CC BY
147
Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике: не переоцениваем ли мы его значение?
Ю.В.Котовская, Ж.Д.Кобалава
Российский университет дружбы народов, Москва
Резкхне. Амбула торное суточное моииторирование артериального давления (АД) - СМАД - по праву занимает место одного из крупнейших достижении в кардиологии. Воздавая заслуженную дань очевидным преимуществам этого метода, правомерен вопрос: всегда ли этот педешевый, трудоемкий, обременительный для пациента метод, дающий очень большой объем информации, используется в клинической практике оптимально и всегда ли мы критически относимся к полученным результатам? Многочисленные поперечные и продольные исследования продемонстрировали, что амбулаторное АД теснее, чем клиническое, коррелирует с поражением органов-мишеней и обладает большей прогностической силой для развития сердечно-сосудистых осложнений. Интерпретируя данные этих исследований, следует помнить, что, говоря о клиническом АД, в данном случае имеется в виду среднее значение менее 10 измерений в течение короткого периода времени, в то время как СМАД предоставляет информацию о нескольких десятках измерений АД Имеются данные и о том, что только у больных с хорошей воспроизводимостью показателей СМАД обнаруживается более тесная по сравнению с клиническим АД корреляция с поражением органов-мишеней. Большинство пациен тов с АГ могут наблюда ться с использованием повторных клинических измерений АД или самоконтроля АД, Но СМАД является средством выбора при оценке пациентов с широкими колебаниями клинического и домашнего АД, симптомами пшотонии, эпизодической гипертонией, необъяснимым поражением органов-мишеней. СМАД сохраняет свою ведущую роль для оценки антигинертсизивной эффективности новых лекарственных средств в условиях клинических исследований. Ключевые слова: артериальная гипертспзпя, амбулаторное мопиторированпое давление.
24-hour blood pressure monitoring in clinical practice: do we overestimate its value? Yu.V. Kotovskaya, Zh.D. Kobalava
Summary. Ambulatory 24-hour blood pressure (BP) monitoring (24-h BPM) occupies its right place as one of the greatest advances in cardiology. By paying a well-deserved tribute to the evident advantages of this technique, is the question of whether this expensive labor-intensive method that is burdensome for a patient and provides very much information is optimally used in clinical practice and whether we always consider the findings critically rightful? Many cross-sectional and longitudinal studies have demonstrated that ambulatory BP is closer correlated with target organ lesions than clinical BP and it is of greater prognostic value for the development of cardiovascular complications. By interpreting the data of these studies, it should be remembered that while on the subject of clinical BP, we mean the mean value of less i han 10 measurements of BP over a .short period of time while 24-h BPM provides information on several tens of BP measurements. There is evidence for the fact that only patients with a good reproducibility of 24-h BPM exhibit a closer correlation of the latter with lesion to target organs than that with clinical BP. Most patients with arterial hypertension may be followed up with repeated clinical measurements of BP or its self-control. But 24-h BPM is the method of choice in assessing patients with wide variations in clinical and domestic BP, the symptoms of hypotension, sporadic hypertension, unexplained target organ lesions. 24-h BPM preserves its leading role in evaluating the antihypertensive efficacy of novel drugs under the conditions of clinical studies.
Key words: arterial hipertensión, ambulatory monitoring pressure.
За почти четыре десятилетия после создания первых аппаратов для длительной регистрации артериального давления (АД) и почти два десятилетия широкого клинического применения суточное мониторирование АД (СМАД) стало одним из важнейших достижений в кардиологии, особенно в области ведения больных с артериальной гипертензней (АГ). Диапазон мнений экспертов о месте СМАД в клинической практике колебался от призыва к использованию в качестве обязательного метода обследования всех больных АГ до полного отрицания. Как правило, преобладала точка зрения о необходимости более широкого его внедрения в кли-н и ческу к ) 11 ра кти ку.
Отдавая заслуженную дань очевидным преимуществам этого метода: возможность оценки уровня АД в условиях обычной активности человека, информация об уровне АД в ночные часы, характере его цйркадных колебаний и вариабельности АД, возможность более полной оценки продолжительности и стабильности антигипертензинпо-го эффекта препаратов, - сегодня правомерен вопрос: всегда ли СМАД используется в клинической практике обоснованно и в какой степени кри тически оцениваются полученные результаты?
Несомненно, что СМАД предоставляет клинически t tcn-ную информацию благодаря большому количеству измерений на протяжении суток, в первую очередь в иочиые часы, однако проведение и интерпретация его результатов сопряжены с рядом методологических трудностей, которые необходимо четко осознавать и учитывать. Стремительное накопление информации о преимуществах данных СМАД по сравнению с традиционным измерением АД врачом привело, с одной стороны, к смещению акцента с методически правильно выполненного клиничес-
кого измерения АД на результаты СМАД (а зачастую и к подмене первых вторыми), а с другой - послужило стимулом к бурному прогрессу в области создания новых аппаратов п технологий для измерения АД вне врачебного кабинета.
Утверждение о том, что данные СМАД имеют преимущества над традиционными измерениями АД в клинических условиях, часто встречается в научных публикациях, посвященных проблемам АГ, и основано на данных поперечных (одномоментных) [1-41 и продольных (продолжительных) исследований |5-Ю|.
СМАД и поражение органов-мишеней: данные одномоментных исследований
Многочисленные одномоментные исследования продемонстрировали, что амбулаторное АД сильнее, чем клиническое. коррелирует с тяжестью поражения органов-мишеней |1, 2, 4], особенно гипертрофией левого желудочка (ГДЖ) [Д 4).
Анализируя базу данных исследования PAMELA, содержащую данные СМАД как больных АГ, так и людей с нор-малы 1ым уров! 1см АД, Sega и соавт. показали, что у i цщиен-товс повышенным клиническим и низким амбулаторным АД величина индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) достоверно не отличалась от таковой у пациентов. у которых наблюдалась противоположная картина ( низкое клиническое и повышенное среднесуточное АД). Однако утех и у других ИММЛЖ был значительно выше, чем у людей с нормальными показателями при обоих методах оценки уровня АД [13]. Эти результаты предполага-к >т paBi к >i ten ж >сть ур< >bi 1я АД п<) даш 1ым СМАД и клинических измерений как предикторов гипертрофии левого желудочка(ГЛЖ).
www.consilium-medicum.com
Артериальная гинертензия Том К) N1' 1
Антагонист рецепторов ангиотензина II с двойным механизмом действия
эпросартана мезилат
SOLVAY PHARMA
119991, Москва, ул. Вавилова, 24, этаж 5 тел.: (095)411-6911 факс: (095)411-6910 E-mail: info@solvay-pharma.ru Http://www.solvay-pharma.ru Http://www.teveten. ru
Ключевой проблемой большинства поперечных исследований, посвященных сравнению прогностической ценности клинического и амбулаторного АД для поражения органов-мишеней, является сравнение данных СМДД с уровнем клинического АД, зарегистрированного во время одного визита (редко - нескольких). Поэтому едва ли стоит удивляться, что средние значения нескольких деся тков измерений теснее коррелируют с ИММЛЖ, чем данные единичных измерений. Более тесная корреляция между показателями СМ АД чем традиционных клинических измерений, и структурного состояния левого желудочка становится менее отчетливой при увеличении чиста клинических измерений АД, особенно за счет количества визитов, в ходе которых они выполнялись. Этот феномен был отчетливо проиллюстрирован Fagard и соавт. [14]. Коэффициенты корреляции между ИММЛЖ и толщиной стенок левого желудочка и первым клиническим измерением АД составляли 0,38 для систолического и 0,45 для диасго-лического (р<0,01) и достигали 0,56 и 0,58 для среднего значения 10 клинических измерений, в то время как коэффициенты корреляции с уровнем среднесуточного АД составляли от 0.5 до 0,61 (р<0.001). Уровень среднесуточного систолического АД дополнительно объяснял 3-6%, а диастол ического - 5 -12% различий в ММЛЖ по сравнению с первым измерением клинического АД. При этом соответствующий показатель для среднего значения 10 клинических измерений составил 4% для ММЛЖ и 7% - для толщины стенок. Таким образом, у больных АГ информативность повторных клинических измерений была сопоставима с информативностью данных СМАД в отношении объяснения структурных изменений сердца [14].
