CC BY
41
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616.12-008.331.1-039.52-06:616.127]-091
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ СО СКРЫТОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И «ГИПЕРТОНИЕЙ БЕЛОГО ХАЛАТА»
Бритов А.Н.1, Платонова Е.М.2, Смирнова М.И.1, Горбунов В.М.1, Елисеева Н.А.1, РыжоваТ.В.1'2, Кошеляевская Я.Н.1, Деев А.Д.1
1ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, 101990, г. Москва; 2ФГБУЗ «Медсанчасть 170» Федерального медико-биологического агентства России, Москва
Для корреспонденции: Елисеева Нина Андреевна — канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаб. профилактики артериальной гипертонии; e-mail: neliseeva@gnicpm.ru
Цель исследования. Изучение особенностей морфофункциональных показателей сердца у больных со скрытой артериальной гипертонией (АГ) на рабочем месте и у пациентов с «гипертонией белого халата» (ГБХ) как, без анти-гипертензивной терапии (АГТ), так и на фоне АГТ.
Материал и методы. В одномоментное когортное исследование были включены работники крупного промышленного предприятия, проходившие ежегодный профилактический медицинский осмотр. Исследования, проводимые в рамках ежегодного профилактического медицинского осмотра, были дополнены суточным мониторированием АД (СМАД) и эхокардиографией. СМАД выполняли в режиме рабочего дня с точным указанием рабочего времени. По соотношению показателей клинического и среднего АД в рабочий период времени выделено 6 групп: 1-ю группу составили 20 (7%) обследуемых с нормальным АД, 2-ю — 20 (7%) пациентов со скрытой АГ, 3-ю — 40 (14%) обследованных с ГБХ, 4-ю — 81 (28,3%) пациент с оптимальным эффектом АГТ, 5-ю — 64 (22,4%) обследуемых со скрытой неэффективностью лечения АГ, 6-ю — 40 (14%) пациентов, у которых отмечена ГБХ на фоне лечения — «эффект белого халата». Критерием скрытой АГ и скрытой неэффективности лечения на рабочем месте было клиническое АД менее 140 и 90 мм рт. ст. в сочетании со средним АД в период работы 135 и/или 85 мм рт. ст. и выше. Эхокардиографию выполняли в стандартных позициях в М- и В-режимах, а также в трех допплеровских режимах. Статистическую обработку результатов проводили с помощью вычисления стандартных характеристик распределения; применяли однофакторный дисперсионный анализ ANOVA для оценки различий между группами и метод оценки зависимости между категориальными переменными по Пирсону (у2).
Результаты. Обследованы 286работников крупного промышленного предприятия (38,8% мужчин), из которых 206 (72%) имели диагноз АГ. Результаты исследования продемонстрировали, что амбулаторное АД, измеренное методом СМАД, дает более точную информацию об истинном состоянии пациента по сравнению с клиническим АД. Показатель амбулаторного АД тесно коррелирует с частотой поражения органов-мишеней и риском развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ. У пациентов со скрытой АГ отмечены существенно более частое развитие гипертрофии ЛЖ и признаки диастолической дисфункции ЛЖ по сравнению с показателями у обследуемых с нормальным клиническим и амбулаторным АД. Средние величины толщины стенок ЛЖ и времени изоволюмического расслабления ЛЖ у пациентов со скрытой неэффективностью лечения были существенно больше, а значит, степень гипертрофии ЛЖ и диастолической дисфункции была выше, чем в группе эффективного лечения. Распространенность ГБХ сопоставима с таковой при скрытой неэффективности лечения. Эти данные уже легли в основу определения интенсивности профилактической АГТ на рабочем месте, имеющей целью улучшение медицинского и трудового прогноза. Кл ючевые слова: артериальная гипертония; скрытая гипертония; «гипертония белого халата».
Для цитирования: Клин. мед. 2015; 93 (10): 31—38.
MORPHOFUNCTIONAL MYOCARDIAL CHARACTERISTICS IN PATIENTS WITH MASKED ARTERIAL HYPERTENSION AND WHITE COAT HYPERTENSION
Britov A.N.1, Platonova E.M.2, Smirnova M.I.1, Gorbunov V.M.1, Eliseeva N.A.1, Ryzhova T.V.1,2, Koshelyaevskaya Ya. N.1, Deev A.D. 1
'State Research Centre of Preventive Medicine, Moscow;
^Healthcare Unit No 170, Federal Medico-Biological Agency, Moscow, Russia
Correspondence to: Nina A. Eliseeva — MD, PhD; e-mail: neliseeva@gnicpm.ru
The aim of this work was to study morpho-functional myocardial characteristics in patients with masked arterial hypertension (AH) and white coat hypertension (WCH) given antihypertensive therapy (AHT) and without it. This cross-sectional cohort study included employees of a large industrial enterprise who annually underwent routine medical examination supplemented by 24 hr AP monitoring and echocardiography carried out at specified time of the working day. The participants of the study were divided into 6 groups based on the relationship between clinical AP and mean AP during work. Group 1 comprised 20 (7%) subjects with normal AP, group 2 — 20 (7%) with masked AH, group 3 — 40 (14%) with WCH, group 4 — 81 (28.3%) with optimal AHT effect, group 5 — 64 (22.4%) with unmanifest inefficiency of AHT, group 6 — 40 (14%) with WCH during AHT. Criteria for masked AH and unmanifest AHT inefficiency were clinical AP below 140 and 90 mm Hg in combination with mean AP during work 135 and/or 85 mm Hg and higher. Echocardiography was performed in a standard positions in M- and B-modes as well as in three Doppler regimes. One-factor ANOVA was used to analyze differences between the groups and Pearson's Chi-square test to determine the relationship between categorical variables. 206 (72%) of the 286 employees of the large industrial enterprise had a diagnosis of AH. It was shown that ambulatory AP values obtained by 24 hr monitoring better characterized the patient's condition than clinical AP since they correlated with the frequency of disorders in the target organs and the risk of cardiovascular complications in patients with AH. Patients with masked AH more frequently developed left ventricular hypertrophy and diastolic dysfunction than those having normal clinical and ambulatory AP. The mean width of the left ventricle wall and left ventricular isovolumic relaxation time (therefore, the degree of LV hypertrophy and diastolic dysfunction) in the patients with unmanifest inefficiency of AHT were greater than in those with optimal AHT effect. The occurrence of WCH was comparable in the two groups. These data were used to determine intensity of preventive AHT at the workplace with a view to improving medical and occupational prognosis. Key words: arterial hypertension; manifest hypertension; white coat hypertension.
