CC BY
523
СТАДИИ РАЗВИТИЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ОЧАГА И ТИПЫ НЕСТАБИЛЬНЫХ БЛЯШЕК -ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
1 2 2 Рагино Ю. И. , Волков А. М. , Чернявский А. М.
Литературный обзор посвящен современному состоянию проблемы атероскле-ротической бляшки, стадиям ее формирования от липидного пятна до нестабильной атеросклеротической бляшки и разные типы нестабильности (липид-ный, воспалительный, дистрофически-некротический), включая патофизиологическую (механизмы формирования и развития) и патоморфологическую (гистологическое описание с иллюстрациями) характеристики процесса.
Российский кардиологический журнал 2013, 5 (103): 88-95
Ключевые слова: атеросклеротические очаги коронарных артерий, нестабильная бляшка, типы нестабильности, патофизиология, гистология.
1ФГБУ Научно-исследовательский институт терапии Сибирского отделения, Новосибирск; 2ФГБУ Новосибирский Научно-исследовательский институт
Stages of atherosclerotic plaque development and pathophysiologic and histologic characteristics
1 2 2 Ragino Yu.I. , Volkov A. M. , Chernyavskyi A. M.
This literature review focuses on the modern views on the problem of atherosclerotic plaque, its developmental stages (from the lipid steak to unstable atherosclerotic plaque), and various types of plaque instability (lipid, inflammatory, and degenerative-necrotic). Pathophysiologic (mechanisms of formation and development) and pathomorphologic (illustrated histologic description) characteristics of the process are also discussed.
Russ J Cardiol 2013, 5 (103): 88-95
Согласно данным многих исследований, в основе развития атеросклероза лежит последовательное взаимодействие многих этиопатогенетических факторов, ведущее, в конечном счете, к образованию атеросклеротической бляшки [1—3].
Начальная стадия атеросклероза характеризуется появлением в интиме артерий пятен и полосок, содержащих липиды. Липидные пятна появляются в артериях с раннего детства. В возрасте 10 лет липидные пятна занимают около 10% интимы аорты, а к 25 годам — от 30% до 50%. В коронарных артериях липои-доз встречается с 10—15 лет, в артериях мозга — в конце третьего десятилетия жизни (к 35—45 годам) [4].
Липидные пятна представляют собой участки желтоватого цвета небольших размеров (до 1,0—1,5 мм) в интиме аорты или крупных артерий. Липидные пятна состоят, главным образом, из пенистых клеток, содержащих большое количество липидов, особенно холестерина (ХС), и Т-лимфоцитов (Т-ЛФ). Также в липид-ных пятнах присутствуют макрофаги (МФ) и гладко-мышечные клетки (ГМК). Для липидных пятен характерно преимущественно внутриклеточное накопление эфиров ХС. Вокруг липидных пятен наблюдается образование соединительной ткани (рис. 1). Со временем липидные пятна увеличиваются в размерах, сливаются друг с другом и образуют так назы-
патологии кровообращения имени академика Е. Н. Мешалкина МЗ и СР России, Новосибирск, Россия.
Рагино Ю. И.* — д. м.н., профессор, руководитель лаборатории клинических биохимических и гормональных исследований терапевтических заболеваний, Волков А. М. — д. м.н., профессор, руководитель отделения патоморфологии, Чернявский А. М. — д. м.н., профессор, руководитель центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий.
Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): ragino@mail.ru
Рукопись получена 27.11.2012 Принята к публикации 16.08.2013
Key words: atherosclerotic lesions of coronary arteries, unstable plaque, instability types, pathophysiology, histology.
1Institute of Internal Medicine, Siberian Branch, Russian Academy of Medical Sciences, Novosibirsk; 2Academician E. N. Meshalkin Novosibirsk State Research Institute of Circulation Pathology, Novosibirsk, Russia.
ваемые липидные полоски, возвышающиеся над поверхностью эндотелия. Они также состоят из МФ, Т-ЛФ, ГМК и пенистых клеток, нагруженных липи-дами и ХС. На этой стадии развития атеросклероза ХС расположен преимущественно внутриклеточно и лишь малое его количество находится вне клеток. В основе начального этапа развития атеросклеротического очага лежит повреждение эндотелиоцитов и развитие их дисфункции, сопровождающейся повышением проницаемости эндотелия [5—7].
