CC BY
85
© Р.Е. Сигал, М.В. Бурмистров, Е.И. Сигал, А.Г. Сабиров, 2017
УДК 616.329-006.363.03-089.87
комплексная гистологическая характеристика лейомиом пищевода
р.Е. сигал, М.В. Бурмистров, Е.и. сигал, А.Г. сабиров
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
INTEGRATED HIsTOLOGICAL FEATUREs OF LEIOMYOMA OF THE EsOPHAGUs
R.E. Sigal, M.V. Burmistrov, E.I. Sigal, A.G. Sabirov
Tatarstan Саnсеr Center, Kazan
Сигал родион Евгеньевич — врач-онколог ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ» 420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел.: (843) 519-27-38, +7-927-248-33-35, e-mail: rodion_sigal@mail.ru sigal R.E. — oncologist of the Тatarstan Саnсеr Center
29 SibirskiyTrakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel.: (843) 519-27-38, +7-927-248-33-35, e-mail: rodion_sigal@mail.ru
реферат. Изучены морфофункциональные признаки доброкачественных подслизистых новообразований пищевода у 51 пациента с различными уровнями локализации. Подтверждены данные о преобладании лейомиом в гистологической и иммуногистохимической характеристике подслизистых опухолей данной локализации. У 36 пациентов проведено имуногистохимическое исследование, во всех случаях выявлена лейомиома пищевода.
Ключевые слова: лейомиома пищевода, подслизистое образование пищевода, гистология, иммуногистохимия, гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST).
Abstract. We studied the morphological and functional features of benign submucosal esophageal tumors in 51 patients with varying levels of localization. Confirmed data on the prevalence of leiomyomas in histological and imunohistological characteristic submucosal tumors of this localization. In 36 patients imunohistological conducted a study in all cases revealed leiomyoma of the esophagus.
Key words: esophagus leiomyoma, esophagus, benign submucosal esophageal malignancy.
Введение
Термин «подслизистая опухоль» ввел немецкий ученый G. Schindler в 1959 году, впервые описав картину доброкачественной неэпителиальной опухоли желудка. Теперь этим термином обозначаются все опухолевые процессы, расположенные под слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [11]. В 1996 году были проанализированы все сообщения в медицинской литературе за период 1867-1996 гг. и найдены описания 1679 лейомиом и 160 лейомио-сарком пищевода. На сегодняшний день нет достоверных данных о статистике малигнизации лейомиом. Тем не менее, G. Hatch (2000) выдвинул предположение, на основании своего анализа, что процент озло-
качествления лейомиом пищевода может колебаться в пределах 1-10% [1].
Среди неэпителиальных образований пищевода большинство (70-95%) составляют лейомиомы, исходящие из гладкомышечного слоя пищевода или из мышечных элементов его слизистой [2, 6]. Обычно лейомиомы растут в виде одиночного узла и имеют полициклические контуры; реже образованы несколькими узлами, связанными между собой. Лейомиомы развиваются в толще мышечного слоя пищевода, приводя к растяжению и истончению стенок [3].
В 90% наблюдений лейомиомы образуются в грудном отделе пищевода, в 7% случаях — в шейной части. Пролоббирование опухоли в просвет пищевода вызывает его сужение и явления дисфагии [12].
Размеры лейомиом варьируются от нескольких миллиметров и по некоторым данным до 20 см. Имеют сформированную капсулу, отчерченные границы, туго-эластичной консистенции без признаков изъязвлений [15].
Микроскопически лейомиома образована пучками гладкомышечных волокон, которые чередуются с фиброзными соединительнотканными участками [4, 13].
Детальное описание мезенхимальных опухолей ЖКТ относится к работам A.P. Stout в 40-х годах прошлого века. Спустя 30 лет были получены электронно-микроскопические свидетельства гладкомышечной природы большинства веретеноклеточных опухолей ЖКТ. Были выделены соответствующие их разновидности: лейомиомы, причудливые лейомиомы, клеточные лейомиомы и лейомиосаркомы. Тем не менее, далеко не во всех случаях миогенная дифференцировка была абсолютно доказательной. Поэтому в 1983 году M.T. Mazur и H.B. Clark предложили термин «гастроин-тестинальные стромальные опухоли» [2, 14].
Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (gastrointestinal stromal tumors — gist)
— наиболее распространенные неоплазии мезенхи-мального (соединительнотканного) происхождения, ранее диагностируемые как опухоли гладкомышеч-ного или нейрогенного происхождения. Выделены как отдельная клиническая и гистопатологическая нозология. GIST составляют всего 1% от всех злокачественных новообразований ЖКТ [1, 8].
