CC BY
29
Паранеопластическии Т-клеточныи лимфоцитоз при тимоме у собаки
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Четырехлетней кастрированной австралийской овчарке был поставлен диагноз тимомы и сопутствующего лимфоцитоза из зрелых Т-клеток. Лимфоциты были представлены смешанной популяцией Т-клеток, экс-прессирующих маркеры CD4, CD8 либо ни один из них, а результат исследования на реорганизацию генов рецептора антигена методом поли-меразной цепной реакции был отрицательным. Периферический лимфоцитоз исчез в течение 24 часов после торакотомии и удаления тимуса. Описаны подобные случаи у человека, однако этиология повышения концентрации лимфоцитов в циркулирующей крови остается неясной. Хотя периферический лимфоцитоз не относится к распространенным паране-опластическим синдромам при тимомах, при обнаружении повышенного содержания лимфоцитов, представленных смешанной популяцией Т-кле-ток, следует включить тимому в список дифференциальных диагнозов.
T.P. Batlivala, N.J. Bacon, A.C.Avery1, K. Barabas, R.G. Gunn-Christie2, J. Conway2 and P.R. Avery1
Journal of Small Animal Practice (2010) 51, 491-494
DOI: 10.1111/j.1748-5827.2010.00962.x
Accepted: 23 April 2010; Published online: 26 July 2010
Department of Small Animal Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine, University of Florida, Gainesville, FL 32610, USA
department of Microbiology, Immunology and Pathology, Colorado State University, Fort Collins, CO 80523, USA
2Department of Infectious Diseases and Pathology, College of Veterinary Medicine, University of Florida, Gainesville, FL 32610, USA
ВЕДЕНИЕ
У людей при тимомах в редких случаях встречается периферический лимфоцитоз неопухолевой природы за счет Т-клеток. Такой лимфоцитоз у собак редко упоминается в литературе; к наиболее частым паранеопластическим синдромам у этих животных относятся myasthenia gravis, расширение пищевода и полимиозит [1]. Повышение концентрации Т-клеток в периферической крови служит основанием для подозрений на лим-фопролиферативное заболевание (Т-клеточный лимфоидный лейкоз) или паранеопластическое заболевание тимуса, сопровождающееся повышенным образованием Т-клеток и последующим их высвобождением в кровоток [2]. В данной работе описан случай инвазивной тимомы
у собаки с постоянным Т-клеточ-ным лимфоцитозом, разрешившимся после удаления тимуса.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Четырехлетний кастрированный кобель австралийской овчарки поступил в клинику Колледжа ветеринарной медицины Университета Флориды для консультации в связи с новообразованием в подчелюстном пространстве. Пять месяцев назад прогрессивно увеличивающееся мягкое подкожное новообразование было определено врачом, направившим животное в клинику, как инфильтрирующая липома. Сначала новообразование располагалось вентральнее нижней челюсти, а затем начало быстро увеличиваться в каудальном направлении вдоль вентральной поверхности
шеи. Расширяясь в обе стороны, новообразование в конечном итоге полностью охватило шею и расширилось до ее дорсальной части. При первичном приеме в клинике клинические признаки, за исключением крупного шейного новообразования, были непримечательными. Плановый общеклинический анализ крови показал повышенное содержание лейкоцитов - 19 920 клеток на 1 мкл (нормальные пределы -6000-17 000 кл./мкл) и лимфоцитоз 10 350 кл./мкл (нормальные пределы - 1000-4800 кл./мкл). Лейко-грамма показала повышенный процент лимфоцитов (52 %), которые состояли из разнородной смеси малых, средних и реактивных базо-фильных клеток. Результаты биохимии сыворотки были без особенностей: кальций - 2,57 ммоль/л, фосфор - 1,09 ммоль/л, альбумин -32 г/л, глобулин - 28 г/л, азот мочевины - 6 ммоль/л и креатинин -97,2 ммоль/л. Проточная цитомет-рия периферической крови показала повышенное содержание клеток, экспрессирующих Т-клеточные маркеры CD3 и CD5 [содержание CD3 10 498 (верхняя граница нормы -2200 кл./мкл), CD5 10 358 (верхняя граница нормы - 2000 кл./мкл)].