По мере прогрессирования патологического процесса в участках отложения липидов разрастается соединительная ткань, что ведет к образованию фиброзных бляшек, в центре которых формируется липидное ядро. Этому способствует увеличение количества липи-дов, высвобождающихся в результате апоптоза ГМК, МФ и пенистых клеток, перегруженных ХС. Экстра-целлюлярно расположенные липиды пропитывают интиму, образуя липидное ядро, которое представляет собой скопление атероматозных масс (липидно-белко-вого детрита). Вокруг липидного ядра возникает зона соединительной ткани, вначале богатой клеточными элементами (МФ, пенистыми клетками, ГМК, Т-ЛФ), коллагеном и эластином (рис. 2). Одновременно происходит васкуляризация атеросклеротического очага. Вновь образующиеся сосуды отличаются повышенной
unstable plaque types:
проницаемостью и склонностью к образованию микротромбов и разрывам [8]. По мере созревания соединительной ткани количество клеточных элементов уменьшается, одновременно коллагеновые волокна утолщаются и формируют соединительнотканный каркас атеросклеротической бляшки, окружающий ее ядро. Формируется соединительнотканная фиброзная бляшка, покрывающая бляшку со стороны просвета сосуда [7, 9—11].
Сформулировано современное представление о 6 последовательных стадиях развития атеросклеротиче-ской бляшки [12]. Начальные стадии характеризуются постепенным накоплением липидов (ст. 1), сначала внутриклеточно (ст. 2), затем —внеклеточно и формированием липидного пятна/полоски (ст. 3) и, далее, молодой атеросклеротической бляшки (ст. 4); затем следует стадия 5 (рис. 3), характеризующаяся развитием фиброзной стромы бляшки с образованием фиброзной капсулы и фиброзной покрышки бляшки; далее развивается стадия 6 — нестабильная уязвимая бляшка, которая, при неблагоприятном исходе, осложняется трещиной, надрывом или разрывом фиброзной покрышки и развитием тромбоза с острыми клиническими проявлениями.
На начальном этапе формирования атеросклероти-ческого очага происходит модификация и, в целом, нарушения функций эндотелиоцитов, проявляющиеся: а) увеличением проницаемости эндотелия, особенно для атерогенных, богатых ХС липопротеинов низкой плотности (ЛНП), б) повышением адгезивных свойств эндотелия, усиливающих хемотаксис и миграцию моноцитов в субэндотелиальное пространство, в) снижением вазодилатирующих свойств эндотелия, что приводит к нарушению местной гемодинамики.
На стадии развития липидного пятна моноциты, мигрировавшие в субэндотелиальное пространство, постепенно трансформируются в МФ, которые активируются и, посредством скевинджер-рецепторов, нерегулируемо захватывают окисленные ЛНП, богатые ХС. Последующая трансформация макрофагов в ХС-нагру-жженные пенистые клетки (ПК) приводит к постепенному нарастанию сначала внутриклеточного, а затем и внеклеточного накопления липидов в субэндотели-альном пространстве, что является морфологической основой липидного пятна/полоски [13—15].
На стадии развития молодой бляшки формируется липидное ядро, которое далее изолируется от окружающих тканей фиброзной капсулой, содержащей коллаген, протеогликаны и активированные ГМК, синтезирующие их. Участок фиброзной капсулы бляшки, покрывающий ее со стороны просвета сосуда и получивший название "фиброзная покрышка бляшки", является наиболее уязвимым участком в отношении развития истончения, трещин, надрыва и разрыва. Прогрессирующее нарастание процесса коллагенизации бляшки, наблюдающееся на следующей стадии разви-
Рис. 1. Липидное пятно в виде скопления пенистых клеток с диффузной лимфогистиоцитарной инфильтрацией и формированием рыхлой фиброзной покрышки. Окраска гематоксилин-эозин, х 480.
Рис. 2. Молодая стабильная атеросклеротическая бляшка. Скопление пенистых клеток в ядре, толстая покрышка. Окраска гематоксилин-эозин, х 480.
Рис. 3. Фиброзная стабильная атеросклеротическая бляшка. Разрастание слоистой фиброзной ткани, удвоение внутренней эластической мембраны, толстая покрышка. Окраска гематоксилин-эозин и Ван-Гизон, х 240.
Рис. 4. Стабильная атеросклеротическая бляшка с небольшим атероматоз-ным ядром, с очаговой кальцификацией и толстой фиброзной покрышкой. Окраска гематоксилин-эозин, х 240.
Рис. 5. Значительно стенозирующая просвет сосуда фиброзная стабильная атеросклеротическая бляшка, состоящая на всю толщину из слоисто и хаотически расположенных коллагеновых волокон. Окраска ван-Гизон, х 240.
Рис. 6. Нестабильная атеросклеротическая бляшка. Фиброатерома, истончения и надрывы покрышки. Окраска гематоксилин-эозин и Ван-Гизон, х 240.
тия атеросклеротического очага — стадии фиброзной бляшки, происходит параллельно с прогрессирующим накоплением в ядре бляшки ПК и началом развития их апоптоза.
