CC BY
221
Ободов В.А., Усоскин М.С., Шляхтов М.И.
Екатеринбургский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.С.Н.Федорова
Росмедтехнологии, г. Екатеринбург Е-mail: ecmntk@eyeclinic.ru
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ДАКРИОЦИСТИТАМИ
Представлен стандарт медицинской помощи больным с дакриоциститами, принятый в Екатеринбургском филиале МНТК «Микрохирургия глаза». В дополнение к существующим стандартам Минздравсоцразвития он предусматривает комплексное офтальмологическое и специальное обследование, включающее самое современное оборудование, выработанный алгоритм обследования и применения хирургических технологий. Данный стандарт разработан и апробирован в лечении свыше 1500 пациентов с дакриоциститами.
Ключевые слова: медико-технологический стандарт, дакриоциститы.
Актуальность
В настоящее время порядок оказания медицинской помощи при заболеваниях глаза и его придаточного аппарата предусматривает организацию лечебно-диагностического процесса на основании установленных федеральных стандартов медицинской помощи (приказ Минздравсоцразвития России от 27.02.2010 г. №115 н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению Российской Федерации при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты».)
В то же время в федеральных стандартах не прописаны виды хирургических технологий, рекомендуемые для лечения дакриоциститов; указаны лишь наименования некоторых операций и манипуляций, в частности, промывание и зондирование слезных путей, дакриоцистори-ностомия, коньюнктиводакриостомия, вскрытие флегмоны слезного мешка (приказы минздравсоцразвития РФ от 01.11.2005 г. №656 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с врожденными аномалиями века, слезного аппарата и глазницы», от 21.05.2007 г. №347 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с хроническим воспалением, стенозом и недостаточностью слезных протоков»). В стандарте медицинской помощи больным с травмами и ожогами глаз (приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2005 г. №563) технологии лечения повреждений слезоотводящих путей и их последствий прописаны также схематично, а в стандарте медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями глаза и его придаточного аппарата (приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.09.2005 г. №564) - не прописаны вовсе.
Заслуживает внимания то, что в стандарте оснащения специализированного офтальмологического центра, утвержденного выше указанным приказом Минздравсоцразвития РФ от
27.02.2010 г. №115 н, впервые прописано эндоскопическое оборудование для эндоназальной и трансканаликулярной технологий лечения дакриоциститов, что подразумевает выполнение эндохирургических технологий при этой патологии, причем офтальмологами, а не лор-врачами. Немаловажно, что под эти технологии закладывается бюджетное финансирование.
Цель
Конкретизировать стандарты медицинской помощи больным с дакриоциститами разработанными эндохирургическими технологиями.
Материалы и методы
В филиале эндоскопическая хирургия слезоотводящих путей выполняется с 2002 года. Ежегодно выполняется свыше 150 операций шейверных и радиоволновых эндоназальных эндоскопических и лазерных трансканалику-лярных дакриоцисториностомий у взрослых, порядка 100 зондирований слезоотводящих путей с эндоскопическим контролем при рецидивирующих дакриоциститах у детей. За это время накоплен определенный опыт в диагностике, предоперационном обследовании и реабилитации больных, а также усовершенствованы имеющиеся и разработаны собственные эндоскопические технологии, определены показания к конкретным видам технологий.
Стандарт обследования по месту жительства представлен несколько шире, чем при интраокулярной хирургии. Он включает наличие резуль-
татов следующих анализов и заключений: общий анализ крови, свертываемость, сахар, гепатиты В,С и ВИЧ; общий анализ мочи, ЭКГ, флюорография грудной клетки, компьютерная (КТ) томография носовой полости и околоносовых пазух; заключения Лор-врача, терапевта (и других специалистов для пациентов, находящихся на учете). Сроки проведения анализов и заключений не должны превышать определенных нормативными документами [ 10].
