CC BY
23
в структуре лимфатических узлов не определялись, а угольный пигмент располагался диффузно и занимал практически всю их площадь.
ВЫВОДЫ.
При использовании гистотопографического метода анализу подвергается качественно иная ориентация легких, что позволяет оценить их структуру не в привычной сагиттальной, а во фронтальной плоскости. При этом составные элементы легких представлены в виде поперечных срезов и позволяют получить данные, которые не встречаются в атласах по нормальной анатомии человека. Определяемые разнообразия в структуре альвеол на различных уровнях срезов и на различных участках одного среза является отражением пластичности альвеолярной ткани. Анализ поэтапных горизонтальных срезов легких позволяет получить информацию о диаметрах бронхов на различных участках деления бронхиальной системы, а также параметров составных элементов их стенок. Закономерности распределения бронхов и сосудов легкого в общепринятом представлении возможно существенно дополнить данными, получаемыми при изучении горизонтальных гистотопограмм легкого. Полученные сведения могут быть адаптированы к требованиям современной пульмонологии путем проведения сопоставления с данными прижизненных
методов визуализации. Результаты этих сопоставлений позволят изменить представления о патологических процессах, происходящих в структуре легкого.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Петровский, Б. В. Большая медицинская энциклопедия (издание третье) [текст] / Б. В. Петровский. — М. : Советская медицина, 1989. — 717 с.
2. Atlas of anatomy [text] / edited by Ann M. Gilroy, Brian R. MacPherson, Lawrence M. Ross: based on the work of Michael Schuenke, Erik Schulte, Udo Schumacher; consulting editors: Jonas Broman, Anna Josephson. — New York : Stuttgard: Thieme, 2009. — 656 p.
3. Gray's Anatomy: the Anatomical Basis Oof Clinical Practice / Anatomy editor-in-chief, [text] / S. Standring; section editors, Neil R. Borely ... [et al.]. — 40th ed. — [Edinburgh] : Churchill Livingstone/Elsevier,
2008. — 1551 p. ill.
4. Sweet, H. C. Correlation of lung macrosections with pulmonary function in emphysema [el. resource] / H. C. Sweet, J. P. Wyatt, P. W. Kinsella // The Americal Journal of Medicine. — 1960 Aug. — Vol. 29. — P. 277-281.
5. The value of large sections in surgical pathology [el. resource] / M. P. Foschini, C. Baldovini, Y. Ishikawa, V. Eusebi // Int J Breast cancer. — 2012 (Nov). — Vol. 2012. — 785947.
УДК 616.329-006-089-02:616.1:616.2
А. Р. КОРНЯКОВА1 2, К. М. ИВАНОВ1, С. В. ЧЕМЕЗОВ1, П. В. САМОЙЛОВ3
ВЛИЯНИЕ ОПЕРАЦИИ ТИПА ЛЬЮИСА НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ РАКА ПИЩЕВОДА
1 — Оренбургский государственный медицинский университет
2 — Клиника промышленной медицины
3 — Оренбургский клинический онкологический диспансер
A. R. KORNYAKOVA1- 2, K. M. IVANOV1, S. V. CHEMEZOV1, P. V. SAMOYLOV3
INFLUENCE OF AN OPERATION OF LEWIS'S TYPE ON THE FUNCTIONAL STATE OF HEART OF VASCULAR AND RESPIRATORY SYSTEMS IN PATIENTS WITH DIFFERENT LOCALIZATION OF CANCER OF THE ESOPHAGUS
1 — Orenburg State Medical University
2 — Clinic of industrial medicine
3 — Orenburg regional clinical oncologic dispanser
РЕЗЮМЕ.
С целью оценки изменений функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем после операции типа Льюиса обследован 31 больной раком пищевода различной локализации с использованием трансторакальной эхокардиографии, фотоплетизмографии сонных артерий, компьютерной спирографии. Полученные результаты свидетель-
ствуют об ухудшении функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, обусловленного топографическими изменениями органов грудной клетки в послеоперационном периоде.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: РАК ПИЩЕВОДА, ОПЕРАЦИЯ ТИПА ЛЬЮИСА, ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ СЕРДЕЧНЫЕ И ЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.
SUMMARY.
