CC BY
25
УДК 617.764.6-002
Т.Ю. ВЛАДИМИРОВА1, Н.С. ХРАППО1, А.П. МИРОшНИЧЕНКО2, О.В. КУЛАКОВА1, Л.В. СОЛОВЬЕВА1.
Самарский государственный медицинский университет МЗ РФ, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89
2Городская клиническая больница имени Ф.И. Иноземцева ДЗ Москвы, 105187, г. Москва, ул. Фортунатовская, д. 1
Сравнительный анализ морфологических изменений слизистой оболочки полости носа и слеçного мешка при хроническом дакриоцистите
Владимирова Татьяна Юльевна — кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой оториноларингологии имени академика И.Б. Солдатова, тел. (846) 276-78-45, e-mail: vladimirovalor@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0003-1915-247Х
Храппо Нина Степановна — доктор медицинский наук, профессор кафедры оториноларингологии имени академика И.Б. Солдатова, тел. (846) 276-77-71, ORCID ID: 0000-0002-5859-4329
Мирошниченко Андрей Петрович — кандидат медицинских наук, заведующий оториноларингологическим отделением, тел. (499) 426-36-55, e-mail: entsamara@gmail.ru, ORCID ID: 0000-0001-5571-3241
Кулакова Олеся Викторовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры гистологии и эмбриологии, тел. (846) 333-36-84, e-mail: olesvk@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-8318-0355
Соловьева Любовь Вадимовна — ассистент кафедры оториноларингологии имени академика И.Б. Солдатова, тел. +7-905-303-62-64, e-mail: s-amor@inbox.ru, ORCID ID: 0000-0001-6458-1914
Цель работы. Изучить морфологические изменения слизистой оболочки полости носа и слезного мешка при хроническом дакриоцистите.
Материалы и методы. В статье представлены результаты исследования микропрепаратов слизистой оболочки полости носа и слезного мешка 30 пациентов с дакриоциститом, взятых во время проведения операции ВЭС дакриоцисториностомии. После проведенного обследования пациенты разделены на две группы: I группа (15 человек) — установлен диагноз «Хронический гнойный дакриоцистит», II группа (15 человек) — диагноз «Хронический гнойный дакриоцистит с наличием в анамнезе флегмон слезного мешка».
Результаты. Дана характеристика изменений слизистой оболочки полости носа (атрофия эпителия, гиперплазия желез, характер инфильтрации) и слизистой оболочки слезного мешка (изменение эпителия, характер инфильтрации). Рассмотрены вопросы наличия инфильтрации в слизистой оболочки полости носа и слезного мешка.
Заключение (выводы).Установлены морфологические изменения слизистой оболочки слезного мешка и полости носа разной степени выраженности. Структурные изменения со стороны слизистой оболочки полости носа у пациентов более выражены. Слизистая оболочка слезного мешка представлена неизмененным эпителием и менее выраженной инфильтрацией.
Ключевые слова: слизистая оболочка полости носа, слизистая оболочка слезного мешка, дакриоцистит, морфологические изменения слизистой оболочки.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-5-18-22
(Для цитирования: Владимирова Т.Ю., Храппо Н.С., Мирошниченко А.П., Кулакова О.В., Соловьева Л.В. Сравнительный анализ морфологических изменений слизистой оболочки полости носа и слезного мешка при хроническом дакриоцистите. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 5, C. 18-22)
T.Yu. VLADIMIROVA1, N.S. KHRAPPO1, A.P. MIROSHNICHENKO2, O.V. KYLAKOVA1, L.V. SOLOVJEVA1.
