Оценка интенсивности нейроаксиальной блокады и факторы, влияющие на распространение местных анестетиков

Маньков Александр Викторович; Горбачев Владимир Ильич; Павлюк Александр Леонидович; Гаскин Илья Яковлевич; Дмитриев Дмитрий Викторович; Брыжинский Артем Юрьевич

крестного исследования // Российский кардиологический журнал. - 2004. - №4. - С.53-57.

5. Недогода С.В., Марченко И.В., Чаляби Т.А. Сравнительная антигипертензивная эффективность генериков ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла-ренитека (энапа, эднита, инворила, энваса и энама) и стоимость лечения у больных гипертонической болезнью // Артериальная гипертензия. - 2000. - №1. - С.52-54.

6. Толпыгина С.Н., Марцевич С.Ю., ШиловаЕ.В. Препараты бисопролола в сравнительном исследовании эффективности

и переносимости оригинального препарата и его дженерика у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - №6.

- С.15-21.

7. Шостак Н.А., Рашид М.А., Аринина Е.Е. Эффективность и безопасность применения бисогаммы и конкора для лечения артериальной гипертонии у больных среднего возраста // Фарматека. - 2008. - №12(166). - С.81-89.

8. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). - Вып. XII. - М.: Эхо, 2011. - 956 с.

Информация об авторах: 664079, Иркутск, м-н Юбилейный, 100, ИГМАПО, Жукова Дина Яковлевна - доцент, к.м.н., доцент; Ковальская Галина Николаевна - заведующая кафедрой, профессор, д.ф.н.

ОЦЕНКА ИНТЕНСИВНОСТИ НЕЙРОАКСИАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ И ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАСПРОСТРАНЕНИЕ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Александр Викторович Маньков1, Владимир Ильич Горбачев1, Александр Леонидович Павлюк2,

Илья Яковлевич Гаскин3, Дмитрий Викторович Дмитриев2, Артем Юрьевич Брыжинский2 ('Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра анестезиологии и реаниматологии, зав. - д.м.н., проф. В.И. Горбачев; 2Иркутская областная Ордена «Знак Почета» клиническая больница, гл. врач - к.м.н. П.Е. Дудин, центр анестезиологии и реаниматологии, зав. - к.м.н. И.А. Каретников; 3Клиническая больница №1 г. Иркутска, гл. врач - Л.А. Павлюк, отделение анестезиологии и реанимации №2, зав. - И.Я. Гаскин)

Резюме. В данной статье проведено обобщение информации, касающейся механизмов и факторов, влияющих на распространение местных анестетиков, при проведении нейроаксиальной анестезии. Наиболее клинически значимыми из них являются: доза местного анестетика, баричность и положение пациента, беременность, возраст, повышение внутрибрюшного давления, рост, масса тела, анатомические особенности, техника инъекции раствора местного анестетика. Представлены подходы к оценке интенсивности спинномозговой и эпидуральной блокады.

Ключевые слова: спинномозговая анестезия, эпидуральная анестезия, факторы, распространение местных анестетиков.

ASSESSMENT OF INTENSITY OF NEUROAXIAL BLOCKADE AND THE FACTORS INFLUENCING DISTRIBUTION LOCAL АНЕСТЕТИКОВ

A.V. Mankov1, V.I. Gorbachev1, A.L. Pavluk2, I.Y. Gaskin3, D.V. Dmitriyev2, A.Y. Bryzhinskiy2 ('Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, 2Irkutsk State Regional Hospital,

3Irkutsk Munitipal Clinical Hospital №1)

Summary. In this article synthesis of information concerning mechanisms and factors, influencing distribution local anesthetics is carried out, at carrying out neuroaxial anesthesia. Most clinically meaningful from them are: a doze local anesthetic, baricity and position of the patient, pregnancy, age, increase of intrabelly pressure, growth, weight of a body, anatomic features, technics of an injection of a solution local anesthetic. Approaches to an assessment of intensity of spinal and epidural blockade are presented.

Key words: spinal anesthesia, epidural anesthesia, factors, distribution local anesthetics.

Картина нейроаксиального блока и выраженность его проявлений, а, следовательно, и качество спинномозговой и эпидуральной анестезии (ЭДА), во многом определяются степенью распространения местных анестетиков (МА) в су-барахноидальном и эпидуральном пространствах. Обычно исследования по распределению лекарственных препаратов в различных средах организма проводятся на основе измерений концентрации препарата через определённые промежутки времени после его введения.

