Сравнительный анализ европейских и американских рекомендаций по борьбе с гиперлипидемией: как поступать практическому врачу? Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Сравнительный анализ европейских и американских рекомендаций по борьбе с гиперлипидемией: как поступать практическому врачу?

Ю.А. Карпов

Обсуждаются основные отличия европейских (ЕБС/ЕАБ) и американских (АСС/АНА) рекомендаций по лечению дис-липидемий и снижению уровня холестерина в крови с целью снижения сердечно-сосудистого риска у взрослых: оценка общего сердечно-сосудистого риска, стратификация риска, варианты интенсивности статинотерапии, подходы к снижению уровня холестерина. Отмечается, что рекомендации ЕБС/ЕАБ предполагают более широкий подход к коррекции дислипидемии в целом, в то время как рекомендации АСС/АНА концентрируются на статинотерапии с целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому в рекомендациях ЕБС/ЕаБ более подробно обсуждаются специфические группы пациентов, такие как лица с семейной гиперхолестеринемией, с сочетанием гиперлипидемии и сахарного диабета, а также пациенты, перенесшие инсульт. Рекомендации ЕБС/ЕАБ также включают в себя углубленное обсуждение вариантов медикаментозного лечения другими группами препаратов, а не только статинами.

Ключевые слова: гиперлипидемия, сердечно-сосудистые заболевания, статинотерапия, международные рекомендации, ЕБС/ЕАБ, АСС/АНА.

Нарушения липидного обмена являются одним из важнейших факторов риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Именно поэтому своевременная и правильная диагностика дислипидемий (ДЛП) - необходимый компонент рациональной профилактики и терапии атеросклероза в разных группах больных, а степень агрессивности лечения должна определяться выраженностью сердечно-сосудистого риска (ССР).

Большой интерес представляет сравнение современных отечественных, европейских и американских рекомендаций, посвященных рассматриваемому вопросу. Последняя версия европейских рекомендаций (ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias - "Рекомендации по лечению дислипидемий") опубликована в 2011 г, с их учетом были переизданы отечественные рекомендации "Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза", V пересмотр (2012 г.).

В них нашли отражение последние достижения в области профилактики, диагностики и терапии атеросклероза. Прежде всего существенно изменилась оценка категорий риска, произошла переоценка значений целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП). Существенно расширились возможности шкалы SCORE в оценке риска. Для более точной оценки риска ССЗ в нее был введен уровень холестерина липопротеидов высокой

Юрий Александрович Карпов - профессор, первый заместитель генерального директора, заместитель генерального директора по науке ФГБУ "РКНПК" Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва.

плотности (ХС ЛВП). Важная роль отводится определению уровня триглицеридов (ТГ) в качестве маркеров атероген-ной ДЛП, в особенности у пациентов с сахарным диабетом (СД) и метаболическим синдромом.

Наиболее свежие рекомендации американских экспертов (ACC/AHA Guideline on the treatment of blood cholestserol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults - "Снижение уровня холестерина в крови для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений у взрослых") вышли в свет в 2013 г. Они дополняются еще двумя документами, касающимися рекомендаций по профилактике ССЗ: о коррекции образа жизни и об избыточной массе тела и ожирении.

Так же как и в европейских рекомендациях, в американских подчеркивается важность снижения уровня ХС ЛНП как для первичной, так и для вторичной профилактики ССЗ.

2*2014

Слайд 1

Различия для обсуждения

■ Методы оценки сердечно-сосудистого риска

• Критерии для стратификации и выявленные группы риска

■ Цели лечения

• Следование стратегии

■ Параметры липидного спектра, влияющие на риск

• Лечение пациентов разного возраста

Слайд 2

Инструмент для оценки риска, ESC/EAS

WWW.HEARTSCORE.ORG

• Определяет 10-летний риск смерти от ССЗ

• Умножьте на 3, чтобы получить риск развития ССЗ

Столь же большое значение придается разделению (стратификации) пациентов на группы риска.