1 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Samara State Medical University» of the MH of RF, 89 Chapaevskaya Str., Samara, Russian Federation, 443099 2State Budgetary Healthcare Institution «City Clinical Hospital named after F.I.Inozemtsev» of the Department of Healthcare of Moscow, 1 Fortunatovskaya Str., Moscow, Russian Federation, 105187
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИ
я
Comparative analysis of morphological changes of the mucous membrane of the nasal cavity and lacrimal sac in chronic dacryocystitis
Vladimirova T. Yu. — PhD (medicine), Head of the Department of Otorhinolaryngology named after Academician I.B.Soldatov, tel. (846) 276-78-45, e-mail: vladimirovalor@yandex.ru , ORCID ID: 0000-0003-1915-247X
Khrappo N.S. — D. Sc. (medicine), professor of the Department of Otorhinolaryngology named after Academician I.B.Soldatov, tel. (846) 276-77-71, ORCID ID: 0000-0002-5859-4329
Miroshnichenko A.P. — PhD (medicine), Head of the Otorhinolaryngological Division, tel. +7(499) 426-36-55, e-mail: entsamara@gmail.ru, ORCID ID: 0000-0001-5571-3241
Kulakova O.V. — PhD (medicine), Assistant Professor of the Department of Histology and Embryology, tel.: (846) 333-36-84, e-mail: olesvk@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-8318-0355
Solovjeva L.V. — assistant of the Department of Otorhinolaryngology named after Academician I.B. Soldatov, tel. +7 905 303 62 64, e-mail: s-amor@inbox.ru, ORCID: 0000-0001-6458-1914
Objective. To study the morphological changes in the mucous membrane of the nasal cavity and lacrimal sac in case of chronic dacryocystitis.
Materials and methods: The article presents the results of a study of microscopic preparations of the mucous membrane of the nasal cavity and lacrimal sac in 30 patients with dacryocystitis taken during the operation of IES dacryocystorhinostomy. After the examination, the patients were divided into two groups: the first group (15 people) was diagnosed with chronic purulent dacryocystitis, the second group (15 people) was diagnosed with chronic purulent dacryocystitis with a history of phlegmon in the lacrimal sac.
Results: The characteristics of changes in the mucous membrane of the nasal cavity (atrophy of the epithelium, glandular hyperplasia, nature of infiltration) and mucous membrane of the lacrimal sac (epithelial change, nature of infiltration) are given. The issues of the presence of infiltration in the mucous membrane of the nasal cavity and lacrimal sac are considered.
Conclusion: Morphological changes in the mucous membrane of the lacrimal sac and the nasal cavity of different degrees of severity have been established. Structural changes of the mucous membrane of the nasal cavity in patients are more pronounced. The mucous membrane of the lacrimal sac is presented by unchanged epithelium and less pronounced infiltration.
Key words: mucous membrane of the nasal cavity, mucous membrane of the lacrimal sac, dacryocystitis, morphological changes in the mucosa.
(For citation: Vladimirova T. Yu., Khrappo N.S., Miroshnichenko A.P., Kulakova O.V., Solovjeva L.V. Comparative analysis of morphological changes of the mucous membrane of the nasal cavity and lacrimal sac in chronic dacryocystitis. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 5 , P. 18-22)
Введение
По данным авторов, более одной трети всех офтальмологических больных составляют пациенты с заболеваниями слезных органов. Известно, что патология горизонтального отдела слезоотводящих путей является причиной эпифоры (слезотечения) в 86 % случаев. Но основные достижения дакрио-хирургии связаны с лечением непроходимости вертикального отдела слезоотводящих путей (дакриоциститом, дакриостенозом) [1, 2, 3].
В этиологии дакриоцистита играют роль многие факторы: профессиональные вредности, резкие колебания температуры окружающей среды, травмы, снижение иммунитета, вирулентность микрофлоры, диабет, заболевания носа и околоносовых пазух и т. д. Классически считается, что в развитии патологического слезотечения в равной степени принимают участие риногенные и офтальмогенные факторы [1, 5].