Сходные результаты наблюдали в исследовании HARVEST, в которое были включены 792 пациента с AT I степени: если уровень амбулаторного АД был сопоставим с клиническим, ИММЛЖ теснее коррелировал с первым, чем со вторым. Однако если вместо разовых традиционных измерений АД исследовали взаимосвязь ИММЛЖ и средних значений серии клинических измерений в положение лежа и стоя, полученных в течение 6-месячного срока наблюдения, то коэффициент корреляции для клинического АД был выше, чем для показателей СМАД [ 15].
Более того, Fagar и соавт. показали, ч то более тесная взаимосвязь ИММЛЖ и данных СМАД наблюдаете« только в тех случаях, когда коэффициент корреляции для клинического АД низок, но, как только он приближается к 0,5, существенность различий утрачивается [16]. Это свидетельствует о том, что методически правильное измерение клинического АД в стандартных условиях может относительно тесно коррелирова ть с ИММЛЖ даже при небольшом количестве измерений. Наконец, ни в одном из исследований не проводилось статистического анализа различий между коэффициентами корреляции для данных СМАД и клинического АД.
СМАД и прогноз развития сердечно-сосудистых осложнений: данные продолжительных исследований
В ряде продолжительных исследований было показано, что данные СМАД являются более чувствительными предикторами сердечно-сосудистых исходов при АГ, чем данные традиционных измерений [8-10]. Данные этих исследований стали основным аргументом в пользу включения СМАД в обязательное обследование больных AI". Однако, как и в случае одномоментных исследований, интерпретируя данные о большем предсказывающем значении СМАД по сравнению с клиническим АД, следует помнить, что, говоря о клиническом АД, имеется в виду среднее значение максимум 6 измерений в течение короткого периода времени. Даже в основных из этих исследований, наиболее часто цитируемых для демонстрации преимуществ данных СМАД над традиционной регистрацией АД, выполняли только два клинических измерения АД [9. 10].
Результаты исследования HARVEST подчеркивают необходимость большего количества клинических измерений АД для более точной оценки индивидуального риска [17]. В этом анализе проводили наблюдение за 1067 пациентами в течение 6 мес в соо тветствии с рекомендациями ОНК
блокада РААС и СНС
эффективен при всех формах гипертонии
простая дозировка 1 таблетка х 1 раз в сутки
прекрасная переносимость
Рис. 1. Риск развития стабильной АГ в течение 5 лет в зависимости от исходного клинического и среднесуточного АД у 1067 людей с АГ I степени [17].
1 а
I г
Многофакторный анализ относительного риска по Коксу с включением возраста, пола, индекса массы тела, клинического и среднесуточного АД.
Модель 1: клиническое АД - среднее 6 измерений АД в течение 2 визитов.
Модель 2: клиническое АД - среднее 18 измерений АД, выполненных в течение 6 мес наблюдения.
(Р.Ра1а!и"п, 2002)
IV 1997 и ВОЗ/МОАГ 1999. Напомним, что » соответствии с международными и российскими стандартами решение о начале медикаментозной терапии должно основываться на данных по крайней мерс 3-6 мес наблюдения за пациентами с АГ низкого риска и в течение этого периода времени наличие стабильной АГ должно бы ть подтверждено многократными клиническими измерениями АД 118-211. При сравнении исходного уровня амбулаторного /VI со средними значениями ь клинических измерений, выполненных в ходе двух визитов, большей предсказывающей силой в отношении развития стабильной АГ в ближайшие 5 лет обладали данные СМАД. Однако при введении в статистическую модель среднего значения 18 клинических измерений АД. выполненных в течение О мес наблюдения, их предсказывающая сила оказалась выше, чем результаты СМАД. При этом уровень амбулаторного АД сохранял свое предсказывающее значение, однако его сила была менее значимой по сравнению сданными клинического измерения АД 117] (рис. I ).
Таким образом, как и в случае одномоментных наблюдении, путем увеличения количества клинических измерений может быть достигнуто усиление их предсказывающего значения по сравнению с данными СМАД. Это свидетельствует еще и о том. что повторные измерения клинического АД в разные дни предоставляют более точную информацию о прогнозе, чем большое количество измерений АД. выполненных в течение только одного дня. С этой точки зрения у пациентов со стабильным высоким клиническим АД дополнительную полезную информацию может предоставить оценка АД в домашних условиях.
В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании Syst-Eury пожилых больных с изолированной систолической АГ было продемонстрировано, что при назначении активной терапии исходные показатели СМАД утрачивают свое предсказывающее значение. После коррекции по полу, возрасту, анамнезу сердечно-сосудистых осложнений, курению и географическому региону в группе плацебо повышение исходного уровня клинического АД (среднее О измерений по 2 измерения АД в положении сидя во время трех визи тов с интервалом I мес) не ассоциировалось с ухудшением прогноза, в то время как повышение среднесуточного АД на 10 мм рт. ст. сопровождалось увеличением риска развития конечных точек Так, отношение рисков общей смертности составило 1, ¿3 (95% ДИ 1,00-1,50) и 1,34 (95% ДИ 1.03-1,75) - для сердечно-сосудистой, при этом большее предсказывающее значение в отношении развития конечных точек отмечалось для ночного, чем для дневного уровня АД. В г руппе активной терапии лечения показатели АД независимо от способа регистрации не обладали предсказывающим значением в отношении развития конечных точек [5|. К сожалению, в этой публикации не было предоставлено информации о зависимости между снижением средне-
суточного и клинического АД и прогнозом. Возможно, что изменение среднесуточных значений обладало большей предсказывающей силой в отношении развития конечных точек по сравнению с изменением клинического АД, как это было показано в исследовании SAMPLE для регресса ГЛЖ [12|. В этом исследовании коэффициенты корреляции между изменением клинических значений САД/ДАД и изменением ИМ МЛ Ж на фоне лечения лизи-ноприлом составили 0,11/0,1 1, а для среднесуточных -0.12/0.38 (/><0,01),
Таким образом, требуются дальнейшие исследования для изучения преимуществ СМАД над повторными клиническими измерениями АД в отношении прогноза сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ.
Технические и методические проблемы СМАД
Другой критический вопрос проблемы СМАД надежность получаемых данных при иеинвазивиом измерении АД. В нескольких исследованиях сообщалось о более высокой воспроизводимости данных СМАД по сравнению с клиническими измерениями, но различия между воспроизводимостью измерений АД этими двумя методами не превышали 40% |22- 24]. И такой результат весьма разочаровывает, если принимать во внимание, что среднесуточное АД является средним 80- 100 измерений (при 15-ми-нутиых ин тервалах между измерениями в дневное время и 30-мииутных - в ночное), в то время как клиническое АД оценивалось как среднее двух-трех измерений. Опыт применения СМАД показывает, что у некоторых пациентов регистрируется достаточно большое количество измерений. точность которых представляется сомнительной |25|. Это может быть причиной существенных различий между данными двух мониторирований, выполненных с относительно небольшими интервалами без каких-либо терапевтических вмешательств. Например, в исследовании HARVEST эти различия для среднесуточного АД превышали 10 мм рт. ст. у трети пациентов и у такого же количества были менее 4 мм рт.ст [26|. При этом в группе больных с хорошей воспроизводимостью показатели СМАД теснее коррелировали с поражением органов-мишеней, чем клиническое АД. Напротив, у двух третей пациентов с различиями между уровнем среднесуточного АД>4 мм рт.ст. корреляция данных СМАД с поражением органов-мишеней была слабой и в некоторых случаях не достигала статистической доетовер»юсти. 3iглчительные различия между данными СМАД, выполненными в разные дни. могут быть, с одной стороны, следствием низкой точности измерений, а с другой - следствием высокой биологической вариабельности. В любом случае у пациен тов с большими различиями между данными СМАД, выполненными в разные дин при отсутствии терапевтического вмешательства, ценность исследования значительно снижается.
