CC BY
11
3. Полученные результаты свидетельствуют о различных функциональных изменениях сердечно-сосудистой и дыхательной систем, связанных с локализацией опухолевого процесса в пищеводе и анатомическими изменениями положения сердца, легких и средостения после операции типа Льюиса.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Давыдов, М. И. Одномоментная операция при хирургическом и комбинированном лечении рака пищевода : автореф. дис. д. м. н. / М. И. Давыдов. — М, 1988. — 36 с.
2. Корнякова, А. Р. Особенности изменений сердца и сосудов после операции типа Льюиса у больных раком пищевода различной локализации / А. Р. Кор-
някова, К. М. Иванов, С. В. Чемезов, П. В. Самойлов // Актуальные вопросы хирургии, неврологии, кардиологии, анестезиологии и реанимации, паллиативной медицины и сестринского ухода : Материалы IV научно-практической конференции «Оренбургские Пироговские чтения». — Оренбург, 2014. — С. 71-72.
3. Самойлов, П. В. Применение микрохирургической техники при формировании пищеводно-желу-дочных анастомозов / П. В. Самойлов // Евразийский онкологический журнал. — 2014. — № 3. — С. 46.
4. Самойлов, П. В. Компьютерно-томографическая анатомия грудного отдела пищевода при раке различной локализации / П. В. Самойлов, А. Е. Рыков // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. — 2010. — № 10. — С. 107-109.
УДК 617.557-007.43-089.844.819.84
А. В. ЧЕРНЫХ, Е. И. ЗАКУРДАЕВ, Ю. В. МАЛЕЕВ
ВОЗМОЖНОСТИ СНИЖЕНИЯ НАТЯЖЕНИЯ ШВОВ ПРИ АУТОГЕРНИОПЛАСТИКЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко
A. V. CHERNYH, E. I. ZAKURDAEV, Y. V. MALEEV
POSSIBILITY OF REDUCING TENSION SUTURES IN AUTOPLASTY
OF INGUINAL HERNIAS
Voronezh state medical academy n. a. N. N. Burdenko РЕЗЮМЕ.
Рандомизированное клиническое исследование выполнено на 60 больных с односторонними неос-ложненными паховыми грыжами. Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что выполнение волнообразного послабляющего разреза передней стенки влагалища прямой мышцы живота при пластике пахового канала местными тканями значительно сокращает риск возникновения послеоперационных осложнений и рецидива.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ПАХОВАЯ ГРЫЖА, ГЕРНИОПЛАСТИКА, НАТЯЖЕНИЕ ШВОВ. SUMMARY.
A randomized clinical trial was carried out on 60 patients with unilateral uncomplicated inguinal hernias. The results of clinical study have shown that the perfor-
Черных Александр Васильевич — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии с топографической анатомией; e-mail: chernyh@vsmaburdenko.ru
Закурдаев Евгений Иванович — ассистент кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией; e-mail: ezakurdaev@ rambler.ru
Малеев Юрий Валентинович — д. м. н., доцент кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией; e-mail: ymaleev10@yandex.ru
mance of the wavelike relaxing incision on anterior layer of the rectus sheath with autoplasty of the inguinal canal in patients with high inguinal gap eliminates the risk of postoperative complications and recurrence.
KEY WORDS: INGUINAL HERNIA, HERNIOPLASTY, TENSION SUTURES.
Одним из спорных вопросов хирургии является лечение больных с паховыми грыжами. В настоящее время широко зарекомендованы протезирующие способы герниопластики. Данные методики позволили значительно снизить количество рецидивов грыж [2, 4, 6, 8]. В то же время выраженный склеротический процесс, который достаточно часто наблюдается в зоне контакта сетки с тканями, сопровождается развитием послеоперационных осложнений, в том числе серозного воспаления раны, хронического болевого синдрома, и даже эректиль-ной дисфункции [1, 3, 5, 7].