Морфологическое строение слизистой оболочки полости носа характеризуется закономерным расположением составляющих ее структур. С поверхности слизистая покрыта многорядным мерцательным эпителием, представленным мерцатель-
ными, бокаловидными и вставочными клетками, расположенными на базальной мембране. Глубже расположена собственная пластинка слизистой оболочки, представленная рыхлой волокнистой соединительной тканью, содержащей концевые отделы слизистых и смешанных желез, кавернозные венозные сплетения. Слизистая оболочка слезного мешка выстлана цилиндрическим, местами мерцательным эпителием, который имеет бокаловидные клетки, продуцирующие слизь. Подслизистый слой богат аденоидной тканью. Наружные слои состоят из плотной фиброзной ткани, содержащей эластические волокна. Нижние отделы передней стенки мешка остаются наиболее бедными эластической тканью [5].
Морфологические особенности, предрасполагающие к возникновению риногенной эпифоры, следующие:
• Непосредственный переход эпителия слизистой оболочки полости носа в слизистую оболочку носо-слезного протока, слезного мешка;
• Наличие сосудистой связи носа со слезоотводя-щими путями;
PHTHALMOLOGY. OTORHINOLARYNGOLOGY
m
• Существование густого венозного сплетения, непосредственно, переходящего в аналогичное образование слезоотводящих путей [4].
Цель исследования
Изучить морфологические изменения слизистой оболочки полости носа и слезного мешка при хроническом дакриоцистите.
Материал и методы
Обследовано 30 пациентов с хроническим дакриоциститом в возрасте от 45 до 72 лет (средний возраст составил 58,7). Давность заболевания колебалась от 6 месяцев до 4 лет. Клинически патология слезоотведения проявлялась слезотечением, периодическим гноетечением. Диагноз подтвержден результатами комплексного обследования: осмотр офтальмолога, эндоскопия полости носа, выполнение компьютерной томографии (КТ) носа и околоносовых пазух, проведение цветной канальцевой и носовой пробы, исследование пассивной анатомической проходимости слезных путей путем промывания.
По данным эндоскопии полости носа и КТ, патология со стороны носа и околоносовых пазух у пациентов не выявлена. Канальцевая цветная проба положительная в 100 % наблюдений, носовая проба отрицательная в 100 %. При промывании слезных путей физиологическим раствором жидкость в полость носа не проходила, вытекая через верхнюю слезную точку.
С учетом результатов клинического исследования и анамнеза пациенты разделены на две группы. В I группе (15 человек) установлен диагноз «Хронический гнойный дакриоцистит». Во II группе (15 человек) — «Диагноз хронический гнойный дакриоцистит с наличием в анамнезе флегмон слезного мешка».
Таблица 1
Состояние слизистой оболочки полости носа Table 1
Status of nasal cavity mucosa
Всем пациентам выполнена эндоназальная видеоэндоскопическая (ВЭС) дакриоцисториносто-мия. Состояние слизистой оболочки полости носа и слезного мешка оценивалось на макроскопическом уровне в ходе хирургического вмешательства и микроскопически при исследовании участков слизистой оболочки полости носа латеральной стенки в проекции слезного мешка и слизистой оболочки слезного мешка с латерально-задней стенки. Приготовление гистологических препаратов проводилось на базе кафедры гистологии и эмбриологии СамГМУ с использованием стандартной схемы обезвоживания и уплотнения материала с окончательной заливкой в парафин, препараты окрашивали гематоксилином и эозином, изучали при световой микроскопии.
Результаты
У пациентов I группы макроскопически видимых изменений слизистой оболочки полости носа и слезного мешка не отмечалось. Во II группе — у 8 пациентов (53 %) слизистая оболочка полсти носа не имела видимых изменений, у 7 человек (47 %) набухшая, утолщенная, ярко-розового цвета, с участками локальной гиперемии.
При микроскопическом исследовании полученных препаратов установлено, что слизистая оболочка полости носа сохраняет свое типичное строение, но во всех слоях наблюдаются разной степени выраженности структурные изменения.