The 31 patient with cancer of the esophagus of different localization with the use of trans-thoracic echocardiogra-phy, photo-plethysmography of carotid arteries, computer spirography is inspected for the purpose of the estimation of changes in the functional state of cardiovascular and respiratory systems after an operation of Lewis's type. The obtained results testify about worsening in the functional state of cardiovascular and respiratory systems, caused by topograp^-anatomic changes of the organs of chest in the postoperative period.
KEY WORDS: CANCER OF THE ESOPHAGUS, AN OPERATION OF LEWIS'S TYPE, POSTOPERATIVE CARDIAL AND PULMONARY COMPLICATIONS.
ВВЕДЕНИЕ.
Известно, что наибольшая радикальность хирургического лечения больных раком пищевода достигается при торакальном и торакоабдоминальном доступах. Оптимальным методом является резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой пищевода желудком — операция типа Льюиса. Этот способ исключает стенозирование анастомоза, обеспечивая лучшие функциональные результаты (Давыдов М. И., 1988; Самойлов П. В., 2014). Однако данные топографо-анатомических изменений в средостении при раке пищевода свидетельствуют об изменении топографии средостения в послеоперационном периоде, особенно выраженные в первые три месяца после операции и зависящие от локализации опухолевого процесса (Самойлов П. В., Рыков А. Е., 2010). Таким образом, создается морфологическая основа для изменений функционального состояния сердечнососудистой и дыхательной систем и увеличения риска кардиоваскулярных и пульмонологических осложнений в послеоперационном периоде. В связи с этим актуальным является сопоставление результатов анатомических данных, связанных с локализацией опухолевого процесса и динамикой клинико-функциональ-ного состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем в до- и послеоперационном периодах.
Корнякова Анна Романовна — аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней, врач функциональной диагностики; тел. 89128416565; e-mail: cornyakovaanya@mail.ru Иванов Константин Михайлович — д. м. н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней; тел. 89083210087; e-mail: kmiwanov@mail.ru
Чемезов Сергей Всеволодович — з. р. в. ш. РФ, д. м. н., профессор, зав. кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии им. С. С. Михайлова; тел. 89128447847; e-mail: prof_chemezov@mail.ru Самойлов Петр Владимирович — к. м. н., зав. хирургическим отделением торакальной онкологии; тел. 89033602335; e-mail: samojlov.peter@yandex.ru
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем до и после операции типа Льюиса у больных раком пищевода различной локализации.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
В зависимости от локализации онкологического процесса пациенты с раком пищевода были разделены на две группы. Первую группу составили 13 человек с локализацией рака в верхней и средней трети пищевода (средний возраст — 60,3±1,2 года). Во второй группе было 18 больных с локализацией рака в нижней трети пищевода (средний возраст — 59,5±1,8 года). Она рандомизирована с первой группой по возрасту, срокам выявления и тяжести онкологического процесса. Все больные были обследованы до операции, через 2 недели и через 3 месяца после резекции грудного отдела пищевода с одномоментной аутогастропласти-кой — операции типа Льюиса. Для исследования структурно-функционального состояния сердца и крупных сосудов были использованы трансторакальная эхо-кардиография, выполненная в покое по стандартной методике на сканере «Vivid 3» (Германия), и фотоплетизмография сонных артерий на допплер-анализаторе «Hadeco» (Япония). Исследование легочной вентиляции (компьютерная спирография на аппарате SP-3000, Япония) проведено по стандартной методике с расчетом 16 статических и динамических показателей. Были проанализированы жизненная емкость легких (ЖЕЛ, л), резервный объем вдоха (Ровд, л), резервный объем выдоха (РОвыд, л), остаточный объем воздуха (ООЛ, л), функциональная остаточная емкость легких (ФОЕЛ, л), остаточная емкость легких (ОЕЛ, л), минутный объем дыхания (МОД, л/мин.), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ, %), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, %), индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛвд), индекс Генслера (ОФВ1/ ФЖЕЛ), максимальная усредненная объемная скорость (СОС25 75%), максимальные объемные скорости на уровнях 25, 50 и 75% ФЖЕЛ (МОС25 50 75%), пиковая объемная скорость вдоха (ПОСвд%).
