CC BY
43
УДК 616-089.5-032:611.829:616.833.5-002-089
А.В. Маньков, В.И. Горбачев
СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ В ХИРУРГИИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫХ РАДИКУЛИТОВ
Государственный институт усовершенствования врачей (Иркутск)
В этой статье представлены данные предоперационной оценки тонуса вегетативной нервной системы. и его коррекции, а также оптимизация проведения спинальной анестезии у больных, оперированных по поводу пояснично-крестцового радикулита.
Ключевые слова: спинномозговая анестезия, тонус вегетативной нервной системы, пояснично-крестцовый радикулит, оптимизация
SPINAL ANESTHESIA IN PATIENTS OPERATED FOR LUMBOSACRAL RADICULITIS
A.V. Mankov, V.I. Gorbachiov State Institute of Physicians’ Training, Irkutsk
This article contains the information of preoperative estimation of a tone of vegetative nervous system, and its correction, and optimization of spinal anesthesia on patients operated, for lumbosacral radiculitis.
Key words: spinal anesthesia, tone of vegetative nervous system, lumbosacral radiculitis, optimization
Операции удаления грыж межпозвонковых дисков являются наиболее часто выполняемыми в плановой нейрохирургии. Традиционно при операциях по поводу дискогенного пояснично-крестцового радикулита (ДПКР) применяются различные методики общей анестезии. Однако в настоящее время предпочтение отдается регионарной, в частности, спинномозговой анестезии (СМА), являющейся относительно безопасной, экономически более выгодной и обеспечивающей высокую степень антиноцицептивной защиты пациентов [3]. Удельный вес регионарных методов обезболивания особенно возрос в последние годы, что обусловлено совершенствованием представлений о механизмах формирования болевых синдромов и роли местных анестетиков (МА) в их купировании, а также появлением новых МА.
К недостаткам СМА относится ее непредсказуемость, а порой и неуправляемость. Нестабильность гемодинамических показателей при СМА напрямую зависит от интенсивности развития спинального
блока, которая объективно определяется степенью распространения раствора местного анестетика в цереброспинальной жидкости, что и определяет качество СМА. Недостаточное распространение МА по субарахноидальному пространству может вызвать развитие сенсорного блока ниже уровня Ц — Ц, что делает невозможным проведение оперативного вмешательства под данным видом обезболивания. Активное продвижение МА в краниальном направлении может вызвать развитие сенсорного блока выше ТЬ5, что приводит к выраженным гемодинамическим сдвигам и нарушению функции дыхания вплоть до возникновения тотального спинального блока [4]. Данные осложнения требуют немедленной медикаментозной коррекции и проведения адекватной инфузионной терапии, а в ряде случаев даже проведение полного комплекса реанимационных мероприятий [6]. Это связано с тем, что на распространение МА в субарахноидальном пространстве влияет комплекс более чем из двадцати самых разнообразных факторов (табл. 1) [5].
Таблица 1
Факторы, влияющие на распространение раствора местного анестетика в цереброспинальной
жидкости
Параметры пациента Технические характеристики Характеристики раствора МА
Возраст Положение пациента Баричность
Вес Уровень инъекции Объем
Рост Тип иглы Доза
Пол Направление инъекции Концентрация
Анатомия Интратекальный катетер Температура
Беременность Барботаж -
Повышение внутрибрюшного давления Скорость инъекции -
Компрессия дурального мешка Эпидуральная инъекция -
Однако, анестезия достигающая одного и того же уровня, у одних пациентов не вызывает клинически значимых отклонений АДср и ЧСС, а у других приводит к краху гемодинамики. Чем же обусловлена такая неоднородность в развитии ге-модинамических сдвигов при СМА?
Стабильность гемодинамических реакций при СМА обеспечивается вегетативной нервной системой (ВНС).