Результаты и обсуждение
Разработанный диагностический стандарт в филиале включает комплексное офтальмологическое обследование и специальное. Офтальмологическое обследование проводится неконтактными методами и включает следующее: визомет-рию (фороптеры Nicon, Topcon), кератометрию, рефрактометрию (кераторефрактометр Topcon),
- тонометрию (пневмотонометр Topcon), биомикроскопию век и оптических сред глаза (щелевая лампа Zeiss), офтальмоскопию (офтальмоскоп Heine). Следует обращать внимание на положение ресничного края век, состояние выводных протоков мейбомиевых желез, слезный ручей, наличие (отсутствие) конъюнктивальных сосудов. Специальные методы включают ординарные методы оценки функционального состояния слезоотводящих путей и эндоскопические методы оценки их анатомического состояния. С функциональных проб - канальцевой и слезно-носовой [8] должна начинаться процедура исследования каждого пациента, страдающего слезотечением. Замедленная и отрицательная пробы свидетельствуют о безусловном нарушении функции слезоотведе-ния. В этом случае следует промыть слезоотводящие пути (после расширения слезных точек коническими зондами Зихеля), используя шприц с полимерной канюлей. Непроходимость слезы в нос является показателем для зондирования металлическими зондами Боумена с установлением уровня непроходимости. Оценка стабильности слезной прекорнеальной пленки (проба Норна) и осмометрия слезы (анализатор Tearlab) помогают в дифференциальной диагностике рефлекторной гиперлакримии при начальной стадии синдрома сухого глаза и ретенционной эпифоры при дакриоцистите.
Трансканаликулярная трансиллюминация слезного мешка (аппарат Mira OS-3000) с эндоскопическим эндоназальным контролем -
непременный метод предоперационного обследования; он уточняет локализацию слезного мешка и его проекцию на латеральной стенке носовой полости.
Эндоскопическая риноскопия выполняется также каждому пациенту с дакриоциститом для оценки состояния носовой полости в плане возможностей дакриохирургии, выбора доступа к слезному мешку, оптимальной технологии при наличии анатомических особенностей и др. [12]. Используется видеоэндоскопический комплекс Азимут (Россия) или Karl Storz (Германия) и жесткие риноэндоскопы ш1,7 - 4,0 мм с торцевой или 30о оптикой.
Дакриоэндоскопию мы выполняем по показаниям, используя микроэндоскопы ш 0,7-1,0 мм (Karl Storz) и видеоэндоскопический комплекс [11]. Этот метод визуализирует имеющиеся стенозы и облитерации слезных канальцев, носослезного протока, а также состояние слизистой слезного мешка.
Также просматриваются (на негатоскопе или компьютере) рентгеновские снимки КТ, сравниваются с имеющимся заключением по снимкам рентгенологов (бывают несовпадения).
В хирургических технологиях мы также используем видеоэндоскопический комплекс Karl Storz Endoscope, скомплектованный на подвижной системе потолочного обеспечения фирмы TRUMF. На одной консоли системы подвешена приборная стойка с аксессуарами: цифровой эндоскопической видеокамерой, ксе-ноновым осветителем, плоскоэкранным монитором, ригидными эндоскопами-риноскопами ш от 0,7 до 4 мм с торцевой, 30о и 45о оптикой; на полках видеостойки располагается также хирургическая аппаратура: полупроводниковый диодный лазер Алод-01 фирмы Алком-медика, аспиратор дыма Surgivac, шейверная система Unidrave-neuro, отсос Vacuson-18, радиоволно-вой хирургический прибор Surgitron DF-120 с частотой 4,0 МГц. На второй консоли подвешен второй плоский монитор с модульным упорав-лением. Такая комплектация приборов позволяет выполнять любые эндоскопические технологии в дакриохирургии. Также обязательным является наличие операционного офтальмологического микроскопа с потолочным креплением для обеспечения выполнения комбинированных микрохирургических и эндохирургических технологий (лакориностомия).
Нами выработан определенный алгоритм лечения детей с дакриоциститами новорожденных. В типичных случаях при первичном обращении в сроки от 3 до 6 месяцев под наркозом следует выполнять методику эндоназального (ретроградного) зондирования носослезного протока с эндоскопическим контролем, применяя пуговчатые зонды типа Бокштейна фирмы Karl Storz. В ситуациях, когда это невозможно -применять методику прямого трансканалику-лярного (антеградного) зондирования зондами Боумена с эндоскопическим контролем положения зонда в полости носа. В сроки свыше 6 месяцев при рецидивах дакриоцистита после зондо-вого восстановления проходимости следует выполнять временную моноканаликулярную интубацию слезоотводящего пути по Ритленгу, применяя для этого силиконовую систему с проленовыми проводниками, крючок Ритленга и микроэндоскоп - дакриоскоп 00,87 мм [2,11].