И здесь мы сталкиваемся с противоречивой ситуацией: то, что обычно расценивается как неоспоримое преимущество СМАД - измерение АД у пациентов в различной обстановке во время обычной активности, становится причиной низкой воспроизводимости показа телей, полученных этим методом регистрации АД, так как вследствие измерения АД разных положения пациента (сидя, стоя, лежа), во время движения (ходьба) происходит накопление ошибочных результатов.
Низкую точность показателей неиивазивного измерения АД по сравнению с данными впугриартернальпого мопиторирования показало исследование Manda |27|, в Котором А/1, регистрировали параллельное использованием этих двух методик. Различия между данными, полученными при инвазнвном и иеинвазивиом измерении, были максимальными в амбулаторных условиях и менее отчетливыми в покое. Таким образом, в амбулаторных условиях, когда активность пациента не контролируется, часто могут регистрироваться данные, не отражающие истинный уровень АД. Идентификация этих ошибок достаточно сложна, поскольку артефакты могут наблюдаться и среди измерений, находящихся в обычном диапазоне значений АД для данного пациента, и существенно не отличаться от полученного суточного тренда АД.
www.consilinm-medicum.com
Артериальная гнпертспзня Том К) N° 1
Lee и coaнт. [28| показали, что, если пациент сохранял неподвижность руки во время регистрации ЛД, средние различия между показаниями, одновременно зарегистрированными АД-монитором и ртутным сфигмомапомет-ром, были несущественны. Напротив, при малейшем движении руки средние различия между двумя способами измерения достигали 8,8 мм рт. ст. для систолического и 14,1 мм рт. ст. для диастолического /VI При этом абсолютное большинство артефактпых измерений не распознавалось программным обеспечением аппарата.
Следовательно, движения руки являются основным фактором, влияющим на точность результатов измерения. Да, рекомендация соблюда ть неподвижность руки во время намерения АД является неотъемлемой частью инструктажа пациента. Но насколько это выполнимо в условиях обыч1 юй жизни пациента - т ех условиях, в которых мы стремимся получить данные об уровне ЛД, выполняя СМАД и рассчитывая на его высокую информативност ь?
Более высокая (относительно осциллометрического) устойчивость метода аускультатпвной регистрации АД к движениям руки продемонст рирована при сравнении четырех мониторов для иеиивнзивпой регистрации с внут риартериальным измерением /VI при проведении велоэр-гометрии: монитор Accutracker II (Siintcch, США) обеспечивал 93% измерений АД, в то время как осциллометрнче-ский прибор Spacelabs 90202 не обеспечивал регистрации АД в 82% случаев (29J.
Однако использование аускультативных приборов сопряжено с рядом ограничений. Основными недост атками аускультативных мониторов являются их чувствитсль-I юсть к окружающим шумам, зависимост ь качества регистрации АД ОТ точности расположения микрофона над артерией, а также непосредственный контакт манжеты и микрофона с кожей пациента. Кроме того, микрофон часто является самым уязвимым в плане повреждений и необходимости ремонта элементом аппарата.
11рограммное обеспечение мониторов АД позволяе т автоматически "выбраковывать" некоторые намерения, результаты которых находятся вне разумных пределов [30. 31|. И упомянутом исследовании Lee и соавт. даже после введения жест ких критериев "выбраковки" сохранилось 30" ' неточных измерений, их количест во увеличилось до 70% при использовании более либеральных критериев [28]. Эти данные свидетельствуют о том. что при нахождении результатов измерения в диапазоне тренда АД ни визуальный, пи автоматический анализ не позволяют выявить артефакты.
В определенной мере проблема может быть решена при использовании мониторов с полным сохранением информации о самом процессе измерения. Так, например, программное обеспечение отечественного осциллометрического аппарата BPLab ("Петр Телегин", Нижний Новгород) позволяет анализировать конфигурацию колокола микропульсаций давления в манжете на каждой ступени стравливания воздуха и таким образом выявлять артефакты независимо от уровня зарегистрированного АД.
Другим кри тическим аспектом проблемы СМАД - следствием широкого внедрением этого метода исследования в клиническую практику - стало частое его применение людьми, не имеющими специальной подготовки. Квалификация персонала и строгое выполнение методических рекомендаций имеют большое значение для получения корректных результатов.
Вопрос, насколько точно соблюдается методика проведения СМАД, практически не исследовался, поданные недавно завершившего многоцентрового (12 гипертонических центров) исследования показали значительные различия качества выполнения моинторировання и разных центрах [30|. В 0 центрах качество большинства исследований было хорошим. В I центрах хорошее качество от мечено в 64% случаев, удовлетворительное в 30".., плохое в6%. В оставшихся 2 центрах качест во мониториро-вания могло быть оценено как хорошее только в трети случаев. Эти данные говорят о том, что квалификация врачей, ответственных за проведение СМАД, не всегда удовлетворительна п что современные технические рекомендации по проведению СМАД часто не соблюдаются или
игнорируются. Учитывая эти моменты, можно допустит ь, что потенциальные преимущества СМАД по сравнению с клиническими измерениями АД могут быть нивелированы низкой квалификацией персонала, проводящего исследование.
Эволюция показаний к проведению СМАД
С начала 90-х годов прошлого века несколько национальных комитетов и организаций опубликовали свои рекомендации, были проведены международные согласительные конференции по проблемам СМАД. целью которых были определение показаний к проведению СМАД и craiщартнзац!ш процедуры исследования.
Первые рекомендации по применению СМАД были опубликованы в США в 1900 г. В докладе экспертов National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) отмечена ценность метода СМАД у определенной категории нацист по в, особенно с диап к ктической точки зрения, i ю в то же время признано, что данные о преимуществах показателей СМАУ1, по сравнению с традиционными клиническими измерениями в отношении прогноза развития сердечно-сосудистых осложнений недостаточны [31].
В 1993 г. Американская коллегия терапевтов создала группу для анализа имеющихся данных но использованию СМАД. Эксперты пришли к заключению, что широкое клиническое использование СМАД неоправданно |32|. В том же году в докладе ОН К V были приведены показания к проведению СМАД, определенные NHBPEP в 1990 г., и подчеркнуто, что СМАД предоставляет уникальную информацию об уровне АД вне врачебного кабинета и возможность оценки антигииертензивного эффекта препаратов в течение суток [33|.
В 199 ) г. Американская коллегия кардиологов опубликовала доклад, в котором предлагалось более широкое использование СМАД, чем в предыдущих документах американских общест в, но в то же время отмечено, что применение этого метода исследования должно строго регламентироваться во избежание увеличение затрат на лечение |34|. Руководства Немецкой лиги по контролю высокого АД 1995 г. также рекомендовали более широкое применение СМАД по специальным показаниям и содержали верхние границы нормального уровня среднесуточного АД [3^]. В отличие от упомянутых документов рекомендации Итальянского общества по АГ в основном были посвящены техническим и аналитическим проблемам исследования, но не регламент ировали клиническое применение СМАД [36].
Американское общество по АГ в 1990 г. опубликовало руководство, в котором активно поддерживалось широкое применение СМАД но ряду показаний и были определены нормальные и повышенные уровни /VI в среднем за сутки, периоды бодрст вования и сна |37|.
