CC BY
37
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Osipova V.V. Pericranial muscle dysfunction in primary headache and its cor-rection.Neurology, Neuropsychiatry Psychosomatics. 2010. № 2 (4). P. 29-36. (In Russ.) DOI:10.14412/2074-2711-20W-113.
17. Paraschiv-Ionescu A., Perruchoud C., Rutschmann B., Buchser E., Aminian K. Quantifying dimensions of physical behavior in chronic pain conditions.J Neuroeng Rehabil. 2016. Sep. 23. № 13 (1). P. 85-100. D0l:10.1186/s12984-016-0194-x.
18. von Haaren B., Ottenbacher J., Muenz J., Neumann R., Boes K., Ebner-Priemer U. Does a 20-week aerobic exercise training programme increase our capabilities to
buffer real-life stressors? A randomized, controlled trial using ambulatory assessment. Eur J Appl Physiol. 2016. № 116 (2). P. 383-394. doi: 10.1007/s00421-015-3284-8.
19. Martin P.R. Stress and primary headache: review of the research and clinical management. Curr Pain Headache Rep. 2016. № 20 (7). P. 45. doi: 10.1007/s11916-016-0576-6.
20. Heckmann J.G., Mück-Weymann M., Katalinic A., Hilz M.J., Claus D., NeundOrfer B. Transcranial Doppler exercise test in patients with chronic tension headache. Nervenarzt. 1998. Feb. № 69 (2). P. 131-136. CH
УДК: 616.839-009:616.211-002.2-006.5-031.81 Код специальности ВАК: 14.01.11; 14.01.03
ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ И СЕРОТОНИН СЫВОРОТКИ КРОВИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПОЛИПОЗНОМ РИНОСИНУСИТЕ
А.А. Шишкин, Ю.В. Каракулова,
ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера»
Шишкин Александр Андреевич - e-mail andreialexandrov@mail.ru
Дата поступления 01.08.2017
У 51 пациента с хроническим полипозным риносинуситом (ХПР) изучено состояние вегетативной регуляции и количественное содержание серотонина в сыворотке крови. Для оценки состояния вегетативной нервной системы использовался метод кардиоинтервалографии. Выявлены вегетативная дизрегуляция при проведении ортостатической пробы и изменение исходного вегетативного тонуса в сторону парасимпатикотонии. У пациентов с рецидивами ХПР и отягощенным аллерголо-гическим анамнезом отмечается повышение количества серотонина в сыворотке крови, что может быть маркером неблагоприятного течения заболевания. Таким образом, при лечении пациентов с ХПР необходима дополнительная медикаментозная коррекция вегетативной дисфункции и нарушений в обмене серотонина.
Ключевые слова: хронический полипозный риносинусит, вегетативная дизрегуляция, серотонин.
In 51 patients with chronic polypous rhinosinusitis (CPR), the state of vegetative regulation and the serotonin content of serum were studied. To assess the state of the autonomic nervous system, the cardiointervalographic method was used. Autonomic dysregulation was detected during an orthostatic test and the initial vegetative tone was changed toward parasympatheticotonia. In patients with recurrent CPR and a history of allergic anamnesis, there is an increase in serotonin in the blood serum, which may be a marker of the unfavorable course of the disease. Thus, in the treatment of patients with CPR, additional pharmacological correction of autonomic dysfunction and disorders in the exchange of serotonin is necessary.
Key words: chronic polypous rhinosinusitis, autonomic dysregulation, serotonin..