Активированные МФ играют важную роль в развитии воспаления в фиброзной бляшке и формировании нестабильной бляшки, так как они: а) секретируют значительное количество воспалительных цитокинов, запускающих каскад воспалительных изменений в очаге, б) сами активно продуцируют и стимулируют продукцию эндотелиоцитами тканевого фактора, усиливающего проникновение в субэндотелиальное пространство и в бляшку моноцитов, Т-ЛФ, нейтрофилов и других клеток, в) продуцируют большое количество активных кислородных метаболитов, активирующих в бляшке окислительные изменения, особенно процессы окисления липидов, ХС, посредством цитокинов и хемокинов, а также за счет повышения процессов апоптоза в ядре бляшки, способствуют снижению резистентности фиброзной покрышки бляшки [14, 16].
На стадии развития нестабильной уязвимой бляшки из функций активированных макрофагов доминирующей становится секреция деструктивных металлопро-теиназ, расщепляющих коллаген и эластин фиброзной покрышки бляшки и усугубляющих деструктивные процессы в ядре бляшки.
Клиническое и прогностическое значение сформировавшейся атеросклеротической бляшки во многом зависит от структуры ее фиброзной покрышки и размеров липидного ядра. Согласно современным представлениям [17—19], зрелые, сформированные атеросклеро-тические бляшки делятся в зависимости от своей морфологической структуры на стабильные и нестабильные.
Стабильные бляшки характеризуются наличием хорошо выраженной плотной фиброзной покрышки (рис. 4), без её истончения на всём протяжении бляшки и небольшим атероматозным ядром. Часть бляшек вместо атероматозного ядра имеет в основании отложение солей кальция. Утолщенный фиброзный покров бляшки свидетельствует о хорошей репа-ративной функции ГМК интимы. Покрышка стабильных бляшек состоит из плотной соединительной ткани, значительную часть которой составляют компактно расположенные коллагеновые волокна с небольшим количеством липидов и клеточных элементов - моноцитов/МФ, Т-ЛФ, ГМК [20, 21]. Считается, что фиброзный компонент стабильной бляшки, стенозирующей просвет артерии, преобладает по объёму над липидной частью и составляет более 70% бляшки [17, 19]. Имеются данные о линейной зависимости между степенью стеноза просвета сосуда и% содержанием бесклеточной фиброзной ткани и липидного ядра бляшки. Стабильная бляшка со временем может фиброзироваться практически на всю свою толщину (рис. 5), приводя к критическому стенозированию просвета сосуда.
Под уязвимой нестабильной атеросклеротической бляшкой (vulnerable unstable plaque) принято понимать бляшку, в которой с большой вероятностью может образоваться тромбогенный участок [4, 22]. Нестабильная бляшка или бляшка со склонностью к изъязвлению и разрыву имеет покрышку менее 65 мкм с инфильтрацией ее МФ и Т-ЛФ, крупное липидное ядро относительно ко всей площади бляшки более 40% (рис. 6). Вокруг ядра наблюдается повышенная неоваскуляриза-ция и большое количество ПК [23].
В настоящее время выделяют несколько гистологических типов уязвимых нестабильных бляшек [19, 21, 24], в том числе фиброатерому с тонкой фиброзной покрышкой (липидный тип), бляшки с повышенным содержанием протеогликана или воспалением, приводящим к эрозии и тромбозу (воспалительно-эрозивный тип) и бляшки с некрозом/кальцинозом (дистрофически-некротический тип). В работе Naghavi M. et al. (2003) обобщены и представлены результаты по разным типам нестабильности атеросклеротических бляшек, среди которых, тем не менее, явно выделяются главные три типа — липидный, воспалительный и дистрофически-некротический [25].
