CC BY
171
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Для цитирования: Ягников, С.А. Опыт хирургического лечения тимомы мелких домашних животных / С.А. Ягников, Л.С. Барсегян, О.А. Кулешова, УДК 619: 616-006(-008)
Ф.А. Грядунова, Я.А. Ягникова, Е.Л. Кемельман, Р.Д. Будаев // Российский ветеринарный журнал. — 2017. — № 10. — С. 27-32.
For citation: Yagnikov S.A., Barsegyan L.S., Kuleshova O.A., Gryadnova FA, Yagnikova YА.A., Kemelman E.L., Budaev R.D., Surgical Treatment
Experience of Thymoma in Dogs and Cats, Rossijskij veterinarnyj zhurnal (Russian veterinary journal), 2017, No. 10, pp. 27-32.
Опыт хирургического лечения тимомы мелких домашних животных
С.А. Ягников12, кандидат биологических наук, доктор ветеринарных наук, профессор, профессор департамента ветеринарной медицины Аграрно-технологического института РУДН, руководитель центров ветеринарной хирургии «ВетПрофАльянс» (yagnikovorc@yandex.ru), Л.С. Барсегян1*, ветеринарный врач Московского центра ветеринарной хирургии «ВетПрофАльянс» (vetprophy@mail.ru), аспирант департамента ветеринарной медицины Аграрно-технологического института РУДН, ОА. Кулешова1, кандидат ветеринарных наук, главный врач московского центра ветеринарной хирургии «ВетПрофАльянс», Ф.А. Грядунова1, ветеринарный врач-анестезиолог московского центра ветеринарной хирургии «ВетПрофАльянс», Я.А. Ягникова1, кандидат ветеринарных наук, главный врач Чеховского центра ветеринарной хирургии «ВетПрофАльянс», ЕЛ. Кемельман3,4,5, кандидат ветеринарных наук, ветеринарный врач-рентгенолог, специалист по методам лучевой диагностики ИВЦ МВА, заведующий отделением рентгенологии СВК «Свой Доктор», Р.Д. Будаев1, кандидат ветеринарных наук, ветеринарный врач московского центра ветеринарной хирургии «ВетПрофАльянс»
1 Центр ветеринарной хирургии «ВетПрофАльянс» (119571, Москва, ул. Ак. Анохина д. 58, кор. 2; 142306, МО, Чехов, ул. Маркова, д. 6).
2 Аграрно-технологический институт Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет дружбы народов» (115093, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8, кор. 2).
3 Инновационный ветеринарный центр Московский Ветеринарной Академии им. К.И. Скрябина (109472, Москва, ул. Академика Скрябина, 23, стр. 7)
4 Сеть ветеринарных клиник «Свой Доктор» (117535, Москва, ул. Россошанская, д. 4, стр. 1).
5 Клиника ветеринарной медицины «Айболит» (143400, МО, г. Красногорск, ул. Строительная, д. 12).
В рамках данной статьи рассмотрены три клинических случая тимомы у мелких домашних животных. Приведены клиническая картина заболевания, данные диагностических исследований, методика хирургического лечения новообразования. Рассмотрены ранний послеоперационный период и отдаленные результаты оперативного лечения тимомы. Описан случай развития паранеопластического синдрома (эксфолиативный дерматит) у кота после удаления опухолевого конгломерата.
Ключевые слова: тимома, собака, кошка, торакото-мия, паранеопластический синдром. Сокращения: АлАТ — аланинаминотрансфераза, АсАТ — аспартатаминотрансфераза, БАК — биохимический анализ крови, в/в — внутривенный/о, в/м — внутримышечный/о, ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения. ВСО — видимые слизистые оболочки, КТ — компьютерная томография, МТ — масса тела, НО — новообразование/я, НПВС — нестероидные противовоспалительные средства, ОКА — общий клинический анализ, СНК — скорость наполнения капилляров, УЗИ — ультразвуковое исследование, ЭКГ — электрокардиография
Введение
Тимус — это орган лимфоэпителиального происхождения: в нем развиваются и дифференцируются Т-клетки иммунной системы (одна из основных функций органа). После полового созревания вилоч-ковая железа атрофируется, но ее остатки могут подвергаться неопластической пролиферации [7].