Воздействие симпатической блокады может привести к симпатовагусному дисбалансу и срыву адаптации с появлением таких гемодинамических нарушений, как гипотония, брадикардия, вплоть до развития асистолии. Наиболее важными эффектами торможения симпатических эфферентов во время СМА являются уменьшение венозного возврата к сердцу, и при уровне сенсорного блока выше Th6 блокирование сердечных ускоряющих волокон, что сопровождается выраженной гипотонией и различными брадиаритмиями [6]. При внутрисосуди-стых потерях жидкости эти влияния еще более усиливаются. Традиционные анестезиологические методы обследования и интраоперационного мониторинга не дают возможности в достаточном объеме оценить индивидуальные особенности нейрове-гетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, так как одним и тем же значениям ЧСС и АД могут соответствовать различные комбинации активностей симпатического и парасимпатического отделов ВНС [2]. Не индивидуализирована и тактика подготовки и проведения корригирующей терапии при проведении СМА с учетом исходного вида тонуса вегетативной нервной системы (ВНС).
Целью нашей работы явилась оптимизация проведения спинномозговой анестезии при ДПКР с учетом исходного вегетативного баланса.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проведено у 113 пациентов, в возрасте от 17 до 66 лет (40,3 ± 1,01), оперированных по поводу ДПКР в условиях СМА. Всем пациентам в пред- и интраоперационном периодах проводилась вариационная кардиоинтервалометрия. Использовался кардиомонитор для записи сердечного ритма «HeartSense» производства НПП «Живые системы». Для математической обработки сердечного ритма использовалось программное обеспечение ORTO Science. Комплекс ORTO Science и HeartSense соответствует требованиям стандартов измерения, физиологической интерпретации и клинического использования показателей сердеч-
ного ритма, принятыми Европейским Обществом Кардиологов и Северо-Американской Ассоциацией Электрофизиологии. Границы состояний с различной вегетативной регуляцией выбраны по литературным данным и представлены в таблице 2 [1].
В тех случаях, когда показатели вариационной кардиоинтервалометрии имели пограничные значения, проводилось построение гистограммы кардиоинтервалов, состояние вегетативного гомеостаза дополнительно оценивалось по ее геометрическим свойствам. Исходно, с учетом показателей вариационной кардиоинтервалометрии (АХ, АМо, ИН), в предоперационном периоде было выявлено преобладание симпатикотонии у 60, нормото-нии у 36 и парасимпатикотонии у 17 больных. У 8 больных с исходной парасимпатикотонией проводилась предоперационная коррекция, заключавшаяся в назначении внутривенной премедикации атропином 0,5 мг и кетамином 25 мг, обладающих симпатотоническим действием и проведение пре-дилюции 6% раствором рефортана в дозе 7 мл/кг.
Все пункции и операции выполнялись в горизонтальном положении пациента на боку. Интра-текальное введение МА проводилось на уровне L2 — L3. Уровень сенсорного блока оценивали по тесту «pin prick», а глубину моторного блока — по шкале Bromage. В качестве МА использовались 0,5% изобарический и гипербарический растворы маркаи-на в дозе 10 и 20 мг. Длительность операций варьировала от 20 до 260 минут (67,4 ± 4,07). Сенсорная блокада в большинстве случаев соответствовала уровню Th10 — Th11. В процессе анестезии всем пациентам проводили ингаляцию кислорода (Fi02 —
0,4). Объем внутривенной инфузии до пункции составлял 800 мл физиологического раствора.
Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с использованием пакета программ Statistica 6.0 for Windows.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Наиболее благоприятное гемодинамическое течение СМА было зарегистрировано в группе с исходной симпатикотонией, где симпатовагусный баланс после развития анестезии переходил в нор-мотонию. В этой группе снижение АДср и ЧСС было клинически не значимым и составляло 6 — 9 % от исходного. В группе с исходной нормотонией симпатовагусный баланс при СМА переходил в легкую парасимпатикотонию, гемодинамика в течение операции оставалась стабильной, а АДср и ЧСС уменьшалось на 10 — 20 %. В группе с исход-
Таблица 2
Классификация типов вегетативного тонуса
Тип вегетативного тонуса Показатели вариационной кардиоинтервалометрии
Вариационный размах (АХ) Амплитуда моды (АМо) Индекс напряжения (ИН)
Симпатикотония < 0,15 < 50 < 200
Нормотония 0,15-0,3 30-50 50-200
Парасимпатикотония >0,3 < 30 < 50
ной парасимпатикотонией СМА приводила еще к большему усилению парасимпатомиметических влияний на сердечный ритм, что сопровождалось выраженным снижением АДср и ЧСС более чем на 30 % и требовало введения атропина в дозе 0,5 — 1мг и эфедрина в дозе 25 — 50 мг, а также проведение форсированной инфузионной терапии 10% раствором рефортана в дозе 7—10 мл/кг и крис-таллоидными растворами в объеме 1000—1600 мл. Выбор рефортана основан на его быстром приведении к соответствию объема циркулирующей крови и емкости сосудистого русла, восстановлении гемодинамического равновесия, а также стойком волемическом и реологическом эффектах. У 8 больных с исходной парасимпатикотонией, где проводилась внутривенная премедикация 0,5 мг атропина и 25 мг кетамина, а также предилюция 6% раствором рефортана в дозе 7 мл/кг, наблюдалось повышение симпатической активности и снижение парасимпатических влияний, что приводило к сбалансированному взаимоотношению активностей симпатического и парасимпатического отделов ВНС, приближающемуся к нормотонии. В этих случаях гемодинамика оставалась стабильной и снижение АДср. и ЧСС не превышало 10—15 %. Существенных нарушений дыхательной системы нами не отмечено. Частота дыхания не превышала 17 в минуту, а 8рО2 соответствовало 94—100 %. По окончании операции и прекращении ингаляции кислорода 8рО2 было не ниже 95 %.
Таким образом, исходная вегетативная дисфункция, либо не сбалансированное фармакологическое воздействие на звенья ВНС могут привести к срыву адаптации в ответ на блокаду симпатических эфферентов во время СМА с развитием грубых гемодинамических нарушений. Поэтому для профилактики и предупреждения гемодинамических и дыхательных осложнений необходимо исследова-
ние и заблаговременная коррекция тонуса вегетативной нервной системы (рис. 1).
При отсутствии вариационной кардиоинтервалометрии для исходного определения типа вегетативного тонуса возможно использование индекса Кердо (норма: +5 — +7):
Диастол.АД
Индекс Кердо (усл. ед.) = (1 — --ЧСС ) Х Ю0.
Известно, что положительное значение индекса указывает на преобладание симпатического, а отрицательное значение — на преобладание парасимпатического тонуса нервной системы.
В целом выявленное количество гемодинами-ческих сдвигов напрямую зависело от высоты спинального блока.
Поэтому, учитывая этиопатогенез ДПКР, нами дополнительно проведена оценка влияния степени сдавления дурального мешка грыжей диска на развитие сенсорной блокады.
У больных с компрессией грыжей диска дурального мешка более чем на j гиперпротеинра-хия в 5 раз была больше по сравнению с пациентами, имеющими меньшую степень сдавления. При использовании 20 мг изобарического раствора маркаина у пациентов с выраженным сдавлением грыжей диска дурального мешка, уровень сенсорного блока не поднимался выше L1 — L2, и в 30 % случаев это потребовало проведения дополнительной внутривенной анестезии. У пациентов, с меньшей степенью компрессии анестезия достигала уровня Th8 — Th9 и позволяла проводить оперативное вмешательство без дополнительного обезболивания.
Использование 20 мг гипербарического раствора маркаина у пациентов с выраженным сдавлением грыжей диска дурального мешка позволило добиться адекватности анестезии в 100 % случаев, при этом средний уровень сенсорной блока-
Рис. 1. Алгоритм проведения СМА с учетом исходного вегетативного тонуса.
