, а также гистоархитектонику стенки тонкой кишки здоровых животных. Животные были разделены на 6 групп: 1-ю контрольную группу составили интактные животные; 2-ю контрольную группу — ложнооперированные животные; в 1-, 2-, 3-й и 4-й опытных группах брюшную полость промывали 0,9% раствором натрия хлорида с температурой 42, 47, 17, 12 °С соответственно. Во 2-й серии опытов оценивали особенности формирования интоксикационного синдрома после гипер- и гипотермических санаций брюшной полости здоровых животных на фоне её бактериального загрязнения, которое осуществлялось непосредственно перед санацией взвесью микроорганизмов, представленной St. aureus, E. соИ, Ps. aeruginosae в соотношении 1:1:1 в объеме 20—25 млрд бактериальных тел. Выделены 3 группы животных: контрольная, представленная интактными животными; 1-я и 2-я опытные группы, в которых санацию брюшной полости проводили 0,9% раствором натрия хлорида с температурой 47 и 12 °С соответственно.
В 1-й серии II этапа экспериментальных исследований изучали влияние температурных режимов санации брюшной полости на течение ОЭП. Моделирование ОЭП проводили по оригинальной методике, позволяющей достигать однотипности программируемого патологического процесса [4]. Моделирование ОЭП начинали с проведения лапарото-мии, после которой осуществляли резекцию дистального участка большого сальника массой 500 мкг. Резецированную прядь сальника фиксировали на лигатуре и оставляли в брюшной полости. Удаление резецированного участка сальника производили во время последнего этапа контаминации брюшной полости, которая осуществлялась взвесью микроорганизмов, представлено St. aureus, E. coli, Ps. aeruginosae в соотношении 1:1:1. I этап контаминации следовал через 12 ч после лапаротомии, II и III — спустя 12 ч после
предыдущего этапа. На I этапе объем вводимой взвеси составлял 50—55 млрд бактериальных тел, на II и III — 20—25 млрд бактериальных тел.
В 1-ю контрольную группу вошли животные с нелечен-ным ОЭП, 2-ю контрольную группу составили ложноопериро-ванные животные, санация брюшной полости у которых осуществлялась 0,9% раствором натрия хлорида с температурой, приближенной к интраабдоминальной, — 38 °С, в 1-й и 2-й опытной группе брюшную полость промывали 0,9% раствором натрия хлорида с температурой 47 и 12 °С соответственно. 2-я серия опытов была посвящена разработке гетеротермического режима санации брюшной полости при ОЭП. Моделирование перитонита проводили согласно вышеуказанной методике. Выделены 5 групп животных: 1-ю контрольную группу составили животные с нелеченным ОЭП, во 2-й контрольной группе санацию брюшной полости проводили по гидропрессивной методике высоконапорным микродисперсным потоком 0,9% раствора натрия хлорида с температурой 38 °С, насыщенного озоном до концентрации 1500 мкг/л, с помощью устройства УГО-1М [2]. В 1-й опытной группе брюшную полость промывали 0,9% раствором натрия хлорида с температурой раствора на I этапе санации 12 °С, на II — 47 °С, во 2-й опытной группе обработку осуществляли путем промывания брюшной полости в два этапа: на I — 0,9% раствором натрия хлорида с температурой 12 °С, на II — аналогичным раствором с температурой 47 °С, насыщенным озоном до концентрации 1500 мкг/л. В 3-й опытной группе санацию производили по гидропрессивной методике в два этапа с использованием аналогичных растворов.
Динамику трансформации интоксикационного синдрома оценивали по изменению количества лейкоцитов в крови, концентрации молекул средней массы (МСМ), активности лейцинаминопептидазы (LAP). Свободнорадикальный статус организма изучали путем определения концентрации малонового диальдегида (МДА) и активности каталазы (АК) в стенке тонкой кишки. Бактериологическое исследование заключалось в количественном определении микрофлоры перитонеального экссудата по коэффициенту экстинкции. Морфологические изменения в стенке тонкой кишки изучали путем микроскопии срезов, окрашенных гематоксилином и эозином.
