CC BY
31
BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш
УДК 616.34-007.63-089.844:614.253.83
НАШ ОПЫТ ФОРМИРОВАНИЯ КИШЕЧНЫХ РЕЗЕРВУАРОВ ПРИ ЯТРОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКИ* Гюльмамедов Ф.И., Гюльмамедов П.Ф., Кухто А.П., Кухто Г.К., Базиян Н.К.
Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького
На сегодняшний день проблема восстановительных операций на толстой кишке важна и актуальна. Проанализированы результаты оперативного лечения больных с ятрогенными повреждениями толстой и тонкой кишки в период с 1987 по 2008 гг. На фоне ятрогенных повреждений были сформированы кишечные резервуары у 14 больных. Ушивание дефектов в прямой и сигмовидной кишке на фоне гнойных осложнений в полости малого таза, обусловленных гинекологической патологией, возможно только при формировании протектирующей колостомы. При восстановительных операциях на толстой кишке обязательно в дооперационном периоде обследование не только отключенного от пассажа участка толстой кишки, но и мочевого пузыря, потому что мочепузырно-кишечный свищ, сформировавшийся в отключенном от транзита по пищеварительному каналу отделе толстой кишки протекает бессимптомно. Восстановление кишечной непрерывности выполнять путём формирования анастомоза конец функционирующей кишки в бок отключенной от пассажа кишки во избежание формирования абсцессов и несостоятельности швов анастомоза.
Ключевые слова: ятрогенные повреждения, резервуары, тонкая кишка, толстая кишка.
дусматривало: а) изучение анамнеза; б) клиническое обследование; в) эндоскопическое исследование (ректороманоскопия, колоноскопия); г) рентгенологическое исследование (ирриго-графия, пассаж сульфата бария по пищеварительному каналу); д) функциональные методы исследования (изучение резервуарной функции дистальных отделов толстой кишки; е) ультразвуковое исследование органов брюшной полости; ж) морфологические методы исследования; з) статистическая обработка результатов исследования.
Результаты и обсуждение.
В клинике в связи с ятрогенными повреждениями прооперировано 287 больных, 14 из них сформированы резервуары. Остальных 273 больных в изучаемую группу не включались, им выполнено либо ушивание дефекта толстой кишки при гинекологической операции (207) либо многоэтапное хирургическое лечение с формированием колостомы и восстановлением кишечной непрерывности без формирования резервуара (66). Из 11 больных с ятрогенными повреждениями тонкой и толстой кишки после гинекологических операций 10 выполнена операция типа Гартмана. Одномоментное ушивание дефекта толстой кишки у этих больных не представлялось возможным в связи с его размерами, либо в связи с наличием гнойных процессов в полости малого таза, обусловленных гинекологической патологией. Восстановление кишечной непрерывности в сроки до 3-х месяцев выполнено у 4-х больных в сроки до 6-ти месяцев у 6-ти больных до 8 месяцев у 1 больного и больше 1 года у 3-х больных.
У шести (42,9±13,2%) из них во время гинекологических операций (надвлагалищная ампутация матки с придатками), интраоперационно
* Работа является фрагментом плановой научно-исследовательской работы кафедры общей хирургии № 1 Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького "Хирургическое лечение больных с заболеваниями толстой кишки, передней брюшной стенки, а так же с хирургическими осложнениями сахарного диабета" (№ госрегистрации 0108и004305).
Проблема восстановительных операций на толстой кишке на сегодняшний день становится все важнее и актуальнее. Данные литературы свидетельствуют об увеличении количества ре-конструктивно-восстановительных операций на толстой кишке [1, 5, 7, 8].
Послеоперационные осложнения по данным разных авторов составляют 11,3-80,0% [2, 3, 4, 6]. Значительную часть занимают осложнения, непосредственно связанные с формированием межкишечных анастомозов. Среди них, безусловно, наиболее тяжелым и опасным для жизни больного является недостаточность швов анастомоза, которая возникает в 2,1-51,0% случаев [2, 7].