Лазерную дакриоцисториностомию (ДЦР) с эндоскопическим эндоназальным контролем мы применяем только в трансканаликулярном, антеградном варианте, строго по показаниям: у детей с 2лет, у взрослых, - в ситуациях с типичным положением слезного мешка (с предлежа-нием к слезной кости и проекцией зоны слезного мешка впереди средней носовой раковины), при дакриоциститах без дилатации слезного мешка. Используем диодный полупроводниковый лазер Алод-01 с длиной волны 1,06 мкм мощностью от 0,1 до 11,5 вт, фирмы Алком-Ме-дика (Санкт-Петербург), со световодами 00,4
- 0,6 мм. Края полученной дакриостомы очищаем от ожогового некроза с помощью микро-шейвера 02,0 мм [5,11].
Хирургическую шейверную эндоскопическую ДЦР следует применять при острых и хронических дакриоциститах с дилатацией слезного мешка, при аномальных положениях слезного мешка, носовых раковин. Положение дак-риоцисториностомы при этой технологии по-
чти всегда можно выполнить в необходимом месте, и она получается более физиологичной. Применение шейверной системы (фирмы Элепс, Россия; Karl Storz Endoscope, Германия, и др.) делает технологию малоинвазивной и достаточно эффективной. По нашим данным она составляет 95,7% [11]. В то же время формирование не простого анастомоза, а пластического с выкраиванием встречных лоскутов слизистых носа и слезного мешка (радиоволно-вой прибор Surgitron DF-120, фирма Ellman) и сшиванием их еще более повышает эффективность операции [6,13].
Эта технология подходит и в случаях лечения травматических дакриоциститов с дилатацией слезного мешка [3], но в ситуациях с дислокациями мешка, особенно кзади и кверху, предпочтительнее выполнять трансапертурную ДЦР по В.Г.Белоглазову [1], но с эндоскопическим контролем [3].
Рецидивирующие дакриоциститы составляют весьма неоднородную группу. В случаях мембранозного заращения дакриостомы мы рекомендуем применять радиоволновой транска-наликулярный метод восстановления соустья с эндоназальным эндоскопическим контролем, используя модифицированный электрод-наконечник Джавата для эндоназальной ДЦР [9]. При костном заращении оптимальный результат дает редакриоцисториностомия с использованием радиохирургии и пластического анастомоза [4]. При многократном рецидивирова-нии и наличии ятрогенной непроходимости слезных канальцев может быть применена технология эндоскопическая лакориностомия с постоянной интубацией [7].
Заключение
Диагностические и лечебные технологии с применением эндоскопической техники являются «золотым стандартом» качества медицинской помощи больным с дакриоциститом.
12.10.2011
Список литературы:
1. Белоглазов В.Г., Чиненов И.М. Особенности трансапертурной дакриоцисториностомии //Сб.науч.ст. по материалам конф. «Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов». М., 2005.- С.74-77.
2. Ободов В.А. Видеоэндоскопические технологии лечения дакриоциститов //Материалы конф. ЕАКО-5. Екатеринбург, 2009.-С.222-224.
3. Ободов В.А. Травматические дакриоциститы: показания к эндохирургии //Тезисы докладов IX съезда офтальмологов России. М, 2010.-С.489.
4. Ободов В.А. Рецидивирующие дакриоциститы - эндоскопические технологии лечения //Практическая медицина. 2011. - №3.-С.22-25.
5. Ободов В.А., Борзенкова Е.С. Лазерная хирургия в лечении непроходимости слезоотводящих путей //Материалы научн.-практ.конф. «Применение полупроводниковых лазеров в медицине». Санкт-Петербург, 2006.-С.33-34.
6. Ободов В.А., Борзенкова Е.С., Ободов А.В. Способ пластики носослезного соустья при эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии. Патент на изобретение №2335264 с приоритетом от 27 марта 2007 г.
7. Ободов В.А., Борзенкова Е.С., Ободов А.В. Способ восстановления оттока слезной жидкости путем операции лакорино-стомии с постоянной интубацией. Патент на изобретение №2383320 с приоритетом от 05 ноября 2008 г.
8. Ободов В.А., Зыков О.А. Офтальмологический статус. Пособие для врачей. Издание пятое. Екатеринбург, 2010.-С.68-70.