Citation: Klin. med. 2015; 93 (10): 31—38. (in Russian)
Поражение органов-мишеней при артериальной гипертонии (АГ) наряду с наличием сопутствующих факторов риска и ассоциированных клинических состояний, а также уровень артериального давления (АД) являются главными причинами развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) — инфаркта миокарда и мозгового инсульта. Морфофункциональные изменения миокарда при длительном повышении АД связаны с развитием гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и диастолической дисфункции (ДД) [1, 2]. Общая смертность у пациентов с ГЛЖ существенно превосходит таковую у людей с нормальной геометрией левого желудочка (ЛЖ) [3—5]. ГЛЖ является достаточно частой патологией и встречается у 16% населения, у людей с нормальным АД она выявляется в 2,7—3,2% наблюдений, а у больных с АГ ее распространенность повышается до 30—70% [6]. Эхокардиография позволяет рассчитать массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и ее отношение к площади поверхности тела — индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), а также определить степень и вид ГЛЖ. Для наиболее достоверной оценки ИММЛЖ предложена корригированная формула Американского эхокардиографического общества ASE [7]. Наиболее распространенной классификацией типов ремоделиро-вания ЛЖ при АГ является классификация A. Ganau и соавт. [8], которая основана на определении ИММЛЖ и относительной толщины стенок (ОТС) ЛЖ. В зависимости от уровня ИММЛЖ и ОТС выделяют 4 типа геометрической адаптации ЛЖ к АГ: концентрическая ГЛЖ (увеличение ИММЛЖ и ОТС); эксцентрическая ГЛЖ (увеличение ИММЛЖ при нормальной ОТС); концентрическое ремоделирование ЛЖ (увеличение ОТС при нормальном ИММЛЖ); нормальная геометрия ЛЖ.
Концентрическое ремоделирование является ранним проявлением адаптации ЛЖ к повышению постнагрузки. Концентрическая ГЛЖ, как правило, ассоциируется с высоким АД, ростом общего периферического сопротивления при незначительно увеличенном или нормальном сердечном выбросе. У больных с АГ и эксцентрической ГЛЖ увеличен сердечный выброс с минимально повышенным или нормальным общим периферическим сопротивлением. Увеличение преднагрузки повышает диастолическое напряжение стенок ЛЖ, удлиняются саркомерные ряды кардиомиоцитов, расширяется полость и меняется форма ЛЖ, которая становится более сферической [6]. Риск развития ССО самый высокий у пациентов с концентрической ГЛЖ [2, 9].
Нарушение диастолической функции ЛЖ при АГ обнаруживается уже на ранней стадии заболевания и предшествует снижению его насосной функции. Распространенность ДД у больных с АГ велика и, по разным данным, составляет от 40 до 70%. ДД играет важную роль в патогенезе хронической сердечной недостаточности у больных с сохраненной фракцией выброса. Для оценки степени ДД применяют параметры трансмитрального диастолического спектра, возможность ранней диагностики ДД расширяет применение тканевой допплерографии [6, 10]. Остаются недостаточно из-
ученными частота и характер морфофункциональных поражений сердца при разных клинических формах АГ Золотым стандартом диагностики АГ являются повторные показатели клинического (офисного) АД 140/90 мм рт. ст. и выше. Для контроля антигипертен-зивной терапии (АГТ) преимущественно используют этот же критерий.
В настоящее время хорошо известны и активно изучаются такие варианты течения АГ, при которых показатели клинического и амбулаторного АД не совпадают [11]. Так, при «гипертонии белого халата» (ГБХ) клиническое АД повышено (140/90 мм рт. ст. и выше) и сочетается с нормальным амбулаторным АД по данным суточного мониторирования АД (СМАД) или самоконтроля АД. Распространенность ГБХ составляет от 9 до 16%. ГБХ наблюдается у людей с выраженной тревожной реакцией на сам факт измерения АД и чаще отмечается у женщин, а также у больных с АГ I степени, с недавно выявленной АГ, некурящих [11, 12]. Поражение органов-мишеней у людей с ГБХ встречается значительно реже, чем у пациентов со стойкой АГ, но чаще, чем у людей с нормальным АД. Риск развития ССО при ГБХ ниже, чем при стабильной АГ, но такие пациенты должны периодически наблюдаться врачом, так как есть тенденция с течением времени к трансформации ГБХ в стабильную АГ [13, 14]. На фоне АГТ состояния, характеризующиеся повышенным клиническим и нормальным амбулаторным АД, определяют как ГБХ на фоне лечения [15]. В этом случае врач может недооценить эффективность уже проводимого лечения и дополнительно назначить препараты, в которых нет необходимости.
Другой трудно выявляемый вариант течения АГ — скрытая АГ. Основными критериями скрытой АГ в настоящее время являются cреднедневное амбулаторное АД 135/85 мм рт. ст. и выше и/или среднесуточное амбулаторное АД 130/80 мм рт. ст. и выше при нормальном клиническом АД. Выявление скрытой АГ возможно лишь при применении амбулаторных методов измерения АД, распространенность ее составляет от 9 до 23% [2, 11, 16, 17]. Вариантом скрытой АГ является изолированная АГ на рабочем месте. Для определения скрытой АГ на рабочем месте СМАД проводится в режиме рабочего дня с точным указанием пациентом часов работы. Заподозрить скрытую АГ можно на основании ее предикторов, таких как мужской пол, высокое нормальное клиническое АД или эпизоды подъема АД в прошлом, неблагоприятный стиль жизни (курение, злоупотребление алкоголем, тяжелый физический труд, плохой ночной сон), признаки поражения органов-мишеней, сахарный диабет [2]. Частота поражения органов-мишеней, а также риск развития ССО у таких пациентов практически не отличаются от таковых у пациентов со стабильной АГ. ИММЛЖ при скрытой АГ выше, чем у нормотоников, и аналогичен таковому у пациентов со стабильной АГ [17, 18]. В то же время у пациентов со скрытой АГ контроль АД с помощью клинических измерений не дает точной информации о
его уровне в рабочее время и может дезориентировать врача. У значительной части пациентов со скрытой АГ со временем развивается стабильная АГ.