Липидный тип нестабильных бляшек характеризуется наличием крупного атероматозного ядра (циркулярного или эксцентрично расположенного) и истончением фиброзной покрышки от 15 до 45 мкм. Атеро-матозное ядро, занимающее от 39,3% до 85,4% площади бляшки, представлено атеронекротическим детритом с большим содержанием липидов, кристаллов ХС и скоплением ПК по периферии. Фиброзная покрышка часто в значительном количестве содержит клетки воспаления (МФ и Т-ЛФ) и единичные ГМК [26]. Степень инфильтрации покрышки воспалительными клетками может варьировать в широких пределах от случая к случаю и в различных бляшках у одного и того же умершего. При липидном типе нестабильных бляшек наиболее часто отмечается средняя и тяжелая степень воспалительной клеточной инфильтрации фиброзной покрышки. Выявленная при помощи иммуноморфоло-гических методов исследования неравномерность распределения МФ и Т-ЛФ в различных областях бляшки свидетельствует об активности воспалительного процесса в тех участках фиброзной покрышки, где наиболее часто отмечаются ее разрывы. Содержание коллаге-новых волокон (основного компонента экстрацеллю-лярного матрикса, который определяет прочность фиброзной покрышки) в бляшках липидного типа уменьшено. В большинстве случаев между рыхло расположенными и истонченными коллагеновыми волокнами отмечается обилие воспалительных клеточных элементов [19, 21, 24]. В ряде случаев в рыхлой покрышке бляшки преобладают ПК, которые на ранней стадии формирования атероматозного ядра создают довольно широкий слой, а на поздних стадиях с прогрессирова-нием стеноза просвета сосуда, отмечается их некротиза-
Рис. 7. Нестабильная атеросклеротическая бляшка с крупным атероматоз-ным ядром и локальным истончением рыхлой фиброзной покрышки, инфильтрированной пенистыми клетками. Окраска гематоксилин-эозин, х 240.
Рис. 8. Эрозия нестабильной атеросклеротической бляшки липидного типа с кровоизлиянием и пристеночным тромбозом. Окраска гематоксилин-эозин, х 240.
Рис. 9. Нестабильная атеросклеротическая бляшка с липидной инфильтрацией фиброзной покрышки и образованием пенистых клеток, кровоизлиянием в покрышку и развитием тромбоза. Окраска гематоксилин-эозин, х240.
Рис. 10. Поверхностный надрыв в рыхлой фиброзной покрышке атероматоз-ной бляшки. Окраска гематоксилин-эозин, х240.
Рис. 11. Нестабильная атеросклеротическая бляшка некродистрофического типа с пылевидной кальцификацией. Окраска гематоксилин-эозин, х 240.
Рис. 12. Нестабильная атеросклеротическая бляшка. Дистрофически-некротический тип. Кальциноз, дистрофия, очаги некроза, надрыв покрышки бляшки. Окраска гематоксилин-эозин и Ван Гизон, х 240.
ция, что дополнительно увеличивает площадь атерома-тозного ядра и создает риск разрыва покрышки (рис. 7).
Липидная инфильтрация фиброзной покрышки как внутриклеточная с образованием ПК, располагающихся отдельными участками или полностью инфиль-трующих фиброзную покрышку, так и внеклеточная по ходу коллагеновых волокон, также с различной степенью инфильтрации покрышки нарушает компактность расположения коллагеновых волокон, приводит к их истончению, что благоприятствует разрыву покрышек бляшек в этих участках (рис. 8, 9). Часто в истонченных фиброзных покрышках бляшек липидного типа можно наблюдать значительные по протяженности обызвестлённые некрозы коллагеновых волокон с их разрывами в этих участках и воспалительной клеточной реакцией по периферии некрозов [11, 27-29]. В нестабильных бляшках липидного типа встречаются как периферические, так и центральные разрывы их покрышек, которые сочетаются с выходом атеромотозных масс в просвет артерии, пристеночным или обтурирую-щим тромбозом коронарных артерий и кровоизлиянием в подлежащие структуры [21] (рис. 10). Атеромы с тонкой фиброзной покрышкой встречаются чаще у пациентов, умерших от инфаркта миокарда, реже -при внезапной коронарной смерти [19, 28-30].
Главной морфологической особенностью дистрофически-некротического типа нестабильных бляшек являются выраженные дистрофические изменения и некрозы в их покрышках [19, 21, 24]. Бляшки этого типа представлены атеросклеротическими поражениями преимущественно фиброзного типа (циркулярно или эксцентрично расположенными). Липидное ядро может отсутствовать или его размеры не превышают 20% площади бляшки. Толстая фиброзная покрышка, толщина которой превышает 90 мкм, имеет обширные очаги некроза (бесструктурные и бесклеточные участки) с воспалительной клеточной реакцией или обызвествлением по периферии этих очагов и разрывом/надрывом и кровоизлияниями фиброзной покрышки с развитием пристеночного или обтурирующего тромба в артерии (рис. 11).
В бляшках дистрофически-некротического типа часто встречаются различных размеров очаги кальци-фикации, расположенные под истонченной фиброзной покрышкой или в ее толще (рис. 12), которые способствуют механическому разрушению фиброзной покрышки с выходом фрагментов кальция в просвет артерии и развитием тромбоза. Кальцифи-каты, независимо от толщины покрышки бляшки (тонкая или толстая), могут приводить к ее надрывам и разрывам.
