CC BY
14
Влияние санаций брюшной полости супероксидисмутазой на развитие эндогенной интоксикации при перитонитах
Проф. Гараев Г.Ш., проф. Султанов Г.А., Гасымов А.Ш., к.м.н. Гасанов М.Д., к.м.н. Дадашова Н.Р. НИЦ (директор з.д.н. проф. Г.Ш.Гараев)
Резюме. Исследования проводились у 19 больных с перитонитом после проведенных операций. Изучалось влияние промывания брюшной полости раствором су-пероксидисмутазы на течение и развитие эндогенной интоксикации при перитоните в токсической фазе. У 10 больных брюшная полость промывалась физраствором с фурацилином, а 9 больным, помимо этого, добавлялся
Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости перитонит занимает особое место. Он наиболее часто встречается и в большинстве случаев заканчивается летальным исходом. Несмотря на то, что в последнее десятилетие в хирургическую практику внедряются новые диагностические и лечебные технологии, смерть от перитонита имеет довольно высокий процент (А.П Кригер с соавт., 2001;, Ю.В. Стручков, И.В. Горбачева 2007).
Ученые считают, что основной причиной летальных исходов является полиорганная недостаточность, вызванная развитием эндогенной интоксикации (П.Б. Исаев, С.И. Алиев 1994; Б.Р Пельфанд с соавт., 1997; Эолдстеин 2005). Доказано, что степень развития эндогенной интоксикации (ЭИ) в послеоперационном периоде в значительной степени зависит от качества санации брюшной полости (Э.А.Алиева 2005; Б.К. Шуркалин с соавт., 2007). Исходя из этого, усовершенствование существующих методов санации брюшной полости занимает особое место в хирургии (В.К. Постишев с соавт., 1992; А.П. Чадаев, А.И. Хрипун 2003). В связи с этим предложены различные составы растворов для санации брюшной полости. Однако большинство этих растворов рассчитаны для ликвидаций патогенной микрофлоры , накопившихся в брюшной полости .
НИЦ Азербайджанского медуниверситета установлено, что в перитонеальном экссудате (возникающем при перитоните), имеется большая концентрация продуктов пере-кисного окисления липидов (ПОЛ) и других метаболитов. Учитывая их роль в развитии ЭИ, нами была поставлена цель ингибировать продукты ПОЛ в перитонеальном экссудате.
Исследования проводились на 19 больных, оперированных в токсической фазе перитонита. Больные разделены на 2 группы.
В 1-й группе, 10 больных, во время операции, а также в послеоперационном периоде, санация брюшной полости проводилась физраствором и раствором фурацилина.
У больных 2-й группы, 9 больных, брюшную полость обрабатывали тем же методом, однако дополнительно промывали раствором супероксидисмутазы (СОД).
Всем больным под интубационным наркозом прово-
Таблица 1.
Число больных
№ Этиологические факторы 1-ая группа 2-ая группа
1 Перфорация язвы желудка 2 1
2 Перфорация желчного пузыря 3 1
3 Панкреонекроз - 1
4 Перфоративный аппендицит 1 3
5 Непроходимость тонкой кишки 4 3
6 В с е г о 10 9
раствор супероксидисмутазы.
Результаты исследований показали, что добавление супероксидисмутазы усиливает ингибирование интенсивности перекисного окисления липидов (имеющихся в перитонеальном экссудате) и приводит к быстрому снижению повышебнных маркеров эндотоксикоза в послеоперационном периоде.
дилась срочная операция для ликвидации причины перитонита. Эвакуировалось перитонеальное содержимое из брюшной полости. Затем брюшная полость промывалась до появления «чистой воды», устанавливалась дренажная трубка в обоих подвздошных ямках и ушивалась брюшная полость послойно.
Причины перитонита представлены в таблице 1.
Содержимое, взятое из брюшной полости, обработано методикой, разработанной НИЦ Азербайджанского медуниверситета. В полученном эксудате определен МДА (по методу Ужщийама, Мижщара 1978), ДК (по методу И.Д. Стальная 1997), общая антоксидантная активность (по методу Е.В. Спектор с соавт., 1984). Кроме того, МДА и ДК определялись в крови тем же методом.
Контроль за развитием ЭИ проводился, кроме клинических проявлений, также определением содержания креатинина, остаточного азота, мочевины, общего билирубина, общего белка, альбумина в крови с помощью автоматизированного закрытого микроанализатора финского производства стандартным набором реактивов, выпускаемых Чешской республикой. Концентрация средней молекулы пептидов (СМП) также определялась с помощью стандартных наборов, производимых Чехией. Измерение оптической плотности проводили спектрофотометром (длиной волны 254 нм).
