CC BY
41
КУРГАНСКИЙ В.Г., МИРКО В.О., АТАНОВ А.И., ЖУРАВЧЕНКО Д.А. КГБУЗ «Онкологический диспансер», г. Рубцовск, Алтайский край
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ЦИТОРЕДУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ МЕТАСТАТИЧЕСКИМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ
Актуальность темы. Колоректальный рак занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости в России и в Алтайском крае. Несмотря на совершенствование ранней диагностики, уже на этапе постановки диагноза у 20 % больных выявляют отдаленные метастазы, еще у 25-30 % их обнаруживают при последующем динамическом наблюдении. Результаты лечения больных с метастатическим колоректальным раком остаются малоудовлетворительными, 5-тилетний рубеж переживают менее 10 %.
Повсеместный рост заболеваемости раком толстой кишки, выход этого заболевания во многих странах на третье место по уровню смертности обусловливают актуальность проблемы лечения больных колоректальным раком. В Алтайском крае смертность от колоректального рака находится на 2 месте. С сожалением приходится констатировать, что удельный вес пациентов с запущенными формами рака не имеет тенденции к уменьшению. По Алтайскому краю данный показатель на 100 тыс. населения составляет при раке ободочной кишки — 25,1 (РФ — 27,5), прямой кишки — 17,7 (РФ — 23,2). По данным ряда авторов, метастатическое поражение печени диагностируется у 20-35 % таких больных. Средняя продолжительность их жизни колеблется в интервале 5-11 месяцев. Одним из путей выхода из сложившейся ситуации является предложенное в последние годы циторедуктивное лечение, подразумевающее максимально возможное удаление злокачественных очагов с последующей химиотерапией. В КГБУЗ «Рубцовский онкологический диспансер» мы поддерживаем данную позицию и активно внедряем ее в практику. В доказательство этому приведем несколько клинических случаев.
Клинический случай 1.
Больная Н., 25 лет, поступила в хирургическое отделение ОД с диагнозом: «Рак верхне-ампулярного отдела прямой кишки IV ст. T3N0M1. Множественные метастазы в печень. Субкомпен-сированная хроническая толстокишечная непроходимость. Выраженный болевой синдром. Упадок питания II степени».
Больной себя считает с октября 2013 г., когда неоднократно отмечала кровь в кале, потерю в весе около 20 кг. В декабре 2013 г. появились выраженные боли в гипогастрии, частично купирующиеся приемом ненаркотических анальгетиков.
ФКС от 17.12.2013 г.: В верхне-ампулярном отделе прямой кишки ярко-красное плотное, циркулярное образование, стенозирующее просвет на 3/4. Заключение: С-r верхне-ампулярного отдела прямой кишки. Гистологический диагноз № 55 от 18.12.2013г. — «Аденогенный c-r».
МСКТ органов брюшной полости с болюсным усилением от 27.12.2013г.: Во всех сегментах печени определяются тени различных размеров от 3,0 до 25,0 мм. в диаметре. Самое крупное образование расположено в левой доле — 54,0 х 40,0 мм. При контрастировании паренхимы образования набирают контраст в виде ободка по периферии. Контуры печени ровные. Внутрипеченочные протоки не расширены. Холедох — 4,9 мм. Заключение: Метастатическое поражение печени.
17.01.2014 г. после тщательной предоперационной подготовки выполнена лапаротомия. При ревизии выявлены множественные метастазы в печень, тазовую брюшину, в малом тазу имеется выпот, в котором по цитологии обнаружены опухолевые клетки. Решено выполнить циторедуктивную операцию в объеме операции Гартмана.
Гистологический диагноз: № 50-54 от 23.01.2014г. 1) выпот из малого таза — атипические клетки, принадлежащие аденокарциноме;
2) участок тазовой брюшины — метастаз аденокарциномы; 3) умеренно дифференцированная аденокарцинома (циркулярная, стенозирующая опухоль, протяженностью 6,0 см с инвазией всех слоев стенки толстой кишки). Фон — полипоз удаленной части кишки (пролиферирующие железистые полипы от 0,2 до 2,0 см + пролиферирующая ворсинчатая опухоль 2,0 см).
В послеоперационном периоде течение обычное. Пациентка выписана из отделения на 16-е сутки после операции. В последующем, после нормализации показателей анализа крови, проведено 6 куров паллиативной ПХТ по схеме FOLFOX-4 в стандартных дозировках.
По данным МСКТ брюшной полости от 19.03.2014г.: диффузные изменения в структуре печени, поджелудочной железы. Объемное образование печени (в S3 изоэхогенное неоднородное образование, деформирующее контур печени, с достаточно четким ровным контуром, преимущественно по периферии, размерами 49,0 х 32,6 мм, в S8 гиперэхогенная структура с нечеткими контурами 24,1 х 25,8 мм). Болевой синдром у пациентки отсутствует. Больная прибавила в весе 9 кг.
22
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
Клинический случай 2.
Больная Х., 68 лет, поступила в хирургическое отделение ОД с жалобами на боли в животе, запоры, слабость. После дообследования выставлен клинический диагноз: «Рак восходящего отдела ободочной кишки T3NХMХ. Множественные метастазы в печень? Токсико-анемический синдром средней степени тяжести. Хроническая компенсированная толстокишечная непроходимость. Сопутствующие заболевания: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Гипертоническая болезнь II ст., II ст., риск IV.H1. Ожирение Пст.»
Гистологический диагноз № 1611 от 20.02.14 г.: высоко дифференцированная аденокарцинома.
Было решено выполнить правостороннюю ге-миколэктомию. Интраоперационно выявлена дополнительная локализация опухоли в сигмовидной кишке и множественные метастазы в печень, большой сальник, брыжеечные лимфоузлы, верифицированы цитологически.
Заключительный диагноз: «Первично-множественный рак. Рак поперечно-ободочной кишки IV st T3N2M1. Множественные mts в печень. Рак сигмовидной кишки IIIB st T3N1M0».
Учитывая операционные находки, возраст больной, сопутствующую патологию, решено вы-
полнить циторедуктивную операцию в объеме: обструктивная резекция поперечно-ободочной кишки и сигмовидной кишки.
Послеоперационный период протекал спокойно. Больная была выписана из отделения на восемнадцатые сутки после оперативного вмешательства в удовлетворительном состоянии (болевой синдром купирован, восстановлен пассаж по кишечнику, в анализах положительная динамика).
Выводы. Циторедуктивные операции:
1) при метастатическом колоректальном раке целесообразны, так как позволяют улучшить качество и продолжительность жизни по сравнению с другими видами паллиативного лечения (ДЛТ, химиотерапией);
2) не сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений;
3) способствуют повышению эффективности химиотерапии;
4) значительно уменьшают раковую интоксикацию и позволяют применить более широкий спектр цитостатических лекарственных препаратов;
5) выполнимы в любом возрасте, даже при наличии сопутствующей патологии, после адекватной предоперационной подготовки.
23
