CC BY
14
5. Галлеев М.А. Применение внутрипорталыюй инфузионной терапии. - 1979.
6. Ившин В. Г.. Семин В. Старченко Г. А. и др. Успешное лечение множественных абсцессов печени И Хирургия. - 1998. - №7. - С.58-59.
7. Матяшин И.М., Довинер Д.Г., Гнилицкая Л.И. и др. Опыт введения контрастных и лекарственных веществ через пупочную вену //Клиническая хирургия. - 1968. -№3. - С. 12.
8. Островерхое Г.Е., Суворова Т А., Никольский А.Д. Прямая внебрюшинная портогепатография и манометрия через пупочную вену // Хирургия. - 1964. - №5. - С.84.
9. Пархисенко Ю.А., Глухов A.A., Новомлинский В.В., Мошуров И.П. Диагностика и лечение абсцессов печени // Хирургия. - 2000. - №8. - С.35-37.
10. Розанов В.Е., Лапа Л.А., Бондаренко Л.П. Современные возможности диагностики и лечения постгравматических абсцессов печени // Воен.-мед. журн. - 1998. - Т.319, №12. - С. 18.
И. Стойко Ю.М., Гулуа Ф.И., Сергин А.Е. и др. Излечение множественных абсцессов правой доли печени//Вести, хирургии им. И.И.Грекова.- 1999.-Т. 158,№6. - С.86.
12. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практич.рук. (Пер. с англ.) / Под ред. З.Г. Апросиной, H.A. Мухина. - М.: Гэотар Медицина, 1999. - 563с.
13. Шкуратов А Г. Современные принципы внутрипортального введения лекарственных растворов в хирургии диффузных и очаговых заболеваний печени: Автореф. дис. ... канд. мед. наук -Владивосток, 1997.
УДК 616.381-002-08
ГЕТЕРОТЕРМИЧЕСКИЙ РЕЖИМ САНАЦИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ОСТРОМ ПЕРИТОНИТЕ КАК МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ ПОСТСАНАЦИОННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Ю.А.Пархисенко, A.A.Глухов, И.Н.Банин, Д.Н.Погорелов
Воронежская государственная медицинская академия им H.H. Бурденко
Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с острым перитонитом путем разработки нового метода санации брюш-ной полости, основанного на использовании растворов различной температуры. Исследование состоит из двух частей: экспериментальной и клинической. При анализе экспериментальных данных по изучению влияния гипер- и гипотермическнх санаций на организм интактных животных, а так же на течение острого экспериментального перитонита установлена безопасность предлагаемого метода, определены основные механизмы лечебного воздействия, что позволило провести клиническую аппробацию метода. В результате клинических исследовании установлена достаточно высокая эффективность предлагаемого метода при лечении острого распространено™ перитонита.
Несмотря на очевидный прогресс в лечении острого перитонита, до настоящего времени интоксикационный синдром, в патогенезе которого большое значение отводится резорбции из брюшной полости (БП) продуктов жизнедеятельности, деградации микроорганизмов, а так же токсичных антисептиков, остается одной из основных причин летальности [1, 2, 4, 5].
Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с острым распространенным перитонитом путем разработки метода санации БП, снижающего проявления постсанационной интоксикации за счет сочетанного использования растворов различной температуры.
Исследование состоит из двух частей: экспериментальной и клинической. Экспериментальная часть проведена на 459 белых крысах в два этапа.
Целью 1 этапа исследований было изучение влияния гипер- и гипотермических режимов санации БП на организм здоровых животных. Проведено две серии экспериментов.
В 1-й серии 1 этапа исследований оценивали влияние температурного режима санации на состояние внутренней среды организма подопытных животных. Для санации БП использовали 0,9% раствор ЫаС1. Выделено 6 групп животных:
2 контрольные и 4 опытных. Первую контрольную группу составили интактные животные. Животным 2-й контрольной группы промывали БП раствором с температурой 38°С, в 1, 2, 3 и 4-й опытных группах - раствором с температурой 42,0; 47,0; 17,0 и 12,0'С соответственно. Изучали выраженность общевоспалительных реакций организма, определяя активность лейцинаминопептидазы (аЬАР), перекисное окисление липидов (ПОЛ) по концентрации малонового диальдегида (МДА), состояние антиоксидантной системы (АОС), оценивая Активность каталазы (АК), выраженность интоксикационного синдрома по концентрации молекул средней массы (МСМ). Исследования производили через 4,12 и 78 часов от начала эксперимента.