Цель исследования. Для решения вопросов хирургической тактики изучить и проанализировать результаты формирования кишечных резервуаров при ятрогенных повреждениях тонкой и толстой кишки.
Материалы и методы исследования.
В клинике общей хирургии №1 ДонНМУ на базе проктологического отделения ДОКТМО проанализированы результаты оперативного лечения больных с ятрогенными повреждениями толстой и тонкой кишки в период с 1987 по 2008 гг.
На фоне ятрогенных повреждений были сформированы кишечные резервуары у 14 больных. По половому признаку больные разделились следующим образом: женщин - 11 (78,6±10,9), мужчин - 3 (21,4±10,9). Возраст больных колебался в пределах от 37 до 59 лет. Из них 13 (92,8±6,88 трудоспособного возраста. Средний койко-день составил 21,3
Для клинико-функциональной оценки анастомозов было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование, которое пре-
Актуальт проблеми сучасно! медицини
был выявлен дефект в толстой кишке, выполнена операция типа Гартмана, у одной симультан-но выполнена аппендэктомия. Восстановительный этап заключался в формировании колорек-тального анастомоза конец ободочной в бок прямой кишки. Одной из этих больных при формировании колоректального анастомоза в связи с выраженными воспалительными изменениями в малом тазу сформирована цекостома.
У 5 (35,7±12,8%) больных дефект кишки во время гинекологической операции не был обнаружен. Четырём из них выполнялась надвлага-лищная ампутация матки с придатками, одной резекция кисты яичника. Повторные вмешательства (операции типа Гартмана) у 4 -х из них выполнялись в сроки от 3 до 5 дней на фоне перитонита. У 2-х из этих больных в послеоперационном периоде открылся мочепузырно-кишечный свищ. Одной больной спустя 5 суток после гинекологической операции резецирован поврежденный участок тонкой кишки, сформирована двуствольная илеостома, восстановление кишечной непрерывности выполнено путём формирования илео-илеоанастомоза бок в бок.
Трое больных, прооперированных по месту жительства в связи с деструктивным аппендицитом и повреждением тонкой или слепой кишки подверглись повторным оперативным вмешательствам. Двум больным после двуствольной илеостомии сформирован илео-илеоанастомоз бок в бок. У одного сформировался свищ слепой кишки, кишечная непрерывность восстановлена правосторонней гемиколэктомией и формированием илеотрансверзоанастомоза бок в бок. Из осложнений в одном случае отмечена послеоперационная вентральная грыжа.
Таким образом, в изучаемой группе сформировано 10 толсто-толстокишечных резервуаров «конец в бок» в том числе 1 аппаратным способом, тонко-тонкокишечных «бок в бок» - 2, толсто-толстокишечных «бок в бок» - 1,тонко-тонкокишечный «конец в бок» -1.
Наибольшие трудности восстановительного лечение возникают при комбинированном поражении кишечника и мочевыводящих путей, где отключение пассажа кишечного содержимого не исключает формирование свищей между кишечником и органами мочевыделения.
Для успешного лечения гинекологических больных после ятрогенных повреждений необходимо четко определить вопросы хирургической тактики. При значительных повреждениях прямой и сигмовидной кишки и их своевременной диагностике предпочтительнее выполнять операцию типа Гартмана или Микулича, Восстановление кишечной непрерывности производить
после стихания воспалительных явлений, путем формирования миннирезервуара анастомозом конец ободочной в бок прямой кишки. Такая тактика позволяет избежать вскрытия паралигатур-ных инфильтратов и абсцессов у верхушки культи прямой кишки, создать анастомоз нужного диаметра при Рубцовых изменениях в области верхушки культи прямой кишки. Никаких функциональных нарушений при этом не выявлено.
Выводы
1. Ушивать дефекты в прямой и сигмовидной кишке при наличии гнойных осложнений в полости малого таза возможно только при формировании протектирующей колостомы.