Статистическая обработка данных проводилась непараметрическими методами (критерий знаков, критерий Вилкоксона-Манна-Уитни).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что в обеих группах наиболее выраженные структурно-функциональные изменения сердца были зарегистрированы в раннем послеоперационном периоде. В основном они касаются сосудов основания сердца и левого желудочка. Однако их значимость и динамика изменений в раннем и позднем послеоперационном периодах несколько отличалась в зависимости от локализации онкологического процесса.
В первой группе в раннем послеоперационном периоде, через 2 недели после операции, выявлено расширение корня аорты с последующим увеличением (р=0,05) на 3,1%. Закономерно нарастала величина расхождения створок аортального клапана, но без изменений градиента давления над ними.
Во второй группе расширение корня аорты было более значимым, чем в первой, — на 3,3% (р=0,05) — и сопровождалось негативными гемодинамическими изменениями, связанными с увеличением градиента давления на клапанах в раннем послеоперационном периоде на 16,5% (р=0,05), с последующим снижением к третьему месяцу послеоперационного периода.
Диаметр легочной артерии в первой группе увеличивался на 3,6% (р=0,05) в раннем послеоперационном периоде с увеличением давления на клапанах на 4,4% (р=0,05) с последующим возвращением к исходным показателям в позднем послеоперационном периоде. Во второй группе, в отличие от первой, изменения легочной артерии были связаны с увеличением градиента давления на 10,2% (р=0,05) в раннем послеоперационном периоде с последующей динамикой к снижению, без изменений размеров самой артерии и клапанного аппарата.
Структурные изменения в левом желудочке в первой группе были связаны в раннем послеоперационном периоде с уменьшением конечного диа-столического размера на 5,0% (р=0,05) и конечного систолического размера на 6,3% (р=0,05) с последующим увеличением этих показателей к позднему послеоперационному периоду соответственно на 2,7% (р=0,05) и 3,3% (р=0,05). Уменьшение объема полости левого желудочка закономерно приводило к падению ударного объема в раннем послеоперационном периоде на 7,0% (р=0,05).
Во второй группе, несмотря на то, что отрицательная динамика показателей размеров полости левого желудочка была выражена в меньшей степени, уменьшение конечного диастолического размера по сравнению с исходным показателем в раннем послеоперационном периоде на 2,8% (р=0,05) и на 2,0% (р=0,05) в позднем послеоперационном периоде, без достоверных изменений конечного систолического размера, показатели центральной гемодинамики имели отрицательные тенденции с уменьшением не только ударного объема, но и фракции выброса левого желудочка (р=0,05), что, по всей видимости, объясняется более выраженными, чем в первой группе, неблагоприятными гемодинамическими изменениями на аортальном клапане.
Выявленные структурно-функциональные изменения сердца сочетались с увеличением жесткости сонных артерий в раннем и позднем послеоперационных периодах (р=0,05) по данным фотоплетизмографии.
До операции исходные показатели легочной вентиляции не отличались в исследованных группах. Операция приводила к выраженному ухудшению легочной вентиляции. В раннем послеоперационном периоде отрицательная динамика всех показателей наблюдалась параллельно в обеих группах с появлением как обструктивных, так и рестриктив-ных нарушений. Однако восстановление функционального состояния дыхательной системы происходило в группах по-разному.
При локализации рака в верхней и средней трети пищевода в раннем послеоперационном периоде происходило снижение ЖЕЛ на 23% от исходного значения, с восстановлением до 92% к третьему месяцу послеоперационного периода. Снижение ОФВ-1 происходило на 21%, с уменьшением объемной скорости в крупных бронхах на 23%, в средних на 22% и мелких на 18%, что свидетельствовало как о обструктивных, так и о рестриктивных нарушениях. Восстановление показателей к третьему месяцу происходило практически по всем показателям, кроме объемной скорости в средних бронхах, остающейся на уровне показателей в раннем послеоперационном периоде.
В группе больных с локализацией рака в нижней трети пищевода наиболее выраженное снижение показателей в раннем послеоперационном периоде с уменьшением МОС выявлено в бронхах всех калибров. Указанные изменения сохранялись к третьему месяцу послеоперационного периода и, в отличие от первой группы, происходило уменьшение объемной скорости в бронхах мелкого диаметра по сравнению с исходными показателями.