В VI докладе Ol IK по лечению повышенного АД 1997 г. (ОПК VI. 1997) рекомендуется производить СМАД с интервалами 15 мин днем (во время бодрствования пациента) и 30 мин ночью (во время сна) с последующим расчетом средних значений систолического и диастоличсско го АД за сутки в периоды бодрствования и сна, оценкой "нагрузки давлением". Нормальным уровнем А/1 предложено считат ь среднесуточное АД<130/80 мм рт. ст. Нормальной считается степень ночного снижения АД в диапазоне от 10 до 20% [ 18|.
В рекомендациях по лечению АГ ОНК VI 1997 г.. ВОЗ/МОАГ 1999 г. от мечается важная роль СМАД и измерения АД в домашних условиях как методов, занимающих определенное место в ведении больных А-Ги дающих важную дополнительную клиническую информацию, по подчеркивается, что СМАД не должно подменять традиционное клиническое измерение АД [18, 19]. Эти положения нашли отражение и российских рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению АГ (табл. 1) [20. 21 ].
В соответствие с этими рекомендациями исследование наиболее информативно у больных с пограничной АГ и при подозрении на гипертонию белого халата. Однако объективные критерии, позволяющие однозначно заключить о наличии у пациента гипертонии белого халата, весьма немногочисленны |38|. Это означает, что ilpaicni
Артериальная гипертензия Том 10 N" I
www.consilium-incdicum.com
Таблица 1. Показания к проведению СМАД Основные
Подозрение на гипертонию белого халата у больных с низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений АГ, резистентная к медикаментозной антигипертензивной терапии Симптомы, подозрительные на наличие артериальной гипотонии Широкие колебания уровня АД во время одного или нескольких визитов
Дополнительные
Подозрение на автономную дисфункцию
Эпизодическая гипертония
Поражение органов-мишеней неясной этиологии
чески леем пациентам с впервые выявленной А Г должно быть проведено СМАД. а это в свою очередь приводи т к существе! тому возрастанию затрат I (а < >белед< жлнис. При э том уровень АД для определения гипертонии белого халата является предметом дискуссий, и трудно найти хотя бы два исследования, в которых бы использовались одинаковые критерии 11 3. 23.38 -45]. В некоторых исследованиях использовался уровень систолического /VI. в других - дилстоличсского АД. В одних исследованиях использовали средние дневные значения /VI. в других - среднесуточные. В некоторых исследованиях для определения Гипертонии белого халата определяли разность между клиническим и амбулаторным уровнем АД. Следствием разных диагностических критериев являются противоречивые данные о распространенности .чтого феномена. В исследовании РАМРЪ\ 11 3) частота гипертонии белого халата составила 9- I 2".. в общей популяции, а среди пациентов с АГ I степени - Зб"<,. если в качестве ее критерия использовали уровень среднего дневного АД<135/85 мм рт ст. В недавно завершившемся исследовании |-МГВА в качестве критерия диагностики гипертонии белого халата осуществляли дифференцированный подход в зависимости «>т характера двухфазного ритма АД. Принимая во внимание возможность получения низких среднесуточных значений АД у овердииперов. в этой подгруппе гипертонию белого халата определяли па основании только среднего дневного АД (<" I 30/80 мм рт. ст.): у пациентов с другими вариантами суточного ритма учитывали среднесуточное (<125/715 мм рт. ст.) и дневное (<130/80 мм рт. ст.) АД- Кроме того, исследователи выделяли систолическую и диастол и ческую гипертонию белого халата, встречаемость которых среди 502 наблюдавшихся пациентов составила I I и М".. соответственно |-|6|. Счи тается, что этот феномен чаще встречается в молодом возрасте, однако частота его может бы ть доста точно высока п \ ножи-лых Н7|.
11ельзя не учи тыва ть и того. ч то. как правило, о наличии гипертонии белого хала та судят па основании однократного СМАД. Исследован не ПА1?\Т..5Т показало, что по крайней мере у 5,4",. пациентов, расцененных как имеющих гипертоник) белого хала та при первом мониторнро-вапии. при п( жтор| юм исслед<жаиии 061 ыружпвастея стабильная АГ |-|К, -|9|. Таким образом, если следовать рекомендациям Британского гипертонического общества о том, что СМАД не должно проводиться чаще раза в год |50|. можно предположи ть, что пациентам, у коп >рых диагноз АГ отвергается на основании однократно выполненного СМАД. не будет назначена своевременная лптигп-пертензивная терапия, которая им показана на основании данных клинических I(змереппй.
С точки зрения стоимости и практичности в качестве разумной альтернативы (!МАД активно обсуждается самостоятельное измерение АД пациентом в домашних условиях. Как п в случае со СМАД. роль самостоя тельного домашнего измерения АД в современных рекомендациях четко не определена 11 Я-211, но даже простой анализ показаний к проведению СМАД не позволяет игнорировать важности домашнего уровня АД. Как и СМ.VI самокон троль АД пациентом может применяться/утя выявления гипертонии белого халата, однако остается откры тым вопрос. какой из двух методов наиболее надежен для диагностики этого клинического состояния. По данным Р.Ра1зпт (2002 г.). у пожилых пациентов с АГ I степени исходный домашний уровень систолического АД был хоро-
шим предиктором снижения клинического АД при дальнейшем 0-месячном наблюдении, в то время как СМАД предсказывающей силой не обладало Недостаточно данных п о том, обладает ли СМАД преимуществами по сравнению с домашним измерением АД в отношении прогноза больных АГ. Sega и соавт. 113| показали, ч то пациенты с гипертонией белого хала та имели массу миокарда левого желудочка выше нормы независимо оттого, с использованием какого метода - СМАД или домашнего измерения - было установлено наличие изолированной клинической гипертонии. На сегодняшний день доступны данные только одного крупного проспективного исследования Охасамского. - в котором изучалось предсказывающее значение этих двух методов амбулаторной регистрации АД в отношении смертности и была продемонстрирована равнозначность СМАД п домашнего измерения АД для такого прогноза |511.
Большинство пациентов с АГ можно наблюдать с использованием повторных клинических измерений /VI или самоконтроля АД Практически лишь ограниченному ко! min тенту больных действительно требуется проведение СМАД - больным, которые сообщают неточные данные об уровне домашнего АД, или тем, для кого самостоятельное измерение /VI в домашних условиях становится сильным стрессовым фактором. Итак, за исключением немногих случаев, использование домашнего измерения АД благодаря его простоте п низком стоимости является более предпочтительным для рутинной оценки уровня АД, чем проведение СМАД Разработка валнднрованных аппаратов с памятью (НА 767, А&1), Япония), возможностью архивирования данных в компьютере (ПА 767 PC, A¿H>. Япония) п пх передачи в медицинский центр представляется решением проблемы корректности сообщения пациентом результа тов самокон троля А/1 в домашних условиях. В нескольких европейских странах и Японии уже созданы п функционируют телеметрические цен тры, которые позволяют обеспечить регулярный обмен информацией между пациен том п врачом без увеличения количества визитов в клинику.
Эволюция представлений о нормальных значениях среднесуточного АД
I кчледоваппс нормальных среднесуточных значений АД - предмет ряда закончившихся и проводимых в настоящее время исследований. В изучении этой проблемы можно выделить несколько этапов. Наиболее ранние исследования основывались на статистическом анализе распределения показателей СМАД в популяции, верхние границы нормы определялись как среднее значение АД у больных без АГ по данным клинических измерений + 2 стандартных отклонения пли как OS-n перцентиль распределения показателей АД в обследованной популяции. Водном из первых исследований O'Brien и соавт.. 1991 г. (Allied Irish Bank Study), включавшем SIS человек, таким образом были определены следующие верхние границы нормы среднесуточного АД в зависимости от возраста и пола: 17-19 лет мужчины 14-1/88 мм рт.ст., женщины 131/ЯЗ мм рт.ст., 39-39 лет - 143/91 ммртх т. и 132/85 мм рт.ст., 40 40 лет 150/98 мм рт.ст. н 150/94 мм рт.ст.. 50-79 лет - мужчины 155/103 мм рт.ст.. женщины 177/97 мм рт.ст. |52|.