Имеется и ряд весьма важных отличий американских рекомендаций от европейских, которые затрудняют применение американских рекомендаций в практической деятельности. Основные отличия, обсуждению которых посвящена эта публикация, перечислены на слайде 1.

Основное, что определяет тактику ведения пациентов с ДЛП, величина общего ССР. Предложено множество способов его оценки (системы PROCAM, ASSIGN, Q-Risk, ВОЗ, Фре-мингемская). Используемая европейскими и отечественными экспертами шкала SCORE (слайд 2) оценивает 10-летний риск первого фатального события, связанного с атеросклерозом (инфаркт миокарда, инсульт, другое окклюзирующее заболевание артерий, внезапная смерть) у здоровых лиц без клинических признаков заболевания. Риск >5% считается повышенным, >10% очень высоким.

В рекомендациях ACC/AHA предлагается новая модель (слайд 3) оценки общего ССР (общие когортные уравнения). Из имеющихся документов невозможно оценить, как эта модель будет соотноситься со шкалой SCORE.

Любой подход к оценке ССР допустим, если он применяется на той популяции, для которой эта система была разработана. Шкала SCORE, основанная на данных обследования европейцев, больше подходит для нашей страны как части европейской популяции. Кроме того, она рекомендована для регионов с очень высоким риском развития ССЗ, к которым относится и Россия.

В отечественных рекомендациях, так же как и в европейских, стратификация риска представлена разделением на четыре группы по общему уровню ССР: очень высокий, высокий, умеренный и низкий (слайд 4). Профилактика рекомендуется в соответствии с общей оценкой ССР. В рекомендациях ESC/EAS предлагается рассматривать медикаментозное снижение ХС ЛНП с целью первичной профилактики в случаях, когда общий ССР высок или очень высок и/или у пациентов с умеренным риском, если уровень ХС ЛНП >2,5 ммоль/л (100 мг/дл), несмотря на изменение образа жизни.

Несколько иначе организован подход к стратификации риска таких пациентов американскими экспертами (слайд 5). В новых американских рекомендациях просто выделены

Слайд 3

Circulation

imAAiiuMi

MC

10-летний риск развития

■ разделите на 3, чтобы получить риск развития смертельного события

H.thMnUalM.ScBCnl'i.l^tll РЛ^НШиЬ. ■^СигеЬЫ tbMlI LfctWCbain ^л.Гкпл^шгЦПЬттй

ФАКТОРЫ РИСКА

Пол

Возраст

Расовая принадлежность

Общий холестерин

ХС ЛБП

Систол тесное АД

Лечение повышенного ад

СД

Курение

Ваш 10.летний риск развития ССЗ, связанного с атеросклерозом (%)

Ваш срои жизни, определяемый риском развития ССЗ. связанного с атеросклерозом (%)

Слайд 4

Стратификация риска в ESC/EAS

Очень высокий риск

« ССЗ^ документально подтвержденное инваЗивными или неинваэивчыми исследованиям* инфаркт м-искарда. QKC 4KB AKLU заболевание периферические артерий СД с поражением органов-мяше ней

' ХБЛ (СКФ >60) ■• SCORE >10%

Высокий рнсн

Значительно гоеышен один из факторов риска (сердечная чедосгатомчость ипи тяжелая гиктертоми**)

* SCORE <10%

умоленный ВЙ^Н

* SCORE 1-5%

" Этот риск мокет быть изменен наличием дру'и* факторов рис^а. таки* мг-аг семейный анамнез, ожирение, уровни ХС ЛВП. ТГ, СРВ. Лп<а)

■ SCORE <1%

ОКС - острый коронарный синдром 4KB - чрескоиное юрокарное вмешательство СКФ - сирость кпр^юч* овсм фильтрации ХБЛ - ирс'чимегжая болезнь почек АКШ - эортс+йронлрное цитирование

