CC BY
36
‘ЛАЗАРЕВ А.Ф, ‘МАМОНТОВ К.Г,2КОТЕЛЬНИКОВ А.Г, ‘ХАЙС С.Л.
1 Алтайский филиал ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН»,
г. Барнаул,
ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН», г. Москва
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РЕЗЕКТАБЕЛЬНЫМИ МЕТАСТАЗАМИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В ПЕЧЕНИ С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ПРОГНОЗОМ
Введение. Большинство больных метастазами колоректального рака в печени имеют множественные, билобарные метастазы, размеры метастаза более 5 см, что сокращает возможности резекционной хирургии. Как правило, таким больным назначается длительная химиотерапия. После 4-6 месяцев лечения большинство больных переводят на менее интенсивную, так называемую «поддерживающую» терапию. Результаты такого лечения не могут считаться удовлетворительными, поскольку едва достижима 3-летняя выживаемость. Достоверно лучшие результаты общей выживаемости наблюдаются у пациентов, получавших послеоперационную химиотерапию, поэтому комбинированное лечение признается современным стандартом лечения. Больные с неблагоприятным прогнозом, составляют наиболее многочисленную группу, которые подвергаются исключительно системной химиотерапии, даже когда метастазы представляются изначально резектабельными. Неудовлетворительные результаты лечения больных резекта-бельными метастазами с неблагоприятным прогнозом требуют дополнительных клинических исследований, сравнивающих различные методы и виды лечения. Стратегия лечения операбельных пациентов с неблагоприятными факторами прогноза не разработана и является объектом изучения как с точки зрения выработки показаний к хирургическому лечению, так и с точки зрения определения роли периоперационной химиотерапии.
Цель исследования — улучшение результатов лечения больных резектабельными метастазами колоректального рака в печени с неблагоприятным прогнозом.
Материалы и методы. Рассматриваются 437 больных метастазами колоректального рака в печени с неблагоприятным прогнозом. Комбинированное лечение проведено 339 (78 %) больным: адъювантная системная химиотерапия — ‘63 больных, периоперационная системная — 54, периоперационная регионарная — ‘22 больных. Хирургическое лечение проведено 66 (‘5 %). Отдельно рассмотрена группа из 32 (7 %) больных резектабельными метастазами, которым проводилась только системная химиотерапия. Все резекции печени в силу значительного поражения
печени носили исключительно обширный характер.
Результаты. Стандартная правосторонняя или левосторонняя гемигепатэктомия выполнена ‘89 (47 %) пациентам. Гемигепатэктомия с резекцией контрлатеральной доли печени 87 (2‘ %) больным. Расширенная правосторонняя или расширенная левосторонняя гемигепатэкто-мия, включая перенесших расширенную геми-гепатэктомию с резекцией оставшейся части печени — 2‘ %. Объективный эффект достигнут у ‘‘ (20 %) пациентов в группе дооперационной системной химиотерапии, в группе регионарной химиотерапии без бевацизумаба — у 33 (44 %), различия статистически достоверны (р = 0,02). Добавление к лечению бевацизумаба в подгруппе регионарной химиотерапии увеличивает частоту эффекта до 64 %, что статистически достоверно выше частоты эффекта в группе дооперационной системной химиотерапии (р = 0,00‘). Наибольшая частота объективного эффекта отмечена при размерах метастазов менее 5 см в группе дооперационной регионарной химиотерапии с бевацизумабом — 73 %, что достоверно превосходит эффективность дооперационной системной и регионарной химиотерапии без бевацизумаба. Летальность среди оперированных — 4 %. Уровень осложнений — 56 %. Послеоперационная летальность и осложнения в сравниваемых группах статистически не различались. Объем интраоперационной кровопотери в сравниваемых группах статистически достоверно не различался. Общая 5-летняя выживаемость после комбинированного лечения с адъювантной химиотерапией — 26 ± 4 %, медиана — 32 мес, что достоверно превосходит показатели 5-летней выживаемости после хирургического лечения (‘7 ± 5 %), медиана — ‘5 мес, лекарственного лечения (5-летняя выживаемость не достигнута, медиана — ‘4 мес), комбинированного лечения с периоперационной системной химиотерапией (‘3 ± 5 %), медиана — ‘5 мес, статистически недостоверно превосходит 5-летнюю выживаемость после комбинированного лечения с периоперационной регионарной химиотерапией (20 ± 5 %), медиана — 33 мес. При многофакторном анализе выявлены 4 независимых фактора, которые достоверно оказывают влияние на общую выживаемость: множественные метас-
18
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
тазы (р = 0,004), билобарное поражение печени (р = 0,04), размер наибольшего метастаза более 5 см (р = 0,001), наличие внепеченочных метастазов (р = 0,03).
Общая 5-летняя выживаемость в группах комбинированного лечения с множественными метастазами в печени: 35 ± 4 %, медиана — 29 месяцев, что статистически достоверно превосходит показатели 5-летней выживаемости больных после хирургического лечения (р = 0,0005) и системной химиотерапии операбельных больных (p = 0,00005).
Общая 5-летняя выживаемость с билобарным поражением печени в группах комбинированного лечения статистически достоверно превосходит показатели 5-летней выживаемости после хирургического лечения (р = 0,000001) и системной химиотерапии операбельных больных
(р = 0,00008).
Показатели общей 5-летней выживаемости в группах комбинированного лечения с наибольшим размером метастаза более 4 см: 19 ± 3 %,
медиана — 29 месяцев, достоверно превосходят показатели 5-летней выживаемости при наибольшем размере метастаза более 4 см после хирургического лечения (р = 0,00008) и системной химиотерапии (р = 0,00014).
Показатели 5-летней выживаемости в группах комбинированного лечения при наличии внепеченочных метастазов составили 10 ± 5 %, медиана — 29 месяцев, что статистически достоверно не отличается от показателей 5-летней выживаемости после хирургического лечения (р = 0,16).
Заключение. При резектабельных метастазах колоректального рака в печени с неблагоприятным прогнозом показано комбинированное лечение с адъювантной системной химиотерапией. При исходно нерезектабельных метастазах в печени в отсутствии внепеченочных проявлений заболевания лечение следует начинать с регионарной химио- и биотерапии. При исходно не-резектабельных метастазах с внепеченочными проявлениями заболевания лечение должно начинаться с системной химиотерапии.
19