Патологии тимуса регистрируют у мелких домашних животных относительно редко. В качестве основных нозологических единиц необходимо выделить следующие: медиастинальные лимфомы, происходящие из вилочковой железы, тимомы, кисты тимуса, гипо- и гиперплазию тимуса, карциному [7, 10].
Опухоли тимуса включают в себя НО, которые, предположительно, возникают или дифференцируются по тимусовым клеточным компонентам — ти-мусные эпителиальные опухоли (тимомы, карциномы тимуса, нейроэндокринные опухоли), опухоли
зародышевых клеток, лимфоидные и кроветворные НО и мезенхимальные опухоли [7, 18].
По классификации ВОЗ, НО тимуса подразделяют на эпителиальные опухоли тимуса, опухоли зародышевых клеток средостения, мезенхимальные опухоли тимуса и средостения, редкие опухоли средостения (эктопические опухоли тимуса), метастатические НО тимуса [12, 26]. После редакции 2015 г. предложена уточненная классификация ВОЗ: тимомы, относящиеся к эпителиальным НО тимуса, подразделены на тип А, атипичный вариант типа А, тип АВ, типы В1, В2, В3, микронодулярную тимому с лимфоидной стромой, ме-тапластическую, микроскопическую и склерозирую-щую тимомы и липофиброаденому тимуса.
Термин «тимома» применяют для обозначения НО, имеющего связь с эпителием паренхимы тимуса. Ти-мома представляет собой неоплазию тимусных эпителиальных клеток с одновременной доброкачественной лимфоидной пролиферацией [12, 26].
Тимома типа А (веретеноклеточная/медуллярная тимома) — это органотипическое тимусное эпителиальное НО, состоящее из мягких веретено-овальных эпителиальных опухолевых клеток с небольшим количеством лимфоцитов, с низким митотическим потенциалом. Макроскопически тимомы типа А имеют наиболее выраженный кистозный компонент в сравнении с другими типами.
Тимома подтипа B1 (лимфоцитарная тимома) — это опухоль эпителиоцитов тимуса с гистологическим видом, практически неотличимым от нормальной ткани тимуса. Данный подтип демонстрирует высокоорганизованную дольчатую архитектуру, воспроизводящую нормальную кору тимуса с преобладанием богатой лим-
фоцитами внутренней кортикальной зоны и области мозговой дифференцировки с наличием или отсутствием телец Гассаля. Неопластические эпителиальные клетки немногочисленны, с очень низкой степенью атипии, окружены неопухолевыми Т-лимфоцитами.
Тимома подтипа В2 (корковая тимома) состоит из крупных полигональных опухолевых клеток, близких по морфологии к преобладающим в ткани эпителиоцитам нормального коркового вещества. Фоновая популяция незрелых Т-клеток всегда присутствует и, как правило, превосходит численностью неопластические эпителиальные клетки.
Тимома подтипа В3 (высокодифференцированная ти-мическая карцинома, эпителиальная тимома) состоит, преимущественно, из округлых или полигональных клеток среднего размера с небольшой атипией. Ткань опухоли содержит небольшое количество внутриэпители-альных лимфоцитов. Макроскопически тимомы подтипа В3 чаще не инкапсулированы, но с низко выраженной инвазией в окружающие ткани.
Тимома типа АВ (смешанная тимома) — органотипичес-кое тимусное эпителиальное НО, состоящее из смеси компонента тимомы типа А с малым числом лимфоцитов и более богатого лимфоцитами типа В-подобного компонента.
Степень злокачественности опухоли коррелирует с ее гистологическим подтипом. Тимома типа А и АВ обычно ведет себя как доброкачественная опухоль, типа В1 — как низкозлокачественная (10-летняя выживаемость у людей — более 90 %); тип В2 имеет более высокую степень злокачественности, биологическое поведение типа В3 на высокой стадии схоже с таковым тимической карциномы [12, 26].
Несмотря на то, что НО тимуса в медицине человека достаточно изучены и классифицированы патогистологи-чески, подобные неоплазии у животных редки, поэтому необходимо более детальное их рассмотрение [3, 7].