I. Siacssen и соавт., обобщая результаты обследования 7069 человек в 24 медицинских центрах (у 1577 пациентов в возрасте от I 5 до Т5 лет АД при случайных измерениях не превышало 140/90 мм рт. ст ), получили следующие нормативы для показа телей СМАД: для с реднесуточного АД I 16/70+10/7. дневного АД - I 12/75+11/8,'ночного 106/01 ± 1 1/8 мм рт,ет,|53|.
Результаты проекта РАМКЬХ свидетельствовали о более высоких показателях ДД, измеренного по методу П.С.К'о-роткова в условиях медицинского учреждения. 127/82 мм рт. ст. против I 19/75 мм рт. ст. в домашних условиях и среднесуточного I 18/"?.| мм рт. сг по данным СМАД. При этом различия между клиническим и мониторпым. клиническим н домашним АД прогрессивно увеличиваются с возрастом, достигая в старшей возрастной группе (55- ь\ года) 10 и 8 мм рт. ст. s мужчин и 19 и 14 мм рт. ст. у жеп-
Nvw'w.con.silinm-meclicnm.com Артериальная гипертепзня Том 10 N°
Таблица 2. Классификация уровня АД (в мм рт. ст.) по данным СМАД
Международная база данных, 1995 г.
Нормальное АД Предположительно Несомненно повышенное АД повышенное АД
Сутки <130/80
День <140/90
Ночь <120/70
>130/80 >140/90 >120/70
>140/90 >150/95 >130/80
Американское общество по АГ, 1996 г.
Предположительно нормальное АД
Пограничное Предположительно АД повышенное АД
Средние значения АД, мм рт.ст.
Сутки <130/80 >130/80 >135/85
День <135/85 >135/85 >140/90
Ночь <120/70 >120/70 >125/75
Индекс времени гипертензии, %*
День <15/<15 15-30/15-30 >30/>30
Ночь <15/<15 15-30/15-30 >30/>30
Примечание. ' - индекс времени гипертензии - процент значений АД, превышающих в период бодрствования для систолического АД140 мм рт. ст., для диастолического АД 90 мм рт. ст., в период сна 120 и 80 мм рт. ст. соответственно.
шин. 13 соответствии с данными исследования верхняя граница нормы для среднесуточного АД установлена на уровне 130/81 мм рт.ст. 154].
На основании анализа международной базы данных 95-й нерцентиль дня среднесуточных показателей ЛД находится па уровне 133/82 мм рт.ст. Однако у 2-1% больных с изолированной систолической гипертонией среднесуточное САД оказалось ниже 133 мм рт. ст. и у 30% больных с диасголической гипертонией среднесуточное ДАД не превышало 82 мм рт. ст. |55|. Этот анализ стал основой первых международных рекомендаций по классификации уровня АД поданным СМАД, опубликованным в 1995 г. ( табл. 2).
Несколько позже, в 1996 г. Американским обществом по АГ были предложены более низкие диагностические критерии АГ [37|, основывающиеся не только па уровне средних значений систолического и диастолического АД, но и учитывающие "нагрузку давлением". Следует от метить, что рекомендованные в этом руководстве значения индекса времени гипертензии были также ниже критериев, ранее предлагавшихся 50"., для диагностики стабильной AI' [56]. Последние рекомендации продолжают использоваться при интерпретации данных СМАД, в том числе для оценки качества коррекции аитигипсртспзив-пой терапии.
IIa сегодняшний день единственным исследованием, в котором нормальный уровень АД определяли па основании его прогностического значения, является Охасам-екос [57|. В этом наблюдении была показана J-образная зависимость риска сердечно-сосудистой смертности от уровней среднесуточного систолического и диаст олического АД (рис. 2.). Оптимальный диапазон для систолического АД был определен как 120- 133 мм рт.ст.,для диастолического - 05-78 мм рт. ст.
11о-видпмому. требуются дальнейшие прехпекгивные исследования в различных популяциях для более чет кого определения нормального уровня АД.
Место СМАД в клинической практике
СМАД остается важным методом не только для применения в клинических исследованиях, по и для оценки уровня /VI в особых ситуациях. И ряде клинических ситуаций только СМАД может предостави ть важную информацию. Примером тому могут служит ь необычно широкие колебания АД по данным клинических измерений и самоконтроля АД. Сообщаемые некоторыми пациентами широкие колебания АД в течение одного дня или между несколькими днями за трудняют оценку уровня АД врачом. Такая широкая вариабельность АД может быть как следствием спонтанных осцилляции, т ак и неадекват ной аити-гипертепзивпой терапии. В таких случаях только СМАД
Рис. 2. Оптимальные диапазоны среднесуточного систолического и диастолического АД в Охасамском исследовании.
Оптимальное САД-24 ч 120-133 мм рт.ст.
ОР 1,95
Оптимальное ДАД-24 ч 65-78 мм рт.ст.
120 130 140 Среднесуточное систолическое АД. мм рт.ст.
Среднесуточное диастолическое АД, мм рт.ст.
(T.Ohkubo исоает., 19»«)
может дать точное представление об уровне АД в дневное время, выявить эпизоды ортосгатической и иостпранди-алыюи гипотонии, оценить ночное изменение АД и его уровень во время сна. С этой точки зрения наибольшую пользу можно извлечь при проведении СМАД у пожилых пацис! по в, получающих разнообразг мо медикаментозную терапию |58|.
СМАД является уникальным методом для оценки уровня ночного АД и степени его изменения по сравнению с дневными значениями. Имеющиеся па сегодняшний день данные о взаимосвязи ночной гипертонии и поражения органов-мишеней свидетельствуют о ценности этого метода исследования при выявлении нарушений со стороны органов-мишеней, которые не могут быть объяснены уровнем клинического и/или домашнего АД.
Взаимосвязь недостаточного снижения АД и развития осложнений отчетливо продемонстрирована для пожилых больных и пациентов с сахарным диабетом, у которых нарушения двухфазного ритма АД отражают дисфункцию автономной нервной системы |5. 58-62]. В исследовании Sy.st-li.ur каждые 10",. увеличения отношения уровня ночного .VI к дневному сопровождались увеличением риска развития всех конечных точек на -II".. |5|. По данным 8.№|капо и соавт., у больных сахарным диабетом типа 2 относительный риск смерти при наличии инвертированного суточного ритма АД более чем в 20 раз выше, чем у пациентов с достаточным ночным снижением VI |62]. Результаты Охасамекого исследования показали, что недостаточное ночное снижение АД и ночная гипертония ассоциируются с увеличением риска смерти независимо от уровня среднесуточного VI, [63].
Несомненным достоинством СМАД является и возможность оценки вариабельности VI в дневное и ночное время - показателя, взаимосвязь которого с поражением органов-мишеней и прогнозом была недавно вновь под-тверждет 1а |61.64,65).
Другими важными клиническими показаниями для проведения СМ^ являются симптомы преходящей гипотонии или, напротив, гипертонии. Эпизодические головокружения, особенно у больных, получающих антигипер-тепзивную терапию, мопт быть проявлением гипотонии. Эпизодическая гипертония может наблюдаться у пациентов с феохромоцитомой или быт ь следствием тревожных (панических) атак. Иными словами, СМАД может предоставить ценную информацию при ведении пациентов с определенными диагностическими трудностями или проблемами с подбором аитигипертензивной терапии. Но только хорошо знающий преимущества и недостатки СМАД врач может- решит ь, поможет ли проведение СМАД решению конкрет ной проблемы конкретного пациента.