Частным вариантом скрытой АГ является клиническая форма, которую мы назвали скрытой неэффективностью лечения [15]. Скрытая неэффективность лечения характеризуется нормальным показателем клинического и повышенным показателем амбулаторного АД у пациентов, получающих АГТ. Контроль АД с помощью только клинических измерений приводит к недооценке АГТ и дезинформирует врача об истинном состоянии пациента. Предикторы скрытой неэффективности лечения продолжают изучаться и включают факторы, характерные для скрытой АГ, и некоторые специфические факторы: прием определенных антигипертензив-ных препаратов. Риск развития ССО у пациентов со скрытой неэффективностью лечения сопоставим с таковым у пациентов, получающих неэффективную терапию; чрезвычайно важно выявление пациентов обеих указанных групп.
Информация о частоте и видах морфофункциональ-ных изменений миокарда при различных вариантах АГ в рабочих коллективах ограничена и требует дальнейшего изучения.
Цель исследования — изучение особенностей мор-фофункциональных показателей сердца у пациентов со скрытой АГ на рабочем месте и ГБХ как без АГТ, так и на фоне АГТ.
Материал и методы
В одномоментное когортное исследование были включены работники крупного промышленного предприятия, занятые на работах с вредными и/или опасными условиями труда и проходившие ежегодный профилактический медицинский осмотр. Критерии включения: мужчины и женщины в возрасте от 20 до 75 лет; клиническое АД до 180/110 мм рт. ст. независимо от факта приема АГТ; при клиническом АД менее 130/85 мм рт. ст. наличие одного или более факторов риска развития АГ (семейный анамнез АГ, эпизоды подъема АД в анамнезе, курение, употребление алкоголя, гиподинамия или интенсивные анаэробные физические нагрузки, абдоминальное ожирение, гиперхолестерине-мия); наличие информированного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения: клиническое АД 180/110 мм рт. ст. и выше; работа в ночную смену; беременность и лактация.
Исследования, проводимые в рамках ежегодного профилактического медицинского осмотра, были дополнены СМАД и эхокардиографией. Измерения клинического АД выполняли механическим тонометром в утренние часы дважды в положении сидя после 10-минутного отдыха с интервалом 1 мин и расчетом средних величин.
СМАД выполняли на приборах Oxford Medilog (модель Oscar-2, Великобритания) и Schiller MT 300 (модель BR-102 PLUS, Швейцария) в режиме рабочего дня с точным указанием рабочего времени. СМАД начи-
нали и заканчивали в 8—9 ч утра. Регистрацию АД в автоматическом режиме осуществляли каждые 15 мин днем (с 7 до 23 ч, включая рабочее время с 8 до 17 ч) и каждые 30 мин ночью (с 23 до 7 ч). Основными критериями качества СМАД являлись длительность не менее 23 ч, не менее 56 измерений АД и отсутствие пробелов в записи данных длительностью более 60 мин. По соотношению показателей клинического АД и среднего АД в рабочий период времени по результатам СМАД выделено 6 групп:
• 1-я группа — пациенты с нормальными показателями клинического и амбулаторного АД без медикаментозного фона (нормотоники);
• 2-я группа — пациенты с нормальным клиническим АД и повышенным АД в период работы, не получающие АГТ (скрытая АГ);
• 3-я группа — пациенты без медикаментозного фона с повышенным клиническим и нормальным амбулаторным АД (ГБХ);
• 4-я группа — пациенты с АГ на фоне лечения с нормальными показателями клинического и амбулаторного АД (пациенты с оптимальным эффектом АГТ);
• 5-я группа — пациенты, получающие АГТ, с нормальным клиническим АД и повышенным АД в период работы (скрытая неэффективность лечения АГ);
• 6- я группа — пациенты с повышенным клиниче -ским и нормальным амбулаторным АД на фоне АГТ («эффект белого халата» ГБХ на фоне лечения).
Критериями скрытой АГ и скрытой неэффективности лечения АГ на рабочем месте считали клиническое АД менее 140 и 90 мм рт. ст. в сочетании со средним АД в период работы 135 и/или 85 мм рт. ст. и выше.
Эхокардиографию выполняли на аппарате Siemens Acusson S 2000 с использованием датчика 2,5—3,5 МГц в стандартных эхографических позициях в М- и В-режимах, а также импульсном, непрерывном волновом и цветном допплеровском режимах. Сократительную способность миокарда ЛЖ оценивали по величине фракции выброса с использованием формулы Симпсо-на. Для выявления ГЛЖ и ее вида измеряли толщину межжелудочковой перегородки (МЖП), задней стенки ЛЖ во время диастолы и конечный диастолический размер (КДР). Вычисляли ОТС как отношение толщины задней стенки ЛЖ к половине КДР; увеличением считали показатель более 0,42. ММЛЖ рассчитывали по корригированной формуле Американского эхокар-диографического общества ASE. ИММЛЖ вычисляли как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела; увеличением считали показатель более 115 г/м2 у мужчин и более 95 г/м2 у женщин. Для анализа диастоли-ческой функции ЛЖ применяли традиционный метод исследования трансмитрального диастолического потока с оценкой скоростных и временных показателей: максимальной скорости кровотока раннего диастоли-ческого наполнения (пик Е), максимальной скорости кровотока во время предсердной систолы (пик А), соотношения Е/А, времени изоволюмического расслабления ЛЖ — IVRT), времени замедления раннего диасто-
Таблица 1. Средние показатели клинического и амбулаторного АД в рабочий период времени у пациентов (п = 80), не получающих АГТ (М ± Эй)
1-я группа — 2-я группа — 3-я группа—
Показатель нормотоники скрытая АГ ГБХ
(п = 20) (п = 20) (п = 40)
Клиническое 123,0 ± 11,5 125,8 ± 7,6 143,7 ± 8,9*#
САД, мм рт. ст.
Клиническое 79,8 ± 7,3 82,5 ± 3,3 93,2 ± 6,1*#
ДАД, мм рт. ст.
Амбулаторное 126,6 ± 12,4 142,7 ± 7,8* 130,1 ± 7,4#
САД рабочий пе-
риод, мм рт. ст.
Амбулаторное 78,5 ± 9,6 90,6 ± 7,0* 82,2 ± 5,8#
ДАД рабочий пе-
риод, мм рт. ст.
Примечание. Здесь и в табл. 2: САД — систолическое АД; ДАД — диастолическое АД; * — достоверность различий (р < 0,001) с показателями в 1-й группе; # — достоверность различий (р < 0,001) показателей во 2-й и 3-й группах.