НО тимуса составляют менее 1 % всех неоплазий у мелких домашних животных, из которых более 40 % приходится на тимомы различных гистоморфологичес-ких типов [3, 7]. Тимомы описаны у многих видов животных — собак, кошек, кроликов, тигров, коз, обезьян, крупного рогатого скота [1...3, 5, 9, 11, 15, 20...21, 27]. У мелких домашних животных морфологически идентифицируют тимомы типов А, В и АВ. Тимомы не склонны к метастазированию. В литературе описаны
только единичные случаи метастазирования тимом в регионарные лимфатические узлы и легкие [14, 15, 23].
Описание клинических случаев
Анамнез и лечение. В период с сентября 2014 по декабрь 2016 гг. в Центр ветеринарной хирургии «ВетПрофАль-янс» поступило 7 животных (4 кошки, 3 собаки) с выявленными первичными НО грудной полости. В трех случаях при морфологической верификации опухоли был поставлен диагноз — тимома. Каждому животному проведены: рентгенография грудной полости в вентро-дор-сальной и латеро-медиальной проекциях в соответствии с правилами укладки на аппарате «Medonika RFM 525» [6]; УЗИ органов брюшной полости; тонкоигольная биопсия очага неоплазии под контролем УЗИ (У3-аппарат «Siui Apogee 5300») [24];КТ на базе клиники ветеринарной медицины «Айболит» (МО, Красногорск), для исследования использовали компьютерный томограф «Picker PQ 6000», спиральное сканирование, толщина среза 1,5 мм, 120 kV, 150 mAs; БАК на автоматическом биохимическом анализаторе с открытой реагентной системой «Dirui CS-t240»; ОАК на автоматическом ветеринарном гематологическом анализаторе «Mindray ВС-2800 Vet».
В связи со сходными жалобами владельцев животных при первичном обращении, описание клинических случаев по симптомам заболевания и результатам проведенных исследований представлены в таблице 1.
По результатам клинического осмотра и проведенных исследований животным был поставлен диагноз «тимома».
В качестве основного метода лечения проведено хирургическое вмешательство—диагностическая торакото-мия с иссечением опухолевого конгломерата. При ведении пациентов при торакотомии применяли мультимодальную анальгезию, представляющую собой комбинацию обезболивающих препаратов для уменьшения или предотвращения ноцицептивной стимуляции. После в/м премедика-ции ацепромазином малеатом (0,02...0,04 мг/кг), альфа-2 адренергическим агонистом дексмедетомидином (0,5. 3 мкг/кг), установления в/в катетера и преоксигенации в течение 5 мин приступали к вводному наркозу. Индукцию в наркоз осуществляли вручную струйным в/в введением тилетамимина и золазепама «Zoletil» (1.4 мг/кг). Пациентов подвергали интубации и дальнейшей вентиляции лег-
1. Описание клинических случаев по симптомам заболевания и результатам проведенных исследований Description of clinical cases (symptoms and the results of the studies)
Характеристика Клинический случай
№ 1 № 2 № 3
Вид животного Кошка Собака Кошка
Порода Метис Норвич-терьер Метис
Возраст 7 лет 4 года б лет
Жалобы владельцев при обращении Одышка, быстрая утомляемость
Проводимое лечение в анамнезе Антибиотикотерапия Не проводилось Преднизолон 2 мг/мг/сут, амоксиклав 14 мг/мг/сут, фуросемид 1,0 мг/кг/сут
Данные клинического осмотра При клиническом осмотре состояние животного удовлетворительное, ВСО бледно-розового цвета, трахеальный рефлекс отрицательный. Определяется инспираторная одышка при нормальной физической нагрузке. Тоны сердца приглушенные, пульс ритмичный, хорошего наполнения. Регионарные лимфатические узлы в норме.
