CC BY
53
© Е.И. Сигал, Родион Е. Сигал, М.В. Бурмистров, Роман Е. Сигал, 2016
УДК 616.329-006.363.03-089.87
видеоторакоскопия в лечении доброкачественных подслизистых новообразований пищевода
Е.и. сигал, родион е. сигал, М.В. Бурмистров, роман Е. сигал
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
video-assisted thoracoscopy in the treatment
of bining submucosal esophageal malignancy
E.I. Sigal, Rodion E. Sigal, M.V. Burmistrov, Roman E. Sigal
Tatarstan Саnсеr Center, Kazan
Сигал родион Евгеньевич — врач-онколог ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ» 420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел.: (843) 519-27-38, +7-927-248-33-35, e-mail: rodion_sigal@mail.ru Sigal Rodion E. — oncologist of the Тatarstan Саnсеr Center
29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel.: (843) 519-27-38, +7-927-248-33-35, e-mail: rodion_sigal@mail.ru
реферат. Проведен анализ применения видеоторакоскопии в хирургическом лечении больных с лейомиомой пищевода. С 1997 по 2015 гг. на базе Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан г. Казани выполнено 15 видеоторакоскопических операций больным по поводу лейомиомы пищевода. Возраст пациентов колебался от 26 до 74 лет (средний возраст 48,1±0,2 года), мужчин было 9, женщин — 6. У 2 пациентов подслизистое новообразование пищевода локализовалась в верхней трети, у 10 — в средней трети и у 3 — в нижней трети пищевода. Летальных исходов, конверсий к торакотомии не было. Показаны технические аспекты оперативного вмешательства. Обсуждены результаты послеоперационного периода.
Ключевые слова: видеоторакоскопия, лейомиома пищевода, подслизистое образование пищевода, пищевод, осложнение.
Abstract. We analysed video-assisted thoracoscopy (VATS) in diagnosing and treatment of esophagus leiomyoma (LE). 15 VATS esophagus operations were performed in Tatarstan Cancer Center from 1997 to 2015 concerning leiomyoma. The average age is 48,1 (26-74). Mostly men have been operated — 9 people, women — 6 people. Among these leiomyoma has been localized in 2 patients in the upper esophagus, in 10 patients — in the middle part, and in 3 patients — in the lower part. Postoperative lethality hasn't been observed. Conversion wasn't needed. Showing the technical aspects of surgery. They discussed the results of the postoperative period.
Key words: thoracoscopy (VATS), esophagus leiomyoma, esophagus, benign submucosal esophageal malignancy, complications.
Введение
Лейомиома пищевода — наиболее часто встречающаяся доброкачественная подслизистая опухоль пищевода (ДПОП) и составляет 60-70% от всех доброкачественных новообразований пищевода. Лейомиома, как правило, исходит из мышечной оболочки пищевода, значительно реже — из собственной мышечной пластинки слизистой оболочки или гладкомышечных элементов сосудистой стенки. Длительное время лейомиома протекает бессимптомно. При значительных размерах опухоли или при ее циркулярном росте заболевание сопровождается явлениями дисфагии и болевым синдромом. Единственным методом лечения этого за-
болевания является хирургический. В последнее время в связи широким внедрением в хирургическую практику малоинвазивных технологий, появляются сообщения об их применении при лечении лейомиомы пищевода [1].
Развитие эндохирургии позволяет использовать малоинвазивные доступы в лечении ДПОП и тем самым снизить хирургическую травму и связанные с ней послеоперационные осложнения [2].
По мировым данным, первые малоинвазивные операции с использованием эндоскопических методик при ДПОП датируются 1992 годом [3, 4]. Ряд авторов сообщали, что энуклеацию ДПОП можно выполнить из видео-торакоскопического доступа (ВТС). В 1995 году в нашей
стране были представлены результаты применения ВТС и лапароскопии при ДПОП [5]. Многие специалисты использовали малоинвазивный доступ и считали его относительно безопасным и эффективным. С 2004 года стали использовать роботизированные операции в лечении ДПОП [6].
Показаниями к применению ВТС являются клиника дисфагии, одинофагии, боль за грудиной, большие размеры опухоли и ее быстрый рост. При локализации опухоли по левой стенке пищевода основным оперативным доступом до сих пор остается торакотомия [7].
Наибольшей диагностической ценностью при выявлении ДПОП обладают такие методы исследования, как контрастная рентгенография пищевода, компьютерная томография, фиброэзофагогастроскопия (ФЭГС) и, в последнее время, эндосонография пищевода [8].
Первое упоминание об успешном удалении лейоми-омы пищевода из ВТС доступа относится к 1995 году [5]. Применение ВТС в лечении ДПОП характеризовалось хорошей переносимостью процедуры больными, даже старшей возрастной группы, отсутствием летальности, значительным снижением частоты и тяжести послеоперационных осложнений. К этому необходимо добавить все остальные преимущества эндохирургии: сокращение сроков госпитализации, ранняя реабилитация в послеоперационном периоде и т.д. Учитывая положительные стороны ВТС в лечении ДПОП и одновременно адекватный радикализм операции, появилась тенденция к расширению показаний к эндохирургическому удалению лейомиомы пищевода, даже при опухолях небольшого размера и отсутствии клинических проявлений. Некоторые авторы мотивировали это невозможностью дифференцировать на основании инструментальных методов исследования доброкачественную опухоль от злокачественного процесса [9].