Во 2-й серии 1 этапа изучали особенности формирования интоксикационного синдрома на фоне гипер- и гипотермических санаций бактериально загрязненной БП. Выделено три группы животных: 1 контрольная и две опытные. В контрольную группу вошли интактные животные. Животным опытных групп в БП пункционно вводили микробную взвесь в объеме 50-55 млр. бак. тел. После лапаротомии БП промывали 0,9% раствором >^аС1 с температурой 47° и 12°С, соответственно, в 1-й и 2-й опытных группах. Оценивали характер общевоспалительных реакций организма, степень выраженности интоксикационного синдрома, бактериальную обсемененность (БО) перитонеального экссудата^ летальность. Забор материала для исследования степени выраженности интоксикационного синдрома производили через 4, 12, 78 часов после бактериального загрязнения БП. Бактериальную обсемененность БП, летальность животных определяли через 24 и 78 часов.
В 1 -й серии 2-го этапа исследования изучали влияние гипер- и гипотермических санаций на течение острого экспериментального перитонита (ОЭП). Оценивали интенсивность эндотоксикоза, активность ПОЛ, состояние АОС, БО перитонеального экссудата, летальность животных.. ОЭП моделировали по оригинальной методике [3]. Выделено 4 группы животных: 2 контрольные и 2 опытные. 1-ю контрольную группу составили животные с нелеченным ОЭП. Животным 2-й контрольной группы промывали БП раствором с температурой 38°С, 1-й и 2-й опытных групп - с температурой 47,0°С и 12,0°С. В качестве рабочего раствора для санации БП использовали 0,9% раствор ИаС!.
2-я серия 2-го этапа исследований посвящена разработке гетеротермического режима санации БП при ОЭП. Выделено 5 групп животных: 2 контрольные и
3 опытных. В 1-ю контрольную группу вошли животные с нелеченным ОЭП. Животным 2-Й контрольной группы проводили гидропрессивную обработку (ГО) БП 0,9% раствором ЫаС1 с температурой 38°С, насыщенным озоном до концентрации 1500 мкг/л [2]. Животным 1-й опытной группы проводили ГО, во 2-й опытной группе -промывание БП рабочими растворами в гетеротермическом режиме, на первом этапе санаций использовали 0,9% раствор ЫаС1 с температурой 12°С, на втором -0,9% раствор №С1 с температурой 47°С, насыщенный озоном до концентрации 1500 мкг/л. В 3-й опытной группе проводили ГО БП в гетеротермическом режиме 0,9% раствором ЫаС1.
Забор материала для исследований интенсивности ПОЛ, состояния АОС, степени выраженности интоксикационного синдрома в 1 и 2 сериях 2-го этапа производили через 4, 12 и 78 часов после окончания моделирования ОЭП. Бактериальную
обсеменен ность экссудата БП, летальность определяли через 24 и 78 часов после окончания моделирования ОЭП.
Клиническая апробация метода санации БП в • гетеротермическом режиме произведена у 19 больных с острым распространенным перитонитом II-III стадии, согласно классификации В.К.Гостищева [4]. Контрольную группу составили 16 больных, леченных согласно общепринятым современным принципам. Изучение эффективности разработанного метода проводили с учетом общего состояния больных, данных общего и биохимического анализов крови, бактериологического исследования крови и перитонеального экссудата, характера осложнений, летальности больных. В клиническом разделе исследования использовалась система оценки степени тяжести SAPS.
При проведении экспериментальной части исследования было установлено, что на фоне санации БП интактных животных раствором с температурой 42°С содержание лейкоцитов в периферической крови за 4 часа после санации увеличивалось на 8,02%, активность лейцинаминопептидазы (aLAP) возрастала на 4,1%, содержание МСМ - на 19,02%. Содержание малонового диальдегида (МДА) через 4 часа после санации было увеличено на 16,24%, активность каталазы (АК), в свою очередь, повышалась до значения, превышающего норму на 31,8%. К концу эксперимента проявления воспалительного и интоксикационного синдромов ослабевали, свободнорадикальный статус стабилизировался. При увеличении температуры раствора до 47°С степень выраженности изменений внутренней среды нарастала. Количество лейкоцитов увеличивалось на 15,06%, aLAP - на 4,89%, концентрация МСМ возрастала на 20,27%, рост интенсивности ПОЛ сопровождался снижением АК на 13,9%. При использовании раствора с температурой 17°С выраженность общевоспалительной реакции организма была менее значимой, количество лейкоцитов увеличивалось на 4.29%, концентрация МСМ превышала норму на 16,46%. В меньшей мере данный вид санации индуцировал активность ПОЛ. Концентрация МДА через 4 часа после санации превышала норму на 9,25%, к концу эксперимента лишь на 1,96%, соответственно, меньшим был рост АК, через 4 часа она превышала норму на 25,51%, через 72 часа - на 5,08%. На фоне использования раствора с температурой 12°С содержание лейкоцитов увеличивалось на 11,57%, концентрация МСМ - на 21,53%, содержание МДА- на 14,89%, АК была увеличена на 41,22%.
