Результаты применения термоаблации при циторедуктивном лечении больных с множественными билобарными метастазами колоректального рака Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.36 - 089.166

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕРМОАБЛАЦИИ ПРИ ЦИТОРЕДУКТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ БИЛОБАРНЫМИ МЕТАСТАЗАМИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

© 2015 А.М. Козлов, М.В. Ткачев, Д.С. Швец

Самарский государственный медицинский университет

Поступила в редакцию 26.03.2015

В настоящем исследовании представлены результаты лечения 115 пациентов с диагнозом «коло-ректальный рак 4 стадии с синхронными билобарными метастазами в печени». В группе сравнения (62 пациента) выполнялись циторедуктивные операции на толстой кишке без воздействия на метастатические очаги в печени. В основной группе (54 пациента) циторедуктивное удаление опухоли сопровождалось радиочастотной термоаблацией метастатических образований.

Ключевые слова: радиочастотная термоаблация, колоректальный рак, билобарные метастазы в печень

Колоректальный рак (КРР) остается одним из наиболее распространенных видов злокачественных новообразований человека. [1] Весьма тревожным является тот факт, что на 100 вновь выявленных больных раком ободочной и прямой кишки приходится более 70 умерших, из них на 1-м году с момента установления диагноза -около 40% [2, 3]. Эта закономерность обусловлена тем, что при первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (Ш-ГУ стадии) диагностируются у 71,4% пациентов раком ободочной кишки и у 62,4% в случаях заболевания раком прямой кишки [4-6]. В последнее время отношение к больным с диссеминирован-ными формами КРР значительно поменялось. Это стало возможным благодаря прогрессу в хирургическом лечении метастатических поражений печени [7, 8]. Целью циторедуктивного хирургического метода при комбинированном лечении больных с метастазами КРР является уменьшение опухолевой массы, что влияет на успех применения в последующем химиотерапии и позволяет достичь пятилетней выживаемости в 35-50% случаях [9, 10]. Циторедуктивные операции, в свою очередь, разделяются на полные циторедуктивные (R0) и неполные циторедуктивные (R1, R2), что зависит от объема удаляемой опухолевой ткани [11]. Показаниями к выполнению резекции печени при метастатическом поражении является техническая

Козлов Алексей Михайлович, врач онколог. E-mail: amihalu4@gmail. com

Ткачев Максим Валерьевич, врач онколог E-mail:

m9277477577@mail. ru

Швец Денис Сергеевич, врач онколог

возможность удаления всех опухолевых узлов (резекции Я0) с соблюдением отступа от края метастаза не менее 1 см и сохранением объема остающейся паренхимы 30-40% [12, 13]. Основной причиной отказа от операции является техническая невозможность удаления всех очагов с сохранением достаточного объема функционирующей паренхимы [14].

Очень важным является выбор метода хирургического вмешательства, причем риск цито-редуктивных операции не должен превышать риск радикального лечения. В случае множественных билобарных метастазов возможно выполнение расширенной гемигепатэктомии, которые сопровождаются высоким риском развития интра- и послеоперационных осложнений [15]. К сожалению, важно также отметить, что после проведения хирургического лечения риск развития новых метастазов остается высоким. Прогрессия заболевания возникает у 60-80% больных в течение 10 лет [16]. Актуальным остается поиск малоинвазивных методов лечения метастазов КРР в печени, целью которых является продление жизни пациентов [17]. К таким методам относится радиочастотная термоаблация (РЧА), которая используется для локальной деструкции опухолевой ткани под воздействием радиочастотных волн, вызывающих колебания заряженных частиц (диполей), что приводит к сухому коагуляционному некрозу в очаге [18, 19].

Цель исследования: улучшить ближайшие и отдаленные результаты циторедуктивного лечения больных с синхронными множественными билобарными метастазами КРР в печени.