Слайд 5

Группы пациентов, которым показаны Статины в первую очередь (АСС/АНА)

■ Лица с клинической картиной ССЗ. вызванного атеросклерозом

* Первичное повышение ХС ЛНП ¿4,9 ммоль/л

• Пациенты с СД, 40-75 лет. с ХС ЛНП 1,8-4,9 ммоль/л

■ Пациенты без клинического проявления ССЗ, вызванного атеросклерозом, и ХС ЛНП 1,8-4,9 ммоль/л и риском развития ССЗ. вызванного атеросклерозом, выше 7,5%

Слайд 6

Тактика ведения больного в зависимости от риска ССЗ и /ровня ХС ЛИГ! (ЕВС/ЕАЭ, отечественные рекомендации)

(моим, ч. УртЛАН. ХС ¡11111. ЧЧОН,'!

<1.8 1Я-Ы НТ'.Н -

<1 ( 1Г1Г1МШ) 1

Кпкс/уроввиь ГУ КГ, :

И <5(у¥Ср?НИ101)

Камс/громиъ МЧ ¡1С ННГАН

25н <10 [шив!) ^иииии

Ьи/пш» 1ЫА

г II) (очень ¡нжлкий'1

Клае! ¿'тромп* НМЛ ЦА

Лечено« не требуете* ! Ишс-лнтьиОрижнлш

I Ишгнитъ о4>ри длши н назначить лишщьщсжлшцуп 1*раии»г если нем? «ж гравии» ХС ЛШ1 № дпстапгг* I [[«цсц|цтцт<Гцч1 жилии и нами,чип- птлигт, и<чцги*ии уроки ь ХС ЛНП не дуктнгиур гтд-тьиим С ияфлуЬ-ГРМ мцоклуда и-иилчмтт. лзпш.-ккижлицую терлчи» «гае нжрлеисх-ги от кривил Ял' НИ 11 I Нкмшитьжилим нерллу .имичЛЛ. .МгМш'НкШМИУЫ lcfil.HU----~

Слайд 7

Определение интенсивности статинотерапии

Быкпкпинтемснвная Умеренно интенсивная Низкоинтемсиеная

Дневная доза, снижающая ХС ПНП в среднем на >50% Дневная доза, снижающая ХС ЛНП в среднем на 30-50% Дневная поза, снижающая ХС ПНП в среднем до 30%

Аторвзстэтин (40}-50 мг Аторвастатин 10 (20) м г Снывастэтин 10 мг

Роэувастатин 20 {АО) мг Розувастатин (5) 10 мг Прявастатин 10-20 мг

Симвастатин 20-40 мг Ловастатин 20 мг

Правастэтин 40 (ВО) мг Флувастатин 20-40 мг

Ловастатин 40 мг Питавастатмн 1 мг

Фпувастатин XI. 80 мг

Флувастатин 40 мг 2 р/сут

Питзвастатин 2-4 мг

й(отее1 в! Сиси1айог>

четыре группы пациентов, которым требуется статинотерапия.

Результаты многочисленных исследований показывают, что чем больше при лечении снижается уровень холестерина, тем лучше для больного. Это относится как к вторичной, так и к первичной профилактике ССЗ. В европейских и отечественных рекомендациях тактика профилактического воздействия зависит от величины общего ССР и уровня ХС ЛНП. Представленная таблица (слайд 6) позволяет выбрать оптимальное лечение в конкретной клинической ситуации.

При всех видах лекарственной терапии всегда назначается и немедикаментозная профилактика с целью коррекции таких факторов, как курение, избыточная масса тела, пониженная физическая активность. В медикаментозной терапии основной акцент делается на статинах, в меньшей степени на ингибиторах абсорбции холестерина в кишечнике.

Определение интенсивности терапии ДЛП различными статинами представлено на слайде 7.

Подход к лечению в разных группах риска по рекомендациям ACC/AHA предполагает два варианта: высокая или умеренная интенсивность статинотерапии (слайд 8).