Нормальные значения выведены из результатов исследования 20 клинически здоровых собак [3]. Внутри Т-клеточной популяции было повышено содержание клеток, экс-прессирующих оба маркера CD4 и CD8 [CD4 2968 кл./мкл (верхняя граница нормы 2000 кл./мкл), CD8 4582 кл./мкл (верхняя граница нормы 1200 кл./мкл)], а также Т-клеток, не экспрессирующих ни один из них [2952 кл./мкл (верхняя граница нормы 954 кл./мкл)]. Содержание В-клеток было нормальным. Результат исследования на перестроение генов рецептора антигена методом ПЦР был отрицательным, но сначала этот результат был интерпретирован как возможно ложноотрица-тельный, учитывая распространение CD4/CD8-отрицательных клеток,
Рис. 1. Микрофотография материала, полученного при аспирации новообразования
в средостении. Видна высококлеточная смешанная лимфоидная популяция, состоящая преимущественно из малых, хорошо дифференцированных лимфоцитов с отдельными средними и крупными лимфоцитами. Редкие клетки эпителия тимуса характеризуются легким анизоцитозом и анизокариозом и расположены по отдельности или пластами умеренной величины (окраска по Райту-Гимзе х 50)
Рис. 2. Компьютерная томограмма грудной клетки в дорсальной проекции, показывающая очень крупное мягкотканое новообразование, занимающее краниальную часть и середину правой половины грудной клетки, а также большую часть левой до уровня диафрагмы. Новообразование окружает сердце краниально и латерально; очевиден ателектаз левого каудального и каудального сегментов левой краниальной доли легкого
описанное выше. Исследование костного мозга показало сниженное соотношение миелоидного и эритро-идного ростков 0,6 : 1.
Легкая гиперплазия эритроидно-го ростка была признана более вероятной, чем миелоидного, так как порядок созревания клеток эритро-
идного ростка был нормальным, отмечался слабый сдвиг влево и нормальная полихромазия. Кроме того, было отмечено увеличение лимфо-идного компонента на 20 %, при этом он состоял из малых хорошо дифференцированных лимфоцитов, что далее указывает на наличие легкой эритроидной гиперплазии. Эрит-роидная гиперплазия была расценена как случайная, тогда как высокая пропорция лимфоцитов была приписана возможному хроническому лимфоидному лейкозу или лимфо-идному узелку. Для определения стадии опухоли перед операцией, а также для исключения заболеваний органов грудной полости перед удалением липомы, были сделаны рентгеновские снимки грудной клетки. На снимках определялось крупное новообразование в краниальной части средостения, из которого впоследствии был взят материал путем аспирации под контролем УЗ. Он содержал большое количество лимфо-идных клеток, в основном малых, хорошо дифференцированных лимфоцитов, с отдельными средними или крупными лимфоцитами. Отмечены отдельные клетки эпителия тимуса с легким анизоцитозом и ани-зокариозом, расположенные по отдельности и пластами умеренной клеточности (рис. 1). Компьютерная томография показала окружающее сердце новообразование, протянувшееся вдоль правой и левой половин грудной клетки, протяженность в каудальном направлении слева была больше, чем справа. Кроме того, был отмечен ателектаз сдавленного левого легкого (рис. 2). Была проведена стернотомия по средней линии для удаления тимуса; образцы тканей были отправлены на гистологический анализ (рис. 3 и 4 соответственно). Образцы периферической крови и ткань удаленного тимуса были отправлены на анализ методом проточной цитометрии через 24 часа после операции. Исследование крови показало незначительное повышение концентрации клеток CD8+ 1348 кл./мкл с нормальным общим распределением оставшихся фенотипов Т-клеток. Проточная цито-метрия ткани тимуса показала, что
Рис. 3. Удаленное новообразование тимуса
Рис. 4. Микрофотография биоптата, взятого из новообразования средостения после хирургического удаления, подтверждает диагноз тимомы. Детали нормального строения ткани тимуса стерты и замещены популяциями опухолевых эпителиальных клеток и неопухолевых лимфоцитов, разделенных на отдельные дольки. Ни в одном из срезов новообразование не распространяется за капсулу тимуса (окраска гематоксилин-эозином, х 40)
50 % клеточной популяции экспрес-сировала CD4+ и D8+, что согласуется с диагнозом тимомы и подтверждает результаты гистологиче-
ского исследования [1, 8]. Для сравнения фенотипов строили графики по результатам проточной цитомет-рии аномальной лимфоидной попу-
ляции в циркулирующей крови и лимфоидной популяции тимомы (рис. 5). Общее содержание лимфоцитов по данным анализа за две недели и за один день до операции было повышено и составляло 6190 и 7580 кл./мкл соответственно, однако через 24 часа после операции вернулось в границы нормы 3240 кл./мкл. Через 6 недель после хирургического удаления тимомы содержание лимфоцитов снизилось до 1900 кл./мкл. На повторных рентгеновских снимках, сделанных при контрольном осмотре через 6 недель, не было признаков новообразования в средостении или плеврального выпота, и удаление липомы было запланировано через две недели.