Классические способы пластики пахового канала местными тканями в настоящее время применяются очень редко. Наряду с этим, в современной хирургии известно достаточно много способов пластики местными тканями, которые учитывают различные принципы ауто- и аллопластики. Результаты приме-
нения аутопластики при сложных паховых грыжах уступают по количеству рецидивов и осложнений, однако эти методики восстанавливают топографию и функцию пахового канала, что очень важно для трудовой реабилитации больных [1, 3]. В связи с этим работы, направленные на повышение эффективности пластики грыжевого дефекта местными тканями, практически значимы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — разработать и оценить новый волнообразный послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота в топографо-анатомическом эксперименте и рандомизированном клиническом исследовании.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.
Работа состоит из топографо-анатомического и клинического разделов исследований. Объектами топографо-анатомической части исследования послужили 24 нефиксированных трупа лиц без видимых признаков патологии передней брюшной стенки, умерших в возрасте от 26 до 89 лет (58,4±2,6 года). Набор материала осуществлялся на базе БУЗ ВО «Воронежское областное бюро СМЭ» и соответствовал положениям Хельсинской декларации по вопросам медицинской этики.
На каждом трупе выполнялось топографо-анатомическое препарирование пахового канала. После этого в медиальном углу пахового промежутка накладывался П-образный шов с захватом надкостницы лобкового бугорка, пахового серпа и сухожилий внутренней косой и поперечной мышц живота (рис. 1). Далее при помощи пружинного динамометра измерялось натяжение П-образного шва до и после выполнения послабляющего разреза передней стенки влагалища прямой мышцы живота. При этом в каждом наблюдении моделировался один послабляющий разрез. Волнообразный послабляющий разрез (приоритетная справка на изобретение № 2013144833) выполнен на 13, а его классический прототип — на 11 трупах.
Рандомизированное проспективное клиническое исследование проведено на базе БУЗ ВО «ВГКБСМП № 1» и научно-исследовательского института гер-ниологии ГБОУ ВПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко Минздрава России. Критерий включения больных в исследование — треугольная форма пахового промежутка с высотой больше 3,0 см. Критерии исключения: осложненная, двусторонняя, врожденная и скользящая паховая грыжа, наличие грыжи в другой области, женский пол, возраст до 18 лет, обострение сопутствующих заболеваний.
Всего в исследование включено 60 мужчин в возрасте от 19 до 86 лет (60±2 года), которые были госпитализированы в стационар по поводу одно-
сторонних неосложненных паховых грыж (косых — 30%, прямых — 70%). В зависимости от способа укрепления грыжевых ворот больные разделены на 3 равные по количеству наблюдений группы: основная (аутопластика пахового канала по Е. Н. Любых, сочетанная с волнообразным послабляющим разрезом передней стенки влагалища прямой мышцы живота), 1-я контрольная (классическая аутопластика по Е. Н. Любых), 2-я контрольная (ненатяжная пластика грыжевого дефекта полипропиленовым сетчатым протезом по Лихтенштейну).
При рандомизации больных сначала в 3 столбца (соответственно количеству групп исследования) по 20 строк (соответственно количеству больных в группе) были сгенерированы случайные числа от 1 до 60. Каждое число было запечатано в конверт, который вскрывался при паховом грыжесечении на этапе ревизии задней стенки пахового канала в случае высоты пахового промежутка больше 3,0 см. Если случайное число соответствовало 1-му столбцу — больной попадал в основную группу, 2-му столбцу — в 1-ю контрольную группу, 3-му столбцу — во 2-ю контрольную группу исследования. Рандомизированные группы оказались сопоставимыми по количеству больных, среднему возрасту, виду паховых грыж и высоте пахового промежутка (табл. 1).
Таблица 1 — Характеристика рандомизированных групп исследования
Исследуемый параметр Рандомизированные группы исследования
Основная 1-я контр. 2-я контр.
Количество больных, абс. 20 20 20
Средний возраст (лет), M±m 56±17 64±12 59±10
Косая паховая грыжа, абс. (%) 6 (30) 5 (25) 7 (35)
Прямая паховая грыжа, абс. (%) 14 (70) 15 (75) 13 (65)
Высота пахового промежутка (см), M±m (min-max) 3,3±0,2 (3,1-3,7) 3,4±0,1 (3,2-3,7) 3,3±0,1 (3,1-3,5)
Различия между рандомизированными группами по всем исследуемым параметрам не значимы — p>0,05.