9. Ободов В.А., Шляхтов М.И., Ободов А.В. Способ восстановления дакриоцисториностомы в случае ее заращения. Патент на изобретение №2428150 с приоритетом от 07.04.2010 г.
10. Приказ Минздравсоцразвития России от 31.12.2010 г. №1248 н «О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2011 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета»; приложение к приказу - «Перечень клинико -диагностических исследований...»
11. Сомов Е.Е., Ободов В.А. Синдромы слезной дисфункции. Руководство под. Ред. Е.Е.Сомова, глава 5. Патология, приводящая к развитию синдрома «мокрого глаза». Санкт-Петербург, 2011.-С.46-83.
12. Шилов М.В. Современные возможности эндоскопической диагностики риногенных дакриостенозов //Материалы конф. «Актуальные вопросы офтальмологии». Томск, 2004.-С. 126-128.
13. Шляхтов М.И., Ободов В.А., Струков В.В. Насадка к рабочему наконечнику радиоволнового аппарата Surgitron. Патент на полезную модель №95257 с приоритетом от 04марта 2010 г.
UDC 617.674
Obodov V.A., Usoskin M.S., Shlyakhtov M.I.
STANDARD OF MEDICAL HELP TO PATIENTS WITH DACRYOCYSTITIS
A standard for treatment of patients with dacryocystitis accepted in S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Ekaterinburg Branch is presented. In addition to existing standards recommended by Public Health Ministry in includes complex ophthalmic and special investigation using the most modern equipment, an algorithm of investigation and surgical technologies employment. This standard has been used for the treatment of over 1500 patients with dacryocystitis.
Key words: medical technological standard, dacryocystitis.
Bibliography:
1. Beloglazov V.G., Chinenov I.M. Peculiarities of transapertural dacryocystorhinostomy //Book of abstr. of conf. materials «Advanced methods of diagnostics and treatment of lacrimal apparatus». М., 2005.- P.74-77.
2. Obodov V.A. Videoendoscopic technologies of dacryocystitis treatment //Materials conf. ЕАКО-5. Ekaterinburg, 2009.-С.222-224.
3. Obodov V.A. Traumatic dacryocystitis: indications to endosurgery//Theses of reports IX congress of ophthalmologists of Russia. М, 2010.-P.489.
4. Obodov V.A. Recur dacryocystitis - endoscopic treatment technologies //Practical medicine. 2011. - No.3.-P.22-25.
5. Obodov V.A., Borzenkova E.S. Laser surgery in treatment of lacrimal apparatus blocking// Materials of research-pract. conf. «Application of semiconductor lasers in medicine». Saint-Petersburg, 2006.-P.33-34.
6. Obodov V.A., Borzenkova E.S., Obodov A.V. Way of plastic nasolacrimal fistula at endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy Patent on the device №2335264 with priority from 27.03.2007.
7. Obodov V.A., Borzenkova E.S., Obodov A.V. Way of lacrimal fluid outflow regeneration by lacorhonostomy surgery with constant intubation. Patent on the device №2383320 with priority from 05.11.2008.
8. Obodov V.A., Zykov O.A. Ophthalmological status. Guidebook for doctors. The fifth edition. Ekaterinburg, 2010.-P.68-70.
9. Obodov V.A., Shlyakhtov M.I., Obodov A.V. Way of dacryocystorhinostom regeneration in the case of its imperforation. Patent on the device №2428150 with priority from 07.04.2010 .
10. The Order of Minzdravsotsrazvitiya of Russia from 31.12.2010. №1248 n «About the arrangement of formation and state building establishment for delivery of hightechnology medical help in 2011 to citizens of Russian Federation by means of budget assignments of federal budget»; supplement to the order- «Check list of clinic and diagnostical investigations...»
11. Somov E.E., Obodov V.A. Syndromes of lacrimal disorder. / Edited by E.E.Somov Chapter 5. Pathology, leading to syndrome «wet eye» development. SPb, 2011.-P.46-83.
12. Shilov M.V. Advanced possibilities of endoscopic diagnostics of rhinogenous dacryostenosis //Materials of conf. «Actual questions of ophthalmology». Tomsk, 2004.-P. 126-128.
13. Shlyakhtov M.I., Obodov V.A., Strukov V.V. Head to work tip of radio-wave apparatus Surgitron. Patent on the useful model №95257 with priority from 04.03.2010.
