CC BY
13
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
Реферат.
0Ц1НКА М0РФ0Л0Г1ЧНИХ ЗМ1Н У СТ1НЦ1 В1ДКЛЮЧЕН01 Д1ЛЯНКИ Т0ВСТ01 КИШКИ ЯК ОДИН 3 КРИТЕР11В ДО ВИКОНАННЯ В1ДБУД0ВНИХ 0ПЕРАЦ1Й У ХВОРИХ 3 1ЛЕ0 АБО КОЛОСТОМОЮ. Гюльмамедов П.Ф.
Ключов1 слова: колостома, ¡леостома, морфолопчы змЫи, вщновы операцп.
У своТй робол автор вщображас досвщ кглыки загальноТ мрургп з проблеми вщновлення кишковоТ безперервносл у хворих з р1 -зними видами кишкових стом, яким були виконаш реконструктивно-вщновы операцп. Проведений анал1з пстолопчних змш в стн нц1 вщключено!' товстоТ кишки в р1зы термЫи пюля виконання першоТ (радикальноТ) операцп. Наведен! показания для форму-вання лкувальних кишкових стом.
УДК: 616.344-002-031.84-089.168
УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЬЮ КРОНА ПУТЕМ ОПТИМИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ
Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького
Гюльмамедов Ф.И., Гюльмамедов П.Ф., Кухто А.П., Енгенов Н.М., Базиян Н.К.
На основании опыта комплексного лечения больных с БК с 1987 по 2007 год авторы рекомендуют тактику оперативного лечения этих пациентов согласно которой показанием к радикальному хирургическому лечению БК, кроме ургентных ситуаций, вызванных осложнениями основного заболевания, следует считать нарастание явлений эндогенной интоксикации, СПОН на фоне проводимой в полном объеме консервативной терапии. Разработана компьютерная программа прогнозирования тяжести течения и вероятности обострений БК. При хирургическом лечении росвет наложенного анастомоза должен быть достаточно "широким" чтобы избежать его сужения при возможном рубцевании. Целесообразно сохранить илеостому, как неотерминальный отдел тонкой кишки, и для отключения пассажа по прямой кишке до нормализации функции сфинктера.
Ключевые слова: болезнь Крона, хирургическое лечение, тактика хирургическоголечения.
оперативного лечения пациентов с болезнью
Введение.
В последние 20 лет сформирована современная концепция, согласно которой хирургические методы лечения БКдолжны применяться только при возникновении осложнений, не поддающихся консервативной терапии однако 60-80% больных нуждаются в хирургическом лечении в течение первых 15 лет течения заболевания [1, 2, 9]. Одним из основных отрицательных факторов хирургического лечения БК является "калечащий" эффект оперативных вмешательств, потому, определение роли "восстановительного" этапа хирургического лечения БК весьма актуальна как в медицинском, так и в социальном аспекте [6, 8]. Наряду с этим, при многоэтапном хирургическом лечении требуется уточнение сроков и характера реконструктивно-восстановительных операций [3, 4]. В связи с этим, обоснование и разработка новых способов формирования межкишечных анастомозов с использованием интраоперационной декомпрессии кишечника, применение эндовидеохирурги-ческой технологии позволят расширить показания к выполнению как радикальных, так и рекон-структивно-восстановительных операций при осложненном течении БК [5, 7, 10].
Цель исследования. Оптимизация тактики
Крона.
Материал и методы исследования.
Под нашим наблюдением и лечением с 1987 по 2004 год находилось 296 больных с БК различной локализации в возрасте от 15 до 80 лет. Из них консервативную терапию получали 199 пациентов, что составило 67,2% от общего количества больных. Остальным 97 пациентам, составляющим 32,8%, произведено 246 оперативных вмешательств.
Прооперировано 53 женщины, что составило 54,6%, а в возрастных категориях, наиболее значимую группу представляли пациенты от 30 до 60 лет, т.е. лица наиболее трудоспособного возраста.