В послеоперационном периоде больные находились под наблюдением в течение 7-10 суток в зависимости от состояния раневого процесса. В отдаленные сроки больные обследовались каждые 6 месяцев на протяжении 2 лет.
При статистической обработке результатов исследования определялись среднее арифметическое — М, стандартная ошибка среднего — т, критерии Пирсона (х2), и Манна-Уитни. Различия показателей считались значимыми при доверительной вероятности 0,95 и более (р<0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Для уменьшения натяжения тканей и возможного прорезывания П-образного шва при аутопластике пахового канала по Е. Н. Любых предложен волнообразный послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота (приоритетная справка на изобретение № 2013144833). По предложенной в данной работе методике (рис. 2) на участке передней стенки влагалища прямой мышцы живота выполняют 8-образный разрез (слева) или зеркаль-
ШШШ
Рис. 1 — Наложения П-образного шва при аутогерниопластике пахового канала по Е. Н. Любых
(слева): 1 — латеральный край передней стенки влагалища прямой мышцы живота; 2 — серповидный апоневроз; 3 — лобковый бугорок
В топографо-анатомическом эксперименте на 24 трупах изучена сравнительная эффективность волнообразного послабляющего разреза передней стенки влагалища прямой мышцы живота и его классического аналога [10]. При этом измерялось натяжение П-образного шва, наложенного в медиальном углу пахового промежутка (рис. 1), до и после выполнения волнообразного послабляющего разреза влагалища прямой мышцы живота и его классического прототипа. В результате эксперимента установлено, что выполнение волнообразного послабляющего разреза при аутопластике по Е. Н. Любых снижает натяжение П-образного шва на 40,7%, тогда как его классический прототип — на 25,9%, что в 1,5 раза меньше (табл. 2). Полученные данные позволили перенести волнообразный послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота в клиническую практику.
В клинике на 60 больных с односторонними не-осложненными паховыми грыжами (косых — 30%, прямых — 70%) изучены результаты применения
но отображенный 8-образный разрез (справа). Ось послабляющего разреза направлена сверху вниз, снаружи кнутри и параллельно условной линии, соединяющей подвздошный гребень и лобковый бугорок. В результате выполнения волнообразного послабляющего разреза образуются два лоскута: верхний — на питающей ножке у латерального края передней стенки влагалища прямой мышцы живота, и нижний — на питающей ножке у белой линии живота. С целью сохранения кровоснабжения лоскутов их формируют закругленными. Лоскуты перемещают друг относительно друга, после этого накладывают редкие узловые швы на края дефекта. При очень высоком паховом промежутке (больше 4,0 см) послабляющий разрез не ушивают или выполняют несколько небольших волнообразных послабляющих разрезов.
Рис. 2 — Волнообразный послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота: 1 — латеральный край влагалища прямой мышцы живота; 2 — передняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 3 — белая линия живота
различных вариантов укрепления грыжевых ворот. Установлено, что в основной группе исследования, где применялась аутопластика по Е. Н. Любых, со-четанная с предложенным волнообразным послабляющим разрезом передней стенки влагалища прямой мышцы живота (рис. 3), послеоперационных осложнений не возникло. У больных из 1-й контрольной группы, которым выполнена аутопластика по Е. Н. Любых без послабляющего разреза, в 15% случаев возникли ранние послеоперационные осложнения в виде отека мошонки (5%) и пареза мочевого пузыря (10%). Возникновение отека мошонки, очевидно, было обусловлено затруднением оттока крови по поверхностным и глубоким венам подвздошно-паховой области, а пареза мочевого пузыря — повышением внутрибрюшного давления в полости малого таза. У больных 2-й контрольной группы после укрепления грыжевых ворот сетчатым протезом ранние осложнения (серозное воспаление раны) возникли в 5% наблюдений, а отдален-
ные (хронический болевой синдром) — в 20%. Эти осложнения являлись, по-видимому, следствием экссудативно-пролиферативной реакции на контакт мягких тканей с сеткой и ее давления на нервные окончания. Рецидивов паховых грыж в срок наблюдения до 2 лет у больных всех групп исследования не отмечено.