Однако этические и технические проблемы не позволяют многократно и на разных уровнях субарахноидального пространства брать образцы ликвора для измерения концентрации местного анестетика, что серьёзно ограничивает данные исследования [5].

Немного встречается сообщений, касающихся определения концентрации МА в ликворе. В одной из работ были представлены результаты определения концентрации ли-докаина в крови и ликворе у пациентов, оперированных по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы и мочекаменной болезни в условиях спинномозговой анестезии (СМА) сразу и через 24 часа после операции методом флуоресцентного поляризационного иммуноана-

лиза. Интересным фактом оказалось обнаружение следов лидокаина в ликворе даже через 24 часа. Возможно, замедленная элиминация лидокаина из спинномозговой жидкости и соответственно длительное его воздействие на структуры спинного мозга играют определенную роль в проявлении его нейротоксического действия в виде развития транзиторного неврологического синдрома [4].

В другом исследовании авторами было изучено изменение концентрации лидокаина и маркаина в ликворе на второй и восьмой минутах СМА методом ультрафиолетовой абсорбционной спектроскопии у пациентов, оперированных по поводу дискогенного пояснично-крестцового радикулита. Доказано, что интенсивность и срок действия СМА зависит от распределения МА в субарахноидальном пространстве и адсорбции на веществе спинного мозга, что связано с химической формулой препарата, его баричностью, а так же скоростью ликворотока в спинальном субарахноидальном пространстве. Скорость снижения концентрации анестетика в ликворе прямо пропорциональна времени наступления сенсорного и моторного блока при спинномозговой анестезии, а компрессия грыжей диска дурального мешка нарушает процессы ликвороциркуляции и является еще одним из фак-

торов, влияющих на распространение растворов местных анестетиков в цереброспинальной жидкости. Степень сдавления грыжей диска дурального мешка обратно пропорциональна распространению МА в краниальном направлении. У больных с компрессией грыжей диска дурального мешка более чем на 25% для оптимального достижения уровня анестезии целесообразнее использовать гипербарический раствор маркаина. [1].

В последние годы было разработано много различных методов, которые сделали возможным в эксперименте оценивать влияние местных анестетиков и их дозировок на характер центральной нервной блокады [6,7,10,12]. В основном изучение этого вопроса осуществляется с помощью методов оценки дифференцированного блока и различных неврологических реакций, свидетельствующих о появлении в ликворе раствора местного анестетика на том или ином уровне. Степень симпатической блокады исследуется при помощи измерения кожной проводимости, термотестов, лазерной допплер-флоуметрии; двигательной - различными изометрическими и нейрофизиологическими методами. Соматосенсорная и двигательная функции оцениваются с помощью внутрикожной электрической стимуляции и аль-гометрии с электронной регулировкой температуры и давления на кожу [6,7,8].

В клинической практике уровень сенсорного блока определяют по тесту «pin-prick» (при покалывании иголочкой определяют уровень снижения чувствительности), а глубину моторного блока - по шкале Bromage (табл. 1).

В итоге все эти исследования позволили выявить целый ряд факторов, влияющих на распространение растворов местных анестетиков в эпидуральном и субарахноидальном пространствах (табл. 2).

Наиболее клинически значимые из этих факторов представлены ниже:

Беременность

Физиологические изменения, происходящие в организме беременной, оказывают большое влияние на распространение MA как в субарахноидальном, так и эпидуральном пространствах. Увеличение размеров матки приводит к повышению внутрибрюшного давления, нарушению оттока крови по системе нижней полой вены, возрастанию объёма эпидуральных венозных сплетений, к снижению объёма и растяжимости эпидурального и субарахноидального пространства в нижнегрудном и поясничном отделах. Введение MA при таких анатомо-физиологических условиях может привести к более высокому уровню блокады по сравнению с ожидаемым. Поэтому для достижения одного и того же уровня блокады доза анестетика у беременной должна быть на одну треть ниже, чем у мужчины или небеременной женщины такого же телосложения и возраста [5].