ды соответствовал Th9 — Th10. Таким образом, степень сдавления грыжей диска дурального мешка обратно пропорциональна распространению МА в краниальном направлении.
Полученные результаты позволили нам разработать следующий способ проведения СМА при операциях по поводу ДПКР, позволяющий сделать СМА более управляемой и предсказуемой (рис. 2). В горизонтальном положении на боку, после проведения инфузионной терапии кристаллоидами в объеме 800 мл проводят пункцию субарахноидаль-ного пространства на уровне L2 — L3. После его верификации и получения ликвора, вводят минимальную дозу местного анестетика. Спинномозговую иглу не удаляют из субарахноидального пространства и к восьмой минуте оценивают верхний уровень развития сенсорного блока по тесту «pinprick». Если граница анестезии достигает уровня L1 — Th12, то иглу удаляют. Если на восьмой минуте сенсорный блок оказывается выше Th6 (симпатическая блокада еще выше), то его дальнейшее распространение в краниальном направлении блокируют выведением ликвора с частью МА через спинномозговую иглу в объеме 2 — 3 мл, что уменьшает его концентрацию в цереброспинальной жидкости и снижает дальнейшее распространение в краниальном направлении. Если верхняя граница анестезии оказывается ниже L1, то дополнительно вводят половину уже введенной дозы и через 8 минут повторно оценивают уровень анестезии. Если сенсорная блокада достигает уровня L1 — Th12 — иглу удаляют. Если граница анестезии по прежнему оказывается ниже L1, то дополнительно вводят половину минимальной дозы МА и иглу удаляют. Возможна поочередность введения изобарических и гипербарических форм МА, что позволяет добиться даже у больных с выраженным сдавлением ду-
рального мешка и низким уровнем сенсорного блока развития адекватной анестезии для проведения данного оперативного вмешательства.
Таким образом, дробное введение МА приводит к постепенному нарастанию его концентрации и распространению в субарахноидальном пространстве, что сопровождается плавным развитием анестезии и дает время для включения компенсаторных механизмов, предупреждающих снижение преднагрузки и повышения ваготонии. Использование данной методики позволяет избежать осложнений, связанных с развитием низкого или высокого уровня анестезии и добиться стабильности гемодинамики.
Клинический пример 1: Больной Ф. 46 лет находился на лечении в отделении нейрохирургии с диагнозом: дискогенный пояснично-крестцовый радикулит, радикулоневрит Ь3—Ь4, грыжа диска Ь3—Ь4. По исследованию МРТи КТ-миелографии выявлен остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника — 3 период, стеноз позвоночного канала, грыжа диска Ь3—Ь4 слева с выраженным сдавлением дурального мешка (стоп контраст) (рис. 3).
Вес пациента 70 кг, рост 172 см. Лабораторные показатели: гематокрит 45 %, гемоглобин 140 г/л. Операция 19.08.05 — ламинэктомия Ь3—Ь4, удаление грыжи диска. Методом анестезии избрана спинномозговая анестезия. Согласие больного на данный вид обезболивания получено.
Исходные показатели гемодинамики: АД = 135/86 мм рт. ст., ЧСС = 67 уд. в мин, насыщение гемоглобина кислородом 98%. Показатели вариационной кардиоинтервалометрии: АМ = 26 %, АХ = 0,38 сек, ИН = 41 у.е. При анализе ритмограммы в данном случае наблюдается повышение ВСР, снижение централизации процессов регуляции, нормокардия. Гистограмма харак-
Оставление иглы в субарахноидальном пространстве на 8 минут
Интратекальное введение минимальной дозы местного анестетика в положении на боку
Рис. 2. Способ проведения СМА.
Рис. 3. Стеноз позвоночного канала с выраженным сдавлением грыжей диска дурального мешка, стоп -контраст у больного Ф.
терна для парасимпатикотонического типа вегетативного тонуса. Индекс Кердо = —28 у.е.