Таблица 2 — Изменение натяжения П-образного шва после выполнения различных послабляющих разрезов передней стенки влагалища прямой мышцы живота, М±т
Натяжение П-образного шва, Н Z-образный разрез по Ярцеву Волнообразный послабляющий разрез
Исходное 27,4±0,9 27,2±0,4
После выполнения разреза* 20,2±0,9 15,8±0,3
* — различия между показателями натяжения П-образного шва после выполнения послабляющих разрезов значимы при р=0,00004.
Рис. 3 — Пациент, 65 лет. Волнообразный послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота при аутопластике пахового канала по Е. Н. Любых (справа): а — выполнен зеркально отображенный 8-образный разрез; б — выкроенные лоскуты перемещены друг относительно друга, накладываются узловые швы на края разреза.
1 — нижний лоскут влагалища прямой мышцы живота;
2 — верхний лоскут влагалища прямой мышцы живота
Результаты экспериментального и клинического исследования свидетельствуют о том, что выполнение волнообразного послабляющего разреза передней стенки влагалища прямой мышцы живота при опосредованной пластике пахового канала у паци-
ентов с высоким паховым промежутком позволяет сократить риск возникновения послеоперационных осложнений, что связано со значительной релаксацией мышечно-апоневротических структур, образующих стенки пахового канала.
ВЫВОДЫ.
Пластика грыжевых ворот местными тканями сопровождается сильным натяжением тканей, особенно в медиальном углу пахового промежутка, что в значительной мере повышает вероятность развития послеоперационных осложнений вследствие атрофии мышц.
1. У больных со значительно нарушенной топографией задней стенки пахового канала, в том числе с высотой пахового промежутка больше 3,0 см, пластику пахового канала местными тканями необходимо сочетать с послабляющим разрезом влагалища прямой мышцы живота.
2. Разработанный волнообразный послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота уменьшает натяжение тканей при пластике грыжевого дефекта местными тканями на 40,7%, то есть он почти в два раза эффективнее классических прототипов.
3. Внедрение волнообразного послабляющего разреза влагалища прямой мышцы живота в клиническую практику позволило значительно сократить риск возникновения ранних послеоперационных осложнений у больных со сложными паховыми грыжами.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Анатомическое обоснование модификации опосредованной пластики пахового канала / А. В. Черных, Е. Н. Любых, Е. И. Закурдаев, В. Г. Вит-чинкин // Новости хирургии. — 2014. — Т. 22, № 4. — С. 403-407.
2. Бежин, А. И. Сравнительное экспериментальное изучение новых поливинилиденфторид-ных эндопротезов с карбиновым покрытием для герниопластики / А. И. Бежин [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2006. — Т. 5, № 4. — С. 802-806.
3. Волнообразный послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота при опосредованной пластике пахового канала / А. В. Черных, Е. Н. Любых, Е. И. Закурдаев, В. Г. Витчинкин // Новости хирургии. — 2015. — Т. 23, № 1. — С. 17-23.
4. Воробьев, А. А. Морфологическая характеристика спаечного процесса у больных пожилого возраста с грыжами переднебоковой стенки живота / А. А. Воробьев, С. А. Алифанов // Морфология. — 2009. — Т. 136, № 4. — С. 33.
5. Юрасов, А. В. Качество жизни в отдаленном периоде у тучных пациентов, которым выполнялось грыжесечение с использованием различных способов герниопластики / А. В. Юрасов, А.С. Олейни-чук // Анналы хирургии. — 2009. — № 1. — С. 28-30.