Вегетативная нервная система (ВНС) является одним из основных нейрофизиологических механизмов, обеспечивающих направленность и выраженность компенсаторных процессов при различных заболеваниях. Понимание роли ВНС в динамических процессах, характеризующих болезненные состояния, принципиально важно для формирования лечебной тактики. Хронический полипозный риносинусит (ХПР) - хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, характеризующееся образованием полипов, состоящих преимущественно из отечной ткани, инфильтрированной эозинофилами и ней-трофилами [1, 2]. В России ХПР страдают около 1 млн 400 тыс. человек (около 1% населения), и наблюдается тенденция роста этого заболевания [3]. Основным симптомом заболевания является назальная обструкция, которая способствует нарушению ликворообращения в полости черепа, ослаблению внимания и памяти, что в свою очередь достоверно снижает качество жизни паци-
ентов, их работоспособность [4, 5, 6]. Известно участие серотонина в аллергической реакции, основанное на вазоактивных и иммуномодулирующих эффектах. Серо-тонин (5-гидрокситриптамин, 5-НТ) - амин, который действует как нейромедиатор во многих участках центральной и периферической нервной системы [7]. Он участвует в реализации многих функций: влияет на познавательную способность, возникновение тревоги, беспокойства, агрессии, боли, регулирует пищевое поведение, сексуальную активность, сон и другие ритмы [8]. Серотонин также описывают как гормон, цитокин, биологический модификатор, фактор роста, регулятор тонуса сосудов и кишечной активности [9]. Серотонин, как нейромедиатор, также связан с функцией вегетативной нервной системы, выполняет роль химического посредника в процессе симпатической нервной передачи. Ней-ромедиаторный обмен серотонина при ХПР и его возможное влияние на патогенез заболевания не изучались, хотя известно, что серотонинергическая система является
▲1
SSM
одной из активно функционирующих нейромедиаторных систем, обеспечивающих множественные физиологические эффекты [10].
Цель исследования: изучить количественное содержание серотонина в сыворотке крови у пациентов с ХПР и оценить его связь с вегетативными расстройствами и аллергическим анамнезом.
Материал и методы
Нами был обследован 51 пациент с полипозной формой хронического риносинусита дважды, на момент поступления и при выписке. Среди них 34 мужчины и 17 женщин в возрасте от 22 до 77 лет. В группу контроля вошли 34 соматически здоровых человека, не имеющих ХПР, соответствующих по полу и возрасту основной группе. Все пациенты перед проведением исследования были проинформированы о цели и сути исследования и подписали информированное согласие на его проведение, они также имели возможность отказаться от проведения исследования или прекратить его по собственному желанию.
Всем пациентам проводились эндоскопическое исследование полости носа, компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух. У всех пациентов с ХПР была диагностирована 3-я стадия полипоза с выраженной носовой обструкцией. Пациентам предлагалось оценить собственное носовое дыхание и количество отделяемого из носа в баллах от 1 до 10. Для оценки состояния вегетативной нервной системы (ВНС) использовался метод кардиоин-тервалографии (КИГ), основанный на математическом анализе динамического ряда значения кардиоинтерва-лов. У больных определялись исходный вегетативный тонус (ИВТ), вегетативная реактивность (ВР) и вегетативное обеспечение деятельности (ВОД). Серотонин сыворотки крови определялся набором методом иммуноферментно-го анализа с помощью тест-системы «Serotonin ELISA». Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 10.0 с использованием описательной статистики (определение медианы (Ме) и квартилей (Q), непараметрических методов, сопоставление независимых групп с использованием критерия Манна-Уитни). При р<0,05 различия считались достоверными.
Результаты и обсуждение
Обследованные нами пациенты с ХПР оценили свое носовое дыхание в 3,0 (2,0; 3,0) балла, что достоверно хуже, чем в группе здоровых людей, не страдающих затруднением носового дыхания - 9,5 (9,0; 10,0) балла (р=0,05). Количество отделяемого из носа у пациентов с ХПР составило 5,0 (3,0; 7,0) баллов при поступлении и было значимо больше, чем у лиц контрольной группы -1,0 (0,0; 2,0) балл (р=0,05).
При анализе кардиоинтервалографии у больных хроническим полипозным синуситом по сравнению со здоровыми выявлено достоверное уменьшение индекса напряжения (р=0,001), что говорит о повышении парасимпатической активности и избыточной ВР. При иследова-нии ВОД у здоровых во время ортостатической пробы обеспечивается повышение активности гуморального канала симпатической нервной системы на 20,6%, что способствовало повышению ИН до 103,6%. При проведении ортостатической пробы у пациентов с ХПР отмеча-
лось достоверное парадоксальное повышение активности парасимпатической нервной системы на 3,19%. При пробе с умственной нагрузкой наблюдается прирост ИН, что соответствует выраженной активации нервного канала симпатического звена ВНС.