лического наполнения ЛЖ. Наличие дилатации левого предсердия определяли по его переднезаднему максимальному размеру.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью вычисления стандартных характеристик распределения, в том числе средних величин, стандартных отклонений, стандартных ошибок, квинтилей. Применяли однофакторный дисперсионный анализ ЛКОУЛ для оценки различий между группами и метод оценки зависимости между категориальными переменными по Пирсону (х2).
Результаты и обсуждение
Обследованы 286 работников крупного промышленного предприятия (38,8% мужчин), из которых 206 (72%) имели диагноз АГ независимо от показателя офисного АД, из них 40 (14%) — с повышенным офисным АД, 40 (14%) — с нормальным офисным АД, но имеющие один и/ или более факторов риска развития АГ. Средний возраст участников составил 53,2 ± 5,5 года.
Из 80 пациентов, не получающих АГТ, нормальные показатели клинического и амбулаторного АД во время работы имели 20 (7%) обследуемых — 1-я группа. Скрытая АГ на рабочем месте выявлена у 20 (7%) пациентов, включенных в исследование, или у 50% работников с нормальным клиническим АД, не получающих АГТ, — 2-я группа. ГБХ зафиксирована у 40 (14%) обследованных — 3-я группа.
Из 206 обследуемых, получающих АГТ, эффективно лечился, по данным клинического и амбулаторного измерения АД, 81 (28,3%) пациент — 4-я группа. Скрытая неэффективность лечения в рабочее время выявлена у 64 (22,4%) пациентов — 5-я группа. «Эффект белого халата» на фоне лечения зафиксирован у 61 (21,3%) обследуемого — 6-я группа.
Средние показатели клинического и амбулаторного АД у пациентов представлены в табл. 1 и 2.
При сравнении по основным характеристикам групп работников, не получавших лечения (нормотоников, пациентов со скрытой АГ и с ГБХ), достоверных различий по полу, возрасту, образованию, наличию вредных привычек, антропометрическим данным, биохимическим показателям не выявлено.
Изучение основных характеристик групп пациентов, получающих АГТ (адекватно лечащихся пациентов, пациентов со скрытой неэффективностью лечения и с «эффектом белого халата» на фоне лечения), позволило выявить следующие различия. Зафиксирован более высокий уровень триглицеридов и мочевой кислоты в сыворотке крови у пациентов со скрытой неэффективностью лечения, а у женщин этой группы чаще встречались признаки абдоминального ожирения по сравнению с эффективно лечащимися больными (табл. 3). У пациентов с «эффектом белого халата» на фоне лечения концентрация общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности была существенно выше, а креатинина сыворотки крови — ниже, чем у пациентов с адекватным лечением. Среди пациентов со скрытой неэффективностью лечения несущественно реже встречались женщины (56,3 и 72,1%, р=0,064), было незначительно больше курильщиков в прошлом (25 и 13,1%, р=0,092), был достоверно ниже уровень общего холестерина и выше уровень мочевой кислоты в сыворотке крови по сравнению с показателями у пациентов с ГБХ на фоне лечения. Пациенты с ГБХ на фоне лечения отличались более высоким уровнем общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, триглицеридов и менее высоким уровнем креатинина по сравнению с группой эффективного лечения.
Среди пациентов, получавших АГТ, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента принимали 58,6%, блокаторы рецепторов ангиотензина II — 24,3%, антагонисты кальция —15,7%, Р-блокаторы — 40,8%, диуретики — 22,9%.
Таблица 2. Средние показатели клинического и амбулаторного АД в рабочий период времени у пациентов (п = 206) на фоне АГТ (М ± Эй)
Показатель 4-я группа — оптимальный эффект АГТ (п = 81) 5-я группа — скрытая неэффективность лечения (п = 64) 6-я группа — ГБХ на фоне лечения (п = 61)
Клиническое САД, мм рт. ст. 121,6 ± 9,1 123,5 ± 9,8 143,5 ± 10,8**#
Клиническое ДАД, мм рт. ст. 78,74 ± 6,1 80,12 ± 5,4 92,6 ± 6,8**#
Амбулаторное САД, рабочий период, мм рт. ст. 125,0 ± 8,2 142,9 ± 11,2** 128,0 ± 6,2*#
Амбулаторное ДАД, рабочий период, мм рт. ст. 78,7 ± 6,3 91,9 ± 8,0** 80,7 ± 6,1#
Примечание. Достоверность различий с показателями в 4-й группе: * — р < 0,05; ** — р < 0,001; # — достоверность различий (р < 0,001) показателей в 5-й и 6-й группах.
Табл и ца 3. Характеристика пациентов (п = 206), получающих АГТ
Показатель 4-я группа — оптимальный эффект АГТ (п = 81) 5-я группа — скрытая неэффективность лечения (п = 64) 6-я группа — ГБХ на фоне лечения (п = 61)
Возраст, годы (М ± вй) 55,1 ± 7,5 53,4 ± 4,8 54 ± 5,6
Пол, п (%):
мужской 25 (30,9) 28 (43,8) 17 (27,9)
женский 56 (69,1) 36 (56,3) 44 (72,1)
Образование, п (%):
ниже среднего 3 (3,7) 1 (1,6) 1 (1,6)
среднее 33 (40,7) 33 (51,6) 32 (52,5)
неоконченное высшее 6 (7,4) 6 (9,4) 5 (8,2)
высшее 39 (48,1) 24 (3,8) 23 (37,7)
Курение, п (%):
никогда 51(63,0) 33(51,6) 43 (70,5)
в прошлом 16 (19,8) 16 (25,0) 8 (13,1)
сейчас 14 (17,3) 15 (23,4) 10 (16,4)
Алкоголь, п (%):
не употребляет 36 (44,) 27 (42,2) 25 (41)
употребляет 43 (53,1) 33 (51,6) 35 (57,4)
злоупотребляет 2 (2,5) 4 (6,3) 1 (1,6)
ИМТ кг/м2(м ± 50) 30,6 ± 5,2 31,5 ± 5,1 30,4 ± 5,1
АО (м > 102 см; ж > 88 см), п (%) 50 (61,7) 44 (68,8)* 33 (54,1)#
ОТ, см (М ± вй):
мужчины 102,4 ± 14,7 103 ± 15,2 96,2 ± 11,2
женщины 93,4 ± 10,4 97,9 ± 11,8* 94 ± 13,4#
Холестерин, ммоль/л (М ± вй) 6,1 ± 1,2 6,0 ± 1,1 6,5 ± 1,2*#
ЛПНП, ммоль/л (М ± вй) 3,9 ± 0,9 4,0 ± 0,9 4,3 ± 1,1*
ЛПВП, ммоль/л (М ± вй) 1,4 ± 0,5 1,4 ± 0,4 1,4 ± 0,5
Триглицериды, ммоль/л (М ± вй) 1,3 ± 0,6 1,6 ± 1,0** 1,6 ± 0,9**
Глюкоза, ммоль/л (М ± вй) 5,4 ± 1,1 5,7 ± 1,6 5,5 ± 0,8
Креатинин, ммоль/л (М ± вй) 81,2 ± 19,7 79,8 ± 18,2 75,2 ± 14,8*
Мочевая кислота, ммоль/л (М ± вй) 357,2 ± 84,6 388,6 ± 89,6* 348,2 ± 106#
Примечание. ИМТ — индекс массы тела, АО — абдоминальное ожирение, ОТ — окружность талии, ЛПНП — липопротеины низкой плотности, ЛПВП — липо-протеины высокой плотности, Достоверность различий с показателями в 4-й группе: * — р < 0,05, ** — р < 0,01; # — достоверность различий (р < 0,05) показателей в 5-й и 6-й группах.