Определение исследуемых параметров в 1-, 2-й сериях I этапа и в 1-й серии II этапа проводили через 4, 12 и 72 ч от начала эксперимента. Забор материала для морфо-
логических исследований производили на 1-е и 7-е сутки эксперимента. Бактериологическое исследование на II этапе, а также определение летальности животных проводили через 24 и 72 ч от начала эксперимента.
Клиническая часть исследований основана на анализе результатов лечения 158 пациентов с острым распространенным перитонитом, которые составили две группы: основную (86 больных, средний возраст пациентов — 45,6 года), где в комплексе лечебных мероприятий использовали метод санации брюшной полости в гетеротермическом режиме, и контрольную (72 больных, средний возраст пациентов — 43,5 года), леченную согласно общепринятым современным принципам [3,5]. Состояние больных, согласно классификации В.К.Гостищева и соавт. [5], соответствовало степени тяжести II—Ша. Длительность перитонита в основной группе больных составила (36,7+12,4) ч, контрольной — (31,3+10,1) ч. У всех больных в брюшной полости имелся гнойно-фибринозный выпот. Наиболее часто высеваемыми ассоциациями возбудителей в контрольной группе больных являлись: E.coli с представителями рода Staphylococcus — 19,3%; E.coli с анаэробной микрофлорой — 13,6%. В основной группе больных в виде ассоциаций наиболее часто высевались: E.coli с анаэробной флорой — 15,1%; E.coli в сочетании с микроорганизмами рода Streptococcus — 11,4%.
Санацию брюшной полости у больных контрольной группы осуществляли 0,9% раствором натрия хлорида, насыщенным озоном до концентрации 1000—1100 мкг/л с использованием гидропрессивных технологий [2]. Проведение санации брюшной полости в гетеротермическом режиме осуществляли согласно следующего алгоритма действий:
1) промывание брюшной полости гипотермическим 0,9% раствором натрия хлорида (температура раствора 15—12 °С);
2) эвакуация отработанного раствора вакуум-аспиратором;
3) гидропрессивная обработка брюшной полости гипертер-мическим 0,9% озонированным раствором натрия хлорида (температура раствора 45—47 °С); 4) эвакуация отработанного раствора вакуум-аспиратором.
Основная и контрольная группы больных по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии были сопоставимы. При формировании клинических групп использовали принцип рандомизации. Распределение больных основной и контрольной группы в зависимости от причины перитонита представлено в табл. 1.
Таблица 1
Причины развития перитонита у больных основной и контрольной группы
Причина перитонита Группа
Контрольная Основная
Абс.число % Абс.число %
Острая непроходимость кишечника 9 6,5 15 12,9
Желчнокаменная болезнь 7 5,0 9 7,7
Острый деструктивный аппендицит 16 11,5 16 13,8
Тупая травма живота 5 3,6 5 4,3
Послеоперационный 2 1,4 6 5,2
Гинекологический 5 3,6 3 2,6
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки 8 5,8 8 6,9
Тромбоз мезентериальных сосудов 6 4,3 8 6,9
Инфицированный панкреонекроз 5 3,6 5 4,3
Ущемленная грыжа 9 6,5 11 9,5
Всего 72 100 86 100
Примечание. Абс. — абсолютное число наблюдений данной нозологии в группе, % — процентное выражение частоты данной нозологии к общему числу больных в группе.
Таблица 2
Интенсивность ПОЛ после санации брюшной полости здоровых животных в гипер- и гипотермических режимах (M±m)
Показатели
Группы Концентрация МДА (нмоль/проба) АК [(мкат/(с^л)]
Срок (ч)
4 12 72 4 12 72
Контрольная:
1-я 1,632+0,019 37,30+1,61
2-я 1,672+0,016* 1,694+0,010* 1,625+0,014 35,66+2,46 39,42+2,55 39,14+2,42
Опытная:
1-я 1,897+0,010* 1,820+0,015* 1,678+0,013* 44,85+1,92* 49,16+2,77* 41,73+2,30*
2-я 1,929+0,011* 2,014+0,013* 1,876+0,015* 50,76+2,01* 35,12+2,62 32,11+2,25*
3-я 1,783+0,013* 1,792+0,013* 1,664+0,017* 46,81+2,11* 47,14+1,79* 39,19+2,38
4-я 1,875+0,014* 1,829+0,017* 1,793+0,017* 52,67+1,95* 50,83+1,93* 92,75+1,64*
Примечание. Здесь и в табл. 3: *достоверность отличия от нормы при р<0,05.