Коллагеновые волокна в бляшках дистрофически-некротического типа некротизированы, истончены и разволокнены, воспалительная клеточная инфильтрация отсутствует или выражена в легкой степени по мор-фометрическим данным (до 100 клеток в поле зрения
площадью 0,06 мм при 200-кратном увеличении светового микроскопа). Липидная инфильтрация в покрышках бляшек дистрофически-некротического типа отмечается значительно реже, чем в бляшках липидного типа, менее выражена и наблюдается преимущественно по периферии участков некрозов.
Наконец, 3 тип нестабильных бляшек — бляшки с воспалением/эрозией или воспалительно-эрозивный тип [19, 21, 24] (рис. 13). По патоморфологической структуре определено две разновидности эрозий в таких бляшках — воспалительная и липидная. Воспалительная эрозия наблюдается при скоплении в поверхностных участках фиброзной покрышки бляшки и в околоядерном пространстве клеток воспалительного ряда — МФ и Т-ЛФ, с гибелью покрывающих этот участок эндотелиальных клеток деструкцией, эрозией (рис. 14) и тромбозом (пристеночным или обтурирующим) на поверхности эрозии.
Липидная эрозия характеризуется скоплением ПК в субэндотелиальном пространстве фиброзной покрышки также с гибелью покрывающих этот участок эндотелиальных клеток и развитием тромбоза (преимущественно обтурирующего) на поверхности эрозии. Липидное ядро у таких бляшек обычно небольших размеров, фиброзная покрышка на всю толщину или только в поверхностных участках обильно инфильтрирована ПК с присутствием Т-ЛФ и МФ (рис. 15).
Атеросклеротическая бляшка, проходя этапы своего развития в определенные временные периоды, может с момента своего возникновения и до фиброзной облитерации просвета сосуда оставаться стабильной или нестабильной, или переходить из одного состояния в другое. Так, стабильная бляшка при повреждении покровного эндотелия покрышки может осложняться поверхностными надрывами (рис. 6, 10, 13), которые, в свою очередь, в дальнейшем могут привести к пристеночному или облитурирующему тромбозу. Но не только тромбоз сосуда может привести к облитерации его просвета. Кровоизлияние в атеросклеротическую бляшку вследствие надрывов покрышки или повреждения вновь образованных сосудов резко увеличивает объем ядра, которое в короткий временной период может перекрыть просвет сосуда с клиническими проявлениями острой ишемии миокарда. Такое кровоизлияние может в последующем организоваться или привести к разрыву покрышки с выходом атероматозных масс и эмболизацией ими дистальных отделов сосуда [31—33].
На динамику развития и трансформации атероскле-ротической бляшки могут оказывать влияние не только перечисленные выше осложнения, но и другие структурные изменения, возникающие в ней. В частности, к ним можно отнести формирование костных балок с фибро-ретикулярными пространствами в атероматозном ядре (рис. 16), которое обусловлено попаданием стволовых клеток крови при микрокровоизлияниях в бляшку [34]. Кроме того, развитие артериосклероза во вновь образо-
Рис. 13. Нестабильная атеросклеротическая бляшка. Воспалительный тип. Лимфоцитарная инфильтрация в ядре, в покрышке, истончение и надрывы покрышки. Окраска гематоксилин-эозин, х 240.
Рис. 14. Эрозия нестабильной атеросклеротической бляшки воспалительного типа. Окраска гематоксилин-эозин, х 240.
Рис. 15. Нестабильная атеросклеротическая бляшка, относительно небольшое атероматозное ядро под рыхлой покрышкой из пенистых клеток с моно-нуклеарной инфильтрацией. Окраска гематоксилин-эозин, х 480.
Рис. 16. Фрагмент формирующихся костных балок в атеросклеротической бляшке. Скопление эритроцитов в межбалочных простанствах. Окраска гема-токсилин-эозин,х 480.
ванных сосудах атеросклеротической бляшки также можно отнести к механизмам, регулирующим процессы её фиброзирования и кальцинирования [23].
В наших исследованиях были изучены этапные изменения атеросклеротических очагов от молодых форм до их фиброзного преобразования, а также варианты нестабильной бляшки с различного рода осложнениями, определяющими стадию ее развития и различные гистологические типы. Были обследованы 102 пациента с коронароангиографически верифицированным коронарным атеросклерозом, без острого коронарного синдрома со стабильной стенокардией напряжения П—Ш функциональных классов, поступивших на операцию коронарного шунтирования, которым была выполнена дополнительно интраоперационно коронарная эндартериоэктомия [35—37]. Кроме того, в исследование были также включены 63 пациента с патологией экстракраниальных артерий, которым проводилась операция каротидной эндартериоэкто-мии.
