CC BY
54
УДК 617.764.6-002
К.К. БАРАНОВ12, И.М. ЧИНЕНОВ2, И.В. ЗЯБКИН2, А.А. ПИХУРОВСКАЯ1, М.Р. БОГОМИЛЬСКИЙ1
Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова МЗ РФ, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
2Российская детская клиническая больница РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, 119571, г. Москва, Ленинский пр-т, д. 117
Особенности диагностики и лечения сочетанной патологии носа и слезоотводящих путей у детей
Баранов Константин Константинович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры оториноларингологии педиатрического факультета, тел. +7-916-181-07-08, e-mail: kkb333@mail.ru, ORCID ID:0000-0001-8268-815X
Чиненов Игорь Михайлович — кандидат медицинских наук, заведующий офтальмологическим отделением, тел. +7-916-651-02-71, e-mail: kkb333@mail.ru, ORCID ID:0000-0003-4003-3125
Зябкин Илья Владимирович — кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по медицинской части, тел. +7-985-525-88-88, e-mail: zyabkin74@gmail.com, ORCID ID:0000-0002-9717-5872
Пихуровская Александра Анатольевна — врач-оториноларинголог, старший лаборант кафедры оториноларингологии педиатрического факультета, тел. +7-903-815-45-44, e-mail: pihurowsckaya@yandex.ru, ORCID ID:0000-0002-4159-8884
Богомильский Михаил Рафаилович — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой оториноларингологии педиатрического факультета, заслуженный деятель науки РФ, тел. +7-495-959-87-59, e-mail: kkb333@mail.ru, ORCID ID:0000-0002-3581-1044
В статье авторы предлагают собственный алгоритм диагностики и лечения дакриоцистита у детей, который обусловлен и протекает сочетанно с ринопатологией (искривление носовой перегородки, хронический риносину-сит). В диагностике и лечении заболевания использовался командный подход офтальмологов и оториноларингологов. Лечебная тактика формировалась на основании результатов диагностической эндоскопии полости носа, цветной слезно-носовой пробы Веста, рентгенографии с контрастированием и компьютерной томографии околоносовых пазух. В случае острого или хронического дакриоцистита использовали эндоназальное ретроградное зондирования носослезногоканала у детей с 2-7 месячного возраста, при неэффективности которого прибегали к проведению дакриоцисториностомии (с 2-летнего возраста). Операция проводилась с использованием эндоскопической техники и моторных систем, при сопутствующей ринопатологии симультанно производились соответственно септопластика, турбинопластика нижних носовых раковин или функциональная синус хирургия.
Ключевые слова: дакриоцистит, эндоназальное ретроградное зондирование носослезного канала, дакриоци-сториностомия.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-5-14-17
(Для цитирования: Баранов К.К., Чиненов И.М., Зябкин И.В., Пихуровская А.А., Богомильский М.Р. Особенности диагностики и лечения сочетанной патологии носа и слезоотводящих путей у детей. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 5, C. 14-17)
K.K. BARANOV12, I.M. CHINENOV2, I.V. ZYABKIN2, A.A. PIKHUROVSKAYA1, M.R. BOGOMILSKI1
1Pirogov Russian National Research Medical University of the MH of RF, 1 Ostrovityanova Str., Moscow, Russian Federation, 117997
2Russian Children's Clinical Hospital of Pirogov Russian National Research Medical University, 117 Leninskiy prospekt, Moscow, Russian Federation, 119571
Features of diagnostics and treatment of combined nose and lacrimal canal pathology in children
i офтальмология. оториноларингологи
я
Baranov K.K. — PhD (medicine), Assistant Lecturer of the Otorhinolaryngology Department of the Pediatric Faculty, tel. +7-916-181-07-08, e-mail: kkb333@mail.ru, ORCID ID:0000-0001-8268-815X
Chinenov I.M. — PhD (medicine), Head of the Ophthalmology Department, tel. +7-916-651-02-71, e-mail: kkb333@mail.ru, ORCID ID:0000-0003-4003-3125
Zyabkin I.V. — PhD (medicine), Deputy Chief Doctor, tel. +7-985-525-88-88, e-mail: zyabkin74@gmail.com, ORCID ID:0000-0002-9717-5872 Pikhurovskaya AA — otorhinolaryngologist, Senior laboratory assistant of the Otorhinolaryngology Department of the Pediatric Faculty, tel. +7-903-815-45-44, e-mail: pihurowsckaya@yandex.ru, ORCID ID:0000-0002-4159-8884
Bogomilski M.R. — D. Sc. (medicine), Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Head of the Otorhinolaryngology Department of the Pediatric Faculty, Honored Researcher of the Russian Federation, tel. +7-495-959-87-59, e-mail: kkb333@mail.ru, ORCID ID:0000-0002-3581-1044
The authors propose their own algorithm for diagnosis and treatment of dacryocystitis in children, which is conditioned and combined with rhinopathology (nasal septal deviation, chronic rhinosinusitis). In the diagnosis and treatment of the disease, the team approach of ophthalmologists and otorhinolaryngologists was used. The treatment tactics was based on the results of diagnostic endoscopy of the nasal cavity, color nasolacrimal canal probing, contrast radiography and computer tomography of the paranasal sinuses. In cases of acute or chronic dacryocystitis, we used endonasal retrograde probing of the nasolacrimal canal in children from 2-7 months of age. If it failed, we used dacryocystorhinostomy from 2 years of age. The operation was performed using endoscopic technique and motor systems. In case of concomitant rhinopathology, we performed septoplasty, turbinoplasty or functional endoscopic sinus surgery.