По поводу тотального поражения толстой кишки прооперирован 41 больной (42,27%). В этой группе зафиксировано 4 (9,78%) летальных исхода все после повторных радикальных операций. При сегментарной локализации поражения оперативное лечение выполнено у 24 (24,74%). Изолированное поражение прямой кишки наблюдалось у 9-ти больных. Илеободочная локализация процесса отмечена в 11 случаях. Поражение толстой кишки наблюдалось у 74 (76,3%)
* Работа выполнена по плану НИР "Хирургическая реабилитация больных с заболеваниями и повреждениями передней брюшной стенки, пищевода и толстой кишки, а так же хирургическими осложнениями заболеваний эндокринной системы" № госрегистрации 0105и003446
Актуальт проблеми сучасно! медицини
из подвергшихся оперативному лечению больных. Поражение тонкой кишки выявлено у 12 пациентов.
Все больные, находившиеся в проктологиче-ском отделении и подвергнувшиеся оперативному лечению, страдали тяжелой формой БК, что подтверждается повышенными значениями индекса CDAI (Crohn's Disease Activity Index).
Проанализированы результаты хирургического лечения 67 пациентов с БК за период с 1983г по 1998г. Проанализированы наиболее вероятные причины неудовлетворительных результатов и возможные пути их улучшения. На втором этапе учтены все недостатки лечебного процесса у больных с БК в период с 1983 по 1998гг., разработана принципиально новая хирургическая тактика. Она положена в основу ведения 30 пациентов с БК получивших лечение с 1999 по 2004 год. Таким образом, было выделено 2 группы пациентов - контрольная группа с 1983 по 1998гг - 67 пациентов и основная - 1999 - 2004 гг, состоящая из 30 пациентов. Обе группы сопоставимы по полу, возрасту, тяжести состояния, локализации, основным клиническим характеристикам заболевания (индексы активности БК). Принципиально разными у них были хирургическая тактика и характер проводимого консервативного лечения. Был использован дифференцированный подход к вопросам хирургического лечения в зависимости от прогнозируемых осложнений и обострений, планируемого реабилитационного лечения. После получения данных исследования основываясь на новых принципах хирургической тактики за период с 2004 по 2007 годы пролечено 127 больных с БК различных локализаций. Из них только консервативную терапию получали 88 человек, что составило 69,3% от общего количества больных. Остальным 39 пациентам, составляющим 30,7%, произведено 69 оперативных вмешательств по предложенной и разработанной в клинике дифференцированной методике. По половому признаку больные разделились следующим образом: из 39 больных 19 мужчин (48,7%) и 20 женщин (51,3%). Возраст больных колебался в пределах от 16 до 74 лет. Из них трудоспособными являлись 32 пациента (82%), из которых мужчин-16 (41%), женщин-16 (41%). По локализации: тотальная - 19 больных (48,8%), тонкокишечная - 10 (25,6%), терминальный илеит - 10 больных (25,6%).
Результаты и их обсуждение.
Объективным показанием к радикальному хирургическому лечению БК, кроме ургентных ситуаций, вызванных осложнениями основного заболевания, следует считать объективные проявления СПОН на фоне проводимой в полном объеме консервативной терапии. Прогнозирование обострений основного заболевания, а следовательно, основных осложнений послеоперационного периода наиболее эффективно с помощью предложенной нами математической модели. Наиболее информативными гистоморфологиче-
скими маркерами гнойно-септических осложнений является наличие крипт, абсцессов в стенке кишки Фибриноидные изменения в стенке кровеносных сосудов наряду с гиперфибриногенэмией и тромбоцитозом подтверждают необходимость применения антикоагулянтов (гепарин, фракси-парин) в базисном консервативном лечении. Выбор метода реабилитационного лечения зависит от локализации поражения, перенесенных ранее оперативных вмешательств. Обязательно нужно учитывать возможность обострения БК в неотерминальном отделе тонкой кишки в послеоперационном периоде, поэтому нельзя использовать этот участок для формирования анастомоза в связи с возможностью несостоятельности его швов. Просвет наложенного анастомоза должен быть достаточно "широким" чтобы избежать его сужения при возможном рубцевании. При формировании резервуаров целесообразно сохранить илеостому, как неотерминальный отдел тонкой кишки, и для отключения пассажа по кишке до нормализации функции сфинктера. Использование малоинвазивных методов восстановления кишечной непрерывности позволит сократить количество осложнений при БК в послеоперационном периоде. Нами изучены особенности течения заболевания в зависимости от различных факторов. Математически просчитана вероятность обострения БК в различных стадиях течения заболевания. Изучены изменения общеклинических, биохимических анализов, иммунологического статуса пациентов.