Материалы и метод. Проведено лечение 115 пациентов с диагнозом КРР 4 стадии с синхронными множественными билобарными метастазами в печени. В период с 2008 по 2013 гг. у 54 больных (основная группа) циторедуктивное удаление опухоли сопровождалось термоабла-цией метастатических образований. У 62 больных (группа сравнения) циторедуктивные операции на толстой кишке проводились без воздействия на метастатические очаги в печени. В послеоперационном периоде пациенты обеих групп получали химиотерапию по схеме БОЬБОХ. Соотношение мужчин и женщин в группах исследования составило 1:1, средний возраст - 55,47±6,71 и 57,39±4,99 лет (1=1,71, р=0,09) соответственно. Всем больным при поступлении проводились инструментальные исследования толстой кишки, включающие ириго-графию, ректороманоскопию и фиброколоно-скопию с биопсией опухоли.

Метастатические образования в печени, выявленные при УЗИ, являлись показанием к назначению компьютерной томографии (КТ)

Примечание: критерий Пирсона 1,95; р=0,97

Результаты исследования. При исследовании ближайших результатов хирургического лечения был проведен сравнительный анализ объема интраоперационной кровопотери, частоты возникновения послеоперационных осложнений, длительности послеоперационного периода. Результаты представлены в табл. 2.

Важным критерием оценки любой хирургической операции является число и частота возникших после нее осложнений. В основной группе послеоперационные осложнения наблюдались у 7 (13%), в группе сравнения - у 9 (14,5%) пациентов (р=0,140). Возникшие осложнения были как общехирургическими, так и связанными с операцией на толстой кишке и печени. Осложнения после РЧА диагностированы у 2 (3,7%). Было выявлено, что применение метода РЧА значимо не влияет на увеличение числа

брюшной полости с контрастным усилением с целью уточнения диагноза. Общее число выявленных метастатических очагов в основной группе составило 260, в контрольной - 297. Метастазы были множественные (4-6 образования) и располагались в печени билобарно. Среднее число их в основной и контрольной группах составило - 5,13±0,76 и 5,03±0,89 (р=0,24), размеры - 2,52±0,72 см и 2,68±0,87 см (р=0,29) соответственно.

Больные анализируемых групп поступали в стационар для проведения хирургического лечения. У всех пациентов была выставлена 4 стадия заболевания, учитывая наличие отдаленных метастазов в печени, что соответствовало значению М1 по системе ТКМ. Распределение больных групп исследования в зависимости от объема осуществленных вмешательств на толстой кишке представлено в табл. 1. Пациентам обеих групп после проведенной операции назначалась химиотерапия по схеме БОЬГОХ. Проводился постоянный мониторинг больных в течение 5 лет.

послеоперационных осложнений. Результаты представлены в табл. 3. Возникшие осложнения стали причинами летальных исходов в послеоперационном периоде. В основной группе развитие острой сердечной недостаточности привело к летальному исходу у одного пациента (1,8%). В группе сравнения летальность составила 3,7%. Значимой разницы в показателях послеоперационной летальности выявлено не было (р=0,136). Сроки восстановления больных после операции и число возникших осложнений в группах исследования значимо не повлияли на длительность послеоперационного периода. Средняя продолжительность пребывания в стационаре пациентов составила в основной группе 13,15±0,83, а в группе сравнения -12,18±3,79 койко-дня. (р=0,170).

Таблица 1. Распределение больных основной и контрольной групп по виду и частоте выполнения циторедуктивных операций на толстой кишке

Виды операций на толстой кишке Основная (п=54 группа ) Группа сравнения (п=62)

абс. число % абс. число %

гемиколонэктомия справа 12 22,2 16 25,8

резекция поперечно-ободочной кишки 3 5,6 4 6,5

гемиколонэктомия слева 11 20,3 10 16

обструктивная гемиколонэктомия слева 3 5,6 5 8

резекция сигмовидной кишки 6 11,1 9 14,5

операция Гартмана 12 22,2 11 17,8

передняя резекция прямой кишки 5 9,3 4 6,5

брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 2 3,7 3 4,9

Всего 54 100 62 100

Таблица 2. Сравнительная характеристика результата проведенного лечения в основной и контрольной группах

Характеристика Основная группа (n=54) Группа сравнения (n=62) р

средний объем интраопераци-онной кровопотери (мл) 169,63±37,07 149,49±18,29 0,236