ОБСУЖДЕНИЕ
Периферический Т-клеточный лимфоцитоз редко встречается при тимомах как у людей, так и у собак. В нашем ретроспективном исследовании на 23 собаках с тимомой сопутствующие патологии включали новообразования других органов, myasthenia gravis, гиперкальцие-мию и предсердно-желудочковую блокаду 3 степени, однако лимфо-цитоз не обнаружен [2]. Bellah and others (1983) описали 22 собаки со сходной клинической картиной, в том числе дополнительные случаи с миозитом и синдромом краниальной полой вены, но без лимфоцито-за. Повышенная концентрация лимфоцитов описана у одной кошки и двух из девяти собак с тимомой, однако состав популяции лимфоцитов в циркулирующей крови не указан [3]. Повышение концентрации Т-клеток в периферической крови у людей наблюдается при Т-клеточ-ном хроническом лимфоидном лейкозе, синдроме Сезари, идиопати-ческом доброкачественном лимфо-цитозе, Т-клеточной лимфоме средостения и редко - в сочетании со злокачественной тимомой [11]. Хотя описано несколько случаев лим-фобластных моноклональных клеточных популяций при инвазивных тимомах, в большинстве случаев тимомы у людей популяция лимфоцитов - зрелая, хорошо дифферен-
| PERIPHERAL BLOOO |
о и
10"
10
10
25.38% * Ч '.. 0.56%
щ f; 32.99%
1S
14
id
CD8
id
id
| MEDIASTINAL MASS \
□ U
10'
to
10
10
15.32% 51.22%
Ж 19 . $5%' * ' '•V-ig..' 13.60%
id
id
id
CD8
id
id
Рис. 5. Точечные диаграммы состава периферической крови в день операции (слева) и состава удаленного новообразования (справа), окрашенных флуоресцина изотиоцианатом с антителами к CD8 и фикоэритрином с антителами к CD4, показывающие популяцию лимфоцитов на основании их размера и характера рассеяния. Квадранты были установлены с использованием контрольных изотипов. Мертвые клетки исключали путем окраски йодидом пропидия
цированная и поликлональная, и после хирургического удаления новообразования их концентрация в периферической крови снижается [6]. Прогресс клинического состояния нашего пациента был таким же, лимфоцитоз исчез сразу после удаления тимуса, и последующее наблюдение не показало признаков рецидива.
В большинстве случаев лимфо-цитоза, сопровождающего тимому, повышается численность Т-клеток, экспрессирующих и CD4, и CD8 [4]. В медицинской литературе описан случай, в котором клеточная популяция была сходной с описанной в нашей работе - Т-клетки, экспрес-сирующие общие Т-клеточные маркеры CD3 и CD5, но не маркеры дифференциации CD4 или CD8 [9]. Лимфоциты периферической крови нашего пациента до удаления тимуса были в основном представлены CD3+ и CD5+ Т-клетками, что позволяет предположить высвобождение этих лимфоцитов до экспрессии генов CD4/CD8 рецептора, как наблюдали Lishner and others (1994) у людей.
Альтернативно эти клетки могли быть зрелыми g/d T-лимфоцита-ми, которые могут иметь сходный фенотип, хотя такие клетки недостаточно подробно описаны у собак. С момента описанного здесь случая в отделение клинической иммунологии Университета штата Колорадо поступило еще две собаки с тимо-
мой. У каждой из них наблюдалось легкое повышение концентрации лимфоцитов в периферической крови со сходным распределением: CD4+ Т-клетки (2406 и 4157 кл./мкл), CD8+ Т-клетки (601 и 1802 кл./мкл) и CD5+/CD4-/CD8- T-клетки (1203 и 1237 кл./мкл). Происхождение Т-клеток в периферической крови неизвестно, предложено несколько теорий. Лимфоцитоз мог быть результатом «переполнения» популяции лимфоцитов тимуса в результате гиперактивности эпителия тимуса и ее выходом в периферическую кровь. Эти популяции лимфоцитов чаще всего включают CD4+ или CD8+ Т-клетки, однако описан один случай у человека, когда присутствовали Т-клетки, экспрессирующие оба эти антигена, незрелые клетки коры, обычно неактивные и указывающие на аномальное созревание и высвобождение лимфоцитов [13]. Поскольку в редких случаях после удаления новообразования лимфоцитоз развивался снова, Barton (1997) высказал сомнения в теории «переполнения популяции» и предложил в качестве механизма сочетание дисфункции костного мозга и нарушения взаимодействия эндотелия и лимфоцитов во время миграции последних. Кроме того, высказывалось предположение об аномальной функции гормонов тимуса, ведущей к аномальному высвобождению клеток тимуса, однако вряд ли это является единственным механизмом. В таком
случае при тимомах можно было бы ожидать большей частоты лимфо-цитоза и увеличения концентрации клеток, пока существует опухоль, однако во многих случаях повышение наблюдается спорадически [12].