Нейросетевая модель прогнозирования риска летального исхода содержит шесть воспроизводимых признаков, обладающих высокой чувствительностью в 88,2% (Доверительный Интервал 77,8% - 95,7%), специфичностью - 87% (Доверительный Интервал 75,5% - 95,2%). Связь между риском послеоперационных осложнений и выделенными признаками является существенно нелинейной. В наибольшей мере учет вида оперативного вмешательства от локализации воспалительного процесса необходим при существенном отклонении в изучаемых комплексных лабораторных данных количества эритроцитов и лимфоцитов в периферической крови перед оперативным вмешательством от «нормы». Учет этого позволит снизить риск развития послеоперационных осложнений.
Статистически достоверно, первичные радикальные операции наиболее благоприятны в плане отсутствия или меньшей вероятности возникновения послеоперационных осложнений при тотальном и илеоободочном поражении БК даже при наличии гнойно-септических осложнений (ГСО), которые проявляются воспалительными изменениями в картине периферической крови.
Успех хирургического лечения БК в конечном итоге определяется эффективностью комплексного консервативного и оперативного лечения с целью достижения стойкой ремиссии. Консервативное лечение обострений проводилось базовыми препаратами, согласно протоколу консер-
Том 7, Выпуск 1-2
55
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
вативного лечения, рекомендуемому клиникои Мейо. Возникновение повторных обострений с тотальным поражением тонкой кишки является основной причиной летальных исходов при тонкокишечном поражении БК.
При использовании вышеуказанных принципов в исследуемой группе с 2004 по 2007 год, четверо больных (10,2%) прооперировано в 4 этапа, троих (7,7%) оперировали трижды, двенадцати пациентам (30,8%) было выполнено по 2 оперативных вмешательства, двадцати больным (51,3%) оперативное вмешательство выполнялось однократно.
Четырем больным было выполнено оперативное пособие в 4 этапа. Первичная радикальная операция, как первый этап, выполнялась на фоне тяжелого течения данного заболевания. При тотальном поражении повторные оперативные вмешательства, направленные на восстановление, имели положительный результат в связи с выполнением их в период ремиссий основного заболевания. Одним из этапов являлись лимфо-секция, эндолимфальная терапия, для введения цитостатиков и гормональных препаратов, как метод консервативного лечения в период обострений. У всех этих больных первым этапом была радикальная операция в объеме субтотальной колонэктомии, затем лимфосекция, создание резервуара и восстановление кишечной непрерывности. При этом у всех тяжелое течение заболевания протекало на фоне выраженности эндогенной интоксикации.
В одном случае 3 оперативных вмешательства выполнялись на фоне обострения основного заболевания, в т. ч. одна восстановительная операция, что привело к рубцовому сужению тонко -тонкокишечного анастомоза и последующему выведению одноствольной илеостомы, которая в дальнейшем подверглась сужению и также потребовала повторного оперативного вмешательства. Другому больному первичная радикальная операция выполнялась на фоне тяжелого течения БК. В дальнейшем, на фоне благоприятного течения данного заболевания, в период ремиссии выполнена восстановительная операция, которая имела положительный исход. Следующему больному первым этапом была выполнена пал -лиативная операция, направленная на отключение пассажа по пораженной кишке, затем последовало радикальное оперативное вмешательство и восстановление кишечной непрерывности.
Реферат.
ПОЛ1ПШЕННЯ РЕЗУЛЬТАТА Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ ПАЦ1еНТ1В 13 ХВОРОБОЮ КРОНА ШЛЯХОМ ОПТИМ13АЦ11 Х1РУРГ1ЧН01 ТАКТИКИ.
Гюльмамедов Ф.1., Гюльмамедов П.Ф., Кухто О.П., бнгенов Н.М., Базиян H.K. Ключов1 слова: хвороба Крону, xipypriHHe лкування, тактика xipypriHHoro лкування.