Во 2-й серии 1-го этапа установлено, что после санации бактериально загрязненной БП в, гипертермическом режиме количество лейкоцитов за 4 часа возрастало на 36,29%, в гипотермическом - на 32,14%. Концентрация МСМ так же в большей мере увеличивалась в 1-й опытной группе - на 32,13%, во 2-й группе - на 20,59%, к концу эксперимента - на 47,9 и 38,33%, что является следствием повышения при санации в гипертермическом режиме скорости резорбции из. БП токсичных агентов. С другой стороны, проведение санации в данном режиме ведет к росту её антибактериального потенциала, в результате чего летальность животных на 8,33% была ниже в 1-й опытной группе.
При изучении состояния внутренней среды подопытных животных но фоне нелеченного ОЭП установлено, что к концу эксперимента содержание лейкоцитов превышало норму на 216,57%, концентрация МСМ - на 77,64%, концентрация МДА -на 67,52%, АК была снижена на 39,91%. Проведение санации БП в гипертермическом режиме нивелировало данные нарушения гомеостаза. К концу эксперимента количество лейкоцитов было увеличено на 146,71%, содержание МСМ превышало норму на 38,5%, концентрация МДА - на 64.64%, АК при этом была снижена на 19,43%. Гипотермическая санация характеризовалась снижением интенсивности нарушений гомеостаза в раннем послеоперационном периоде, содержание МСМ через 4 часа превышало норму на 22,38%, концентрация МДА - на 21,71%, однако к концу
эксперимента состояние внутренней среды прохрессивно ухудшалось, через 72 часа содержание МСМ было увеличено на 52,2%, концентрация МДА - на 72,49%, АК -снижена на 1,22%.
Проведение санации БП в гетеротермическом режиме в значительной мере повышало качество санации. Так, если ГО БП 0,9% раствором NaCl с температурой 38°С, насыщенным озоном До 1500 мкг/л, вела к снижению БО перито'неального экссудата с 4,5x109 бак.тел/мл при ОЭП до 2,2x103 бак.тел/мл, то проведение данного комплекса мероприятий в гетеротермическом режиме снижало БО экссудата БП до 9,8x102 бак.тел/мл. Летальность животных в данных опытных группах снижалась, по сравнению с таковой на фоне нелеченного ОЭП, на 60,01% и 66,7%, соответственно.
При анализе результатов клинической апробации данного метода было установлено значительное снижение степени выраженности интоксикационного синдрома после проведения санации БП в гетеротермическом режиме. Исходно у больных обеих групп был отмечен высокий уровень эндогенной интоксикации. После гетеротерми ческой санации уже на 1-е сутки послеоперационного периода концентрация МСМ была ниже нормы на 1,2%, в контрольной группе аналогичный показатель превышал норму на 98,96%. На 3-й сутки после санации концентрация МСМ в основной группе от нормы достоверно не отличалась, в контрольной - была выше её на 85,17%, Содержание мочевины в крови после проведения санации в гетеротермическом режиме возвращалось к границам физиологической нормы уже на 2-е сутки, содержание креатинина - на 3-й сутки после санации, в то время, как в контрольной группе превышало норму на 107,96 и 124,29%, соответственно. Послеоперационный период у больных основной группы так же характеризовался сокращением периода гипертермии, лейкоцитоза, нестабильной гемодинамики. При комплексной оценке полученных данных в системе SAPS отмечено снижение степени тяжести больных основной группы в первые сутки постсанационного периода на 1,038 балла по сравнению с контролем. Включение в комплекс лечебных мероприятий метода санации БП в гетеротермическом режиме позволило снизить летальность больных с 18,75% в контрольной группе до 10,35% - в основной.
Таким образом, проведение обработки брюшной полости в гетеротермическом режиме позволяет значительно повысить качество санации, при этом использование на первом этапе обработки гипотермических растворов обусловливает в большей степени механическое очищение брюшной полости от содержащихся в её полости микроорганизмов и токсинов, снижая скорость резорбции токсических агентов в системный кровоток, а применение гипертермических растворов на втором этапе позволяет адекватно санировать брюшную полость от резидуальной микрофлоры.
Литература
1. Амрафов В.А., Давыдов М.И. Послеоперационный перитонит. Диагностика и лечение // Вестник хирургии, 2000. - №5.-С. 114-119.
2. Глухое А.А. Лечение перитонита с применением гидропрессивных технологий и озона. - Воронеж: ичд-во ВГУ, 1998. -148 с.
3. А.А. Глухов, И.Н. Банин. К вопросу о моделировании острого экспериментального перитонита // Бюллетень экспериментельной биологии и медицины. - 2000. - № 4. - С. 478-480 .
4. Гостищев В.К, Сажин В.П., Авдотенко А.Л. Перитонит. - М.: Медицина, 1992. - 224 с.
5. Wittmarm G.H. Intraabdominal infections. Pathophysiology and treatment / Marcel Dekker. Inc., New York.-1991.-P.84.