Результаты БАК Без отклонений от физиологической нормы Повышение активности АлАТ (49б,1 ед/л), АсАТ (1l1,l ед/л)
Результаты ОКА Без отклонений от физиологической нормы
Результаты КТ (рис. 1) Свободная жидкость в грудной полости не определялась. Визуализируется объемное мягкотканое образование солидно-кистоз-ной структуры, занимающие 40...60 % объема грудной клетки, без выраженного накопления контрастного вещества. Образования широким основанием прилежали к вентральной части париетальной плевры, вызывали выраженное смещение сердца дор-сально, а также визуальную деформацию органа. Инвазия в окружающие ткани и органы не выявляли
Результаты рентгенографии (рис. 2) В краниальных долях легких и средостенье очаг затенения, занимающий до 60 % объема грудной полости
Результаты цитологического исследования Тимома Достоверных данных за лимфому не выявлено, материал подозрителен в отношении тимомы и кисты тимуса Материал подозрителен в отношении тимомы
ких. Проводили блокаду межреберных нервов 0,5%-м раствором бупивакаина (в дозировке, не превышающей 2,5 мг/кг по общему объему анестетика). Анестезию поддерживали ингаляцией 1,0.. .2,0 уо1% изофлюрана и инфузией с постоянной скоростью <^о1ей1» 0,5.2 мг/кг/ч и медетомиди-на 0,5.2 мг/кг/ч. В течение операции проводили постоянный ЭКГ мониторинг, пульсоксиметрию, капнографию, неинвазивно измеряли артериальное давление, анализ газов крови, оценивали пульса и СНК, диурез по мочевому катетеру и поддерживали температуру тела [4].
Во всех клинических случаях выполняли латеральную межреберную торакотомию, ревизию органов грудной полости. Опухолевый конгломерат выделяли посредством острой и тупой диссекции. При необходимости рассекали спайки с окружающими органами и тканями. Гемостаз выполняли с помощью электроножа в режиме «спрей-коагуляция» и биполярным пинцетом. После эксцизии опухолевого конгломерата на грудную стенку (за ребра) накладывали швы полиспады капроном № 3-4, устанавливали плевральный дренаж в грудную полость и перфорированный катетер в межмышечное пространство. Рану ушивали послойно простыми узловыми швами капроном № 2-4.
Особенности оперативного доступа и результаты ревизии органов грудной полости представлены в таблице 2.
Наибольшее значение имеет ранний послеоперационный период. В это время необходимо проводить интенсивную терапию, направленную на поддержание важнейших функций организма и стабилизацию гомеостаза. Всем пациентам была проведена гемотрансфузия. Осуществляли инфузионную терапию с обязательным контролем диуреза, антибиотикотерапию (цефотаксим 50 мг/кг МТ каждые 12 ч), анальгезию парентерально (ненаркотические и центральные анальгетики, НПВС, инфузия с постоянной скоростью раствора лидокаина 0,025.0,05 мг/кг/мин и локально по перфорированному катетеру раствором бу-пивакаина 0,5.1,0 мг/кг с интервалом 6 ч) [4].
Всем животным в плановом порядке на 2.4-е сутки удаляли дренаж из плевральной полости. Животное выписывали на 4.6-е сутки после оперативного вмешательства.
При первом контрольном осмотре на 14-е сутки состояние всех животных определяли как удовлетвори-
Рис. 1. Результаты КТ органов грудной полости. Стрелками указано внеорганное НО грудной полости: клинические случаи №3 (а), №1 (b), №2 (c, d) Fig. 1. CT scan of the chest cavity. Arrows indicate tumor of the chest cavity: clinical cases №3; №1 (b), №2 (c, d)
Рис. 2. Рентгенография органов грудной полости в латеро-медиальной проекции. Определяется объемное НО краниальной части грудной полости (клинический случай № 1) Radiography of the chest cavity in latero-medial projection. Tumor the cranial part of thoracic cavity (clinical case № 1)
тельное. Заживление швов происходило по первичному натяжению, без осложнений. При контрольной рентгенографии свободная жидкость и воздух в грудной полости не выявляли. Во всех случаях владельцы отмечали улучшение состояния животного и нивелирование клинических признаков НО грудной полости.
По результатам послеоперационного гистологического исследования во всех клинически случаях подтвержден диагноз тимома (рис. 5).
Отдаленные результаты лечения. Ниже приведены особенности результатов лечения в каждом клиническом случае.