Поскольку GIST гистогенетически связаны с соматическими предшественниками интерстициальных клеток Кахаля, которые формируют разветвленную сеть на всем протяжении ЖКТ, эти опухоли могут развиваться в любом его отделе, начиная с нижней трети пищевода и до прямой кишки, но чаще всего в желудке. По материалам различных клинических центров 40-70% GIST локализуются в желудке, 20-40% — в двенадцатиперстной и тонкой кишках, 5-15% — в толстой
кишке, 2-5% — в пищеводе, единичные случаи — в червеобразном отростке [10, 16].
Клинические проявления определяются локализацией и размерами опухоли [7].
Рост опухолей происходит из мышечной оболочки органов или мышечной пластинки слизистой оболочки. Размеры варьируют в широких пределах — от нескольких миллиметров до 30 и более сантиметров. В большинстве сообщений указывается на преобладание опухолей больших размеров. Опухоли обычно хорошо отграничены, но лишены истинной капсулы. Покрывающая слизистая оболочка до 50% случаев с признаками изъязвления. Диагноз GIST при типичной макро- и микроскопической картине может быть предварительно поставлен и на основании рутинного гистологического исследования. Но во всех случаях необходимо последующее проведение иммуногисто-химического исследования, которое имеет важное значение при подтверждении диагноза [1].
В дифференциальной диагностике GIST и гладко-мышечных опухолей (лейомиом и лейомиосарком) имеет значение практически отсутствие экспрессии десмина в GIST, а также стромальные опухоли являются CD117, c-kit позитивными и обладают экспрессией CD34 [9].
Лейомиомы желудочно-кишечного тракта авторы разделяют на 2 типа: интрамуральные лейомиомы пищевода и полиповидные лейомиомы мышечной пластинки слизистой в толстой кишке. Оба варианта характеризуются экспрессией гладкомышечных и мышечных маркеров, отсутствием CD34 и CD117, c-kit [5].
Основные дифференциально-диагностические иммуногистохимические отличия (табл. 1).
Материал и методы
Изучены клинико-морфологические данные о 51 пациенте с диагнозом «доброкачественная подсли-зистая опухоль пищевода», которые находились на
Таблица 1. GIST и лейомиома пищевода
Опухоль ИГХ-маркеры
Desm Aktin Ki67 (%) CD 117, с-kit CD 34 S 100
GIST - - >3 + + +
Лейомиома + + 0,1-3 - - -
лечении в Республиканском клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ с 1988 по 2015 гг. По локализации новообразования распределились следующим образом: у 4-х пациентов опухоль находилась в верхней трети грудного отдела пищевода, у 24-х пациентов новообразование локализовалось в средней трети грудного отдела пищевода, у 18-ти пациентов опухоль была в нижней трети грудного отдела пищевода.
Средний возраст пациентов варьировался от 26 до 74 лет и в среднем составил 48,1 года. Отмечено некоторое преобладание лиц мужского пола (мужчин — 28, женщин — 23).
Основными жалобами пациентов были: дисфагия разной степени, одинофания, дискомфорт и боли в области эпигастрии.
Всем пациентам было проведено: фиброэзофа-гогастродуоденоскопия, эндоскопическая ультрасо-нография, рентгенскопия пищевода, компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Хирургическое лечение — энуклеация подсли-зистого новообразования была выполнена всем пациентам. Были применены следующие доступы при хирургическом вмешательстве: видеоторакоскопия (ВТС) — 17, торакотомия (ТТ) — 18, видеолапароскопия (ВЛС) — 12, лапаротомия — 2, цервикотомия — 1, эндоскопическая энуклиация опухоли — 1.
Весь операционный материал подлежал рутинному гистологическому исследованию. Начиная с 2000 года проводились иммуногистохимические исследования.
Иммуногистохимическая панель для лейомиомы состояла из следующих антител: десмин, гладкомы-шечный актин, индекс пролиферации Ki67. Также использовались CD 117, с-kit, CD 34, S100 для дифференциальной диагностики с GIST.
результаты и обсуждения
Макроскопическая характеристика новообразований
Все доброкачественные подслизистые новообразования пищевода были представлены единичным узлом (мононудулярным) с четкими ровными контурами, разной консистенции, в основном туго-эластичной, серо-белесого оттенка. Размеры опухоли варьировались от 0,8 до 17 см, и в среднем составили 5,3 см (рис. 1).
Микроскопическая характеристика новообразований
Из 51 случая заболевания подслизистыми новообразованиями пищевода, 45 составили лейомимомы (рис. 3), 4 случая — кисты пищевода, и 2 случая — липомы.
Ни в одном случае GIST пищевода верифицировано не было (рис. 1).
По данным микроскопического исследования, лейомиомы исходили из опухолевых гладкомышеч-ных клеток веретенообразной формы, которые собираются в пучки, идущие в различных направлениях. Опухолевые мышечные клетки отличаются от нормальных несколько большим размером, более плотным ядром.