Key words: dacryocystitis, endonasal retrograde probing of the nasolacrimal canal, dacryocystorhinostomy
(For citation: Baranov K.K., Chinenov I.M., Zyabkin I.V., Pikhurovskaya A.A., Bogomilski M.R. Features of diagnostics and treatment of combined nose and lacrimal canal pathology in children. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 5 , P. 14-17)
В настоящее время отмечается выраженный рост заболеваемости сочетанной патологией полости носа и слезоотводящих путей у детей. По данным Минздрава России и Росстата, в детской популяции нашей страны за прошедшие 15 лет отмечается прирост болезней органов дыхания и патологии глаза, его придаточного аппарата на 35,6 % и 24,2 % соответственно, что подтверждает актуальность проблемы.
Как показывает наш опыт, патология слезоотво-дящей системы, несмотря на узость и специфичность вопроса, чрезвычайно многообразна. Существуют различные пороки развития слезных точек и канальцев: атрезия, сужение, недоразвитие, деформация и расщепление слезной точки; дополнительные слезные точки; дислокация слезных точек; аномалии формы и рельефа слизистой слезных канальцев; удлинение слезных канальцев (синдром Варденбурга-Клайна). К приобретенной патологии слезных точек и канальцев относятся: сужение, за-ращение слезной точки; выворот нижней слезной точки; доброкачественные (полипы, папилломы) и злокачественные (кожный базально-клеточный (базалиома), плоскоклеточный рак) новообразования слезных канальцев; травматические повреждения слезных канальцев; воспаление слезных канальцев (каналикулит) [1]. Но, как правило, совместная работа офтальмологов и оториноларингологов требуется именно в случае патологии слезного мешка и носослезного канала, которая также бывает врожденной и приобретенной. Известно, что носослезный канал является органом, анатомически и физиологически объединяющим структуры полости носа и придаточного аппарата глаза [2]. Так, врожденно встречаются фистулы и дивертикулы слезного мешка, аплазия и атрезия слезно-носового канала, а к приобретенной патологии, помимо опухолей слезного мешка, относятся дакриоциститы: острый и хронический дакриоцистит, дакриоцистит новорожденных, дакриоцистоцеле [3].
Основным заболеванием слезоотводящей системы у детей является дакриоцистит, что подтверждают следующие статистические факты: от 4 % до 10 % всех родившихся детей в мире страдают дакриоциститами новорожденных, частота рецидивов заболевания в детском возрасте достигает 26 %,а в структуре детской офтальмопатологии дакриоцистит занимает от 7 % до 13,4 % [4-6]. По данным ряда авторов, болезни носа и околоносовых пазух в 37,3-81,7 % случаев протекают сочетано с дакриоциститом, что свидетельствует важному значению сопутствующей ринопатологии в этиопатогене-зе заболевания [7-10]. В ходе нашей клинической работы наиболее часто у детей с хроническим дакриоциститом мы отмечали наличие следующей сопутствующей патологии: искривление носовой перегородки (выраженные шип или гребень на уровне нижней носовой раковины, нередко ее касающиеся), ринит (острый, хронический, аллергический, вазомоторный), острый и хронический синусит, полипозный процесс, спаечные и рубцо-вые изменения нижних носовых раковин (синехии между носовой перегородкой и нижней раковиной), При обследовании детей прежде всего проводился анализ жалоб и анамнеза жизни и заболевания пациента. Отметим, что постоянным симптомом заболевания слезных органов являлось упорное слезотечение — эпифора. Проводился обязательный осмотр офтальмолога. В целях уточнения возможных ринологических причин и локализации патологии всех детей с подозрением на нарушение сле-зоотведения консультировал оториноларинголог, производилась диагностическая эндоскопия полости носа и носоглотки. При исследовании обращалось внимание на затруднение носового дыхания, состояние слизистой носа (отек, полипозное изменение) и наличие слизисто-гнойных выделений. Кроме того, выявлялись анатомические особенности строения полости носа (размер и состояние нижних носовых раковин, узость носовых ходов,
PHTHALMOLOGY. OTORHINOLARYNGOLOGY
т
искривлении носовой перегородки — шипы, гребни и прочее). Совместно оториноларинголог и офтальмолог выполняли цветную слезно-носовую пробу Веста. Для определения уровня обструкции слезоотводящих путей использовалась рентгенография с контрастированием или компьютерная томография околоносовых пазух.