Учитывая исходнуюпарасимпатикотониюперед непосредственным выполнением СМА, больному была проведена внутривенная премедикация кетамином в дозе 25 мг и атропином в дозе 0,5 мг и инфузия 5QQ мл 6% раствора рефортана. Спинномозговая пункция была выполнена в горизонтальном положении больного на правом боку на уровне между L2—L3 спинальной иглой размером 22G, без осложнений. Так как у больного по данным МРТ отмечалось выраженное сдавление грыжей диска дурального мешка, препаратом выбора для проведения СМА явился 0,5% гипербарический раствор маркаина. В субарахноидальное пространство было введено 10 мг 0,5% гипербаричес-кого раствора маркаина. Спинномозговая игла оставлена в субарахноидальном пространстве. На ? минуте развился двигательный блок 3 степени по шкале Bromage, а на восьмой минуте верхняя граница анестезии достигла уровня L2—L3, что было явно недостаточно для проведения оперативного вмешательства. Дополнительно введено 5 мг 0,5% гипербарического маркаина. Через восемь минут сенсорный блок соответствовал уровню Th10—Th11. После этого спинномозговая игла была удалена и начата операция. Общий объем инфузии составил 2000 мл. Во время всей операции, длившейся 80 мин, анестезия была адекватной, гемодинамика стабильной и насыщение гемоглобина кислородом составляло 98—100 %. Больной после оперативного вмешательства переведен в отделение нейрохирургии и на 19 сутки без осложнений выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
В данном случае предоперационная коррекция симпатовагусного баланса и дробное введение раствора МА через оставленную в субарахноидальном пространстве спинномозговую иглу позволили достичь необходимый уровень анестезии, используя минимальную дозу МА и обеспечить стабильность сердечно-сосудистой и дыхательной систем в течение СМА.
ВЫВОДЫ
1. Предоперационная оценка ВСР позволяет выявить пациентов с преобладанием парасимпатического типа вегетативного тонуса, которых необходимо относить к группе риска при проведении СМА, требующей дополнительной предоперационной подготовки.
2. Использование в премедикации микродоз кетамина в сочетании с атропином и проведение предилюции 6% рефортаном в дозе 7 мл/кг позволяет избежать симпатовагусного дисбаланса, и тем самым профилактировать развитие гемодинами-ческих осложнений.
3. Предложенный способ проведения СМА, заключающийся в дробном введении МА через оставленную спинномозговую иглу в субарахноидальном пространстве с оценкой уровня сенсорного блока через B мин приводит к плавному
развитию анестезии, позволяет достичь запланированного уровня блока и избежать выраженных гемодинамических сдвигов, нарушений деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баевский Р.М. Статистический, корреляционный и спектральный анализ пульса в физиологии и клинике. Математические методы анализа сердечного ритма / Р.М. Баевский, Ю.Н. Волков, И.Г. Нидеккер. — М.: Наука, 1968. — С. 51—61.
2. Калакутский Л.И. Аппаратно-программные средства анализа ритма сердца / Л.И. Калакутский, В.Н. Конюхов, Е.В. Молчков // Проблемы информатики. всесоюз. НТК. — М., 1991. — С. 112-113.
3. Плахотина Е.Н. Анестезиологические пособия при операциях по поводу пояснично-крестцового радикулита: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27, 14.00.37 / ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2003. - 19 с.
4. Шифман Е.М. Спинномозговая анестезия в акушерстве / Е.М. Шифман, Г.В. Филиппович. — Петрозаводск: ИнтелТек, 2005. — С. 251 —254, 296 — 303.
5. Greene N.M. Distribution of local anesthetic solutions within the subarachnoid space / N.M. Greene // Anesth. and Analg. — 1985. — Vol. 64. — P. 715 — 730.
6. Pollard J.B. Cardiac arrest during spinal anesthesia: Common mechanisms and strategies for prevention / J.B. Pollard // Anesth. and Analg. — 2001. — Vol. 1. — P. 252 — 256.