Результаты исследований показали, что в перитоне-альном экссудате, взятом из брюшной полости во время операции,у больных 1-ой группы концентрация МДА была 1,68±0,13 н мол/мг, ДК 3,44±0,18 н мол/мг-а, ОАА 24,87±0,53%. Полученные данные свидетельствуют о том, что в токсической фазе перитонита в содержимом брюшной полости концентрируется достаточное количество продуктов ПОЛ, которые являются пусковыми факторами ЭИ.
Через день после операции (экссудаты взяты из дренажной трубки) концентрация МДА имела тенденцию к снижению, она составляла 1,65±0,14 н мол/мг. Концентрация ДК увеличивалась на 7% (М±м = 3,68±0,24 н мол/мг) по сравнению с предыдущими днями. ОАА тоже увеличивалась на 10%.
Таким образом, промывание брюшной полости способствовало удалению токсических продуктов. Однако продукты перекисного окисления липидов (МДА) составляли ту же концентрацию, которая имелась до промывания брюшной полости. Тем не менее, имелась и положительная динамика, которая выражалась увеличением антиоксидантной активности.
3-й день после операций концентрация МДА вновь увеличивалась и достигала 1,66±0,14 н мол/мг. Правда, величина концентрации СМП была не очень велика. Однако имелась тенденция к увеличению. В отличие от
34
Вестник хирургии Казахстана
МДА, концентрация ДК продолжала увеличиваться. По сравнению с исходной (во время операций), уровень этой разницы составлял почти 28%. Также в значительной степени (на 45%) увеличивалась ОАА. Следовательно, на 3-й день концентрация ДК стала 4,39±0,43 н мол/мг, общая антиоксидантная активность 36,01±2,44 н мол/мг
Таким образом, промывание брюшной полости растворами фурацилина и физраствора способствует увеличению антиоксидантной активности. Однако, несмотря на это, концентрация МДА существенно не изменялось.
В результате исследований нами было установлено, что до операции среднее количество некоторых показателей (общий билирубин, общий белок, альбумин, креатинин) токсикоза были в пределах нормы. Однако у 50% больных содержание билирубина, у 40% больных креатинина было выше нормы. Также у 50% больных содержание общего белка и альбумина было ниже нормы.
Другие маркеры токсикоза (остаточный азот, мочевина, СМП, МДА и ДК) были повышены у всех поступавших больных (таб.2). Так, повышение содержния остаточного азота и мочевины составляло 12%, ДК 15%, МДА 14%, СМП 46,5%. Причем повышение остаточного азота и мочевины отмечалось у 60% больных. А концентрация СМП, МДА и ДК у всех наблюдавшихся больных.
Через день после операций в содержании общего билирубина, общего белка, альбумина, остаточного азота, мочевины и креатинина существенных изменений не обнаружено. Тем не менее, происходила нормализация содержания альбумина у 60% больных, мочевина - у 50%. Однако, концентрация средней молекулы пептидов повышалась на 6%, МДА на 4% и ДК на 8%.
Все это свидетельствует о том, что, несмотря на ликвидацию причин перитонита, продолжалось развитие эндотоксикоза. Увеличение концентраций продуктов ПОЛ мы связывали с достаточно высоким количеством его содержания в перитонеальном экссудате. Полагаем, что резорбция из перитонеального экссудата в кровь токсических продуктов, в том числе продуктов ПОЛ, способствует его высокой концентрации в крови.
Таблица 2.Динамика изменений показателей эндогенной интоксикации в крови больных, входящих в 1-ю группу
8 М Д А н мол/л мин 11 11,8 11,2
мах 13,6 14 14
м±м 12,14±0,24 12,59±0,24 12,23±0,29
9 Д К н мол/л мин 3,8 4 3,7
мах 5 5,3 5,3
м±м 4,26±0,12 4,59±0,14 4,44±0,17
Ста -
тисти- Время контроля
№ Маркеры ческие
показа- До Через Через
тели операции 1 день 3 дня
Общий мин 8,7 8,7 20
1 билирубин мах 23,3 23,2 23
мкмол/л м±м 19,34±1,38 19,18±1,36 21,48±0,45
Общий мин 57 57 58
2 белок мах 81 81 62
г/л м±м 66,5±2,65 66,2±2,74 59,6±0,81
Альбумин г/л ' мин 32,1 32 32,6
3 мах 48 48 35
м±м 38,2±1,7 38,83±1,91 33,98±0,54
Мочевины мин 5,4 5,4 8,2
мах 12,8 13 12,4
4 ммол/л
м±м 9,3±0,71 9,21±0,74 10,22±0,6
Остаточн. мин 15,2 14,6 16,1
5 азот мах 23,7 24 23,2
ммол/л м±м 18,27±0,91 18,05±0,97 19,13±1,11
Креатинин мкмол/л мин 61 61 83,6
6 мах 87,1 87 86
м±м 74,29±3,32 74,14±3,33 84,57±0,73
С М П й.е. мин 0,7 0,74 0,63
7 мах 1,14 1,2 1,1
м±м 0,87±0,05 0,93±0,05 0,84±0,05*
*Р <0,05
На 3-и сутки после операции содержание общего билирубина определялось у 6 больных. Из них у 2-х (30%) содержание общего билирубина снижено до нормы, у 4-х (60%) оставалась повышенным. Однако, следует отметить, что среднее содержание общего билирубина было снижено на 11% по сравнению с уровнем дооперационного периода.