Данные СМАД в меньшей мере, чем клинические измерения АД. подвержены эффеюу плацебо. Несомненно, (:МАД как метод, предоставляющий надежную информацию о длительности и стабильности действия антигипер-тспзивиых препаратов, сохраняет свою ведущую роль для оценки аптигиперте!гзивной эффективности новых средств. Такие исследования, как правило, проводятся под строгим контролем экспертных цент ров, что способству-
Артериальиая гнпсртспзня Том 10 N" I_www.consilinm-medicum.com
er обес печению высоког о качества, а следовательно, и надежности результатов СМАД.
Отсутствие единых диагностических критериев АГ по | данным СМЛД, существенные его различия с показателями клинических измерений вносят определенную путаницу в оценку коррекции АД: отмечае тся высокая степень несоответс твия коррекции АД по данным клинических измерений и rio данным СМАД.
H частности, результаты исследований в нашей клинике показали, что при использовании таких критериев, как среднесуточное АД < 135/<85 мм рт. ст. и индекс времени гипертспзии <30% в дневное и <15% в ночное время [37), коррекция АД по данным СМАД подтверждается менее чем у 20% пациен тов, достигших целевого клинического АД< 140/<90 мм рт. ст. (неопубликованные данные).
Манипуляция результатами СМАД иногда используется как для опровержения (НОРЕ) (66), так и для под тверждения (ELSA) [67] АД-нсзавиеимого оргаиопротективного действия аптигиперте! ¡зивных средств.
Наконец, немаловажным для применения СМАД в широкой клинической практике является вопрос его безопасности и переносимости. За 9 лет проведения СМАД (более 1000 мои итерирований) мы наблюдали 3 случая развития гематом в области локтевого сгиба, 12 случаев возникновения мелких кровоизлияний на предплечье и под манжетой, 1 случай развития тромбофлебита поверхностных вен предплечья. Поданным Luders и соавт. ( 1998 г.), около 25% пациентов отказываются от повторных СМАД [68]. По нашим данным, 75% больных не возражают от повторного СМАД, а частота категорического отказа составляет порядка 10%. Из наиболее часто предъявляемых жалоб пациенты отмечают значительные помехи обычной активности (25%), нарушение сна (48%), шум от работы прибора (42%), болезненность при измерении АД (30%). Однако есть довольно многочисленная группа пациентов (26%), которые отмечают "чувство психологической защищенности" во время проведения СМЛД |69|.
Заключение
СМАД предоставляет уникальную возможность оценки суточной динамики АД, его вариабельности и двухфазного ритма, эпизодической гипертонии и гипотонии. Трудно переоценить роль СМАД для оценки продолжительности и равномерности антигипертензивиого эффекта, особенно при исследовании новых препаратов.
Целью этого обзора явилось привлечения внимания к тому факту, что, по-видимому, использование СМАД в клинической прак тике на сегодняшний день далеко от оптимального, а заключения о его неоспоримом превосходстве над правильно выполненными повторными измерениями клинического АД не всегда обоснованны. Домашнее измерение АД пациентом в ряде клинических ситуаций является информативной и менее дорогой альт ернат ивой СМАД, особенно если принять во внимание наличие доступных электронных автоматических аппаратов с памятью, которые, с одной стороны, не требуют от пациентов навыков аускультации, а с другой - обеспечивают врачу возможность получения неискаженной информации об уровне АД. И если значение СМЛД часто переоценивается, то в отношении домашнего измерения АД наблюдается обратная картина: на сегодняшний день его возможности недооцениваются большинством врачей, а сам метод применяется в клинической практике реже, чем того заслуживает.
Оптимизация применения СМАД и домашнего измерения АД может быт ь достигнута путем систематического информирования врачей о возможностях и ограничениях этих методов: целенаправленного отбора пациентов, у которых проведение СМЛД может быть действительно информат ивно для диагностики АГ и коррекции терапевтического вмешательства, а также путем специальной подготовки и повышения квалификации персонала, ответственного за выполнение СМАД.
Литература
I. Perioff ñ, SokolowM, Coman К. Пм• pmgnostic rallie oj ambulatoiy hlood /»es sure monitoring in tmtU-dby/iertensirepatients. / I lv/ieriens /09/; O (Slip/il. I): S33-S44.
2. Parati (i, PompidossiO.Albinil: et al. Relationship of244.)ourblixidpressure mean and variability and severity of target-organ damage in hypertension. ! Hypertens 1087: 5:03-8.
j. Prisant IM. Cairawith M. Ambulator]' blood pressure monitoring and echocar-cliografic t •entricnlar trail thickness and mass. Amer J Hypertens 1000; 3: 8I -0. 4. Sihm I. Schmeder P. Aelkjaer ( ' et al. The relation between peripheral vascular structure, kit ventricular hypertroph y, and ambulatoiy blood pressure in essential hyperiension. Amer J Hypertens 1005: 8: 987-96.
5 StaessenJA, 'Ihijs I.. hagard R el al. for the Systolic Hypertension in l-umpe Trial Investigators: Predict-ing cardiot 'ascular risk using conventional and ambulatoiy hlood pressure in older patients irith systolic hypertensiou. JAMA I 909; 282: 530-46.
(>. Verdecchia /'. Prognostic value of ambulatoiy blood pressure, Cuirentevidence and clinical implications. Hypertension 2000:35: 844- 5 /.
1 erdecchia Г. Porceliati C, Schillaci с ; et al Ambulatoiy blood pressure: an iiule-pendent predictor о/ prognosis in essential hyperiension. / lyperlension 1004:24: ~<)3 SOI.
8. Schmieder NK \ ee/ken R. Ca/zka Chi) el al. Predictors for hypertensive nephropathy: results of a 6-year follow-up study in essential hypertension./ Hypertens /095; I i: 35"-65.
0. Khattar Л'.V. SwaiesJI), BanJwUlA et at. Prediction/if coronaiy and cerebrovascular morbidity and mortality by diredcontinuous ambulatoiy blood pressure monitoring in essential hyperiension Circulation 1000; 100:1071 -1076. i O. Ohkubo T. huai Y. Tsuji / et al. Prediction of mortality by ambulatoiy blood pressure monitoring versus screening blood pressure measurements: a pilot study hi Ohasama.JHypertens 1997: 15: ?" -64.
i I. O'Brien /-.Atkins ;V. StaessenJ. State of the market. A review ojambulatoiy hlood pressure monitoring devices. Hypertension /995:26: 835-42. ¡2. Manda С. Parali С. Ambulatoiy blood pressure monitoring and orgathiam-itge. I lyperlension 2000: 56; 804-000.
¡1 Sega R. Tmcino Ci. LanzarottiA et alAUerations of cardiac structure Inpatients with isolated office, amhiilaloiy.orl.yime hypertension: data from the genera! population (PressioucArteriose Monitorate К ¡.от Associazioni/PAMi-lA/Study). Circulation 2001; ¡04: 1385-02.
¡4- hagard K, StaessenJ. Thijs /.. Prediction of cardiac structure and function by repeated dink and ambulatory hlood pressure. Ну/н :rlension 1007:20:22- 0. i 5.h'rigo C, liertolo O. Roman P et al Relationship о/ left ventricular mass with clinic blood pressure measuredorer a six-month period rs. ambulatoiy blood pressure. / Hypertens 20(H); l Я (suppl. 2): S44-
i 6. l- agard R, Staessen J. Thijs I.AmeiyA. Multiple standardized dink blooilpres-sures may predict left ventricular mass as well as ambu/atoiymonitoriug. Am / Hypertens 1995; 8: 533-40.