средняя продолжительность операции (мин) 154,32±25,13 106,12±21,46 0,345

количество пациентов с послеоперационными осложнениями 7 9 0,140

средний койко-день 13,15±0,83 12,18±3,79 0,170

летальность 1 (1,8%) 2 (3,2) 0,136

Таблица 3.Виды и число возникших осложнений в послеоперационном периоде

Виды послеоперационных осложнений Основная Группа

группа (n=54) сравнения (n=62)

общехирургические осложнения

тромбоэмболия легочной артерии 1 1

стрессовая язва желудка 1 2

острая сердечно-сосудистая недостаточность 2 2

осложнения, связанные с операцией на толстой кишке

несостоятельность кишечного анастомоза 1 2

гематома пресакрального пространства - 2

осложнения, связанные с операцией на печени

абсцессы печени 1 -

подкапсульная гематома печени 1 -

общее число осложнений 7 9

Мониторинг пациентов в послеоперационном периоде включал в себя инструментальные методы исследования толстой кишки, рентгенографию легких, УЗИ и КТ брюшной полости. В основной группе рецидивы в области РЧА были выявлены у 4 (7,5%). Прогрессия метастатического процесса в виде появления новых метастазов диагностирована у 8 (16%) и 23 (47%) пациентов соответственно (р=0,01). Результаты исследований легли в основу проведенного сравнительного анализа результатов безрецидивной выживаемости в обеих группах. Показатели трехлетней безрецидивной выживаемости в основной группе достигли 13% по сравнению с группой сравнения, где были получены лишь одногодичные результаты - 7,0%. Кривые безрецидивной выживаемости различались значимо (статистика логрангового критерия 3,76, р=0,000). Медианы безрецидивной выживаемости в основной и группе сравнения достигла 11 и 5 месяцев соответственно. Показатели четырехлетней общей выживаемости в основной группе достигли 7%, тогда как в группе сравнения были достигнуты лишь трехлетние показатели - 13%. Кривые общей выживаемости различались значимо (статистика логрангового критерия 3,77, р=0,000). Медиана общей выживаемости в ос-

новной и группе сравнения достигла 18 и 11 месяцев соответственно.

Выводы: выполнение РЧА множественных билобарных метастатических образований колоректального рака в печени при циторедук-тивных операциях не ухудшает ближайшие результаты хирургического лечения, при этом значимо улучшает безрецидивную и общую выживаемость, по сравнению с пациентами, которым проводилась операция без воздействия на метастатические очаги.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Козлов, С.В. Применение радиочастотной термоаб-лации в комбинированном лечении больных с би-лобарными метастазами колоректального рака печени / С.В. Козлов, О.И. Каганов, М.В. Ткачев и др. // Международный научно-исследовательский журнал. 2014. № 3-4 (22). С. 114.

2. Козлов, С.В. Прогнозирование риска развития прогрессии заболевания после радиочастотной термо-аблации метастазов колоректального рака в печени / С.В. Козлов, О.И. Каганов, М.В. Ткачев и др. // Международный научно-исследовательский журнал. 2014. №3-4(22). С. 114-115.

3. Кутырёва, Ю.Г. Результаты применения озоноте-рапии после проведения радиочастотной аблации метастазов колоректального рака в печень / Ю.Г. Кутырёва, О.И. Каганов, М.О. Воздвиженский и др. // Врач скорой помощи. 2012. №2. С. 48-50.

4. Козлов, С.В. Применение метода термоаблации при паллиативных операциях / С.В. Козлов, О.И. Каганов, Ю.Г. Кутырева и др. // Врач скорой помощи. 2012. № 3. С. 62-65.

5. Козлов, С.В. Применение радиочастотной термоаблации при анатомических резекциях печени / С.В. Козлов, О.И. Каганов, Ю.Г. Кутырёва, И.Г. Труха-нова // Паллиативная медицина и реабилитация. 2011. № 4. С. 39-41.

6. Кутырёва, Ю.Г. Использование методов экстракорпоральной непрерывной коррекции гемостаза в интенсивной терапии критических состояний / Ю.Г. Кутырёва, И.Г. Труханова, О.И. Каганов и др. // Врач скорой помощи. 2011. №9. С. 36-39.