Количественное содержание серотонина сыворотки крови до лечения при ХПР составило 208,08 (167,7; 269,11) нг/мл, у здоровых концентрация серотонина составила 220,22 (142,5; 301,34) нг/мл, статистической разницы по сравнению с основной группой не выявлено. Однако при внутригрупповом анализе пациентов с ХПР нами получена статистически достоверная разница количества серотонина в гуморальном сывороточном звене между пациентами, имеющими аллергологический анамнез (наличие аллергического ринита и/или бронхиальной астмы), и пациентами с ХПР без аллергии. При наличии аллергологического анамнеза выявлен значимо (р=0,025) больший показатель серотонина сыворотки крови 260,0 (202,0; 320,0), чем без такового (170,0 (142,0; 260,0). Корреляционный анализ достоверно определил обратную зависимость содержания серотони-на сыворотки крови от степени нарушения носового дыхания по ВАШ (-0,3919, р=0,00064).
Выводы
При хроническом полипозном риносинусите в патогенез заболевания активно вовлечен нейромедиаторный серото-нинергический механизм, о чем свидетельствует существенное накопление серотонина в сыворотке крови у пациентов с рецидивами заболевания и аллергологическим анамнезом. Мы также полагаем, что уровень вегетативной реактивности у больных влияет не только на значение исходного вегетативного тонуса, за формирование которого отвечает преимущественно автономный контур регуляции вегетативной нервной системы, но и на состояние ее центрального контура. Центральный контур регуляции вегетативной нервной системы в свою очередь определяет адаптационные возможности организма у пациентов с хроническим полипозным риносинуситом. Пробы на различные виды вегетативного обеспечения деятельности показали, что у больных изменения в состоянии вегетативной нервной систем происходят как в ортостатической пробе, так и в пробе с умственной нагрузкой, однако ортостатическая проба обладает наибольшей чувствительностью в выявлении дизрегуляторных изменений ВНС. При хроническом полипозном риносинусите выявлена дизрегуляция вегетативного обеспечения деятельности.
Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости дополнительной медикаментозной коррекции вегетативной дисфункции и нарушений в обмене серотонина при лечении пациентов с хроническим полипозным риносинуситом и требует дальнейшего изучения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bachert Zuberbier C., Klimek L., Khaltaev N. Die allergische Rhinitis und ihre Bedeutung für das Asthma: Update (ARIA 2008). Eine Bestandsaufnahme aus deutscher Sicht. Atemwegs -und Lungenkrankheiten. 2008. № 34 (6). P. 23-240.
2. Арефьева Н.А., Вишняков В.В., Вахрушев С.Г. Полипозный риносинусит: клинические рекомендации. М. 2010. 17 с.
Arefeva N.A., Vishnjakov V.V., Vahrushev S.G. Polipoznyj rinosinusit: klin-icheskie rekomendacii. M. 2010. 17 s.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
3. Cosway B., Tomkinson A., Owens D. The European positional paper on rhinosinusitis and nasal polyps: has the introduction of guidance on the management of sinus disease affected uptake of surgery and acute admissions for sinusitis? European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2012. № 270 (3). P. 889-892.
4. Talley N.J., Locke G.R., Lahr B.D. et al. Functional dyspepsia, delayed gastric emptying, and impaired quality of life. Gut. 2006. № 55. P. 933-939.
5. Рязанцев С.В. Многофакторная теория этиологии и патогенеза полипоза носа и околоносовых пазух. Журн. ушн., нос., и горл. болезней. 1990. № 6. С. 19-23.
RjazancevS.V. Mnogofaktornaja teorijajetiologiii patogenezapolipoza nosa i okolonosovyh pazuh. Zhurn. ushn., nos., i gorl. boleznej. 1990. № 6. S. 19-23.
6. Винникова Н.В. Роль микрофлоры в патогенезе хронического полипозно-го риносинусита. Рос. Оториноларингология. 2015. № 1 (74). C. 34-37.
Vinnikova N.V. Rol' mikroflory vpatogeneze hronicheskogo polipoznogo ri-nosinusita. Ros. Otorinolaringologija. 2015. № 1 (74). S. 34-37.
7. Kroeze W.K., Kristiansen K., Roth B.L. Molecular biology of serotonin receptors structure and function at the molecular level. Curr Top Med Chem. 2002. № 2 (6). P. 507-528.
8. Бархатова В.П. Нейротрансмиттеры и экстрапирамидная патология. М. 1988. 176 с.
Barhatova V.P. Nejrotransmittery i jekstrapiramidnaja patologija. M. 1988. 176 s.