1 7. Palatini P. Too much of a good thing}'A critique of overemphasis on the use о! ambulatoiy blood pressure monitoring in ckinical practice. / Hyperiens
2002;-20; 10Г-23.
IN. Joint National Committee on the detection, evaluation, and treatment o/high hlood pressure. The sixth report of the Joint National ( '.out mit tee onthe detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Aivhlnteiv Med /997; 157: 24 hi-4 6.
¡0. (iuidelines Subcommittee. 1990 World Health Organization -International Society of lly/iertensh >n Guidelines for the Management of Hypertension.J Hypertension 1999: Г: 151-83.
2d. Профилактика, диагностика и лечение первичной арте/тачыюй гипертонии в Российской Федерации. Первый док над жепе/ппов научного общества по ¡пучению арте/тачыюй гипертонии. Всероссийского научного общества кардии'югон и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым .lafïa'wuantMU. /Опт. фирм, и те/к 2000; 3: 5-30.
21. Рекомендации по п/юфипакшнке, диагностике ¡течению артериальной гипертеняии.Артериачъпая гинертааип 200I; 7 (I) (причащение): 4-16.
22. Staessen J. hagard R. Thijs l.,AmeiyA. A consensus riew on the technique of ambulatoiy blood pressure monitoring. Hypertension 1995; 26: 912-8.
2 j. Pes Combes UJ. I'orchet M, Waeber B, Brunner IIR. Ambulatoiy bloodpivssure recordings. Re/iiriducitiitity and unpredictability, Hypertension 1084; 6; 110-4. 2-/. Palatini /'. Mormino /'. Canali С et at. h'actors affecting ambulatoiy blood fires-sure re/Vodudbilit)': results <>f the IIAR\ VST I rial. Hypertension 1094:23:211 -(>.
25. Berardi !.. Chatt SIP. Chauudet X el al. Ambulaioiy htoodpressure monitoring: и critical review о/the current methods to handleoutliers. / Hypertens 1992; 10: 1243-8.
26. Palatini P. Mormino P. SantonastasoM et a/.Ambulatoiyb/ood/»essuiv/>re-elic/s end organ damage only in subjects withreproducible recordings. /1 ly'iertens 1000; I7.-465 "3
27. Manda (.¡.Ambulatoiy blood pressure monitoring: research and clinic a/applications, / 1/y/H'riens 1900; 8 (sn/>/il. ~):SI SI3.
28. hee DR. Parmer AJ. Swift CC. Jackson SHI). Investigation ofambulatoiyhloorl pressure monitoring data editing criteria.J Hum Hypertens /995; 9; 105-8. 20. White I KB. I.uud Johansen P. ( )mvik /'.Assessment offour ambulatoiy monitors and measurements by clinicians 1 vrsus intraarterial blood pressure at
30. Palatini P. Reliability 0/ ambulatoiy blood pressure monitoring. Blood 1'n-ss Monit 2001:6:201-5.
.:/. National High Blood Pressure Education Coordinating Committee. National High Blood Pressure Education Program working groit/i report on ambulatoiy hloodpressun' monitoring. Arch intern Med 1000: 150:22W-80. {_'. American College of Physicians. Automated ambulatoiy hlood /iressure and self-measured blood pressure monitoring devices, the role in the diagnosis and management <>fhypertesion, Ann Intern Med 1993; 118: 889 92. : ». National Institutes of Health, h'iffh report of the Joint National Committee on Detection. P. valuation and Treatment of High li/ot id Pressure. National Institutes of Health: Bethesda. MO, 1993.
34. Wefis S(i. Clement DL Pickering T( i et al. РП.АССposition statement: ambulatoiy blood pressmv monitoring. / Am Coll Cardiot 1994; 23: 1511-4.
3 5. Bh юс/ / 'ressui e Measurement Section of the Deutsche l.oga zur Bekamffung <les hohen B/uldruckes е. IJ Hum Hy/jerlens 1005: "V 9.
36.1'arati (.!. BosiS. CasteUano M et at. Cnidelinesd for 24h noninvasive ambulaioiy blood pivsstin' monitoring. Re/iort of the Italian Society of Hypertension. High Illo, ,<t Pressure 1995; 4: / 68 74.
! 7. Pit kenng T(i. Kaplan NM. KrakoffUi et al American Society of hy/iertension livperl Panel. Conclusions and recommendations on the clinical use of home (self) and ambulaioiy blood pressure monitoring. Am J Hypertens 1906: 0: III. 38. Winnicki M. Canali C, Mormino P, Palatini P. Amlwlatoiy bloodpressuremoni-toringediting criteria: Isa standardization needed/'AmJHy/>erien.s/99~: It): ■49 J~.
30.1 erdecchia P. Palatini P. Schillaci С et at Independent predictors о/ isolated
dime ("white-coat') hy/tertensiou.J Hypertens 200 /. 10: 1015 20.
■Ю. Bidlingmeyer I. BumierM. Bidtingmeyer M et al. Isolaiedoffice hypertension: a
www. consilium-mctlicum.com
Артериальная гппертензня Том 10 №1
prebypertensive stale?J llypertens 1999: 14: 327-32.
41. (.¡ten SR. Elliott HI., Owzio /1. et ill. White-coat hypertension ana anise of cardiovascular dysfiinclion. Lancet /906: MS: 654-"-
42. Hoegholm A. Kristensen RS. Madsen Ml. Svendsen 77. White coat hypertension diagnosedby 24-h ambulatory monitoring. Examination of 159 newly diagnosed hypertensivepatienlsAm/Hyper/ens 19')2: 5: i>4-70.
43- Mancia C. Zanchetli A. White-coat hypertension: misnomers, misconception-sand misunderstandings. What should we do next? I llypertens / 996: 14: 1049-52.
44- I'arali O, ( ■Han L Santucciu <.' et at. Difference hetweenclitik and daytime blood pressure is not a measure of the while coat effect. Hypertension / 99»: i I: 11X5-9.
45. Pickering Til. lames (iO. Boddie L et nt. How common is white coat hypertension? JAA IA / 988; 59:22 5 -8.
46. Potoniaj/. Santos AR. (lama CM et at hollow- up clinic and ambulatory blood pressure in untreated while-coat hypertensive patients (evaluation after 2 - 5 years). Blood Press Monit I99~: 2. 289-95.
47 Saito I. tmai), Shimada K et at on behalf ofJ-Mim Study Croup. Prevalence of and causatii vfactors in white coat hypertension: results oj the Japanese Multi-cebter Study on Barnidipine with Ambulatoiy blood Pressure Monitoring. Wood Press Monit 2001; 6 (suppl. 2): SI 7--S2.i.
48. Wittenberg C. ZcMndowski /R. Rosenfetdjti. Overdiagnosis of hypertension in the elderly / Hum llypertens 1992:6:. W- 52.
49. Palatini P. Mormino P, Santonastaso M et at. Target organ damage in stage I hypertensive subjects with white coat and sustained hypertension: results firm the Harvest study. Hypertension / 998: 3 I: 5"-63.
50. Palatini P. Dorigatti /■', Roman E et at. White-coat hypertension: a selection bias? Harvest Study Investigators. I ly/>ertension and Ambulatory Recording t ene-tia Study.f tlyperlens 1998: 16: 977-84
51. O'Brien /:'. (toots A Oivens Pet at. I 'seand interpretation of ambulatoiy blood pressure monitoring: recommendations of the British Hypertension Society. BMJ 2000: -¡20: 1128-34.
52. (YBrien I:. MnrbyJ. TyndaUA et at. Tuvnty-four-bonr ambulan »y blood pressure in men and women aged /7 to 80 wain: The Allied Irish Bank Study. /, llypertens 1991: 9:355-60.