Дискуссии по поводу злокачественного или доброкачественного происхождения периферической популяции Т-клеток привели большинство авторов к согласию с последней версией, поскольку в большинстве случаев в процессе не участвует костный мозг и число Т-клеток с нормальным распределением по фенотипу приходит в норму после удаления опухоли [7].
Хотя в данном случае сначала был поставлен предположительный диагноз лимфопролиферативного заболевания в связи с измененным фенотипом субпопуляции циркулирующих Т-клеток, поликлональная природа и немедленное разрешение после удаления тимуса делают доброкачественный процесс более вероятным объяснением. Длительный лимфоцитоз у взрослых собак обычно является результатом клональной пролиферации при лимфопролифе-ративных заболеваниях, например хронический лимфоидный лейкоз. Реже поликлональная пролиферация лимфоцитов наблюдается при заболеваниях, передающихся клещами, например эрлихиозе, или при болезни Аддисона [3]. Хотя лимфоцитоз в периферической крови не относится к частому явлению при тимоме, последнюю следует рассматривать в качестве дифференциального диагноза. У людей при злокачественных тимомах возможно повышение концентрации гормонов, например ти-мозина а1, в клетках эпителия тимуса [10]. Возможно, будущие исследования помогут установить роль этих гормонов для собак, а также выяснить, влияет ли паранеопластичес-кий лимфоцитоз на прогноз, и установить происхождение клеток, что поможет предсказать отклик на терапию и контролировать прогресс болезни. Кроме того, полезную информацию может дать регистрация частоты возникновения этого спорадического паранеопластического явления.
Конфликт интересов
Ни один из авторов данной статьи не состоит в финансовых или личных взаимоотношениях с другими лицами или организациями, которые могли бы снизить достоверность информации или повлиять на содержание данной публикации.
Литература
1. Aronsohn M. Canine Thymoma // Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 1985, 15, 755-767.
2. AtwaterS.W., Powers B.E., Park R.D., Straw R.C., Ogilvie G.K. & Withrow S.J. Thymoma in dogs: 23 cases (1980-1991) // Journal of the American Veterinary Medical Association, 1994, 205, 1007-1013.
3. Avery A.C. & Avery P.R. Determining the significance of persistent lymphocytosis // Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 2007, 37,
267-282.
4. Barton A.D. T-cell lymphocytosis associated with lymphocyte-rich thymoma // Cancer, 1997, 15, 1409-1417.
5. Bellah J.R., Stiff M.E. & Russell R.G. Thymoma in the dog: two case reports and review of 20 additional cases // Journal of the American Veterinary Medical Association, 1983, 183, 306-311.
6. De Jong D., Richel D.J., Schenkeveld C., Boerrigter L. & Van't Veer L.J. Oligoclonal peripheral T-cell lymphocytosis as a result of aberrant T-cell development in a cortical thymoma // Diagnostic Molecular Pathology, 1997, 64, 244-248.
7. Doll D.C., Landreneau R.J. & List A.F Malignant thymoma associated with peripheral T-cell lymphocytosis // Medical and Pediatric Oncology, 1991, 19, 496-98.
8. Lana S., Plaza S., Hampe K., Burnett R. & Avery A. Diagnosis of mediastinal masses in dogs by flow cytometry // Journal of Veterinary Internal Medicine, 2006, 20, 1161-1165.
9. Lishner M., Ravid M., Shapira J., Radnay J., Amiel A.,
Vallery L., Shapiro C. & Klein A. Delta-T lymphocytosis in a patient with thymoma // Cancer, 1994, 74, 2924-2929.
10. Medeiros L.J., Bhagat S.K., Naylor P., Fowler D., Jaffe E.S. & Stetler-Stevenson M. Malignant thy-moma associated with T-cell lymphocytosis. A case report with immunophenotypic and gene rearrangement analysis // Archives of Pathology and Laboratory Medicine, 1993, 117, 279-283.
11. Schachor Y, Radnay J., Bernheim J., Rozenszajn A., Bruderman M.D., Klajman A. & Steiner Z.P Malignant thymoma with peripheral blood lymphocyto-sis // Cancer, 1988, 61, 1222-1227.
12. Smith G.P, Perkins S.L., Segal G.H. & Kjeldsberg C.R. T-cell lymphocytosis associated with invasive thymomas // American Journal of Clinical Pathology, 1994, 102, 447-453.
13. Tamaoki J., Chiyotani A., Nagai A. & Konno K. Invasive thymoma with CD4+CD8+ double-positive T-cell lymphocytosis // Respiration, 1997, 64, 176-178.