Определение общего белка и альбумина показало, что их средние арифметические показателей увеличивались на 10% и 11% соответственно. Однако, несмотря на это, уровень обоих показателей белкового обмена не доходил до нормы. В отличие от этих показателей содержание мочевины и остаточного азота в крови увеличивалось на 9% и 10% соответственно. Можно сказать, что увеличение содержания мочевины и остаточного азота отмечалось у 83% больных. Только у одной больной эти показатели нормализовались, которые составляют 17% наблюдаемых.
Уровень креатинина нормализовался у 7 больных. Поэтому определение его содержания проводилось у 3-х больных. Следует отметить, что у всех троих было повышено содержание креатинина на 14% по сравнению сдооперационным периодом.
Концентрация СМП по сравнению с дооперационным периодом было уменьшено на 4%. Однако, несмотря на это, у всех 10-и больных уровень СМП в крови был выше нормы.
Продукты ПОЛ тоже сохраняли высокую концентрацию по сравнению с нормой. Правда, повышение МДА по сравнению с дооперационным периодом было незначительно. Однако концентрация ДК составляла 4%.
Таким образом, результаты наших исследований показали, что промывание брюшной полости физраствором и раствором фурацилина не способствует нормализации уровня продуктов ПОЛ и СМП в крови. Следовательно, продолжается ЭИ.
У 9-ти больных, входивших во 2-ю группу, взяты пери-тонеальные эксудаты во время операции и концентрация МДА и ДК была повышена у всех больных. Средний арифметические показатели МДА составляли 2,52±0,14 н мол/мг, ДК 3,24±0,13 н мол/мг. Уровень ОАА составлял 24,17±0,47%.
Через день после дополнительной санации брюшной полости раствором СОД значительно уменьшились продукты ПОЛ и увеличилась общая антиоксидантная активность в перитонеальной жидкости. Уменьшение концентрации на 23% (по сравнению с дооперационным периодом) составляло 1,94±0,11 н мол/мг (р < 0,05).
Концентрация ДК увеличилась на 63% (5,28±0,37 н мол/мг; р < 0,001), общая антиоксидантная активность - на 12% (27,94±1,18 н мол/мг; р < 0,05).
Через 3 дня в перитонельном экссудате, взятой из дренажной трубки, концентрация МДА была снижена на 70% (0,77±0,07 н мол/мг; р < 0,001), увеличилась концентрация Дк на 211% (10,09±0,68 н мол/мг; р < 0,001) и общая антиоксидантная активность на 67% (38,8±2,08% ; р < 0,05).
Таким образом, результаты наших исследований показали, что дополнительное промывание брюшной полости раствором супероксидисмутазы в значительной степени повышает антиоксидантную активность, тем самым уменьшает интенсивность ПОЛ.
До операции в крови содержание общего билирубина и креатинина достигало верхней границы нормы (табл. 3). Однако у 6 больных (67%) содержание общего билирубина (44%) и креатинина были выше нормы. Содержание общего белка и альбумина тоже было в норме. Однако общий белок (57% больнх), альбумины (43% больных) были ниже нормы. Содержание мочевины и остаточного азота было выше нормы на 6% и 5% соответственно. Также отмечено повышение концентраций СМП на 8%, МДА на 3%, ДК на 2%.