7. Каганов, О.И. Результаты радиочастотной аблации при паллиативном лечении колоректальных метастазов печени / О.И. Каганов, С.В. Козлов, Ю.Г. Кутырева и др. // Врач скорой помощи. 2011. № 10. С. 46-49.

8. Козлов, С.В. Сравнительная оценка качества жизни больных при проведении циторедуктивных операций с применением радиочастотной аблации коло-ректальных метастазов и атипичной резекции печени / С.В. Козлов, О.И. Каганов, М.О. Воздвиженский и др. // Паллиативная медицина и реабилитация. 2010. № 2. С. 6-10.

9. Тявкин, В.П. Способ лечения пациентов с диагнозом рак желчного пузыря / В.П. Тявкин, В.Г. Савинков, О.И. Каганов и др. // Патент на изобретение RUS 2343872. 23.03.2007.

10. Кутырёва, Ю.Г. Применение метода озонотерапии крови в послеоперационном периоде больным с радиочастотной аблацией колоректальных метастазов печени / Ю.Г. Кутырёва, О.И. Каганов, С.В. Козлов и др. // Паллиативная медицина и реабилитация. 2009. № 4. С. 23-24.

11. Каганов, О.И. Применение метода радиочастотной аблации с целью паренхиматозного гемостаза при резекциях печени у больных с колоректальными

метастазами // Аспирантский вестник Поволжья.

2009. №7-8. С. 84-86.

12. Козлов, С.В. Проблемы оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи / С.В. Козлов, А.В. Мешков, О.И. Каганов // Медицинская наука и образование Урала. 2008. Т. 9. № 3. С. 88a-90.

13. Каганов, О.И. Результаты применения метода радиочастотной аблации колоректальных метастазов печени при циторедуктивных операциях // Аспирантский вестник Поволжья. 2008. № 3-4. С. 104107.

14. Белоконев, В.И. Возможности метода радиочастотной аблации в лечении больных с новообразованиями печени, легких, желчного пузыря, почек /

B.И. Белоконев, С.В. Козлов, О.И. Каганов // Практическая медицина. 2008. №2(26). С. 12-13.

15. Каганов, О.И. Комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печени и легких с применением радиочастотной термоаблации. Автореф. дисс. на соиск. уч. степ. д.м.н. - МНИОИ им. П.А. Герцена. - М., 2013. 45 с.

16. Козлов, С.В. Показатели качества жизни больных с диагнозом колоректальный рак после циторедук-тивных операций / С.В. Козлов, О.И. Каганов // Ко-лопроктология. 2011. №2. С. 18-22.

17. Каганов, О.И. Результаты паллиативных операций при лечении колоректального рака с применение метода радиочастотной аблации / О.И. Каганов,

C.В. Козлов //. Креативная хирургия и онкология. 2011. № 1. С. 53-57.

18. Каганов, О.И. Сравнительный анализ послеоперационных осложнений при хирургическом лечении колоректальных метастазов печени с применением радиочастотной аблации и атипичной резекции / О.И. Каганов, С.В. Козлов // Колопроктология.

2010. №3. С. 30-34.

19. Тявкин, В.П. Способ резекции печени / В.П. Тявкин, В.Г. Савинков, Н.Ф. Поляруш и др. //. Патент на изобретение RUS 2353326. 23.03.2007.

RESULTS OF USING THE TERMOABLATION AT CYTOREDUCTIVE TREATMENT OF PATIENTS WITH MULTIPLE BILOBAR METASTASISES OF COLORECTAL CANCER

© 2015 A.M. Kozlov, M. V. Tkachyov, D.S. Shvets Samara State Medical University

In this research the results of treatment the 115 patients with diagnosis "a colorectal cancer of 4 stage with synchronous bilobar metastasises in liver" are presented. In group of comparison (62 patients) cytoreductive surgery on large intestine without impact on the metastatic centers in liver were carried out. In the main group (54 patients) cytoreductive removal of tumor was followed by radio-frequency termoablation the metastases in liver.

Key words: radio-frequency termoablation, colorectal cancer, bilobar liver metastasises

Aleksey Kozlov, Oncologist. E-mail: amihalu4@gmail.com Maxim Tkachyov, Oncologist. E-mail: m9277477577@mail.ru Denis Shvets, Oncologist