Рис. 1. Трансиллюминационный зонд
Материал и методы
В период с 1997 по 2015 гг. на базе РКОД МЗ РТ ВТС было выполнено 15 пациентам, из них у 2 пациентов (14,3%) опухоль локализовалась в верхней трети, у 10 (64,3%) — в средней трети и у 3 (21,4%) — в нижней трети грудного отдела пищевода. Все ВТС операции по поводу ДПОП выполняли под общей анестезией с раздельной интубацией легких, так как коллабиро-ванное легкое обеспечивало необходимый оперативный простор для манипуляций на пищеводе.
Техника операции
Доступом выбора при ВТС энуклеации лейомиомы пищевода являлся правосторонний доступ. Это связано, прежде всего, с топографо-анатомическим расположением пищевода при условии расположения опухоли по правой его стенке. При расположении опухоли по левой стенке выполнялась торакотомия. Для лучшей визуализации операционного поля использовали торакоскоп с 30-градусной оптикой и установку трансиллюминационного зонда диаметром № 32-33 в просвет пищевода (рис. 1). В хирургическом лечении ДПОП использовали левое боковое или полубоковое положение пациента на операционном столе (рис. 2, 3). После установки торакопортов, анестезиолог отключал правое легкое из вентиляции, что приводило к его коллапсу. После создания адекватного операционного простора проводили ревизию плевральной полости (рис. 3). Далее медиастиналь-ную плевру рассекали над пищеводом в зоне предполагаемого расположения опухоли, визуализировали мышечную стенку пищевода (рис. 4, 5). Если ДПОП, в связи с его малыми размерами, выявить не удавалось, то проводили интраоперационную ФЭГС. Затем рассекали мышечную стенку пищевода до подслизистого слоя, визуализировали опухоль с оценкой ее расположения относительно стенки пищевода (рис. 6, 7). Опухоль тупо отделяли от слизистой оболочки пищевода для предотвращения ее перфорации (рис. 8). После удаления препарата (рис. 9), проверяли целостность слизистой пищевода с помощью либо интрао-перационного ФЭГС, либо трансиллюминационного зонда (рис. 10). После того как хирург убедился, что стенка пищевода не имеет сквозных дефектов, производили ушивание мышечного слоя пищевода непрерывным швом (рис. 11). Плевральную полость дренировали одним активным дренажом.
рис. 4. Ревизия плевральной полости рис. 5. Рассечение медиастинальной плевры
рис. 6. Визуализация пищевода рис. 7. Рассечение мышечного слоя пищевода
рис. 8. Визуализация опухоли рис. 9. Энуклеация опухоли
рис. 12. Ушивание мышечной стенки пищевода
результаты собственных исследований
Летальных исходов, конверсий к торакотомии не было. Средняя продолжительность операции составила 95±7,5 минут. Среднее количество койко-дней, проведенных в отделении реанимации — 0,6±0,2 дня. Средняя продолжительность дренирования плевральной полости — 3,1±0,7 дня, среднее количество отделяемого экссудата из плевральной полости составило 165,4±55,8 мл. Введение наркотических анальгетиков требовалось в 1 сутки и составило в среднем 1,2 мл. В раннем послеоперационном периоде у одного пациента (6,6%) развился хилоторакс, что потребовало реторакоскопии и лигиро-вания поврежденного в ходе операции лимфатического протока. Среднее количество койко-дней, проведенных пациентом в стационаре, в среднем составило 7 суток.
Выводы
1. ВТС доступ — эффективная альтернатива торакотомии в хирургическом лечении ДПОП, помимо образований, локализующихся по левой стенке пищевода.
2. ВТС доступ при ДПОП позволил снизить травма-тичность операции, длительность нахождения в отделении реанимации и стационаре, продолжительность дренирования плевральной полости, объем наркотических аналгетиков.
рис. 11. Проверка целостности слизистой пищевода
Литература
1. Howells J.B. Leiomyoma of the Oesophagus / J.B. Howells // Postgrad Medicine Journal. — 1962 Jun. — 38 (440). — P. 354-355.
2. Черкасов М.Ф. Видеоэндохирургическое лечение заболеваний пищевода: тез. докл. 5-го Всерос. съезда по эндоскопической хирургии / М.Ф. Черкасов, В.К. Татьянченко, С.В. Перескоков // Эндоскопическая хирургия. — 2003. — №3. — С. 91.
3. Kent M. Minimally invasive resection of benign esophageal tumors / M. Kent, T. d'Amato, C. Nordman et al. // Thorac. Cardiovasc. Surgery. — 2007.—Vol. 134.
— P. 176-181.
4. Everitt NJ. Thoracoscopic enucleation of leiomyoma of the oesophagus / NJ. Everitt, M. Glinatsis, MJ. McMahon // Br. J. Surg. — 1992. — Vol. 79. — P. 643.
5. Бурмистров М.В. Диагностика и лечение доброкачественной патологии пищевода: дис. ... докт. мед. наук / М.В. Бурмистров. — 2005. — 218 c.
6. Elli E. Robotic-assisted thorascopic resection of esophageal leiomyoma / E. Elli, N.J. Espat, R. Berger et al. // Surgery Endoscopic. — 2004.—Vol. 56. — P. 713-716.
7. Черноусов А.Ф. Дифференциальная диагностика заболеваний пищевода / А.Ф. Черноусов, А.М. Корчак, В.И. Подсудневский. — Ашгабад 1993.
8. Корнилов Ю.М. Эндоскопическая диагностика и лечение подслизистых опухолей пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки / Ю.М. Корнилов, И.А. Овсянникова // Альманах эндоскопии.—2002. — №1. — С. 56-60.
9. Sabbah F. Leiomyoma of the esophagus / F. Sabbah, M. Oudanane, A. Ehirchiou // Presse Medicine. — 2001.
— Vol. 30. — P. 1148-50.