Повышение внутрибрюшного давления

Различная сопутствующая патология со стороны брюшной и грудной полости, приводящая к повышению внутрибрюшного или внутригрудного давления, может существенно оказывать влияние на нейроаксиальную анестезию (НАА), например, у больных с асцитом и большими опухолями брюшной полости. При асците, помимо непосредственного давления на эпидуральное и субарахноидальное пространство, нарушение венозного возврата также приводит к увеличению коллатерального кровотока через эпидуральные вены, которые увеличиваются в размерах и сдавливают извне эпидуральное и субарахноидальное пространство, что способствует распространению анестетика в краниальном направлении. Считается, что при состояниях хронического увеличения внутрибрюшного давления, изменение распространения МА в субарахноидальном пространстве более выражено, чем при транзиторных повышениях внутрибрюш-ного давления.

К ситуациям, которые могут вызывать внезапные, преходящие подъёмы внутрибрюшного давления, относятся кашель, проба Вальсальвы или схватки в родах. Однако их потенциальная возможность влияния на давление ликвора, а следовательно и на распространение МА несколько преувеличена, что и было доказано специальными исследованиями [9]. Такого влияния на распространение МА не происходит именно потому, что эти преходящие подъёмы давления ликвора возникают в замкнутой системе и при отсутствии условий для появления турбулентных потоков жидкости. Поэтому и объём распределения анестетика, и обусловленный им уровень блока остаются прежними.

Рост пациента

НАА, проводимая у людей разного роста, имеет свои особенности, и в первую очередь это имеет важное клиническое значение при проведении СМА. Интратекальное введение раствора местного анестетика у пациентов маленького роста сопровождается более краниальным распространением анестетика, а, следовательно, и более высоким блоком, чем при введении той же дозы препарата и на том же самом уровне высоким пациентам.

Распространение идентичных доз МА в ликворе у высокого и низкорослого человека происходит одинаково - на одно и то же расстояние, с одной и той же скоростью. Однако у человека маленького роста из-за меньшей длины позвоночного столба верхняя граница зоны распространения анестетика будет соответствовать уровню расположения более высоких сегментов спинного мозга.

Кроме того, различия в распространении местного анестетика могут быть обусловлены и разным объёмом спинномозговой жидкости у невысоких и высоких людей. Увеличенные объёмы субарахноидального пространства, а, соответственно большие объёмы ликвора у высоких людей, приведут к более низкой концентрации МА вследствие его разведения. Всё это может служить объяснением развития более низкого уровня блока у пациентов с высоким ростом.

При проведении эпидуральной анестезии у низкорослых пациентов наиболее безопасный подход в таких ситуациях заключается в постепенном дробном введении раствора местного анестетика в диапазоне рекомендуемых доз и тщательном контроле за уровнем развивающегося блока.

Масса тела пациента

С одной стороны, считается, что масса тела пациента абсолютно не оказывает никакого влияния на распространение растворов местного анестетика. Однако при выраженном ожирении, у тучных пациентов эпидуральное пространство уменьшено за счет эффектов, вызываемых повышенным внутрибрюшным давлением, поэтому при проведении ЭДА им требуются меньшие объемы препаратов. Кроме того, полнокровие эпидуральных венозных сплетений, вызываемое затруднением оттока в системе непарной вены, уменьшает объем эпидурального пространства и увеличивает риск прокола эпидуральных вен. При проведении СМА у очень туч-

Таблица 1

Шкала Bromage

Отсутствие моторного блока Bromage 0 Способность к движениям в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах

Частичный моторный блок Bromage 1 Способность к движениям только в коленном и голеностопном суставах

Умеренный моторный блок Bromage 2 Способность к движениям только в голеностопном суставе

Полный моторный блок Bromage 3 Невозможность произвольных движений в коленном и голеностопном суставах

Таблица 2

Факторы, влияющие на распространение раствора местного анестетика в цереброспинальной жидкости

Параметры пациента Технические характеристики Характеристики раствора МА

Возраст Положение пациента Баричность

Вес Уровень инъекции Объем

Рост Тип иглы Доза

Пол Направление инъекции Концентрация

Анатомия Скорость инъекции Температура

Беременность Барботаж

Повышение внутрибрюшного давления Наличие интратекального катетера

Степень компрессии дурального мешка Субарахноидальное или эпидуральное введение

ных больных иногда встречаются случаи неожиданно выраженного распространения местного анестетика (особенно гипербарических растворов) в краниальном направлении с соответствующими клиническими проявлениями. Поэтому, при укладывании таких больных на операционный стол после введения в субарахноидальное пространство местного анестетика необходимо сразу же слегка приподнимать подголовник для воспрепятствования распространению анестетика краниальнее шейного лордоза.