Описанные клинико-функциональные изменения могут быть связаны с топографо-анатомической перестройкой взаимоотношений в средостении после операций типа Льюиса. Наиболее существенные изменения выявлены на 14-е сутки и заключались в уменьшении передне-заднего размера средостения, увеличении поперечного размера переднего средостения. Переднее средостение, относительно срединной плоскости (в сравнении с расположением до операции), располагается правее на уровнях грудино-ключичных сочленений, середины дуги аорты, основания сердца и левее относительно срединной плоскости на уровнях бифуркации трахеи и деления легочного ствола. Поперечный размер заднего средостения также увеличивался. Располагалось заднее средостение относительно срединной плоскости (в сравнении с расположением до операции) правее. Размеры трахеи увеличивались на уровнях грудино-ключичных сочленений и середины дуги аорты и не изменялись на уровнях бифуркации трахеи и бифуркации легочного ствола. Нисходящий отдел грудной аорты на всех уровнях не изменял
свой диаметр. Располагался он левее (в сравнении с расположением до операции) относительно срединной плоскости. Расстояние от него до грудины уменьшалось на всех уровнях. Относительно позвоночника нисходящий отдел грудной аорты располагается больше кзади на всех уровнях (задняя стенка нисходящей аорты располагается кзади относительно передней поверхности тел позвонков). Размеры сердца увеличивались. Располагалось оно относительно средин-
ной плоскости правее (в сравнении с расположением до операции); расстояние до грудины не изменялось, в то время как расстояние до позвоночника увеличивалось. Таким образом, после выполненного оперативного вмешательства происходили изменения как в расположении, так и в анатомометрических параметрах заднего и переднего средостений, что в конечном итоге не могло не сказаться на функционировании сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Таблица 1 — Наиболее динамичные показатели состояния сердечно-сосудистой системы в до- и послеоперационном периодах операций типа Льюиса
Показатели Рак в верхней и средней третях пищевода Рак в нижней трети пищевода
до операции через 2 недели через 3 месяца до операции через 2 недели через 3 месяца
Ширина корня аорты (мм) 33,7 33,7 34,4 33,9 34,6 35,2
Давление на клапане аорты (мм рт. ст.) 18,7 21,5 21,5 22,7 22,3 22,1
Диаметр легочного ствола (мм) 17,6 16,9 20,3 19,9 20,5 20,2
Давление на клапане легочного ствола (мм рт. ст.) 4,6 5,3 5,3 5,2 6,9 6,4
Конечный диастолический размер левого желудочка (мм) 50,3 47,7 49,5 49,6 48,5 48,9
Конечный систолический размер левого желудочка (мм) 31,7 29,6 31,8 31,7 31,2 30,8
Ударный объем левого желудочка (мл) 82,5 71,8 69,4 78,6 73,1 71,7
Фракция выброса левого желудочка (%) 65,0 62,9 57,8 64,4 63,0 60,4
Индекс жесткости сонных артерий (м/сек.) 0,86 0,86 0,84 0,81 0,79 0,83
Таблица 2 — Наиболее динамичные показатели функции внешнего дыхания в до- и послеоперационном периодах операций типа Льюиса
Показатели Рак в верхней и средней третях пищевода Рак в нижней трети пищевода
до операции через 2 недели через 3 месяца до операции через 2 недели через 3 месяца
Объем форсированного выдоха на первой секунде (л) 107,0 76,9 95,6 98,4 77,9 91,2
Объемная скорость в крупных бронхах (л/сек.) 74,4 52,7 63,8 82,7 63,6 76,5
Объемная скорость в средних бронхах (л/сек.) 89,8 63,9 74,0 87,4 67,9 70,8
Объемная скорость в мелких бронхах (л/сек.) 121,7 89,7 121,0 101,6 83,2 103,6
ВЫВОДЫ:
1. Операция типа Льюиса сопровождается структурно-функциональными изменениями сердца и крупных сосудов, наиболее выраженными в раннем послеоперационном периоде у больных с локализацией рака в нижней трети пищевода.
2. Изменения легочной вентиляции в раннем послеоперационном периоде имеют смешанный характер с сохранением обструктивных нарушений в позднем послеоперационном периоде, наиболее выраженных у больных с локализацией рака в нижней трети пищевода.