Больные с «эффектом белого халата» на фоне лечения и со скрытой неэффективностью лечения чаще принимали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента по сравнению с пациентами с оптимальным эффектом АГТ (65,6 и 46,9%, />=0,027; 64,1 и 46,9%, р=0,039). В группе эффективного лечения было больше пациентов, принимающих Р-адреноблокаторы, чем в группе ГБХ (50,6 и 32,8%, р=0,034).
При изучении эхокардиографических показателей в группах пациентов без АГТ были выявлены достоверные различия для показателей, представленных в табл. 4.
У пациентов со скрытой АГ по сравнению с нормо-тониками выявлено достоверное увеличение ТМЖП,
ОТС ЛЖ, максимальной скорости трансмитрального диастолического кровотока во время предсердной систолы (пик А), а также уменьшение соотношения Е/А. Увеличение пика А и снижение соотношения Е/А отмечалось также у пациентов с ГБХ по сравнению с нормотониками. Показатели ТМЖП, толщины задней стенки ЛЖ, ИММЛЖ у мужчин, IVRT у пациентов с ГБХ были существенно меньше в сравнении с показателями у пациентов со скрытой АГ и не отличались от соответствующих значений у нормотоников. У женщин с ГБХ ИММЛЖ был выше, чем у женщин с нормальным АД. Максимальная скорость трансмитрального диастолического кровотока во время предсердной систолы у пациентов с ГБХ была выше, чем у нормотоников, а соотношение Е/А — больше, чем у пациентов со скрытой АГ, но меньше, чем у нормотоников.
Анализ эхокардиографических показателей в группах пациентов, получающих АГТ, позволил выявить достоверные различия (табл. 5). У пациентов со скрытой неэффективностью лечения зафиксировано существенное увеличение ТМЖП, ТЗСЛЖ, ОТС и IVRT по сравнению с показателями у пациентов, получающих адекватное лечение. У пациентов с ГБХ на фоне лечения отмечены достоверно меньшие значения ТМЖП, ТЗСЛЖ, ОТС, ИММЛЖ у женщин, IVRT, а соотношение Е/А было больше, чем у пациентов со скрытой неэффективностью лечения, а ТМЖП, ИММЛЖ у женщин, максимальная скорость пика А и IVRT у пациентов с «эффектом белого халата» на фоне лечения были значительно меньше, чем у пациентов с эффективной АГТ. На рис. 1 представлены типы ремоделирования миокарда у обследуемых, не получающих АГТ. Среди нормотоников было достоверно больше пациентов с нормальной геометрией ЛЖ, чем среди пациентов со скрытой АГ и ГБХ (60, 20 и 32,5%, р<0,05). Концентрическая ГЛЖ выявлялась у 60% пациентов со скрытой АГ на рабочем месте и была преобладающим видом ремоделирования миокарда ЛЖ у таких больных. Концентрическая ГЛЖ существенно чаще регистрировалась у пациентов со скрытой АГ, чем у нормотоников и пациентов с ГБХ (60, 20 и 30%, р<0,05). Концентрическое ремоделирование наблюдалось чаще у пациентов с ГБХ, чем у нормотоников (27,5 и 5%, р<0,05).
Та б л ица 4. Эхокардиографические показатели у пациентов (n = 80), не получающих АГТ
Показатель 1-я группа — нормотоники (n = 20) 2-я группа — скрытая АГ (n = 20) 3-я группа — ГБХ (n = 40)
ТМЖП, см (М ± SD) 1,02 ± 0,3 1,23 ± 0,3* 1,08 ± 0,2**
ТЗСЛЖ, см (M ± SD) 1,04 ± 0,3 1,16 ± 0,2 1,07 ± 0,2*
КДР, см(М ± SD) 4,91 ± 0,5 4,97 ± 0,5 4,97 ± 0,4
КСР, см (М ± SD) 3,06 ± 0,4 3,02 ± 0,4 3,08 ± 0,3
ФВ, % (М ± SD) 66,2 ± 3,9 67,4 ± 3,3 66,0 ± 4,1
ИММЛЖ, г/м2 (М ± SD):
мужчины 109,5 ± 28,8 129,0 ± 21,2 103,0 ± 26,9*
женщины 82,3 ± 26,3 105,2 ± 43,2 99,9 ± 18,8*
ОТС (М ± SD) 0,42 ± 0,1 0,47 ± 0,1* 0,44 ± 0,1
ОТС > 0,42, n (%) 4(20,0) 15(75,0)*** 23(57,5)**
ЛП, см (М ± SD) 3,82 ± 0,3 3,85 ± 0,6 3,79 ± 0,3
Е, м/с (М ± SD) 0,8 ± 0,2 0,75 ± 0,2 0,82 ± 0,2
А, м/с (М ± SD) 0,66 ± 0,2 0,87 ± 0,2** 0,8 ± 0,2*
Е/А (М ± SD) 1,31 ± 0,4 0,89 ± 0,3*** 1,1 ± 0,4**
DT, мс (М ± SD) 193,3 ± 14,5 197,9 ± 17,3 189,0 ± 18,5
IVRT, мс (М ± SD) 94,1 ± 10,1 100,9 ± 14,5 93,9 ± 12,3*
Примечание. Здесь и в табл. 5: ТМЖП — толщина МЖП, ТЗСЛЖ — толщина задней стенки ЛЖ, КДР — конечно-диастоличе-ский размер ЛЖ, КСР — конечный систолический размер ЛЖ, ЛП — переднезадний размер левого предсердия, Е — максимальная скорость раннего трансмитрального потока, А — максимальная скорость потока во время систолы предсердий, РТ — время замедления раннего диастолического наполнения, !УРТ — время изоволю-мического расслабления. Достоверность различий с показателями в 1-й группе: * — р < 0,05; ** — р < 0,01; *** — р < 0,001; достоверность различий показателей во 2-й и 3-й группах: # — р < 0,05; ## — р < 0,01.