2. Особенности оперативного доступа и результаты ревизии органов грудной полости Operative access and the results of the revision of the thoracic cavity
Этап операции Клинический случай
№ 1 № 2 № 3
Вид оперативного доступа Латеральная торакотомия в проекции 4-го и 6-го межреберья справа Латеральная торакотомия в проекции 6-го межреберья справа Латеральная торакотомия в проекции 5-го межреберья справа
Ревизия органов грудной полости Внеорганное НО узловой формы роста, локализованное вдоль тела грудной кости, размером 10,0 х 7,0 х 5,0 см с множественным кис-тозным компонентом и спайкой с перикардом Внеорганное НО узловой формы роста в проекции тимуса, размером 6,0 х 5,0 х 5,0 см с объемным кистозным компонентом в центре Объемное внеорганное НО многоузловой формы роста, размером 10,0 х 10,0 х 8,0 см с выраженной капсулой, наличием кистозного компонента и спайкой кау-дальной части новообразования с перикардом
Рис. 3 Макрофото. Тимома после удаления из грудной полости (клинический случай № 1) Fig. 3. Macrofoto. Thymoma after removed from the chest cavity (clinical case № 1)
Рис. 4. Этап оперативного лечения. Стрелкой указана тимома при ревизии грудной полости Fig. 4. Stage of surgical treatment. The arrow indicates thymoma in the revision of the thoracic cavity in the thoracotomy
Клинический случай № 1. На момент написания статьи безрецидивный период составляет 297 суток. При контрольной рентгенографии и УЗИ на 30-, 60-, 90-, 180-е сутки данных, подтверждающих рецидив ти-момы, не выявлено (рис. 6). Владельцы жалоб на состояние животного не предъявляют.
Клинический случай № 2. При контрольной рентгенографии и УЗИ на 30-, 60-, 90-е сутки данных, подтверждающих рецидив тимомы, не выявлено.
На 215-е сутки после оперативного вмешательства при контрольной рентгенографии определяли затенение в прекардиальной области при отсутствии жалоб владельцев на состояние животного. При УЗИ визуализировалось солидно-кистозное НО диаметром до 3,5 см. По результатам цитологического анализа (материал брали под контролем УЗИ) картина сходна с таковой при предоперационном исследовании. Цитограмма соответствовала тимоме или тимической кисте. Определяли две основные популяции клеток — лимфоидные, представленные малыми лимфоцитами, и эпителиоподобные с умеренной слабой базофильной, округлой, полигональной или хвостатой, плохо ограниченной цитоплазмой и овальными ядрами с крупнозернистым рисунком хроматина.
Изменений по ОКА и БАК не отмечали.
На 223-е сутки после оперативного вмешательства владельцы животного отметили быструю утомляемость питомца, тахипноэ. Пациента исследовали посредством КТ через 18 суток после выявления «плюс-ткани» в грудной полости. По результатам КТ определяли объемное НО солидно-кистозной структуры, без выраженного накопления контрастного вещества с возможной инвазией в окружающие ткани.
Повторное оперативное вмешательство было проведено через 28 суток после выявления рецидива тимо-мы и 243 суток после тимусэктомии.
Торакотомию проводили в проекции 3.4-го межреберья справа. При ревизии органов грудной полости определяли объемное внеорганное НО узловой формы роста, размером 7,5 х 8,0 х 5,0 см с четкими контурами, наличием кистозного компонента и некроза в центре НО. Определяли выраженный спаечный процесс с висцеральным листом плевры. Опухолевый конгломерат выделяли методом острой и тупой диссекции с порциальным иссечением листка висцеральной плевры. Гемостаз выполняли с помощью электроножа в режиме «спрей-коагуляция». После эксци-зии опухолевого конгломерата на грудную стенку накладывали швы полиспады капроном № 3, устанавливали плев-
Рис. 5. Гистологический срез тимомы: а — биоптат представлен несколькими фрагментами тимуса без капсулы с нарушенной архитектоникой, содержащей неограниченную опухолевую массу, разделенную соединительно-тканными перегородками на трабекулы; b — в НО преобладают малые лимфоциты, анизоцитоз и анизокариоз умеренные. НО имеет обильное кровоснабжение. Представлены небольшие кистозные участки. (Клинический случай № 1)
Fig. 5. Histological slice of the tumor: a — biopsy is represented by several fragments of the thymus without capsule with impaired architectonics containing unlimited tumor mass, separated by connective tissue partitions into trabeculae; b — small lymphocytes predominate in the formation, aniso-cytosis and anisocariosis are moderate. Tumor has abundant blood supply. Presented small cystic areas. (Clinical case №1)
Рис. 6. Рентгенография органов грудной полости в латерально-медиальной проекции. Данных, подтверждающих рецидив тимомы, не выявлено (клинический случай № 1)
Roentgenography of thoracic cavity in the lateral-medial projection. relapse of neoplasm is not visualized. (Clinical case № 1)
ральный дренаж в грудную полость и перфорированный катетер в межмышечное пространство. Рану ушивали послойно простым узловым швом капроном № 2, 3.