Лечебная тактика заключалась в следующем: при непроходимости носослезного канала детям проводился пальцевой массаж слезного мешка с рождения (дакриоциститы новорожденных) и назначались топические антибиотики. В случае выявления острого или уже развившегося хронического дакриоцистита мы не использовали классическое зондирование через слезные точки и отдавали предпочтение эндоназальной методике ретроградного зондирования носослезного канала. По нашему мнению, данный способ имеет явное преимущество перед наружным зондированием в следующих случаях: заболевания или неблагоприятные анатомические варианты строения полости носа и носослезного канала, начальная стадия риногенных дакриостено-зов, острые или рецидивирующие флегмоны после многократных безуспешных наружных зондировании в рамках ранее проведенного лечения дакриоцистита новорожденных. В основном эндона-зальное ретроградное зондирование выполнялось нами уже 7- или 8-месячным детям, но при эктазии слезного мешка и обильном гноетечении из него возраст ребенка мог быть любой. Перед зондированием несколько дней подряд проводился предварительный массаж или выдавливалось содержимого слезного мешка. Для зондирования использовалось 3 хирургических пуговчатых зонда. Конец первого пуговчатого зонда, отогнутый под прямым углом, имел длину 3 мм, второго — 6 мм, третьего — 8 мм. После проведения анемизации среднего и нижнего носового хода местной анестезии под контролем ригидного эндоскопа (0 градусов, диаметр 2.7 мм) вводился зонд под нижнюю носовую раковину по дну полости носа до половины длины нижнего носового хода. В ходе выведения отогнутый конец зонда плотно прижимался к своду нижнего носового хода и перфорировал препятствие в устье носослезного канала (мембрана, слизистая пробка и другое). Нередко показателем нахождения зонда в устье носослезного канала являлось выделение капли гнойного содержимого слезного мешка в конъюнктивальную полость, а также характерное ощущение проваливания и фиксации конца инструмента. Как правило, после процедуры зонд легко извлекался. В соответствующую половину носа вводился ватный тампон на 30-40 минут. Кровотечение обычно было незначительным, быстро останавливалось самостоятельно. До 6-месячного возраста применялся зонд, отогнутый конец которого равнялся 3 мм. У детей от 6 месяцев до 1 года — 6 мм. Инструмент с концом в 8 мм использовался у детей от 1 до 1,5 лет или при повторном зондировании у пациентов старше 6 месяцев. Сразу после манипуляции слезные пути промывались раствором антибиотика с дексометазоном 0,1 %. Эта процедура способствовала удалению гноя и слизи из слезного мешка и носослезного канала, ускоряла процесс восстановления нормального слезоотведе-ния. После проведенного зондирования несколько дней подряд повторялся массажслезного мешка.В случаях с положительным исходом обычно на 2-3
день прекращалось гноетечение и слезотечение, в дальнейшем лечении больной ребенок уже не нуждался. Удовлетворительная динамика была отмечена у детей, подвергшихся ранее безуспешному лечению наружным зондированием. Наилучшие результаты получены у детей в возрасте от 6 месяцев до 1 года. Эндоназальное зондирование было практически неэффективно у пациентов старше полутора лет, так как гнойно-воспалительный процесс в слезоотводящих путях уже привел к стенозу и полной облитерации. Кроме того, рубцово-спаечный процесс носослезного канала мы нередко выявляли после многократного наружного зондирования, в ходе которого не учитывалось наличие большого количества синусов, складок, клапанов слезного мешка [11] и эти структуры травмировались. При неэффективности ретроградного зондирования мы прибегали к проведению дакриоцисториностомии, в основном у детей с 7-летнего возраста, реже с 2-летнего.
Как известно, существуют наружный доступ при дакриоцисториностомии и эндоназальный [12], который с использованием современной эндоскопической техники являлся в нашем исследовании методом выбора. Мы считаем, что эндоназальная эндоскопическая дакриоцисториностомия обладает следующими преимуществами. Возможность провести вмешательство в остром периоде (при наличии флегмонозного процесса). В ходе операции образуется костное «окно», имеющее форму воронки, открывающейся вниз и отток слезы при этом более физиологичен, что технически невыполнимо при наружных операциях. В случае рецидива легче восстановить нормальный отток слезы, произведя удаление рубцовой ткани, закрывающее соустье. При создании соустья со слезным мешком не производится отсепаровка слезного мешка от окружающих тканей, при которой разрушаются нервно-сосудистые связи, что является более физиологичным в отношении сохранения механизма слезоотведения. Открывается возможность одномоментного выполнения двусторонних операций на слезоотводящих путях. Обеспечивается профилактика возникновения носового кровотечения. Существует возможность оценки анатомических особенностей полости носа в ходе операции, способных быть пусковым механизмом в этиологии дакриоцистита, и их устранения в ходе операции.