Окончательный выбор стратегии оставляется на усмотрение клинициста. Никакого целевого уровня концентрации ХС ЛНП не предлагается, хотя возможность устанавливать такой целевой уровень подразумевается.

Отечественные эксперты вслед за европейскими ориентированы не на использование конкретных доз статинов. Доза зависит от того, каким был исходный уровень холестерина, до какого уровня необходимо снизить холестерин и какова клиническая ситуация риска у данного пациента (слайд 9).

Нужно иметь в виду, что статинотерапии может оказаться недостаточно, поэтому необходимо помнить о возможности комбинированной лекарственной терапии. Важнейший постулат рекомендаций по медикаментозному лечению ДЛП достижение и длительное поддержание целевого уровня ХС ЛНП.

Конечно, можно утверждать, что само понятие целевого уровня спорно, так как такие цели часто основаны на экстраполяции имеющихся данных и оценке более широкого круга знаний и науки в этой области. Целевые уровни терапии широко используются в различных клинических

условиях, например в лечении гипертонической болезни или СД 2-го типа. Кроме того, целевые уровни являются важнейшим инструментом в повседневной клинической практике, улучшая взаимодействие пациента и врача и приверженность к лечению.

Разумеется, подход к снижению риска в целом должен быть индивидуален у каждого пациента, однако он становится более конкретным, если цели лечения определены. Упрощенный подход, основанный на использовании из всей совокупности современных знаний по профилактике сердечно-сосудистой патологии только критериев, применяемых в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), может ограничить потенциал, доступный для профилактики ССЗ при использовании более широкой научной базы (слайд 10).

В новых рекомендациях ACC/AHA для первичной профилактики ССЗ применение стати-нов рекомендуется у пациентов с ССР >7,5% (независимо от уровня ХС ЛНП), что соответствует уровню риска сердечно-сосудистой смерти 2,5% в течение 10 лет по шкале SCORE. Такая стратегия ACC/AHA приведет к значительному увеличению количества пациентов, которым будет назначено пожизненное лечение статинами, и, следовательно, к увеличению вероятности проявления их побочных эффектов (слайд 11).

В целях скрининга для оценки общего риска по шкале SCORE достаточно определить уровень общего холестерина, однако во многих случаях (у женщин с высоким уровнем ХС ЛВП, пациентов с СД или метаболическим синдромом с низким ХС ЛВП) оценка только этого показателя может вводить в заблуждение. Для более адекватной оценки атерогенности сыворотки необходимо исследование уровней ХС ЛВП и ХС ЛНП. Значение повышенного уровня ТГ в качестве фактора риска ССЗ обсуждается в течение многих лет, однако в настоящее время для стратификации риска уровень ТГ не используется.

Оправданы исследования некоторых дополнительных лабораторных показателей (уровня липопротеина (а) (Лп(а)), аполипо-протеина (апо) В, липопротеин-ассоцииро-ванной секреторной фосфолипазы А2, отношения уровня апоВ к уровню апоА и уровня С-реактивного белка, определенного высокочувствительным методом), повышение уровня которых может указывать на необходи-

Слайд 8

Цели терапии

ESC/EAS ориентированы на целевой уровень ХС ЛНП

Очень высокий риск: 1mmojWji

* Высокий риск 2,5 ммОль/п

• Умеренный риск: 3.0 мыопьУп

АС С/А НА ориентированы на фиксированные дозы статинов в соответствии с риском

* Высокоинтенсивная статинотерапия: г йТОричмая профилактика

- СД как высокий риск

- риск по ASCVD Risk Estimator >7.5%

- ХС ЛНП >4,9 ммоль/л

• Умеренной интенсивности статинотерапия;

- риск по ASCVD Risk Estimator >7,5% и факультативно при риске 5-7.5%

ASC^/DR'S* Estimator - калькулятор дня расчета ьероятмости наступлении сердечно-сосудистого события. связанного с етеркклерошм, в ближайшие 10 лет

Слайд 9

Что является основой для различных подходов к целям лечения?