В ранний послеоперационный период животное находилось на стационарном лечении, включающем в себя гемотрансфузию, инфузионную терапию, антибиотикоте-рапию, анальгезию парентерально и локально по префо-рированному катетеру. На 2-е сутки после оперативного вмешательства состояние животного ухудшилось, появились признаки острой почечной недостаточности. Ответа на интенсивную терапию не получено. На 3-и сутки после оперативного вмешательства владельцы приняли решения об эвтаназии животного в связи с прогрессирующей
почечной недостаточностью. Период жизни после выявления НО грудной полости составил 308 суток.
Клинический случай № 3. На 38-е сутки после оперативного вмешательства владельцы животного обратились с жалобами на апатию питомца, отказ от корма, очаги алопеций.
При клиническом осмотре определили умеренную гипертермию, многофокальные области эпидермальной эритемы и генерализованную десквамацию эпителия (рис. 7.9). При глубоком соскобе кожи клещей рода де-модекс не выявили, при трихоскопии дерматофитов не обнаружили. Люминисцентная диагностика отрицательная. При цитологическом исследовании мазков-отпечатков с пораженных участков (пальцевые мякиши) обнаружены кокки на ++++. По данным ранее проведенных исследований исключены вирусная лейкемия и вирусный иммунодефицит.
При рентгенографии грудной полости (рис. 10) определили единичный очаг затенения диаметром до 3,0 см в прекардиальной области, признаки гидроторокса. При УЗИ органов грудной полости определили НО солид-но-кистозной структуры диаметром до 2,5 см.
При ОКА крови выявили лейкоцитоз 23,6х109л, по результатам БАК — повышение активности трансаминаз.
Исходя из результатов проведенных исследований, был диагностирован рецидив тимомы на 38-е сутки после оперативного вмешательства с развитием паранео-пластического эксфолиативного дерматита. Животное было размещено в стационаре для симптоматического лечения, включающего в себя инфузионную терапию (40 мл/кг/сутки), антибиотикотерапию (цефотаксим 50 мг/кг МТ каждые 12 ч, метронидазол 10 мг/кг каждые 12 ч), преднизолон 2 мг/кг/сут.
На 3-и сутки стационарного лечения состояние животного ухудшилось: наблюдали гипертермию до 39,9 оС, выраженную эритему кожного покрова, десквамацию эпителия кожного покрова и слизистых оболочек.
Владельцы животного отказались от дальнейшего лечения. Животное эвтаназировано на 41-е сутки после оперативного вмешательства и 57-е сутки после постановки диагноза «тимома».
Обсуждение
По данным зарубежной литературы, возраст кошек и собак с подтвержденным диагнозом «тимома» варьируется от 1,5
Рис. 9. Очаги гиперемии и десквамации эпителия на слизистой оболочки ротовой полости (клинический случай № 3)
Focus of hyperemia and desquamation of the epithelium on the mucous membrane of the oral cavity (Clinical case № 3)
Рис. 7. Очаги эксфолиации на дорсальной поверхности грудной клетки (клинический случай № 3)
Focus of exfoliation on the dorsal surface of the thorax (Clinical case № 3)
Щ
A. / M'. -Ц- .
Рис. 8. Очаги эритемы и десквамации эпителия в области пальцевых мякишей (клинический случай № 3)
Focus of erythema and desquamation of the epithelium (Clinical case № 3)
до 15 лет, в среднем составляет 9,4.10,5 лет. В представленных случаях возраст животных составил 4, 6 и 7 лет. Половой и породной предрасположенности не выявлено.