Эффективность лечения оценивали путем динамической интерпретации данных, полученных при помощи общеклинических и клинико-лабораторных методов исследования в системе оценки степени тяжести и прогноза SAPS.
Результаты и обсуждение. Интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ) в большей степени возрастала после санации брюшной полости интактных животных с использованием гипертермических рабочих растворов. Через 4 ч после санации раствором с температурой 47 °С содержание МДА было увеличено на 18,2%, после санации раствором с температурой 12 °С — на 14,9% (табл. 2). Реакция антиоксидантной системы в данных условиях характеризовалась направленностью на стабилизацию свободнорадикального статуса, что подтверждалось увеличением АК, которая составила соответственно 36,1 и 41,2%. Максимальное увеличение содержания МСМ в данной серии экспериментов, напротив, зарегистрировано в группе животных, санация которым проводилась раствором с температурой 12 °С. Через 4 ч после обработки содержание МСМ было увеличено на 21,3%, а к концу эксперимента превышало норму на 14,9%. Таким образом, тенденция к нормализации указанного показателя после проведения санации в гипертер-мическом режиме была более существенной. Так, к концу эксперимента содержание МСМ было увеличено на 5,2%.
При морфологическом исследовании стенки тонкой кишки через сутки после гипертермиче-ской санации отмечено полнокровие сосудов, мелкие фокусы кровоизлияний, после гипотер-мической обработки, наряду с вышеописанными изменениями, выявлена лимфо- и плазмо-цитарная инфильтрация. На 7-е сутки эксперимента после использования раствора с темпера-
турой 12 °С отмечены остаточные проявления кровоизлияний. Десквамации мезотелия с поверхности брюшины ни в одном случае отмечено не было.
В результате изучения особенностей формирования синдрома эндогенной интоксикации после гипер- и гипотермических санаций брюшной полости интактных животных на фоне её бактериального загрязнения выявлено, что в течение 4 ч после санации в гипертерми-ческом режиме содержание МСМ увеличилось на 32,2%, а после проведения гипотермической обработки — только на 20,6%. Более значимое поступление в системный кровоток эндотоксинов после использования гипертермического раствора вело к сравнительно большей частоте летальных исходов в раннем послеоперационном периоде. Тем не менее, к концу эксперимента в данной группе погибали 58,3% животных, после гипотермической обработки — 66,6%, что указывало на больший антибактериальный потенциал санации в гипертермическом режиме.
Исследования влияния температурного режима санации на течение ОЭП позволили установить, что проведение санации брюшной полости в гипертермическом режиме сопровождалось значительным повышением интенсивности ПОЛ в раннем постсанационном периоде. В 1-й опытной группе содержание МДА спустя 12 ч после санации превышало норму на 96,5% (табл. 3). Менее значимое повышение интенсивности ПОЛ при использовании гипотерми-ческого раствора обусловило уменьшение нагрузки на антиоксидантную систему, в результате чего АК к концу эксперимента была снижена только на 1,2%. В раннем постсанаци-онном периоде при данном температурном ре-
Таблица 3
Степень выраженности интоксикационного синдрома после гипер- и гипотермических санаций брюшной полости при ОЭП (M±m)
Группы животных Концентрация МСМ (у. е.) Количество лейкоцитов (109/ л) Активность LAP (у. е.)