ЕБС/ЕА5 рекомендации учитывают более широкий спектр

доказательств Плюсы:

■ Эпидемиология

■ Метаанапиз

■ Сравнительные исследования по разным дозам

■ Исследования без применения статинов

Минусы:

■ Отсутствие доказательств для цепей РКИ

■ Отсутствие доказательств для комбинированной терапии

■ Отсутствие доказательств для некоторых доз статинов

Слайд 10

Плюсы и минусы для разных стратегий

АСС/АНА рассматривают только РКИ

Плюсы:

* Все рекомендации документально подтверждены в исследованиях

* Подход простой и легкий в применении

* Стандартное лечение для всех

Минусы;

■ Не учитывают огромное количество данных из других источников

* РКИ не могут охватить все ситуации. В результате некоторые аспекты рекомендаций не подтверждены исследованиями

* Рекомендации становятся зависимыми от дизайна исследований

Слайд 11

Слайд 12

Статины в первичной профилактике

ESCJEAS

• Рис« смерти от ССЗ по SCORE ^5%

• ХЕП и СД

■ С ердечная недосга гоч ноеть АС С f АН А

• Риск смерти от ССЗ, вызванного атеросклерозом, по SCORE >7,5% - соответствует риску смерти от ССЗ 2.5%

■ СД

■ Сердечная недостаточность

АСС'АМА расширяют популяцию. рекомендуемуюдля лечений сгатинами

■ Особенно у пожилых

• Инструменты оценен риска могут переоценивать сам риск

• ХБП не включена как группа риска

Другие анализы липидного спектра

Рекомендации ЕЗС/ЕАБ рассматривают апоВ, ХС не-ЛВП как дополнительную информацию для оценки риска и вторичную цель лечения гиперглицеридемии или в сочетании с гилерлипидемией

В АСС/АНА другие параметры липидного спектра для оценки риска или как цель лечения не используются

Слайд 13

Следование стратегии

• Следят за ХС ЛНП в качестве конкретной цепи печения

• Следят за приверженностью к лечению и побочными эффектами

* Используют переносимые дозьг статинов. Если цель не достигнута, рассматривают комбинированную терапию для пациентов высокого риска

АШАНА

■ Следят за ХС ЛНП на определенной дозе Статинов

■ Направлены на 50% снижение ХС ЛНП при интенсивной терапии

■ Следят за приверженностью к лечению и побочными эффектами

* При очень высоком риске или в случае непереносимости статинов может быть рассмотрена комбинированная терапия

АЛТ и ACT или КФК нв должны анализироваться постоянно

Слайд 14

Как рекомендации изменят частоту непереносимости статинов?

■ Побочные эффекты зависят от дозы и более распространены 8 определенных группах риска

■ У пациентов с риском развития побочных эффектов лечение должно быть индивидуальным

■ Побочные эффекты снижают приверженность к лечению

ЕЗС/ЕАв

■ Более высокие дозы для достижения цели

■ Более низкие дозы для пациентов с низким ХС ЛНП

АСС/АНА

' Высокие дозы для всех пациентов высокого риска, даже при низком ХС ЛНП

Слайд 16

Важный общий заключительный вывод в рекомендациях Е$С/ЕА5 и АСС/АНА

• Оценить риск с помощью инструментов для оценки риска ■ Стратифицировать лечение в соответствии с риском

- аналогичная стратификация риска

- интенсивное лечение при высоком риске

- менее интенсивное лечение при низком риске

• Фокус на статины в адекватной дозе

• Всегда следует лечить семейную ги пер холестерин ем и ю

• Вовлекать пациента в решения по лечению

• Стратегий повышения приверженности к печению и уменьшения Отсева

мость дополнительных мероприятий при коррекции ДЛП (слайд 12). В качестве цели лечения повышение уровня ХС ЛВП не рекомендуется.