На фоне АГТ достоверных различий показателей у эффективно лечащихся больных и пациентов со скрытой неэффективностью лечения не выявлено. У пациентов с «эффектом белого халата» на фоне лечения чаще определялась нормальная геометрия ЛЖ (21,3 и 4,7%, р<0,05) и реже выявлялась концентрическая ГЛЖ, чем у пациентов со скрытой неэффективностью лечения (55,7 и 78,2%, р<0,05; рис. 2).
Результаты настоящего исследования подтверждают предположение о том, что амбулаторное АД, измеренное, например, методом СМАД, дает более точную информацию об истинном состоянии пациента по
сравнению с клиническим АД. Показатель амбулаторного АД более тесно, чем клинического АД, коррелирует с частотой поражения органов-мишеней и риском развития ССО у пациентов с АГ [19, 20]. Выявление пациентов с ГБХ и скрытой АГ с помощью амбулаторного измерения АД для врача является важным этапом для определения тактики ведения пациента и корректировки уже назначенного лечения. Предотвращение развития морфофункциональных изменений миокарда при скрытой АГ и скрытой неэффективности лечения в рабочее время у работников крупного промышленного предприятия, работающих в условиях профессиональных вредностей, является одним из главных факторов в профилактике ССО и продлении трудовой деятельности.
При проведении исследования выявлена значительная часть сотрудников предприятия с ГБХ и со скрытой АГ на рабочем месте. У пациентов со скрытой АГ значительно чаще наблюдались развитие ГЛЖ и признаки ДД ЛЖ, чем у с пациентов с нормальным клиническим и амбулаторным АД. В проведенном в Италии исследовании [21] распространенность ГЛЖ при скрытой АГ в зависимости от определяемых критериев варьировала от 7 до 66%. В метаанализе W. Verberk и соавт. [22] представлены следующие данные: распространенность скрытой АГ в среднем 16,8% [95% доверительный интервал (ДИ) 13,0—20,5], среди пациентов со скрытой АГ по сравнению с нормо-тониками курильщиков больше (средняя разница 18%; р<0,03), у пациентов со скрытой АГ значения ИММЛЖ значительно выше, чем у нормотоников (110 против 98 г/м2; р<0,01), но аналогичны таковым при устойчивой АГ (109 г/м2). У пациентов с ГБХ средние величины стенок ЛЖ не отличались от показателей у нормотоников, однако у женщин ИММЛЖ был выше, чем у нормотоников, 27,5% пациентов с ГБХ имели концентрическое ремоделирование ЛЖ как признак наиболее ранней адаптации ЛЖ к повышению постнагрузки, а изменения спектра трансмитрального диастолического потока могут свидетельствовать о начальных признаках ДД. В рамках исследования PAMELA распространенность изолированной офисной АГ коле-
'15,0^
20,0
15,0 25,02
60,0
5Щ
^20,0S
□ Концентрическое 100-,
27,5 ремоделирование ЛЖ 80-
/10,0; И Эксцентрическая 60-
ГЛЖ
30,0 □ Концентрическая ГЛЖ 40-
□ Нормальная геометрия ЛЖ 200-
Нормотоники Пациенты Пациенты со скрытой АГ с ГБХ
Рис. 1. Частота типов ремоделирования ЛЖ у пациентов, не получающих АГТ.
14,8 Z23.7Z 15,6 = 1,622 14,8
70,4 78,2 еЯ
^21,3^
ш S4.7S
□ Концентрическое ремоделирование ЛЖ
0 Эксцентрическая ГЛЖ
□ Концентрическая ГЛЖ
в Нормальная геометрия ЛЖ
активное Скрытая ГБХ на фоне лечение неэффективность лечения лечения
Рис. 2. Частота типов ремоделирования ЛЖ у пациентов, получающих АГТ.
балась в диапазоне от 9 до 12%, ИММЛЖ у таких пациентов был выше (р<0,01), чем у нормотоников [18]. В испанском исследовании EPICARDIAN у 29,9% из 271 пожилого пациента была зафиксирована ГБХ. ИММЛЖ у нормотоников составлял 94,9 г/м2 (95% ДИ 82,3—107,6), 125,6 (95% ДИ 116,8—134,4) у пациентов с ГБХ и 136,3 (95% ДИ, 125,8—146,8) у пациентов с устойчивой АГ, различия показателей в этих трех группах были значительными (р<0,001). Распространенность ГЛЖ у нор-мотоников составляла 23,7%, у больных с ГБХ — 54,4% и у пациентов с устойчивой АГ — 60,6% (р=0,00006) [11].
У 22,4% пациентов, получающих АГТ, зафиксирована скрытая неэффективность лечения, а у 21,3% — «эффект белого халата» на фоне лечения. Распространенность скрытой неэффективности лечения, по данным разных исследований, составляет 10—20%, при анализе базы данных ГНИЦ ПМ в зависимости от используемых определений скрытая неэффективность лечения зафиксирована в 8,1—17,4% случаев [15]. Средние величины толщины стенок ЛЖ и IVRT у пациентов со скрытой неэффективностью лечения были существенно больше, а значит, степень ГЛЖ и ДД — выше, чем в группе эффективной АГТ. Распространенность ГБХ сопоставима с таковой при скрытой неэффективности лечения; по данным исследования ГНИЦ ПМ, она составляла от 9 до 27% [15]. Показатели геометрии ЛЖ у пациентов с ГБХ на фоне лечения были достоверно лучше по сравнению с показателями не только в группе скрытой неэффективности лечения, но и в группе эффективного лечения. У пациентов с ГБХ на фоне лечения отмечались менее выраженные признаки ДД, чем у пациентов в группах скрытой неэффективности лечения и эффективной АГТ, так как тогда как показатели трансмитрального диастолического спектра могут меняться на фоне адекватного лечения. В Бразилии проведено исследование с участием 286 пациентов, принимающих 3 антигипертензивных препарата, из которых у 125 (43,7%) зафиксирована ГБХ на фоне лечения. У 76,3% больных с ГБХ на фоне лечения выявлена ГЛЖ, в группе неэффективного лечения ГЛЖ зарегистрирована у 83,3% пациентов (р=0,05) [23].