У большинства пациентов с коронарным атеросклерозом эндартериоэктомия выполнялась на одной из коронарных артерий, но в части случаев атероскле-ротические бляшки удалялись из нескольких сосудов. Общее число подвергшихся морфологическому анализу атеросклеротических очагов из коронарных артерий составило 215, из них лишь 58 (27%) относилось к типу нестабильной бляшки. Соотношение же в группе 63 атеросклеротических очагов из брахиоцефальных артерий по морфологическим типам было противоположным — 16 (25%) бляшек относились к стабильному типу и 47 (75%) — к нестабильному. Такое различие в соотношении распределения морфологических типов атеро-склеротических бляшек в артериях мышечно-эластиче-ского типа, на наш взгляд, обусловлено разницей в калибре брахиоцефальных и коронарных артерий,
а также разницей физиологических режимов их функционирования, так как последние расположены на поверхности постоянно сокращающегося миокарда.
Морфологическая гетерогенность атеросклеротиче-ских бляшек при стенозе артерии более 50% выявлялась нами не только в зависимости от различных сосудистых бассейнов, но также и в артериях одного уровня. Атеро-склеротические бляшки, полученные из разных коронарных артерий у одного и того же пациента в большинстве наблюдений, относились к разным гистологическим типам бляшек, как стабильных, так и нестабильных. В основе такой макроскопической гетерогенности, на наш взгляд, лежат механизмы формирования атеросклеротической бляшки, которые на различных участках сосудистой стенки могут реали-зовываться в различные морфологические структуры.
Изучение особенностей соотношения стабильная/ нестабильная атеросклеротическая бляшка было проведено нами с использованием материала эндартериоэк-томий из коронарной артерии у 41 пациента с коронарным атеросклерозом. Атеросклеротические бляшки подвергалась продольному и поперечному фрагменти-рованию на несколько частей для исследования гистологической детерминации. Из 123 фрагментов интимы/ медиа условно неизменная ткань интимы была детерминирована в 10 случаях, липидное пятно/полоска в виде диффузно расположенных ПК и умеренного количества Т-ЛФ — в 13 случаях, атеросклеротическая бляшка стабильная молодая — в 26 случаях, бляшка с фиброзом/кальцинозом стабильная — в 36 случаях, бляшка нестабильная со склонностью к изъязвлению или разрыву — в 38 случаях. Липидный тип нестабильности бляшек (фиброатерома) был определен в 13 из 38 образцов (34%) нестабильных коронарных бляшек и в 20 бляшках из 47 (42%) из экстракраниальных сосудов. Воспалительная и липидная эрозия отмечались в 11 фрагментах нестабильных коронарных бляшек (29%) и в 12 бляшках (26%) из экстракраниальных сосудов. Дистрофически-некротический тип нестабильной бляшки был отмечен в 14 образцах (37%) коронарных бляшек и в 15 бляшках (32%) из экстракраниальных артерий. Полученные результаты свидетельствуют о тенденции (р=0,08) к некоторому преобладанию липидного типа нестабильности атеросклеротических бляшек в экстракраниальных артериях.
Таким образом, атеросклеротическая бляшка в процессе своего развития проходит ряд стадий — от липидного пятна до атероматоза, кальциноза и фиброзирования с развитием осложнений в виде изъязвления, кровоизлияния, тромбоза. При этом величина бляшки и степень стенозирования просвета сосуда могут колебаться в значительной степени, независимо от ее внутренней структуры [38]. В то же время показанием к хирургическому лечению независимо от морфологической гетерогенности атеро-склеротической бляшки, которая определяет её ста-
бильность или нестабильность, является степень сте-нозирования сосуда более 50%, вызывающая значимые локальные и системные гемодинамические нарушения. В связи с этим морфология атеросклеро-тической бляшки может определять не только развитие ранних послеоперационных осложнений, но и их характер (разрыв, тромбоз сосуда, эмболический синдром), а также возможность проведения диффе-
Литература
1. Oganov R. G., Fomina I. G., Aronov D. M. et al. Cardiology: A guide for physicians. M.: Medicine, 2004; 847 p. Russian (Оганов Р. Г., Фомина И. Г., Аронов Д. М. и др. Кардиология: руководство для врачей. М.: Медицина, 2004; 847 с).
2. Donald D., Heistad H. Unstable Coronary-Artery Plaques. N. Engl. J. Med., 2003; 24 (11): 2285-2288.
3. Steinberg D. Atherogenesis in perspective: hypercholesterolemia and inflammation as partners in crime. Nature Medicine, 2002; 8: 1211-18.
4. Virmani R., Burke A. P., Farb A. et al. Pathology of the vulnerable plaque. J. Am. Coll. Cardiol., 2006; 47 (8 Suppl): C13-C18.
5. Gonzalez M. A., Selwyn A. P. Endothelial function, inflammation, and prognosis in cardiovascular disease. Am. J. Med., 2003; 115 (Suppl. 8A): 99S-106S.