Возраст пациента

Объем эпидурального и субарахноидального пространства уменьшается с возрастом, поэтому при введении одинаковой дозы у пожилых анестетик распространяется более краниально, чем у молодых. Поэтому доза МА у пациентов пожилого и старческого возраста должна быть на одну четверть и на одну треть меньше, соответственно, по сравнению с пациентами молодого возраста.

Доза местного анестетика

Доза местного анестетика является крайне важным фактором, существенно влияющим на качество нейроаксиаль-ной блокады. Выбор дозы зависит от свойств анестетика, характера и продолжительности операции. Кроме того, на выбор дозы могут влиять перечисленные выше факторы -беременность, ожирение, положение больного на операционном столе и др. Увеличение дозы сопровождается повышением сегментарного уровня анестезии, однако всегда нужно стремиться к наименьшей эффективной дозе. Объём и концентрация местного анестетика также играют существенную роль.

Баричность и положение пациента

Гипербарические растворы местных анестетиков после введения в субарахноидальное пространство в силу своей тяжести будут стремиться опускаться ниже места введения. Гипобарические, наоборот, распространяются, как бы «всплывают», в верхние отделы субарахноидального пространства. Поэтому, изменяя наклон операционного стола можно воздействовать на распространение МА в том или ином направлении. Изобарические растворы остаются на уровне введения. Гипобарические растворы местных анестетиков сейчас мало используются. Классической областью применения этих растворов считаются операции на прямой кишке и промежности. Для обеспечения необходимого в этой зоне блока больного после люмбальной пункции необходимо уложить на живот, головной конец расположить ниже тазового. При таком положении анестетик будет мигрировать в каудальном направлении с распространением блокады на крестцовые сегменты. Кроме того, растворы МА при повышении температуры могут менять свои свойства в сторону гипобаричности.

Влияние силы тяжести на распространение анестетика при ЭДА весьма спорно. Однако, в положении пациента сидя интенсивнее блокируются нижние поясничные и сакральные корешки, а в положении на боку - корешки на зависимой стороне. И хотя имеется крайне мало научных доказательств на этот счет, опыт практикующих врачей свидетельствует об определенном влиянии силы тяжести на распространение анестетика.

Считается, что физические характеристики растворов МА и цереброспинальной жидкости являются одними из самых главных факторов, определяющих степень распространения местных анестетиков в субарахноидальном пространстве [5].

Анатомические факторы

Выбирая место и уровень предстоящей люмбальной пункции при проведении СМА, необходимо помнить, что максимальная выпуклость поясничного лордоза приходится на поясничные позвонки L3-L5. Поэтому при низком уровне пункции (L3-L4 и ниже) может иметь место миграция гипер-барического раствора местного анестетика в крестцовый отдел с последующим развитием низкого блока. Выбор уровня места пункции определяется объемом оперативного вмешательства.

Патологические изгибы позвоночника (сколиоз и кифо-сколиоз) также могут оказывать существенное влияние на НАА, и в первую очередь на спинномозговую анестезию. Во-первых, это технически затрудняет выполнение пункции из-за ротации и угловых смещений тел позвонков и остистых отростков. Поэтому очень часто пункция бывает возможна

только из парамедианного доступа. Во-вторых, выраженные кифозы и кифосколиозы сочетаются с уменьшением объёма спинномозговой жидкости, что иногда приводит к более высокой блокаде, чем предполагалось.

К анатомическим факторам, влияющим на СМА и ЭДА, можно отнести и предшествующие операции на позвоночнике и спинном мозге. В этих случаях также лучше использовать парамедианный доступ или выполнять пункцию на один межпозвоночный промежуток краниальнее послеоперационного шва. Изменение конфигурации субарахноидаль-ного пространства при таких анатомических факторах повышает вероятность неполной блокады или несоответствия между фактическим уровнем блокады и ожидаемым.

При проведении ЭДА на грудном уровне анестетик распространяется равномерно от места инъекции. Верхние грудные и нижние шейные корешки из-за своего большого диаметра устойчивы к действию анестетика. В грудном отделе объем эпидурального пространства невелик и для осуществления блокады требуется значительно меньшее количество местного анестетика по сравнению с поясничной зоной.