9. Селянина Н.В., Сумливая О.Н., Воробьева Н.Н., Каракулова Ю.В., Окишев М.А. Серотонин периферической крови как маркер церебральных повреждений. Пермский медицинский журнал. 2014. Т. 31. № 1. С. 38-43.
Seljanina N.V., Sumlivaja O.N., Vorob'eva N.N., Karakulova Ju.V., Okishev M.A. Serotonin perifericheskoj krovi kak marker cerebral'nyh povrezhdenij. Permskij medicinskij zhurnal. 2014. T. 31. № 1. S. 38-43.
10. Каракулова Ю.В. О патогенетических механизмах формирования головных болей напряжения. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2006. № 7. С. 52-56.
Karakulova Ju.V. O patogeneticheskih mehanizmah formirovanija golovnyh bolej naprjazhenija. Zhurnal nevrologii ipsihiatrii im. S.S. Korsakova. 2006. № 7. S. 52-56. \
БОЛЬ В ШЕЕ: ПРИЧИНЫ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ
Л.Ж. Миндубаева,
к. м. н., доцент кафедры неврологии, рефлексотерапии и остеопатии
ФГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ
Согласно данным Международной ассоциации по изучению боли (^Р), 30-50% населения земного шара испытывает боль в шее. Чаще этим недугом страдают женщины среднего возраста. Шейный отдел позвоночника представляет собой самую подвижную часть позвоночного столба, что предопределяет его особую уязвимость по отношению к травмам и дегенеративным изменениям.
Доказано, что факторами риска цервикалгий являются длительное пребывание шеи в состоянии сгибания (работа за компьютером с опущенной головой), продолжительное психоэмоциональное напряжение, курение, травмы шеи/плеча в анамнезе (^Р, 2010). Кроме того, изучены факторы хронизации цервикалгии: возраст старше 40 лет, повторный эпизод цервикалгии, люмбал-гия в анамнезе, занятия велоспортом, повышенная тревожность, снижение качества жизни, неблагоприятный коморбидный фон.
Проблема болей в шее носит мультидисциплинарный характер, так как симптомы цервикалгий присутствуют в клинической картине целого спектра неврологических, ревматологических, травматологических, терапевтических и других заболеваний (таблица).
Учитывая широкий спектр причин, вызывающих боли в шее, их диагностика должна включать детальный сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования. В первую очередь выясняются характер и локализация болей, их интенсивность, связь с движением и физическими нагрузками, сопутствующие симптомы. Физикальное исследование включает осмотр шеи, оценку положения головы и плеч, произвольных движений в шейном отделе, пальпацию шейных позвонков и мышц, лимфоузлов, щитовидной железы и оценку активных движений и их объема. Неврологический осмотр необходим для исключения корешко-
вого синдрома и миелопатии. Из лабораторных показателей особое внимание обращают на общий анализ крови, СОЭ, ревматоидный фактор, антиген HLA-B27. Антиген HLA-B27 играет важную роль в диагностике анкилозирую-щего спондилита и синдрома Рейтера, а также других аутоиммунных заболеваний.
Для определения причины болей в шее достаточно информативны инструментальные методы исследования: рентгенография позвоночника, КТ позвоночника, КТ с миелографией (показана перед операцией по поводу грыжи межпозвонкового диска), сцинтиграфия костей, МРТ. Необходимо отметить, что выявление рентгенологических признаков остеохондроза не имеет клинического значения, так как их можно обнаружить у подавляющего большинства лиц среднего и пожилого возраста. Функциональная рентгенография используется для определения нестабильности позвоночника и скрытых спондилистезов. Она особенно показана при травмах в анамнезе и выявлении гипермобильности при нейроор-топедическом обследовании.
КТ и МРТ особенно важны при появлении признаков компрессии корешков или спинного мозга. К вспомогательным методам функциональной диагностики при наличии компрессионных синдромов относятся электроней-ромиография (ЭНМГ) и метод исследования вызванных потенциалов.
Лечение
Болевой синдром в шее требует от врача дифференциально-диагностического подхода с корректной оценкой факторов риска и взвешенной терапевтической тактики. В основном используется комплексный подход с применением лекарственных и нелекарственных методов. Специальной комиссией по изучению проблемы болей в шее (Neck Pain Task Force, 2008) предложены рекомендации по ведению и лечению больных с цервикалгиями.