6. Mas S., Touboul D., Brunelle A. et al. Lipid cartography of atherosclerotic plaque by cluster-TOF-SIMS imaging. The Analyst, 2007; 132: 24-6.
7. Tousoulis D., Davies G., Stefanadis C. et al. Inflammatory and thrombotic mechanisms in coronary atherosclerosis. Heart, 2003; 89:993-7.
8. Partovi S., Loebe M., Noon G. P. et al. Detection of adventitial vasa vasorum and intraplaque neovascularization in carotid atherosclerotic lesions with contrast-enhanced ultrasound and their role in atherosclerosis. Methodist. Debakey Cardiovasc. J., 2011; 7 (4):37-40.
9. Corti R., Hutter R., Badimon J. J. et al. Evolving concepts in the triad of atherosclerosis, inflammation and thrombosis. J. Thromb. Thrombolysis, 2004; 17 (1):35-44.
10. Fuster V., Moreno P. R., Fayad Z. A. et al. Atherothrombosis and high-risk plaque: part I: evolving concepts. J. Am. Coll. Cardiol., 2005; 46 (6):937-54.
11. High-risk atherosclerotic plaques: mechanisms, imaging, models, and therapy. Edited by L. M. Khachigian. N. - Y: CRC Press, 2005; 203 p.
12. Fruchart J. - C. Pathophysiology of stages of development of atherosclerosis. / Handbook of dyslipidemia and atherosclerosis. France, University of Lille, 2003; Part 1, p. 1-65.
13. Gerszten R. E., Tager A. M. The monocyte in atherosclerosis-should I stay or should I go now? N. Engl. J. Med., 2012; 366 (18):1734-6.
14. Di Tomaso G., Diaz-Zuccarini V., Pichardo-Almarza C. A Multiscale model of atherosclerotic plaque formation at its early stage. IEEE Trans. Biomed. Eng., 2011; 58 (12):3460-3.
15. Homma S., Troxclair D. A., Zieske A. W. et al. Histological changes and risk factor associations in type 2 atherosclerotic lesions (fatty streaks) in young adults. Atherosclerosis, 2011; 219 (1):184-90.
16. Raaz-Schrauder D., Klinghammer L., Baum C. et al. Association of systemic inflammation markers with the presence and extent of coronary artery calcification. Cytokine, 2012; 57 (2):251-7.
17. Nair A., Kuban D., Tuzcu E. M. et al. Coronary plaque classification with intravascular ultrasound radiofrequency data analysis. Circulation, 2002; 106:2200-6.
18. Shah P. K., Sharifi B. Insights into the Molecular Mechanisms of Plaque Rupture and Thrombosis. Biochemistry of Atherosclerosis, edited by S. K. Cheema, Springer, New York, 2006; 455-563.
19. Waksman R., Seruys P. W. Handbook of the Vulnerable Plaque. London, 2004; 1-48.
20. Lutai M. I., Lomakovski A. N., Abutalipov R. F. Cellular composition of the fibrous cap of stable and unstable coronary artery atherosclerotic plaques. Ukr. cardiology J., 2004; 6:42-8. Russian (Лутай М. И., Ломаковский А. Н., Абуталипов Р. Ф. Клеточный состав фиброзного покрова стабильных и нестабильных атеросклеротических бляшек венечных артерий. Укр. кардиол. журнал, 2004; 6:42-8).
21. Shlichkova T. P., Jdanov V. S., Karpov Yu. A. et al. The main types of unstable atherosclerotic plaques and their prevalence in the coronary arteries in acute myocardial infarction. Archives of Pathology, 2005; 3: 24-8. Russian (Шлычкова Т. П., Жданов В. С., Карпов Ю. А. и др. Основные типы нестабильных атеросклеротических бляшек и их распространенность в коронарных артериях при остром инфаркте миокарда. Архив патологии, 2005; 3:24-8).
22. Wasserman E. J., Shipley N. M. Atherothrombosis in Acute Coronary Syndromes: Mechanisms, Markers, and Mediators of Vulnerability. Mount Sinai J. of Medicine, 2006; 73 (1):431-40.
ренцированной корригирующей терапии в реабилитационном периоде после операционного лечения [39, 40].
Работа выполнена при финансовой поддержке Гранта РФФИ № 09—04—00374а и Гранта Министерства образования и науки РФ (Государственный контракт № 14.740.11.0174)
23. Moreno P. R., Purushothaman M., Purushothaman K. R. Plaque neovascularization: defense mechanisms, betrayal, or a war in progress. Ann. N. Y Acad. Sci., 2012; 1254:7-17.