В качестве наиболее распространенных первичных клинических проявлений НО тимуса выделяют одышку, кашель, анорексию, летаргию, регургитацию. Однако у 10.14 % животных тимомы выявляются при лечении и диагностике дерматологических патологий, развившихся как паранеопластический синдром, без характерной для неоплазии грудной полости симптоматики.
В диагностике тимом важно дифференцировать НО области средостения, в частности от лимфомы, требующей иного подхода к лечению. При диагностике НО области средостения, необходим комплексный подход. Так, по данным проведенных исследований, у 20 животных с установленным в дальнейшем по результатам гистологического и иммуногистохимического исследований диагнозом «тимома», в 97.100 % случаях при рентгенографии определялись НО грудной полости, у 19.25 % животных при рентгенографии определялся плевральный
Рис. 10. Рентгенография органов грудной полости в латеро-медиальной проекции. Признаки гидроторокса (клинический случай № 3) Radiography of the chest cavity in latero-medial projection. Hydrothorax. (Clinical case № 3)
выпот без данных за метастатический процесс, у 10.12 % при рентгенографии выявлялся мегаэзофагус без признаков аспирационной пневмонии. Как у кошек, так и у собак, при развитии тимомы в 50 % случаев образуется выраженный кистозный компонент [16, 17, 19, 20, 27].
Важный этапо диагностики — КТ, посредствам которой можно уточнить границы НО, определить его инвазию в окружающие ткани, исключить признаки метастатического процесса в отдаленные структуры и лимфатические узлы. В большинстве случаев для тимом характерна узловая форма роста с «оттеснением» и компрессией окружающих органов и тканей; инвазивный рост тимом определяется менее чем в 15 % случаев. На момент постановки диагноза средний диаметр НО (по данным КТ) составляет 8,6 см. По результатам рентгенографии, УЗИ, КТ определяют возможность эксцизии тимомы, планируют хирургический доступ [10, 24, 20, 27].
Диагностическая значимость цитологического исследования может быть невелика, но данный метод нужно использовать, если возможно, при первичном скрининго-вом исследовании животного. Большинство аспиратов содержат смешанную популяцию клеток, включая лимфоциты, тучные клетки, нейтрофилы, эозинофилы, эпи-телиоциты, лимфобласты, мезенхимальные клетки и эритроциты. При цитологическом исследовании бывает трудно дифференцировать тимому от лимфомы [18, 20, 27].
Хирургическое иссечение тимом остается методом выбора в их лечении при возможности полной эксцизии опухолевого конгломерата. Наличие выраженной капсулы НО и отсутствие инвазии в магистральные сосуды рассматривают как благоприятный фактор. Менее чем у 12 % животных, по данным проведенных исследований, тимома признается нерезектабельной [10, 20, 27].
Основные доступы для удаления НО тимуса — медианная стернальная торакотомия, латеральная тора-котомия и торакоскопия при минимальном объеме НО.
Основными осложнениями при проведении хирургического вмешательства являются: невозможность полной эксцизии опухолевого конгломерата при инт-раоперационной ревизии, унилатеральное интрао-перационное повреждение диафрагмального нерва (18 %), интраоперационная остановка сердечной деятельности (5 %), кровотечение.
Предоперационная химиотерапия или химиотерапия как основной метод лечения (доксорубицин + циклофос-фамид, доксорубицином в монорежиме, L-аспарагиназа в монорежиме, винкристин и циклофосфамид) у собак показывают низкую эффективность — в 95 % случаев наблюдают прогрессирование заболевания [20, 27].
Лучшие результаты показывает лучевая терапия. В исследовании Cecilia Robat [20] и соавторов (2013) из 116 собак с тимомой в 13 случаях применяли лучевую терапию — 7 гиперфракционированных протоколов (2 в предоперационном периоде,3 в послеоперационном периоде, 2 в монорежиме) и 6 фракционированных протоколов (1 в предоперационном периоде, 2 в послеоперационном периоде, 3 в монорежиме). Частичная регрессия опухолевого узла достигается у 60 % пациентов через 1.4 месяца, стабилизация опухолевого роста — у 12 % животных и прогрессирование заболевания — у 28 %.