В новых рекомендациях четко очерчена тактика контроля уровня липидов, трансаминаз и креатинфосфокиназы при лечении статинами (слайд 13). Контролировать липи-

ды следует дважды перед началом терапии с интервалом 12 нед, за исключением ситуаций, требующих немедленного назначения статинов (острый коронарный синдром); через 13 мес после начала терапии и с таким же интервалом всякий раз, когда меняется режим терапии, и 1 раз в год, если целевой уровень ХС ЛНП достигнут.

Относительно контроля статинотерапии в рекомендациях АСС/АНА указано, что ожидаемое снижение уровня ХС ЛНП на 50% при интенсивной статинотерапии следует использовать в качестве контроля приверженности к лечению; у пациентов высокого риска это может быть основанием для увеличения дозы или назначения дополнительной терапии. Это остается на усмотрение клиницистов на местах. В рекомендациях ЕЭС/ЕАЭ снижение ХС ЛНП на 50% от исходного уровня также предлагается в качестве целевого уровня у пациентов с очень высоким общим риском, если невозможно достичь уровня ХС ЛНП <1,8 ммоль/л (70 мг/дл).

Возможное влияние различных рекомендаций на частоту непереносимости статинов иллюстрируется слайдом 14.

Рекомендации ЕЭС/ЕАЭ хорошо зарекомендовали себя в Европе. Они были широко приняты и адаптированы к российским условиям. Европейские и американские рекомендации отличаются по своему подходу к снижению холестерина: это не должно, однако, затенять их общего акцента на важности снижения ХС ЛНП в целях профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, а также крайней схожести мнений касательно групп высокого риска, требующих медикаментозной терапии (слайды 15, 16).

При сравнении рекомендаций ЕЭС/ЕАЭ и АСС/АНА следует учитывать, что рекомендации ЕЭС/ЕАЭ предполагают более широкий подход к коррекции дислипидемии в целом, в то время как рекомендации АСС/АНА концентрируются на статинотерапии с целью профилактики ССЗ. Поэтому в рекомендациях ЕЭС/ЕАЭ более подробно обсужда-

ются специфические группы пациентов, такие как лица с семейной гиперхолестеринемией, с сочетанием гиперли-пидемии и СД, а также пациенты, перенесшие инсульт. Рекомендации ESC/EAS также включают в себя углубленное обсуждение вариантов медикаментозного лечения другими группами препаратов, а не только статинами.

Рекомендуемая литература

Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации, V пересмотр // Атеросклероз. 2012. № 2. С. 61-94.

Карпов Ю.А. Липидоснижающая терапия как важный компонент в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний // Рус. мед. журн. Человек и лекарство. Актуал. вопр. мед. 2011. Т. 19. № 7. С. 450.

Карпов Ю.А. Эффективность терапии низкими дозами розу-вастатина // Атмосфера. Новости кардиологии. 2012. № 1. С. 11-16.

Крестор продемонстрировал значительное снижение сердечно-сосудистого риска в крупном клиническом исследовании // Рац. фармакотер. кардиол. 2008. № 5. С. 107-108.

Сусеков А.В. Первый опыт применения розувастатина (Крес-тора) в российской клинической практике. Клинические случаи // Атмосфера. Кардиология. 2005. № 2. С. 35-38.

2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. 2014. V. 129. P. S1-S45.

ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias //Eur. HeartJ. 2011. V. 32. P. 1769-1818.

Продолжается подписка на научно-практический журнал

"АтпосФЕРй. новости кардиологии"

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 340 руб., на один номер - 170 руб.

Подписной индекс 37211.

НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ

Продолжается подписка на научно-практический журнал

"НЕРВНЫЫЕ БоЛЕЗМи"

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 380 руб., на один номер - 190 руб.

Подписной индекс 81610.

I

ч

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на эти и любые другие журналы издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51

V

г