Предоперационная подготовка заключалась в лечении острого и купировании обострения хронического воспалительного процесса, а также определении анатомических особенностей и архитектоники внутриносовых структур и околоносовых пазух по-средствам эндоскопического и рентгенологического исследований. Решался вопрос о необходимом объеме оперативного вмешательства: нуждается ли пациент не только в дакриоцисториностомии, но и какой-либо другой ринохирургии. При проведении операции мы поддерживали командный подход: хирург-оториноларинголог и офтальмолог. Вмешательство проводилось под контролем эндоскопической техники и с использованием моторных систем (шейвер, алмазный бор). Если позволял возраст ребенка при выявленной сопутствующей ринопа-тологии, симультанно производились соответственно септопластика, турбинопластика нижних носовых раковин или функциональная синус хирургия. Окончательным этап оперативного вмешательства
являлась установка стента, а именно двойная интубация слезного мешка через верхнюю и нижнюю слезные точки перед тампонадой полости носа.
В ходе исследования пришли к выводу, что в нарушении нормального функционирования сле-зоотводящих путей у детей значимую роль играет различная ринопатология. Считаем, что при непроходимости слезных путей, дакриоциститах в детском возрасте рационально прежде всего использовать консервативные методы лечения: массаж слезного мешка, топическую антибактериальную терапию; следующим этапом лечения может быть ретроградное зондирование. По нашему мнению, эндоназальная дакриоцисториностомия проводится только в случае неэффективности консервативного лечения, выраженного рубцово-спаечного процесса и стойкого нарушения проходимости слезо-отводящих путей у детей. Рекомендуем командный подход офтальмохирургов и оториноларингологов, а также проведение в детском возрасте симультанных оперативных вмешательств на слезных путях и других структурах носа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Школьник С. Ф. Современные подходы к диагностике и лечению заболеваний слезоотводящего тракта // Практическая медицина. — 2012. — Т. 2. — №. 4 (59). — С. 173-176.
2. Бржеский В.В., Астахов Ю.С., Кузнецова Н.Ю. Заболевания слезного аппарата: пособие для практикующих врачей. — СПб.: Изд-во Н-Л, 2009.
3. Черкунов Б.Ф. Болезни слезных органов: монография. — Самара: ГП «Перспектива», 2001.
4. Рыков С.А., Баринов Ю.В., Баринова А.А. Модифицированный способ хирургического лечения рецидивирующих дакриоциститов у детей // Российская педиатрическая офтальмология. — 2012. — №2. — С. 31-34.
5. Боброва Н.Ф., Дембовецька А.Н. Врожденный дакриоцистит и его осложнения // Труды Крым. гос. мед. ун-та им. С.И. Георгиевского. — 2008. — Т. 144. — Ч. 2. — С. 6-10.
6. Белоглазов В.Г., Чиненов И.М. Одномоментная эндоназаль-ная дакриоцисториностомия у детей с двухсторонним хроническим дакриоциститом // Современные технологии диагностики и лечения в офтальмологии: Сб. научных трудов. — Махачкала, 2004. — С. 80-81.
7. Малиновский Г.Ф., Моторный В.В. Лечение дакриоциститов новорожденных: практическое руководство по лечению заболеваний слезных органов. — Минск: Белорусская наука, 2000.
8. Onerci M. Dacryocystorhinostomy. Diagnosis and treatment of nasolacrimal canal obstructions // Rhinology. — 2002. — Vol. 40 — № 2. — P. 49-65.
9. Белоглазов В.Г. Альтернативные варианты восстановления проходимости слезоотводящих путей // Вестник офтальмологии. — 2006. — № 1. — С. 8-12.
10. Азнабаев М.Т., Валиева Г.Н., Бабушкин А.Э., Ложкина Л.Б. Влияние сопутствующей ринопатологии на развитие рецидивов после трансканаликулярной лазерной эндоскопической дакриоци-сториностомии // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. — 2007. — Т. 5. — №. 1. — С. 47-49.
11. Cohen A.J., Mercandetti M., Brazzo B.G. The Lacrimal System: Diagnosis, Management and Surgery // New York: Springer. — 2006. — P. 99 — 273.
12. Тулебаев Р.К., Байменов А.Ж. Сравнительная характеристика различных методов дакриоцисториностомии // Российская оториноларингология. — 2015. — № 2 (75). — С. 73-77.