6. Falx inguinalis: a forgotten structure / T. Sen [et al.] // ANZ J Surg. — 2011. — Vol. 81, N 3. — P. 112-113.
7. Randomized clinical trial: conventional Lichtenstein vs. hernioplasty with self-adhesive mesh in bilateral inguinal hernia surgery / J. L. Porrero [et al.] // Hernia. — 2014. — PMID: 25367200.
8. Zsolt, B. B. Recurrence rate in Bassini operation after five years / B. B. Zsolt, M. M. Csiky // Magy Seb. — 2011. — Vol. 54, N 5. — P. 307-308.
УДК 616.36-002.951.21-089
В. В. АЛИПОВ1, М. С. ЛЕБЕДЕВ2, А. И. УРУСОВА1, Д. А. АНДРЕЕВ1
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБА ТРАНСКУТАННОЙ ПУНКЦИИ ПЕЧЕНИ
1 — Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского
2 — Саратовская областная клиническая больница
V. V. ALIPOV1, M. S. LEBEDEV2, A. I. URUSOVA1, D. A. ANDREEV1
EXPERIMENTAL SUBSTANTIATION OF THE PERCUTANEOUS LIVER PUNCTURE METHOD
1 — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovskiy
2 — Saratov Regional Clinical Hospital
РЕЗЮМЕ.
Способ пункции печени прост в техническом исполнении, обеспечивает малую травматичность, надёжную профилактику осложнений в ходе пункции, в результате воздействия на паренхиму органа лазерного излучения мощностью 9 ВТ образуется коагуляционный некроз, обеспечивающий надежный желче- и гемостаз.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ЛАЗЕРНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ, МОДЕЛИРОВАНИЕ, ПУНКЦИЯ, ПЕЧЕНЬ. SUMMARY.
The method of the parenchymatous organ puncture with the laser support is worked out. Simple in technical execution it ensures a small traumatic effect, reliable prophylaxis of complications. As a result of the laser radiation action (capacity 9 Wt) on the organ parenchyma the coagulation necrosis of the passed canal wall is formed that ensures the effective bile- and hemostasis.
KEY WORDS: LASER RADIATION, MODELING, PUNCTURE, LIVER.
АКТУАЛЬНОСТЬ.
В литературе описано множество способов пункции глубоко расположенных очаговых обра-
Алипов Владимир Владимирович — академик РАЕ, д. м. н., профессор, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии; e-mail: vladimiralipov@yandex.ru
Лебедев Максим Сергеевич — врач-хирург; тел. 8 (8452) 66-98-17; e-mail: maksimlebedevs@yandex.ru
Урусова Алина Ивановна — аспирант кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии; тел. 8 (8452) 66-98-17 Андреев Дмитрий Александрович — студент 3-го курса; тел. 8 (8452) 66-98-17
зований паренхиматозных органов (кисты, новообразования и т. д.) с лечебной и диагностической целью, в том числе под ультразвуковым контролем. К недостаткам пункционных методов относятся осложнения, связанные с образованием гематомы в зоне пункции либо по ходу иглы, а также кровотечение в брюшную полость [1]. Опасным осложнением является продолжающееся желчеистечение при удалении иглы из печени после окончания пункционных манипуляций под ультразвуковым контролем [2, 3]. Необходимо совершенствование способов малоинвазивных оперативных пособий, что позволит снизить количество данных осложнений.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — экспериментально обосновать эффективность нового способа транс-кутанной пункции печени.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
В 80 исследованиях на лабораторных крысах (п=40) обоего пола различного возраста массой 280-320 г отрабатывали методику пункции печени с использованием хирургического лазера «Ьа8егте^1-10» с центральной длиной волны 1064 нм и мощностью до 10 Вт в постоянном режиме. Под наркозом выполняли лапаротомию и выводили в рану долю печени. Через просвет пункционной иглы до дистального ее края проводили световод лазера. В присутствии лазерного излучения (ЛИ) через паренхиму печени продвигали иглу со световодом от края доли в медиальном направлении на глубину 20 мм. Для определения оптимальных параметров лазерного излучения выполняли пункции печени с разными значениями мощности. В первой основной группе мощность ЛИ