Заключение
Таким образом, в ходе исследования удалось выявить более частое поражение миокарда у пациентов со скрытой артериальной гипертонией рабочего дня по сравнению с пациентами, имеющими нормальное артериальное давление, и пациентами с «гипертонией белого халата». Пациенты с «гипертонией белого халата» имели начальные признаки морфофункциональных изменений сердца. Средние величины толщины стенок
Таблица 5. Эхокардиографические показатели у пациентов (n = 206), получающих АГТ
Показатель 4-я группа — оптимальный эффект АГТ (n = 81) 5-я группа — скрытая неэффективность лечения (n = 64) 6-я группа — ГБХ на фоне лечения (n = 61)
ТМЖП, см (M ± SD) 1,27 ± 0,2 1,35 ± 0,2* 1,19 ± 0,22****
ТЗСЛЖ, см (M ± SD) 1,21 ± 0,2 1,27 ± 0,1* 1,16 ± 0,19***
КДР, см (M ± SD) 4,9 ± 0,5 4,87 ± 0,5 4,82 ± 0,45
КСР, см (M ± SD) 3,04 ± 0,4 3,09 ± 0,4 2,95 ± 0,48
ФВ, % (M ± SD) 65,3 ± 4,4 64,8 ± 4,7 66,4 ± 3,23*
ИММЛЖ, г/м2 (M ± SD):
мужчины 125,4 ± 24,9 132,8 ± 28,7 125,0 ± 23,7
женщины 115,6 ± 22,9 117,1 ± 21,9 102,8 ± 23,8****
ОТС (M ± SD) 0,50 ± 0,1 0,53 ± 0,1* 0,49 ± 0,09**
ОТС > 0,42, n (%) 69(85,2) 60(93,8) 43(70,5)***
ЛП, см (M ± SD) 3,99 ± 0,4 3,98 ± 0,5 3,87 ± 0,4
Е, м/с (M ± SD) 0,75 ± 0,2 0,74 ± 0,2 0,77 ± 0,19
А, м/с (M ± SD) 0,93 ± 0,2 0,92 ± 0,2 0,88 ± 0,17*
Е/А (M ± SD) 0,84 ± 0,3 0,83 ± 0,3 0,92 ± 0,34*
DT, мс (M ± SD) 206,1 ± 14,9 206,6 ± 16,3 202,5 ± 15,4
IVRT, мс (M ± SD) 105,2 ± 12,2 109,2 ± 10,3* 100,7 ± 12,1****
Примечание. Достоверность различий с показателями в 4-й группе: * — р < 0,05; ** — р < 0,01; достоверность различий показателей в 5-й и 6-й группах: # — р < 0,05; ## — р < 0,01; ### — р < 0,001. Структурные изменения ЛЖ, происходящие у пациентов с АГ, по данным эхокардиографии, позволили выделить 4 геометрические модели в каждой из исследуемых групп на основании таких показателей, как ИММЛЖ и ОТС ЛЖ.
левого желудочка и времени изоволюмического расслабления левого желудочка у больных со скрытой неэффективностью лечения были существенно больше, а значит, степень гипертрофии левого желудочка и диа-столической дисфункции была выше, чем в группе эффективного лечения. Распространенность «гипертонии белого халата» на фоне лечения сопоставима с таковой при скрытой неэффективности лечения. Эти данные уже легли в основу определения интенсивности профилактической антигипертензивной терапии на рабочем месте, имеющей целью улучшение медицинского и трудового прогноза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипер-тензии: Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. М.; 2010.
2. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertens. 2013; 31: 1281—357.
3. Барсуков А.В., Зобнина М.П., Таланцева М.С. Гипертрофия левого желудочка и прогноз: данные пятилетнего ретроспективного наблюдения за пациентами с эссенциальной гипертензией. Артериальная гипертензия. 2012; 5: 385—97.
4. Vakili B., Okin P., Devereux R. Prognostic implications of left ventricular hypertrophy. Am. Heart J. 2001; 141(3): 334—41.
5. Cuspidi C. Improving cardiovascular risk stratification in essential hypertensive patients by indexing left ventricular mass to height (2.7). Hypertension. 2009; 27(12): 2465—71.
6. Васюк Ю.А. Функциональная диагностика в кардиологии. Клиническая интерпретация. 2009.
7. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B. et al. Recommendations for chamber quantification. Eur. J. Echocardiogr. 2006; 7: 79—108.
8. Ganau A., Devereux R.B., Roman M.J. et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension. J. Am. Coll. Cadiol. 1992; 19: 1550—8.
9. Muiesan M.L., Salvetti M., Monteduro C., Bonzi B., Paini A., Viola S. et al. Left ventricular concentric geometry during treatment adversely affects cardiovascular prognosis in hypertensive patients. Hypertension. 2004; 43: 731—8.
10. Aurigemma G.P., Gottdiener J.S., Shemanski L., Gardin J., Kitz-man D. Predictive value of systolic and diastolic function for incident congestive heart failure in the elderly: the cardiovascular health study. J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 37: 1042—8.
11. Fagard R.H., Cornelissen A. Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension versus true normo-tension: a meta-analysis. J. Hypertens. 2007; 25(11): 2193—8.
12. Staessen J.A., O'Brien E.T., Amery A.K., Atkins N., Baumgart P., De Cort P. et al. Ambulatory blood pressure in normotensive and hypertensive subjects: results from an international database. J. Hypertens. 1994; 12(Suppl.): S1—12.
13. Pierdomenico S.D., Cuccurullo F. Prognostic value of white-coat and masked hypertension diagnosed by ambulatory monitoring in initially untreated subjects: an updated meta analysis. Am. J. Hypertens. 2011; 24: 52—8.
14. Mancia G., Bombelli M., Facchetti R., Madotto F., Quarti-Trevano F., Polo Friz H. et al. Long-term risk of sustained hypertension in white-coat or masked hypertension. Hypertension. 2009; 54: 226—32.
15. Горбунов В.М., Смирнова М.И. Современные проблемы оценки эффективности антигипертензивной терапии: скрытая неэффективность лечения и «гипертония белого халата». Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2009, 3: 76—82.