о
Подсд Hici.lv HC BOO':-|Bi'Of5i чт пищевода
Ш1с.*йМюма Kit та i Липома
рис. 1. Подслизистые новообразования пищевода
рис. 2. Макропрепарат: Лейомиома пищевода. Опухоль 6х5 см, плотная, белесоватая, волокнистая
С 1988 по 1999 гг. все подслизистые новообразования пищевода подвергались патогистологическому исследованию, во всех случаях была верифицирована лейомиома пищевода.
Начиная с 2000 года, при проведении иммуно-гистохимии в 36 случаях не выявлялось экспрессии CD 117, с-kit и CD 34 - негативные опухоли, так же индекс пролиферации Ki 67 составил от 0,1-3%, что позволило диагностировать лейомиому с низким процентом озлакачествляемости.
Выводы
1. Полученные данные свидетельствуют об исключительном преобладании лейомиом среди различных подслизистых образований пищевода, что позволяет активно внедрять малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении данной патологии.
2. Учитывая ретроспективные данные гистологических и имууногистохимических исследований, а именно доброкачественную морфологию новообразований, хирургическое лечение лейомиом достаточно в объеме их энуклеации.
Литература
1. Анурова О.А. Морфологическая и иммуногисто-химическая диагностика стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта (GIST) // Материалы выездной школы 16-18.10.2006 «Актуальные проблемы диагностики и лечения стромальный опухолей ЖКТ^ет) // Современная онкология (экстравыпуск). — 2007. — С. 79-99.
рис. 3. Микропрепарат: Лейомиома пищевода. Опухоль сформирована умеренно вытянутыми клетками, многие из которых имеют относительно крупные гиперхромные ядра. ИГХ: опухоль ярко позитивна на десмин, СД 34, CD 117 негативна. Индекс Ki67 — 0,1%
2. Братанчук С.Ю., Мацко Д.Е., Имянитов Е.Н. и др. Гастроинтестинальная стромальная опухоль пищевода // Арх. патол. — 2010. — Т. 69, №1. — С. 47-48.
3. Бурмистров М.В. Диагностика и лечение доброкачественной патологии пищевода: дис____докт. мед.
наук. — 2005. — 218 с.
4. Abraham S.C., Krasinskas A.M., Hofstetter W.L. et al. «Seedling» mesenchymal tumors (gastrointestinal stromal tumors and leiomyomas) are common incidental tumors of the esophagogastric junction // Am. J. Surg. Pathol. — 2007. — Vol. 31. — P. 1629-1635.
5. Debiec-Rychter M., Wasag B., Stul M., et al. Gastrointestinal stromal tumours (GISTs) negative for KIT (CD117 antigen) immunoreactivity // J. Pathol.
6. Howells J.B. Leiomyoma of the Oesophagus // Postgrad Medicine Journal. — 1962 Jun. — 38 (440). — P. 354-355.
7. Lewin K.J., Appleman H.D. Tumors of the esophagus and stomach // Atlas of tumor. Pathology. — Washington DC: AFIP, 1996. — p. 151.
8. Mazur M.T., Clark H.B. Gastric stromal tumors: Reappraisal of histogenesis // Am. J. Surg. Pathol. — 1983. — P. 7507-519.
9. Miettinen M., Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors-definition, clinical, histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and differential diagnosis // Virchows Arch. — 2011. — 438. — P. 1-12.
10. O'leary T., Berman J.J. Gastrointestinal stromal tumors: answers and questions // Hum. Pathol. — 2002. — 33. — P. 456-458.
11. Ranchod M., Kempson R.L. Smooth muscle tumors of the gastrointestinal tract and retroperitoneum: A pathologic analysis of 100 cases // Cancer. — 1977. — 39. — P. 255-262.
12. Sabbah F. et al. Leiomyoma of the esophagus // Presse Medicine. — 2001. — Vol. 30. — P. 1148-50.
13. Seremetis M.G., Lyons W.S., de Guzman V.C., Peabody J.W. Jr. Leiomyomata of the esophagus: an analysis of 838 cases // Cancer. — 1976. — 38. — P. 2166-77.
14. Xuan Zhu Esophageal mesenchymal tumors: Endoscopy, pathology and immunohistochemistry // World J. Gastroenterol. — 2007 Feb 7. — 13 (5). — P. 768-773.
15. Zeng Z.Y., Huang K.H., Zan J., et al. Clinic and pathological features of leiomyomas on up-gastrointestinal tract // Guangdong Yixue. — 2003. — 24. — P. 56-58.
16. Zeng Z.Y. Kavitha Kumbum Esophageal Leiomyoma / Medscape, drugs and diseases, gastroenterology // updated Nov 18, 2016.