Через день после операций происходило уменьшение содержания общего билирубина на 4%. У 33% больных происходила нормализация содержания общего билирубина в крови. У остальных больных сохранялось выше нормы. Наряду с этим, существенных изменений со стороны содержания общего белка и альбумина не отмечалось. Содержание мочевины и остаточного азота было снижено на 8% и 2% соответственно. У больных (44%) даже отмечена нормализация, а у 56% больных высокий уровень мочевины в крови сохранялся. Более выраженные изменения отмечены со стороны СМП, МД и ДК. Указанные показатели токсикоза снижены на 7%, 5% и 1% соответственно. Однако, несмотря на это, у всех больных сохранялся высокий
Таблица 3. Динамика изменения содержания маркеров эндогенной интоксикации у 2-ой группы больных
№ Маркеры Статисти ческие показатели Время контроля
До операции Через 1 день Через 3 дня
1 Общий билирубин мкмол/л мин 8,7 8,7 20
мах 23,3 23,2 23
м±м 19,34±1,38 19,18±1,36 21,48±0,45
2 Общий белок г/л мин 57 57 58
мах 81 81 62
м±м 66,5±2,65 66,2±2,74 59,6±0,81
3 Альбумин г/л ' мин 32,1 32 32,6
мах 48 48 35
м±м 38,2±1,7 38,83±1,91 33,98±0,54
4 Мочевины ммол/л мин 5,4 5,4 8,2
мах 12,8 13 12,4
м±м 9,3±0,71 9,21±0,74 10,22±0,6
5 Остаточн. азот ммол/л мин 15,2 14,6 16,1
мах 23,7 24 23,2
м±м 18,27±0,91 18,05±0,97 19,13±1,11
6 Креатинин мкмол/л мин 61 61 83,6
мах 87,1 87 86
м±м 74,29±3,32 74,14±3,33 84,57±0,73
7 С М П й.е. мин 0,7 0,74 0,63
мах 1,14 1,2 1,1
м±м 0,87±0,05 0,93±0,05 0,84±0,05*
8 М Д А н мол/л мин 11 11,8 11,2
мах 13,6 14 14
м±м 12,14±0,24 12,59±0,24 12,23±0,29
9 Д К н мол/л мин 3,8 4 3,7
мах 5 5,3 5,3
м±м 4,26±0,12 4,59±0,14 4,44±0,17
уровень по сравнению с нормой.
На 3-и сутки, за исключением общего билирубина, у остальных показателей зарегистрированы значительные изменения (табл. 3).
Уровень общего билирубина повышен на 2%. У 5 больных (56%) из 9 отмечен нормальный уровень общего белка и альбумина. Однако у 4-х больных содержание общего белка было ниже нормы на 7%, альбумина на 8%. Также нормализовалось содержание мочевины в крови у 4-х больных (44%), а остаточный азот у 3-х больных (33%). У остальных больных содержание мочевины и остаточного азота было повышенным по сравнению с нормой на 18% и 11% соответственно. Нормализовалось содержание креатинина в крови у 5 больных (56%). У остальных больных содержание креатинина в крови было выше нормы на 4%.
Концентрация СМП была повышена у 8 (89%) больных. Только у одного больного она снизилась до нормы, которая составляла 11%. Однако, по сравнению с дооперацион-ным периодом она снизилась на 21%. По сравнению с нормой было повышено на 25%. Определенные сдвиги были отмечены со стороны концентраций МДА и ДК. Они снизились на 8%, а по сравнению с нормой оставались повышенными на 8%. Кроме того, если концентрация МДА была повышенной у 8 обследованных больных, то у 33% больных концентрация ДК нормализовалась.
Таким образом, результаты наших исследований показали, что промывание брюшной полости раствором супероксидисмутазы способствует ингибированию интенсивности ПОЛ, имеющихся в перитонеальном эксудате, в результате чего ее резорбция в кровь относительно уменьшилась. Благодаря этому в циркулирующей крови уменьшилось содержание продуктов перекисного окисления липидов и тем самым уменьшился риск их повреждающего действия на жизненно важные органы. Следовательно, создаются условия предупреждения развития полиорганной недостаточности.
Литература
Алиева Э.А. Причина внутрибрюшинных осложнений при перитоните в послеоперационном периоде и пути их устранения. Хирургия. Баку. 2005 №2, с.98-101
Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему. Вес-тн. интенсивной терапии, 1997 №1, с.73-79 Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.А. Перитонит. М.: Медицина 1992, 224с.
Исаев Г.Б., Алиев С.И. Перитонит. Баку, Азернешр, 1994, 312с. Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Горский В.А. и др. Результаты и преспективы лечения распространенных форм перитонита. Хирургия 2001 №8, с.8-12
Спектор Е.В., Ананенко А.А., Политова Л.Н. Метод определения антиокислительной активности сыворотки крови. Лаб. дело, 1984, №1, с.26-28
Стальная И.Д. Метод определения дисновый коньюгации ненасыщенных высших жирных кислот. Современные методы в биохимии. М.: Медицина 1997, с.63-64
Стручков Ю.В., Горбачева И.В. Оценка тяжести течения послеоперационного перитонита. Хирургия 2007 №7, с.12-15 Чадаев А.П., Хрипун А.И. Перитонит и внутрибрюшное давление. Патогенетические аспекты. Диагностика и лечебная тактика. М.2003, 150с.
Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Горский В.А. Хирургические аспекты лечения распространенного перитонита. Хирургия 2007 №2, с.24-28
Ужщийама М., Мижщара М. Детерминатион оф малондеалде-щйде ин тиссуес бй тщиобрабитуре ажид тест. Бтожщем. 1978 №1. п.271-278