2. При восстановительных операциях на толстой и прямой кишке обязательно в доопераци-онном периоде обследование не только отключенного от пассажа участка толстой кишки, но и мочевыводящих путей для исключения дефектов. Успешность восстановительных операций при ятрогенных повреждениях определяется своевременностью диагностики и адекватным выбором хирургической тактики
3. Рекомендуемая нами методика восстановления кишечной непрерывности конец функционирующей кишки в бок отключенной от пассажа оптимальна для избежания формирования абсцессов в области анастомоза и рубцового су жжения анастомозов и инфильтратов.
Литература
1. Дубовий В.A. Xipypri4Ha корекцт функцп' неоректуму // Xipyprm Украши. - 2006. - № 3 (19). - С.59-65.
2. Дубовий В.А. Функцюнальы результати низьких резекцм прямо!' кишки з "прямими" колоректальними анастомозами // Харк. xipypr. школа. - 2006. - № 2(21). -С.18-22.
3. Захараш М.П., Пойда O.I., Дубовий В.А. Пюляоперацмна корекцт функцп неоректуму // Актуальж проблеми сучасно!' медицини: BicH. Укр. мед. стомат. академп. -2006. - Т.6, № 1-2 (13-14). - С. 167-169
4. Дубовий В.А., Яремчук I.O., Луцик А.П. Можливост1 пюляоперацшно!' корекцп функцп неоректуму // "Wyksztalcenie i nauka - 2005": Матерели II м1жнар. наук.-практ. конф. (Прага, 19-27 грудня 2005 р.). -Przemysl, 2005. - С. 16-18.
5. Дубовий В.А. Функцюнальы результати використання резервуарних анастомозш при низьких резекцтх прямо!' кишки // XI з'|'зд онколопв Украши: Матер1апи з'!'зду. Крим, 29 травня - 02 червня 2006 р. - К., 2006. - С. 135.
6. Chapius P., Bokey L., Fahrer M. et al. Mobilization of the rectum. Anatomic concepts and the bookshelf revisited//Dis. Colon Rectum. - 2002. - Vol. 45, №1. - P. 1-9.
7. Mantyh C.R., Hull T.L., Fasio V.W.Coloplasty in low colorectal nastomosis: manometric and functional comparisonwith straight and colonic J-pouch anastomosis// Dis. Colon Rectum. - 2001. - Vol. 44. - P. 37-42.
8. Northover J.M.A, Arnott S., Jass J.R., Williams N.S. Colorectal cancer// xford Textbook of Oncology. - 2001. -Vol. 2 Second edition. - P. 1545-1589.
Tom 9, Выпуск 1
67
BtCHHK Украгнсъког медичног стоматолог 1чног академш
Реферат
НАШ ОПЫТ ФОРМИРОВАНИЯ КИШЕЧНЫХ РЕЗЕРВУАРОВ ПРИ ЯТРОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКИ.
ГюльмамедовФ.И., Гюльмамедов П.Ф., КухтоА.П., Кухто Г.К., Базиян Н.К. Ключов1 слова: ятрогенж лошкодження, резервуари, тонка кишка, товста кишка.
На сьогодн1 проблема вщновних операцм на товстш кишц1 важпива i актуальна. Проанал1зован1 результати оперативного лкування хворих з ятрогенними tobctoi i тонко!' кишки в перюд з 1987 по 2008 pp. На тл1 ятрогенних пошкоджень були сформован! кишков1 резервуари у 14 хворих. Ушивання дефекта в прямм i сигмовиднш кишц1 на тл1 гжйних ускпаднень в порожниж малого тазу, обумовлених пнеколопчною патолопею, можливо ттьки при формуванж протектируючоТ колостоми. При в1дновних операцтх на товстм кишц1 обов'язково в дооперацшному nepiofli обстеження не ттьки вщкпюченоТ вщ пасажу дтянки tobctoi кишки, але i сечового Mixypa, тому що сечом1хурово-кишкова нориця, що сформувався у вщключеному вщ транзиту по травному каналу Biflflmi tobctoi кишки проткае безсимптомно. Вщновлення кишковоТ безперервност1 виконувати шляхом формування анастомозу шець функцюнуючоТ кишки в 6iK выключено!' вщ пасажу кишки щоб уникнути формування абсцесш i неспроможност1 шв1в анастомозу.