Со стороны эпителия в I группе пациентов чаще наблюдается его атрофия (66.6 %) в виде участков из одного или двух рядов эпителиоцитов, реже встречаются небольшие участки гиперплазирован-ного безреснитчатого эпителия. В 60 % случаев под эпителием наблюдается утолщенная базальная мембрана в виде мощного гиалинового слоя (проявление белковой дистрофии). Участки с нормаль-
Изменение слизистой оболочки полости носа I группа n = 15 II группа n = 15
Эпителий Гипертрофия Атрофия 5 чел (33.3 %) 10 чел (66.6 %) 2 чел (13.3 %) 13 чел (86.6 %)
Железы Большое количество Незначительное количество 10 чел (66.6 %) 5 чел (33.3 %) 12 чел (80 %) 3 чел (20 %)
Инфильтрация Наличие инфильтрации Отсутствие инфильтрации 11 чел (60 %) 4 чел (40 %) 13 чел (86.6 %) 2 чел (13.3 %)
Таблица 2
Состояние слизистой оболочки слезного мешка Table 2
Status of dacryocyst mucosa
Изменения слизистой оболочки слезного мешка I группа n = 15 II группа n = 15
Гипертрофия эпителия Неизменный эпителий 2 чел. (13.3 %) 13 чел. (86.6 %) 3 чел. (40 %) 12 чел. (60 %)
Наличие инфильтрации Отсутствие инфильтрации 5 чел. (33.3 %) 10 чел. (66.6 %) 6 чел. (40 %) 9 чел. (60 %)
я
Рисунок 1
Препарат слизистой оболочки полости носа I группы. Участки атрофии и гиперплазии эпителия, гиалиноз базальной мембраны, гиперплазия железистого эпителия. Окраска гематоксилином — эозином Figure 1
Preparation of a nasal cavity mucosa of the 1st group. Areas of atrophy and hyperplasia of epithelium, hyalinosis of the basal membrane, hyperplasia of gland epithelium. Coloring with hematoxylin - eosin
Рисунок 3
Препарат слизистой оболочки слезного мешка I группы. Неизмененная плотная волокнистая соединительная ткань. Окраска гематоксилином — эозином Figure 3
Preparation of a dacryocyst mucosa of the 1st group. Unchanged thick fibrous connecting tissue. Coloring with hematoxylin - eosin
Рисунок 2
Препарат слизистой оболочки полости носа II группы. Склеротические изменения между концевыми отделами, гипертрофия железистого эпителия с признаками гиперпродукции слизи, разрушенными мукоцитами. Окраска гематоксилином — эозином Figure 2
Preparation of a nasal cavity mucosa of the 2nd group. Sclerotic changes between terminal sectors, hypertrophy of gland epithelium with traces of hyperproduction of mucus, destroyed by mucocytes. Coloring with hematoxylin - eosin
ным строением эпителия отмечались лишь в глубине складок слизистой оболочки у 3 человек (20 %). Во II группе — наблюдаются чаще явления атрофии эпителия (86,6 %), встречаются участки, где эпителий вообще отсутствует.
У пациентов I группы наблюдаются изменения количества, размеров и клеточного состава концевых отделов желез. Чаще отмечается гиперплазия железистого эпителия (66,6 %): увеличиваются размеры и количество концевых отделов с признаками гиперпродукции слизи (рис. 1). Аналогичный характер изменений выявлен во II группе у 80 % пациентов. Расширенные слизистые концевые отделы с признаками гиперпродукции слизи (50 %), участки с разрушенными мукоцитами (70 %) (рис. 2).
В собственной пластинке слизистой оболочки полости носа у пациентов I группы в 60 % случаев наблюдается очаговая или диффузная, чаще лим-фоцитарно-плазмоцитарная инфильтрация, указывающая на хроническое продуктивное воспаление. У пациентов II группы подобные изменения наблюдались чаще (86,6 %), встречаются также участки с выраженной диффузной лейкоцитарной инфильтрацией или с умеренной очаговой, подэпителиаль-ной инфильтрацией. Наблюдались склеротические изменения соединительной ткани в виде мощных пучков коллагеновых волокон.