При тимоме описаны следующие паранеопластичес-кие синдромы: миастения гравис с возможным мега-эзофагусом [1, 13, 15, 22]; эксфолиативный дерматит [5, 9,
22, 25]; гиперкальциемия [20]; гранулоцитопения [8]; полимиозит.
Появление паранеопластического синдрома возможно как при развитии опухолевого процесса, так и после удаления тимомы. При этом указанный синдром не всегда нивелируется удалением очага неоплазии [9, 13, 15, 22, 27].
Наиболее частым паранеопластическим синдромом, по литературным данным, является миастения гравис. В медицине человека миастения гравис встречается в 15.30 % у пациентов с тимомами различной морфологической верификации. У собак с тимомой развитие миастения гравис отмечено в 20.36 %случаев, у кошек — в 2.16 %. В большинстве случаев при этом определяется мегаэзофагус, потенциально связанный с вторичной аспирационной пневмонией.
Патогенез миастении гравис при тимических неопла-зиях может быть обусловлен генерализованной иммунологической дисфункцией с образованием антител против клеток тимуса, антигенноподобных ацетилхолиновым рецеп-торнам клеток нервно-мышечного соединения [13, 15, 22].
Вторым по инцидентности паранеопластическим синдромом при НО тимуса является эксфолиативный дерматит. Патогенез его развития при тимоме не до конца ясен. Существует несколько теорий развития поражений кожного покрова и слизистых оболочек. К ним относятся иммуно-опосредованный механизм с активацией аутореактивных цитотоксических Т-клеток посредством продуцируемых тимомами медиаторов. Другая теория подразумевает аберрантную противоопухолевую реакцию с дисрегуляцией продуцирования цито-кинов и выработкой аутоантител, перекрестно реагирующих с эпителиальными антигенами [5, 9, 22].
В среднем безрецидивный период при полном удалении тимомы составляет порядка 518 дней (медиана — 362 дня, диапазон от 32 до 2170 дней). У 18 % животных отмечен рецидив опухолевого роста. При возможности повторной эксцизии средняя продолжительность жизни составляет 15.24 месяца. При отсутствии лечения выживаемость колеблется от 7 до 87 суток.
Средняя продолжительность жизни у животных после иссечения тимомы составляет 635.790 суток, при отсутствии хирургического вмешательства и/или невозможности полной эксцизии опухолевого конгломерата средняя продолжительность жизни снижается до 76 суток [20, 27].
Библиографию см. на сайте издательства http://logospress.ru/pagef2.500
ABSTRACT
S.A. Yagnikov1,2, L.S. Barsegyan1,2, O.A. Kuleshova1, РА. Gryad-nova1, YА.A. Yagnikova1, E.L. Kemelman3,4,5, R.D. Budaev1.
1 Center for Veterinary Surgery «VetProfAlliance» (58/2, Ac. Anokhin str., Moscow, 119571; 6, Markov str., Chekhov, 142306).
2 Agrarian Technological Institute of People's Friendship University of Russian (8/2, Miklukho-Maklaya str., Moscow, 115093).
3 Innovative Veterinary Center of the Moscow Veterinary Academy named after K.I. Skryabin (23/7, Ac. Skryabin str., Moscow, 109472).
4 Veterinary Clinic «Aibolit» (12, Stroitelnaya str., Krasnogorsk, MO, 143400)
5 Chain Veterinary Clinic «Swoi doctor» (4, build. 1, Rossoshanskay str; Moscow, 117535).
Surgical Treatment Experience of Thymoma in Dogs and Cats. In this article describes three clinical cases of thymoma in small animals. The clinical picture of the disease, the data of the diagnostic tests carried out, the technique of surgical treatment of the neoplasm are presented. Postoperative period and long-term results of operational treatment of thymoma is also discussed. The article presented case is the development of paraneoplastic syndrome (exfoliative dermatitis) in the cat. Keywords: thymoma, dog, cat, thoracotomy, paraneoplastic syndrome.