Срок (ч)
4 12 72 4 12 72 4 12 72
Контрольная:
1-я 360,83+7,43* 395,83+6,81* 495,0+6,02* 16,68+0,28* 15,05+0,38* 22,16+0,33* 2,250+0,020* 2,580+0,016 2,900+0,015*
2-я 352,14+5,69* 374,81+5,65* 426,88+5,65* 14,48+0,30* 15,79+0,36* 19,85+0,26* 2,340+0,017* 2,641+0,017* 2,712+0,020*
Опытная:
1-я 386,14+8,31* 371,02+4,80* 406,85+5,87* 16,47+0,28* 16,84+0,32* 17,52+0,28* 2,159+0,014* 2,318+0,017* 2,660+0,020*
2-я 341,05+5,31* 364,27+4,47* 424,11+5,57* 13,26+0,32* 14,85+0,15* 18,8+0,31* 2,464+0,014* 2,497+0,013* 2,664+0,017*
жиме также отмечено уменьшение содержания в крови среднемолекулярных пептидов. Через 4 ч после санации оно превышало норму на 22,1%, в то время как при ОЭП — на 29,5%. При бактериологических исследованиях было отмечено, что при ОЭП в перитонеальном экссудате определялось 109 микробных тел/мл; после санации раствором с температурой 47 °С — 6,0х107 микробных тел/мл. Менее значимым, до 8,2х108 микробных тел/мл, было снижение бактериальной обсемененности после применения раствора с температурой 12 °С. Летальность животных в данных группах в соответствующий период эксперимента составила 40,0 и 33,3%.
При проведении санации брюшной полости при ОЭП по гидропрессивной технологии в ге-теротермическом режиме бактериальная обсе-мененность перитонеального экссудата по сравнению с нелеченным ОЭП к концу 1-х суток снижалась до 9,8х102 микробных тел/мл, к концу эксперимента — до 5,2х101 микробных тел/мл, летальность животных уменьшалась на 66,7%. Соответствующие показатели при проведении аналогичной санации без использования принципов гетеротермии были равны 2,2х103 и 9,9х101 микробных тел/мл, снижение летальности составило 60,0%.
При проведении клинической апробации метода санации брюшной полости в гетеротер-мическом режиме были получены следующие результаты. Изначально у всех больных основной и контрольной группы имелись значительные нарушения гомеостаза. При поступлении степень тяжести больных контрольной группы, согласно системе SAPS, составляла (11,4±2,5) балла, в основной группе — (11,6±2,2) балла.
При динамическом наблюдении за состоянием больных с острым распространенным перитонитом в постсанационном периоде отмечено, что включение в комплекс лечебных мероприятий метода санации брюшной полости в гетеротермическом режиме, прежде всего, вело
к снижению степени выраженности интоксикационного синдрома. Содержание лейкоцитов в периферической крови в течение 1-х суток после санации в основной группе больных составило (9,7±2,6)х109/л, в контрольной группе — (13,5±7,7)х109/л. При определении концентрации молекул средней массы отмечено, что на 1-е сутки после санации данный показатель в основной группе больных был равен (0,18±0,1) у. е., в контрольной группе больных — (0,33±0,2) у. е. (р<0,05). На 3-и сутки послеоперационного периода концентрация МСМ в крови больных основной группы снижалась до (0,11±0,1) у. е., в контрольной группе больных концентрация среднемолекулярных пептидов была равна (0,31±0,1) у. е. (р<0,05).
Изучение концентрации азотистых метаболитов в крови позволило установить, что на 1-е сутки после операции при проведении санации в гетеротермическом режиме содержание мочевины было равно (6,8±1,7) ммоль/л, в контрольной группе больных концентрация мочевины была достоверно повышена до (11, 1±4,7) ммоль/л. Концентрация креатинина также была ниже в основной группе больных — (0,07±0,01) мкмоль/л, в то время как после проведения санации брюшной полости в традиционном режиме она составила (0,11 ±0,05) мкмоль/л (р<0,05).
При комплексной оценке полученных данных в системе SAPS выявлено снижение степени тяжести больных основной группы на 1-е сутки постсанационного периода на 0,64 балла по сравнению с контрольной группой. Кроме того, применение метода санации брюшной полости в гетеротермическом режиме вело к уменьшению количества программируемых санаций брюшной полости. Общее количество оперативных вмешательств при включении в комплекс лечебных мероприятий санации брюшной полости в гетеротермическом режиме снизилось в 1,7 раза.