Техника субарахноидальной инъекции местного анестетика

На практике направление иглы при введении раствора местного анестетика особого значения не имеет. Однако угол между иглой и осью субарахноидального пространства может определять направление потока местного анестетика. Если игла направлена краниально, то и поток раствора будет распространяться в этом же направлении. Поэтому надо иметь в виду, что начальное распространение раствора будет быстрее выше места инъекции.

Традиционно считается, что скорость и давление, с которыми вводится раствор местного анестетика, играют существенную роль. Однако это утверждение характерно для больших объемов вводимых местных анестетиков. Малые объёмы современных мощных анестетиков не могут вызвать таких существенно значимых турбулентных потоков лик-вора, чтобы как-то повлиять на процесс распространения местного анестетика в субарахноидальном пространстве. Поэтому в вопросе отношения к скорости введения анестетика в субарахноидальное пространство следует сохранять разумный подход и компромисс - не форсировать излишне введение препарата, но и не увлекаться его бессмысленным «титрованием».

Некоторые анестезиологи используют барботаж перед введением местного анестетика в субарахноидальное пространство. Барботаж - аспирирование ликвора и смешивание его с анестетиком для повышения качества спинномозговой анестезии [11].

В настоящее время фармакологические свойства современных местных анестетиков позволяют отказаться от бар-ботажа. Кроме того, излишние энергичные манипуляции с иглой могут привести к смещению иглы из субарахноидаль-ного пространства, приводя к снижению качества спинномозговой анестезии.

Таким образом, далеко не всегда в клинической практике можно выявить все факторы, влияющие на распространение МА при проведении НА, которые индивидуально могут иметь большие различия, и полностью спрогнозировать течение анестезии не представляется возможным. Наиболее непредсказуемой и неуправляемой является традиционная СМА, поэтому для повышения эффективности и безопасности возможно дробное введение растворов МА через оставленную в субарахноидальном пространстве спинномозговую иглу: в горизонтальном положении на боку, после проведения преинфузии 0,9% физиологическим раствором в объеме 800 мл, проводят пункцию субарахноидального пространства на уровне L2-L3. После его верификации и получения ликвора вводят рекомендуемую дозу местного анестетика для конкретного пациента. Спинномозговую иглу не удаляют из субарахноидального пространства и к восьмой минуте оценивают верхний уровень развития сенсорного блока по тесту «pin-prick». Если зона планируемого оперативного вмешательства полностью попадает в область сенсорной блокады, то иглу удаляют. Если на восьмой минуте сенсорный блок оказывается выше Th6 (симпатическая блокада еще выше), то его дальнейшее распространение в краниальном направлении блокируют выведением ликвора с частью МА через спинномозговую иглу в объеме 2-3 мл, что уменьшает его

' > Оставление иглы в субарахноидальном пространстве на восемь минут

Интратекальное введение рекомендуемой дозы МА в положении на боку

Рис. 1. Способ проведения спинномозговой анестезии.

концентрацию в цереброспинальной жидкости и снижает дальнейшее распространение в краниальном направлении. Если зона планируемого оперативного вмешательства выходит за область сенсорной блокады, то дополнительно вводят половину уже введенной дозы МА и через 6 минут повторно оценивают уровень анестезии. Если сенсорная блокада достигает желаемого уровня - иглу удаляют. Если зона оперативного вмешательства по-прежнему выходит за границу анестезии, то вводят дозу МА в пределах максимально разрешенной, и иглу удаляют. Возможна поочередность введения изобарических и гипербарических форм МА, что позволяет добиться даже у больных с низким уровнем сенсорного блока развития адекватной анестезии для проведения оперативного вмешательства (рис. 1) [3].

Данная методика проведения СМА приводит к постепенному нарастанию концентрации местного анестетика и его распространению в субарахноидальном пространстве, что сопровождается плавным развитием анестезии, удлиняя временной промежуток для включения компенсаторных механизмов, предупреждающих снижение преднагрузки и повышения ваготонии, позволяет добиться необходимого уровня сенсорной и моторной блокады, а также стабильности гемодинамики. Данная технология дробного введения местного анестетика через оставленную в субарахноидальном пространстве спинномозговую иглу может использоваться при различных оперативных вмешательствах, когда имеются по-

казания к проведению спинномозговой анестезии.