Summary
OUR EXPERIENCE IN FORMING OF INTESTINAL RESERVOIRS UNDER THE IATROGENIC DAMAGES OF SMALL AND LARGE INTESTINES.
Gulmamedov F.I., Gulmamedov P.F., Kushto A.P., Kushto G.K., Bazijan N.K. Key words: iatrogenic damage, reservoir, small and large intestines
The problem of reconstructive operation on large intestines today becomes more and more important and actual. The results of operation treatment of patients with iatrogenic damage of large and small intestine from1997 to 2008 were analyzed. 14 patients with iatrogenic damage were subjected to the formation of reservoir. We advised the following surgical tactics: defects of rectum and sigmoid intestine due to different complication in palvic cavity may be possible only after performing of protective colostomy.
УДК 616.34-007.43-031:611.957]-031.5-072.1-089
ОДНОМОМЕНТНАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ И КОМБИНИРОВАННАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА ПРИ ДВУСТОРОННИХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ
Гюльмамедов Ф.И., Енгенов Н.М, Кухто А.П., Гюльмамедов П.Ф., Полуни Г.Е.
Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького
Оперировано 131 пациентов с двусторонними паховыми и множественными грыжами передней брюшной стенки. Билатеральная герниопластика с использованием лапароскопической техники была выполнена у всех 131 больных. Время, затраченное на выполнение операций колебалось от 37 до 118 минут и составило в среднем 45±16 минут. Длительность послеоперационного периода после билатеральных лапароскопических герниопластик колебалась от 2 до 4 дней. Больные прослежены в сроки от 1 года до 8 лет. Рецидивы грыж в сроки от 1,5 до 5 лет возникли у 4 больных. Во всех случаях рецидив возник с одной стороны.
Ключевые слова - двусторонняя паховая грыжа, комбинированная герниопластика.
Лечение грыж паховой локализации с исполь- пациента. Хирургическое лечение такой патоло-
зованием лапароскопической техники в последние десятилетия приобрело большую популярность. Число рецидивов после лапароскопических герниопластик по данным различных авторов относительно невысоко и колеблется от 0,3% до 4,5% [1]. Совершенствование техники лапароскопических вмешательств способствовало расширению показаний их применения в лечении достаточно сложных гигантских пахово-мошоночных, рецидивных или двухсторонних грыж паховой локализации. Не вызывает сомнения, что наличие вышеперечисленной патологии и в том числе при сочетании ее с наличием множественных грыж другой локализации передней брюшной стенки указывает на слабость тканей так называемого «мягкого скелета»
гии сопряжено с высоким риском развития рецидива заболевания в отдаленные сроки после операции [4]. Поэтому выбор оптимального метода хирургического лечения множественных грыж передней брюшной стенки до настоящего времени далек от решения и вызывает неослабевающий интерес среди специалистов.
Особое внимание следует уделить большим и гигантским пахово-мошоночным грыжам. Результаты хирургического лечения таких грыж традиционными "натяжными" методиками сопровождаются большим числом рецидивов достигающих 25-40% и не могут быть признаны удовлетворительными. С другой стороны использование лапароскопической техники в лечении таких грыж с сильно разрушенной анато-
* Работа является фрагментом плановой научно-исследовательской работы кафедры общей хирургии № 1 Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького "Хирургическое лечение больных с заболеваниями толстой кишки, передней брюшной стенки, а так же с хирургическими осложнениями сахарного диабета" (№ госрегистрации 0108и004305).