Изменения слизистой оболочки слезного мешка у пациентов в исследуемых группах оказались менее выражены, так неизменная соединительная ткань выявлена в I и II группе в 86,6 % и 60 % соответственно. Незначительная очаговая инфильтрация присутствовала у 5 человек (33.3 %) в I группе, у пациентов II группы, имеющих в анамнезе указания на флегмоны слезного мешка очаговая инфильтрация представлена в 40 % случаев (рис. 3, 4).
Обсуждение
Результаты проведенного исследования показали отсутствие видимой патологии со стороны полости носа и околоносовых пазух, макроскопические изменения слизистой оболочки полости носа выявлены только у 7 пациентов (47 %) II группы, имеющих в анамнезе флегмоны слезного мешка. Дополнительное микроскопическое исследование гистологических препаратов позволило установить морфологические изменения слизистой оболочки слезного мешка и полости носа разной степени выраженности у всех пациентов. Структурные изменения со стороны слизистой оболочки полости носа у пациентов обеих групп более выражены. Характерной особенностью изменения слизистой оболочки полости носа оказалась атрофия эпителия с признаками инфильтрации и увеличения количества желез. Слизистая оболочка слезного мешка представлена неизмененным эпителием в виде плотной соединительной ткани и менее выраженной инфильтрацией.
При сравнении инфильтрации слизистой оболочки полости носа и слезного мешка в I группе (хронический дакриоцистит без флегмон слезного мешка) получено статистически значимое различие — х2= 4,82; р = 0,03, о чем свидетельствуют данные о наличии инфильтрации у 11 человек в слизистой оболочке полости носа и у 5 человек в слизистой оболочке слезного мешка. При сравнении инфильтрации слизистой оболочки полости носа и слезного мешка во II группе (хронический дакриоцистит с флегмонами слезного мешка) получено также статистически значимое различие — х2= 7,03; р = 0,008. Инфильтрация встречалась у 13 человек в слизистой оболочке полости носа и у 6 человек в слизистой оболочке слезного мешка.
При анализе инфильтрации слизистых оболочек полости носа и слезного мешка выявленные изменения свидетельствуют о разном характере воспаления.
Заключение
Несмотря на отсутствие подтвержденной патологии со стороны полости носа и околоносовых пазух, раскрытые морфологические изменения состояния слизистой оболочки полости носа у пациентов с хроническим дакриоциститом свидетельствуют о наличии хронического воспаления, более выраженное в группе пациентов с флегмоной слезного мешка. Сравнительная оценка состояния слизистых оболочек слезного мешка и полости носа показала большую выраженность структурных изменений со стороны полости носа. При анализе инфильтрации слизистой оболочки полости носа и слезного мешка в двух группах выявлен разный характер воспаления.
ЛИТЕРАТУРА
1. Черкунов Б.Ф. Болезни слезных органов. — СПб.: Перспектива, 2001. — 296 с.
2. Бочкарев И.А. Анатомо-топографическая и морфометриче-ская характеристика слезно-носовых путей у взрослого человека // Анатомия и военная медицина. Сборник научных работ конференции посвященной 80-летию со дня рождения профессора ЕА Дыскина. — СПб., ВМедА, 2003. — С. 142-144.
3. Кузнецов Н.Ю. Современные методы исследования и восстановления функций слезоотводящих путей: автореф.дис. ... канд. мед.наук. — СПб., 2004. — 16 с.
4. Токарева Н.С., Шилов М.В., Староха А.В., Логвинов С.В. Ана-томо-морфологические особенности назального устья носо-слез-ного протока при патологическом слезотечении // Бюллетень сибирской медицины. — 2006. — №3. — С. 64-70.
5. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. — М.: Миклош, 2002. — 390 с.
я