3. Полученные результаты свидетельствуют о различных функциональных изменениях сердечно-сосудистой и дыхательной систем, связанных с локализацией опухолевого процесса в пищеводе и анатомическими изменениями положения сердца, легких и средостения после операции типа Льюиса.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Давыдов, М. И. Одномоментная операция при хирургическом и комбинированном лечении рака пищевода : автореф. дис. д. м. н. / М. И. Давыдов. — М, 1988. — 36 с.
2. Корнякова, А. Р. Особенности изменений сердца и сосудов после операции типа Льюиса у больных раком пищевода различной локализации / А. Р. Кор-
някова, К. М. Иванов, С. В. Чемезов, П. В. Самойлов // Актуальные вопросы хирургии, неврологии, кардиологии, анестезиологии и реанимации, паллиативной медицины и сестринского ухода : Материалы IV научно-практической конференции «Оренбургские Пироговские чтения». — Оренбург, 2014. — С. 71-72.
3. Самойлов, П. В. Применение микрохирургической техники при формировании пищеводно-желу-дочных анастомозов / П. В. Самойлов // Евразийский онкологический журнал. — 2014. — № 3. — С. 46.
4. Самойлов, П. В. Компьютерно-томографическая анатомия грудного отдела пищевода при раке различной локализации / П. В. Самойлов, А. Е. Рыков // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. — 2010. — № 10. — С. 107-109.
УДК 617.557-007.43-089.844.819.84
А. В. ЧЕРНЫХ, Е. И. ЗАКУРДАЕВ, Ю. В. МАЛЕЕВ
ВОЗМОЖНОСТИ СНИЖЕНИЯ НАТЯЖЕНИЯ ШВОВ ПРИ АУТОГЕРНИОПЛАСТИКЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко
A. V. CHERNYH, E. I. ZAKURDAEV, Y. V. MALEEV
POSSIBILITY OF REDUCING TENSION SUTURES IN AUTOPLASTY
OF INGUINAL HERNIAS
Voronezh state medical academy n. a. N. N. Burdenko РЕЗЮМЕ.
Рандомизированное клиническое исследование выполнено на 60 больных с односторонними неос-ложненными паховыми грыжами. Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что выполнение волнообразного послабляющего разреза передней стенки влагалища прямой мышцы живота при пластике пахового канала местными тканями значительно сокращает риск возникновения послеоперационных осложнений и рецидива.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ПАХОВАЯ ГРЫЖА, ГЕРНИОПЛАСТИКА, НАТЯЖЕНИЕ ШВОВ. SUMMARY.
A randomized clinical trial was carried out on 60 patients with unilateral uncomplicated inguinal hernias. The results of clinical study have shown that the perfor-
Черных Александр Васильевич — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии с топографической анатомией; e-mail: chernyh@vsmaburdenko.ru
Закурдаев Евгений Иванович — ассистент кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией; e-mail: ezakurdaev@ rambler.ru
Малеев Юрий Валентинович — д. м. н., доцент кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией; e-mail: ymaleev10@yandex.ru
mance of the wavelike relaxing incision on anterior layer of the rectus sheath with autoplasty of the inguinal canal in patients with high inguinal gap eliminates the risk of postoperative complications and recurrence.
KEY WORDS: INGUINAL HERNIA, HERNIOPLASTY, TENSION SUTURES.
Одним из спорных вопросов хирургии является лечение больных с паховыми грыжами. В настоящее время широко зарекомендованы протезирующие способы герниопластики. Данные методики позволили значительно снизить количество рецидивов грыж [2, 4, 6, 8]. В то же время выраженный склеротический процесс, который достаточно часто наблюдается в зоне контакта сетки с тканями, сопровождается развитием послеоперационных осложнений, в том числе серозного воспаления раны, хронического болевого синдрома, и даже эректиль-ной дисфункции [1, 3, 5, 7].
Классические способы пластики пахового канала местными тканями в настоящее время применяются очень редко. Наряду с этим, в современной хирургии известно достаточно много способов пластики местными тканями, которые учитывают различные принципы ауто- и аллопластики. Результаты приме-