В результате бактериологических исследований было установлено следующее. В основной
группе больных бактериальная обсемененность перитонеального экссудата после первичной санации брюшной полости снизилась до 102— 103 микробных тел/мл. В контрольной группе больных аналогичный показатель был в среднем на один порядок выше. При этом частота бактериемии снижалась с 14,8% в контрольной группе больных до 12,2% — в основной.
Проанализированы характер и частота развития осложнений перитонита. Было установлено, что проведение санации брюшной полости в гетеротермическом режиме вело к снижению частоты нагноения послеоперационной раны с 16,7% в контрольной группе больных до 12,8% — в основной, частоты развития эвентра-ций в гнойную рану — с 9,7 до 5,8%, формирования кишечных свищей — с 4,2 до 2,3%.
В совокупности применение метода санации брюшной полости в гетеротермическом режиме позволило снизить летальность больных с 18,1% в контрольной группе до 11,6% — в основной.
Выводы. 1. Обработка брюшной полости в гетеротермическом режиме в эксперименте у здоровых животных не приводит к грубым необратимым изменениям гомеостаза организма.
2. Применение метода санации брюшной полости в гетеротермическом режиме у животных с острым экспериментальным перитонитом позволяет достоверно повысить эффективность лечения, ускорить динамику снижения микробной обсемененности брюшной полости и летальность.
3. Включение метода гетеротермической санации брюшной полости в комплексную программу лечения больных с острым распространенным перитонитом позволяет достоверно повысить антимикробный потенциал используемых растворов, существенно снизить степень выраженности постсанаци-онной интоксикации, ускорить сроки нормализации показателей внутренней среды организма, что в совокупности способствует сокращению количества осложнений и летальных исходов.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Баллюзек Ф.В., Макатун В.Н., Свердлов А.Ю. Гипертерми-ческая перфузия брюшной полости как метод лечения перитонита // Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита: Сб. науч. тр.—СПб., 1995.—C. 11-12.
2. Булынин В.И., Глухов А.А. Лечение перитонита с применением озона и гидропрессивных технологий // Хирургия.—
1999.—№ 7.—С. 9-11.
3. Гельфанд Б.Р., Гологорский В. А., Бурневич С.Э. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему: Стратегия и тактика лечения // Вестн. интенсив. тер.—1997.—№ 1-2.—C. 73-79.
4. Глухов А.А., Банин И.Н. К вопросу о моделировании острого экспериментального перитонита // Бюл. экспер. биол.—
2000.—№ 4.—С. 478-480.
5. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдоненко А.Л. Перитонит.—М.: Медицина, 1992.—224 с.
6. Ерюхин И.А. Синдром полиорганной недостаточности. Сущность понятия и корректность обозначения // Вестн. хир.—2000.—№ 4.—С. 12-20.
7. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Сепсис: современная концепция и вопросы классификации // Анн. хир.—1999.—№ 5.— С. 14-18.
8. Федоров В.Д., Гостищев В.К. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных // Хирургия.—2000.—№ 4.—С. 58-63.
Поступила в редакцию 06.03.2006 г.
A.A.Glukhov, I.N.Banin
INFLUENCE OF THE TEMPERATURE REGIMEN OF SANITATION OF THE ABDOMINAL CAVITY ON THE COURSE OF THE SYNDROME OF POSTSANITATION INTOXICATION IN PATIENTS WITH ACUTE DIFFUSE PERITONITIS
The aim of the investigation was to work out and study effectiveness of the method of sanitation of the abdominal cavity in patients with acute diffuse peritonitis based on a combination of using the properties of hypo- and hyper-thermal solutions. The complex of experimental investigations has proved the safe clinical use of the proposed method to be possible, discovered main pathogenetic mechanisms of a positive influence of heterothermy when performing sanitation of the abdominal cavity against the background of acute peritonitis. The results of clinical approbation of the method in 86 patients have shown sufficiently high efficiency of using sanitation of the abdominal cavity in heterothermal regimen in a complex of measures for treatment of patients with acute peritonitis that allowed getting reliably lower degree of post-sanitation intoxication, less number of complications and lethal outcomes.