16. Pickerihg T.G., Eguchi K., Kario K. Maskedhypertension: a review. Hypertens. Res. 2007; 30: 479—88.
17. Горбунов В.М., Смирнова М.И. Как диагностировать скрытую артериальную гипертонию? Н. Новгород: Деком; 2012.
18. Sega R., Trocino G., Lanzarotti A., Carugo S., Cesana G., Schiavi-na R. et al. Alterations of cardiac structure in patients with isolated office, ambulatory, or home hypertension: Data from the general population. (Pressione Arteriose Monitorate E Loro Associazioni [PAMELA] Study). Circulation. 2001; 104: 1385—92.
19. Gaborieau V., Delarche N., Gosse P. Ambulatory blood pressure monitoring vs. self-measurement of blood pressure at home: correlation with target organ damage. J. Hypertens. 2008; 26: 1919—27.
20. Bliziotis I.A., Destounis A., Stergiou G.S. Home vs. ambulatory and office blood pressure in predicting target organ damage in hypertension: a systematic review and meta-analysis. J. Hypertens. 2012; 30: 1289—99.
21. Cuspidi C., Negri F., Sala C., Mancia G. Masked hypertension and echocardiographic left ventricular hypertrophy: an updated overview. Blood Press Monit. 2012; 17(1): 8—13.
22. Verberk W.J., Kessels A.G.H., de Leeuw P.W. Prevalence, causes and consequences of masked hypertension: a meta-analysis. Am. J. Hypertens. 2008; 21(9): 969—75.
23. Muxfeldt E.S., Bloch K.V., Nogueira A.R., Salles G.F. Twenty-four hour ambulatory blood pressure monitoring pattern of resistant hypertension. Blood Press Monit. 2003; 8(5): 181—5.
REFERENCES
1. Prevention, Diagnosis, and Treatment of Arterial Hypertension: Guidelines of Russian Medical Society for Arterial Hypertension and All-Russian Scientific Craniological Society. Moscow; 2010. (in Russian).
2. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertens. 2013; 31: 1281—357.
3. Barsukov A.V., Zobnina M.P., Talantseva M.S. Hypertrophy of left ventricle and prognosis: five years retrospective control data in es-
sential hypertension control. Arterial'naya gipertenziya. 2012, 5: 385—97. (in Russian)
4. Vakili B., Okin P., Devereux R. Prognostic implications of left ventricular hypertrophy. Am. Heart J. 2001; 141(3): 334—41.
5. Cuspidi C. Improving cardiovascular risk stratification in essential hypertensive patients by indexing left ventricular mass to height (2.7). Hypertension. 2009; 27(12): 2465—71.
6. Vasyuk Yu.A. Functional Diagnosis in Cardiology. Clinical Interpretation. ...; 2009. (in Russian)
7. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B. et al. Recommendations for chamber quantification. Eur. J. Echocardiogr. 2006; 7: 79—108.
8. Ganau A., Devereux R.B., Roman M.J. et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension. J. Am. Coll. Cadiol. 1992; 19: 1550—8.
9. Muiesan M.L., Salvetti M., Monteduro C., Bonzi B., Paini A., Viola S. et al. Left ventricular concentric geometry during treatment adversely affects cardiovascular prognosis in hypertensive patients. Hypertension. 2004; 43: 731—8.
10. Aurigemma G.P., Gottdiener J.S., Shemanski L., Gardin J., Kitzman D. Predictive value of systolic and diastolic function for incident congestive heart failure in the elderly: the cardiovascular health study. J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 37: 1042—8.
11. Fagard R.H., Cornelissen A. Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension versus true normo-tension: a meta-analysis. J. Hypertens. 2007; 25(11): 2193—8.
12. Staessen J.A., O'Brien E.T., Amery A.K., Atkins N., Baumgart P., De Cort P. et al. Ambulatory blood pressure in normotensive and hypertensive subjects: results from an international database. J. Hypertens. 1994; 12(Suppl.): S1—12.
13. Pierdomenico S.D., Cuccurullo F. Prognostic value of white-coat and masked hypertension diagnosed by ambulatory monitoring in initially untreated subjects: an updated meta analysis. Am. J. Hypertens. 2011; 24: 52—8.
14. Mancia G., Bombelli M., Facchetti R., Madotto F., Quarti-Trevano F., Polo Friz H. et al. Long-term risk of sustained hypertension in white-coat or masked hypertension. Hypertension. 2009; 54: 226—32.
15. Gorbunov V.M., Smirnova M.I. Modern problems of assessment of the antihypertensive therapy effectiveness: masked non-effectiveness of treatment and «the white-coat hypertension». Ratsional'naya farmakoterapiya v kardiologii. 2009; 3: 76—82. (in Russian)
16. Pickerihg T.G., Eguchi K., Kario K. Maskedhypertension: a review. Hypertens. Res. 2007; 30: 479—88.
17. Gorbunov V.M., Smirnova M.I. How to Diagnostic the MaskedHy-pertension? N. Novgorod: Dekom; 2012. (in Russian)
18. Sega R., Trocino G., Lanzarotti A., Carugo S., Cesana G., Schiavina R. et al. Alterations of cardiac structure in patients with isolated office, ambulatory, or home hypertension: Data from the general population. (Pressione Arteriose Monitorate E Loro Associazioni [PAMELA] Study). Circulation. 2001; 104: 1385—92.
19. Gaborieau V., Delarche N., Gosse P. Ambulatory blood pressure monitoring vs. self-measurement of blood pressure at home: correlation with target organ damage. J. Hypertens. 2008; 26: 1919—27.
20. Bliziotis I.A., Destounis A., Stergiou G.S. Home vs. ambulatory and office blood pressure in predicting target organ damage in hypertension: a systematic review and meta-analysis. J. Hypertens. 2012; 30: 1289—99.
21. Cuspidi C., Negri F., Sala C., Mancia G. Masked hypertension and echocardiographic left ventricular hypertrophy: an updated overview. BloodPressMonit. 2012; 17(1): 8—13.
22. Verberk W.J., Kessels A.G.H., de Leeuw P.W. Prevalence, causes and consequences of masked hypertension: a meta-analysis. Am. J. Hy-pertens. 2008; 21(9): 969—75.
23. Muxfeldt E.S., Bloch K.V., Nogueira A.R., Salles G.F. Twenty-four hour ambulatory blood pressure monitoring pattern of resistant hypertension. BloodPress Monit. 2003; 8(5): 181—5.
Поступила (received) 17.03.15