51 Staessenl. I'agard !<!. Lijnen Pet at. Reference values for ambulatoiy blood pressure: a meta-analysis.J. llypertens ¡990:8 (suppt. 6.): S6~-S69.
54. Mancia C. Sega R. BraviCel al. Ambulatory blood pressure normality, results of the PAMltlA shufy.J llyperwns 1995: l.i: 13"-90.
55. Thijs I.. Staessen j. O'Brien E et al. The ambulatoiy blood pressure in nor motensive and hypertensive subjects: results from an international database.
Xetberi.J Med 1995:46: 106-14.
56. Weber M. NeutelJ, Smith 11. Cnieitinger l \Diagnosis of mild hypertension by ambulatoiy bl<x>d pressure monitoring. Circulation 1994:90:2291-8.
Ohkudo T. Imai)'. Tsuji I et al. Reference values for 24-hour ambulatoiy blood pressure
monitoring based on a prognostic criterion: The < ihasama Study. / l lypertens 1998: 16 (suppl. 2): S260.
58. Imai > '. < ihkuho T, Tsuji I et at. Prognostic value of home and ambulatoiy blood pressure measurements in compari son to screening blood pressure measure ments: a pilot study in< lhasama. Illood Press Monit 1996: / (suppl 2): S5 1 S58. 54 Mancia C. I'arali С The role of ambulatoiy blood pressure monitoring inelderly hypertensive patients. Blood Press Suppl 2000:2: 12 -6.
60. Kario k. Pickering 1С. Ma/suo l et al Stroke prognosis and abnormal nocturnal blood pressure falls in olderby/icrtensives. Hypertension 2001:38: 852-~.
61. Sander D. Kukia C. KHnge/bojerJ et al Retaiionshipbetween arcadian blood pressure patterns and progression of earlycamtkt atherosclerosis. A 3-year follow-up stud)'. ( in ula/ion 2000: 102: 15 V>-41.
62. Naieano S. Eukuda M. Holla /•' etal. Reversed circadian blood pressure rh ythm is associated with occurauce of both fatal and поп-fatal vascular events in
Ml ЮМ subjects. Diabetes 1998; -Г: / 501-6.
63. (ihkuho T. Imai Y, Tsuji / el al. Relation betueen nocturnal decline in blood fnvssure and mortality. The Ohasama study. AmJ llypertens 1997:10: 1201- 7.
64. Kikuya I' llozawaA. Okubo I el at. Prognostic significance of blood pressure and heart rate variability: the (thasama study. Hypertension 2000:36: 90 / -6.
65. Mancia C. I'arali C. ileaning M et at. on behalf oj ELSA investigators. Relation hetu een blood /» essnre variability and carotid artciy damage in hypertension: baseline data from the European Utcidipine Study on Atherosclerosis (EIX \). / llypertens 2001; 19: 1981-9.
66. Sleight P. YusnfS, OstergrenJ et al. Comparative effects oframiprit on ambulatoiy and office blood pressures: a Hi >PE Substudy. Hypertension 2001:38: e28. 6" Zanchetli A. BoudMC. Hennig Met al Calcium antagonist lacidipine slows down progivssion of asymptomatic carotid atherosclerosis: firincipal ivsults of the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (MSA). a randomized, double-blind, long-term trial. Circulation 2002: 106: 2422
6.V. l.nders V. Rothemeyer M. /.uchner (.'et al Ambulatoiy blood pressure monitor tug (ABt'M) vs. (>ffice bloodpressure measurement (O.il) - A prospective long-term study on the benefits during antibyfiertensu'e treatment. ! llypertens 1998:16 (suppl. 2): S215.
69. Кабачава >КЛ. Котовская ЮЛ. Мопшпорироваиие артериального (kiivieinoi:.методические аспекты и клиническое .тачечие. .17,. 1999:2 *>4 с
Клиническое значение гомоцистеинемии
(обзор литературы)
Е.И.Баранова, О.О.Большакова
Кафедра факультетской терапии СП6ГМУ им. акад. И.П.Павлова
Clinical value of homocysteinemia (a review of literature) Ye.l.Baranova, O.O.Bolshakova
о настоящего времени патология сердсчно-сосудис-
Д той системы остается основной причиной заболеваемости и смертности среди населения во всем мире. В связи с этим продолжается поиск новых факторов риска, идентификация которых позволила бы влиять на уровень смертности от этих заболеваний. Сегодня не вызывает сомнений тот факт, что в патогенезе сосудистых повреждений и атеросклероза важную роль играют циркулирующие в крови факторы воспаления и прокоагулянты.
В 196е) г. K.McCully впервые, наблюдая детей с высоким (более 100 мкмоль/л) уровнем гомоцистеина крови, отметил, что у них рано возникаю т тяжелые формы поражения артерий. Исходя из этого, было сделано предположение о том, что высокий уровень гомоцистеинемии является фактором риска развития как атеросклеротического, так и тромбогениого поражения сосудов,
В настоящее время известно, что гомоцистеин может способствовать окислению липопротеидов низкой плотности, нарушению функции эндотелия, пролиферации гладкомышечиых клеток сосудов, активации тромбоцитов и коагуляционного каскада. В связи с этим в последние годы активно изучаются метаболизм гомоцистеина и влияющие на него факторы (Е.Маует и соавт., 1996; G.Booth, E.Wang, 2000).
Гомоцистеин - это серосодержащая аминокислота, образующаяся в процессе обмена метиопииа и цистеииа. Получаемый с пищей в составе белка метиопии метаболизи-русгся с образованием S-адснозилгомоцистеина, который в результате гидролиза превращается с гомоцистеин. В процессе метаболизма гомоцистеина важную роль играют витамины В(г В|7 и фолиевая кислота. Нарушение превращения гомоцнсгсипа в метионин и цистеип приводит к повышению его уровня в плазме крови и выделению с мочой. В норме уровень гомоцистеина в плазме крови со-
ставляет 5-15 мкмоль/л. У детей и подростков этот показатель равен приблизительно 5 мкмоль/л, в течение жизни средний уровень гомоцитеина увеличивается на мкмоль/л, и он несколько выше у мужчин по сравнению с женщинами. Гипергомоцистеинемию диагностируют в том случае, если уровень гомоцистеина в крови превышает 15 мкмоль/л. Концентрация гомоцистеина в плазме крови в пределах 15-30 мкмоль/л свидетельствует об умеренной гипергомоцистеииемии, от 30 до 100 мкмоль/л - о промежуточной, а более 100 мкмоль/л - о тяжелой (О.П.Шевченко, ГАОлефриенко. 2002; G.Welch., J.Loscalo., 1998; С.Warren, 2002).
Причины гипергомоцистеииемии
В настоящее время известно, что повышению уровня гомоцистеина в крови способствует ряд факторов. Гиперго-моцистеииемия может быть обусловлена генетическими дефектами ферментов, обеспечивающих процессы обмена гомоцистеина. Самым частым генетическим дефектом является мутация гена цистатионин-р-синтазы, что ведет к нарушению превращения гомоцистеина в цистеип и является причиной высокой типергомоцистеинемии. Гомозиготная мутация встречается редко (1:200 000 населения) и характеризуется повышением концентрации гомоцистеина в крови до 400 мкмоль/л, отставанием носителя в психическом развитии, деформациями скелета, тромбоэмбо-лическими осложнениями и ранним быстро прогрессирующим а теросклерозом. Атеросклероз и тромботические осложнения приводят к смерти таких пациентов в молодом возрасте (M.Carey и соавт., 1968; G.Welch, J.Loscalo, 1998; Loscalo. 1998). Гетерозиготная мутация приводит к значительно менее выраженной гипергомоцистеииемии, которая тем не менее обычно в 2-4 раза превышает нормальные значения.
Артериальная гипертензия Том 10 №1_www.con.silinm-meclicnm.com