На niflCTaBi доевщу комплексного лкування хворих ¡з XK з 1987 по 2007 piK, автори рекомендують тактику оперативного лкуван-ня цих пац1ент1в, згщно з якоТ, евщченням до радикального xipypriHHoro лкування БК, OKpiM ургентних ситуацш, викликаних ускладненнями основного захворювання, слщ рахувати наростання явищ ендогенноТ ¡нтоксикацп, СПОН на фош проведеноТ в повному обсяз1 консервативно! терапп. Розроблена комп'ютерна програма прогнозування важкосп nepe6iry й BiporiflHOCTi загос-трень XK. При xipyprinHOMy лкуваны npocBiT накпаденого анастомозу мае бути достатньо «широким», щоб уникнути його зву-ження при можливому рубцюванш. Доцтьно зберегти теостому, як неотермЫальний вщдт тонкоТ кишки, а також для вщкпю-чення пасажу по прямм кишц1 до нормал1зацп функцп сфЫктера.
Прогноз и исход благоприятный. Остальным больным оперативное лечение БК выполнялось в один или два этапа.
Выводы.
Успех комплексного лечения БК определяется своевременным удалением очага антигенной стимуляции. Применение оптимальной хирургической тактики позволило у 32 больных, что составляло 82%, в период с 2004 по 2007 год выполнить оперативное пособие при БК в один или два этапа, т.е. минимизировать количество оперативных вмешательств и улучшить результаты оперативного лечения.
Прогнозирование течения заболевания в послеоперационном периоде, на основании предложенной нами математической модели, позволяет прогнозировать возможные осложнения БК и соотносить с ними тактику и объем оперативного лечения.
Литература
1. Кравченко Т. Епщемюлопя та особливосл ключного пе-pe6iry хвороби Крона // Пробл. медицины. - 2000. -№ 3.
- С. 24-28.
2. Butt M.T., Bener A., Al-Kaabi S., Yakoub R. Clinical characteristics of Crohn s disease in Qatar // Saudi Med. J. - 2005.
- Vol. 26, № 11.- P. 1796-1799.
3. Kirov G., Markov G., Kondarev G., Moshev B. Colorectal localization in Crohn's disease-diagnostics and surgical treatment // Khirurgiia (Sofiia). - 2004. - Vol. 60, № 4-5. - P. 4648.
4. Cutaneous metastasis of Crohn's disease/ Masmoudi A., Abdelmaksoud W., Bouassida S. et al // Presse Med. -2006. - Vol. 35, № 2 (Pt. 1). - P. 230-232.
5. Day R. Adverse reactions to TNF-alpha inhibitors in rheumatoid arthritis // Lancet. - 2002. - № 359. - P. 540-541.
6. Der Simonian R, Laird N. Meta-analysis in clinical trials // Control. Clin. Trials.- 1986. - № 7. - P. 177-188.
7. Diagnosis of liver fibrosis by transient elastography (Fibro-Scan) and non-invasive methods in Crohn's disease patients treated with methotrexate/ Laharie D., Zerbib F., Adhoute X. et al.//Aliment.Pharmacol. Ther. -2006. - Vol. 23, № 11. -P.1621-1628.
8. Albert J.G., Martiny F., Krummenerl A. et al. Diagnosis of small bowel Crohn's disease: a prospective comparison of capsule endoscopy with magnetic resonance imaging and fluoroscopic enteroclysis // Gut. - 2006. - Vol. 55, № 6. - P. 903.
9. Brant S.R., Picco M.F., Achkar J.P. et al. Defining complex contributions of NOD2/CARD15 gene mutations, age at onset, and tobacco use on Crohn's disease phenotypes // Inflamm. Bowel Dis. - 2003. - № 9. - P. 281-289.
10. Grossman C.J., Hydo L.J., Wang J.C. Devastating presentations of regional enteritis (Crohn's disease): two reports of survival following severe multiple organ dysfunction syndrome // Surg. Infect. - 2004. - Vol. 5, № 3. - P. 301-307.