24. Shlichkova T. P., Cherpachenko N. M., Chumachenko P. V. et al. Pathological features of atherosclerotic plaques in acute coronary syndrome. Cardiology, 2-3; 12:42-6. Russian. (Шлычкова Т. П., Черпаченко Н. М., Чумаченко П. В. и др. Патоморфологические особенности атеросклеротических бляшек при остром коронарном синдроме. Кардиология, 2003; 12:42-6).
25. Naghavi M., Libby P., Falk E. et al. From vulnerable plaque to vulnerable patient. A call for new definitions and risk assessment strategies: part I. Circulation, 2003; 108 (14):1664-72.
26. Bobryshev Y V., Killingsworth M. C., Lord R. S. et al. Matrix vesicles in the fibrous cap of atherosclerotic plaque: Possible contribution to plaque rupture. J. Cell. Mol. Med., 2008; 67 (2):299-304.
27. Lutai M. I., Lomakovski A. N., Abutalipov R. F. et al. Morphological characteristics of unstable atherosclerotic lesions of coronary arteries. Ukr. cardiology J., 2005; 2:40-6. Russian (Лутай М. И., Ломаковский А. Н., Абуталипов Р. Ф. и др. Морфологическая характеристика нестабильных атеросклеротических поражений венечных артерий сердца. Укр. кардиол. журнал, 2005; 2:40-6).
28. Shah P. K. Mechanisms of plaque vulnerability and rupture. J. Am. Coll. Cardiol., 2003; 41:15S-22S.
29. Shah P. K. Pathophysiology of plaque rupture and the concept of plaque stabilization. Cardiol. Clin., 2003; 21:303-314.
30. Shah P. K. Cellelar and molecular mechanisms of plaque rupture. High-risk atherosclerotic plaques: mechanisms, imaging, models, and therapy. Edited by L. M. Khachigian. CRC Press, New York, 2005; 1-19.
31. Wang L. X., Lu S. Z., Zhang W. J. et al. Coronary spasm, a pathogenic trigger of vulnerable plaque rupture. Chin. Med. J. (Engl), 2011; 124 (23):4071-8.
32. Fujimoto S., Kondo T., Narula J. Evaluation of plaque morphology by coronary CT angiography. Cardiol. Clin., 2012; 30 (1):69-75.
33. Derksen W. J., Peeters W., van Lammeren G. W. et al. Different stages of intraplaque hemorrhage are associated with different plaque phenotypes: a large histopathological study in 794 carotid and 276 femoral endarterectomy specimens. Atherosclerosis, 2011; 218 (2):369-77.
34. Hunt J. L., Fairman R., Mitchell M. E. et al. Bone formation in carotid plaques: a clinicopathological study. Stroke, 2002; 33:1214-9.
35. Ragino Yu. I., Chernjavski A. M., Polonskaia Ya. V. et al. Inflammatory activity in different types of unstable atherosclerotic plaques. Bulletin of Experimental Biology and Medicine, 2012, 153 (2):150-4. Russian (Рагино Ю. И., Чернявский А. М., Полонская Я. В. и др. Активность воспалительного процесса в разных типах нестабильных атеросклеротических бляшек. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2012, Т. 153, № 2:150-4).
36. Ragino Yu. I., Chernjavski A. M., Polonskaia Ya. V. et al. Activity of inflammatory and destructive changes in the formation of unstable atherosclerotic plaque. Cardiology, 2007; 9:62-7. Russian (Рагино Ю. И., Чернявский А. М., Полонская Я. В. и др. Активность воспалительно-деструктивных изменений в процессе формирования нестабильной атеросклеротической бляшки. Кардиология, 2007; 9:62-7).
37. Ragino Yu. I., Chernjavski A. M., Polonskaia Ya. V. et al. Changing the content of pro-inflammatory cytokines and destructive metalloproteinases in the process of atherosclerotic formation to unstable plaque. Cardiology, 2009; 6:43-50. Russian (Рагино Ю. И., Чернявский А. М., Полонская Я. В. и др. Изменение содержания про-воспалительных цитокинов и деструктивных металлопротеиназ в процессе развития атеросклеротического очага до нестабильной бляшки. Кардиология, 2009; 6:43-50).
38. Matter C. M., Stuber M., Nahrendorf M. Imaging of the unstable plaque: how far have we got? Eur. Heart J., 2009; 30 (21):2566-74.
39. Rautou P. E., Vion A. C., Amabile N. et al. Microparticles, vascular function, and atherothrombosis. Circ Res., 2011; 109 (5):593-606.
40. Fishbein M. C. The vulnerable and unstable atherosclerotic plaque. Cardiovasc. Pathol, 2010; 19 (1):6-11.