Конечно же, принцип управляемости, применительно к методам нейроаксиальной анестезии, становится достижим благодаря использованию «катетерной техники», что реализуется как при проведении продленной СМА, так и ЭДА. В настоящее время не рекомендуют вводить сразу всю «основную» или максимальную дозу МА, предпочтение отдается дробному введению раствора МА. Возможно введение раствора МА с помощью инфузомата как при проведении продленной СМА, так и ЭДА. Известна и пользуется большой популярностью методика мультимодальной комбинированной анестезии, разработанная в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, согласно которой в качестве стандарта анестезиологического обеспечения травматических хирургических вмешательств используется грудная эпидуральная анальгезия ропивакаи-ном 2 мг/мл, фентанилом 2 мкг/мл и адреналином 2 мкг/мл на фоне наркоза севофлюраном. Данная технология позволяет выполнять обширные и травматические хирургические вмешательства пациентам с резко ограниченными резервами витальных функций, особенно при риске массивной кровопотери, и существенно, ускоряет послеоперационную реабилитацию пациентов [2]. Доза должна быть определена с учетом факторов, влияющих на распространение МА, состояния и возраста пациента, типа и объема планируемой операции. Но во всех случаях необходимо стремиться к использованию наименьшей эффективной дозы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Маньков А.В. Спинномозговая анестезия в хирургии дискогенного пояснично-крестцового радикулита: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Иркутск, 2007. - 23 с.

2. Медицинская технология ФС №2010/339 от 15.09.2010

г. Мультимодальная комбинированная анестезия при выполнении травматичных хирургических вмешательств / Е.С. Горобец, заявитель учреждение РАМН РОНЦ им. Н.Н. Блохина. - М., 2010. - 31 с.

3. Пат. 2307675 Российская Федерация, МПК А 61 М 19/00(2006.01). Способ спинномозговой анестезии при дискогенных радикулитах / А.В. Маньков, В.И. Горбачев, А.Л.

Павлюк; заявитель и патентообладатель А.В. Маньков -№2006106005/14; заявл. 26.02.2006; опубл. 10.10.2007, Бюл. № 28. - 2 с.

4. Репин К.Ю., Давыдова Н.С. Концентрация лидокаина в крови и ликворе пожилых больных в условиях спинномозговой анестезии // Тезисы докладов X съезда анестезиологов реаниматологов, 19-22 сентября 2006. - СПб., 2006. - С.371-372.

5. Шифман Е.М., Филиппович Г.В. Спинномозговая анестезия в акушерстве. - Петрозаводск: ИнтелТек, 2005. - С.44, 251-254.

6. Axelsson K., Widman G.B. Comparison of bupivacaine and tetracaine in spinal anesthesia with special referens to motor block

// Acta Anaesth. Scand. - 1985. - Vol. 29. - P.79-86.

7. Cederholm I., Anskar S., Bengtsson M. Sensory, motor and sympathetic block during epidural analgesia with 0,5% and 0,75% ropivacaine with and without epinephrine // Reg. Anesth. - 1994.

- Vol. 19. - P. 18-33.

8. Chamberlain D.P., Chamberlain B.D. Changes in the skin temperature of the trunk and their relationship to sympathetic blockade during spinal anesthesia // Anesthesiology. - 1986. -Vol. 65. - P. 139-43.

9. Dubelman A.M., Forbes A.R. Does cough increase the

spread of subarachnoid anesthesia? // Anesth. Analg. - 1979. -Vol. 58. - P.306-308.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

10. Greene N.M. Distribution of local anesthetic solutions within the subarachnoid space // Anesth. Analg. - 1985. - Vol. 64. - P.715-730.

11. Nightingale PJ. Barbotage and spinal anesthesia: the effect of barbotage on the spread of analgesia during isobaric spinal anesthesia // Anaesthesia. - 1983. - Vol. 38. - P.7-9.

12. Wildsmith J. Factors that may influence distribution of local anaesthetic solutions in cerebrospinal fluid // Br. J. Anaesth.

- 2004. - Vol. 63. - P.444-449.

Информация об авторах: Mаньков Aлександр Викторович - к.м.н., доцент кафедры, бб4049, Иркутск, м-н Юбилейный 100, ИГMAПО, кафедра анестезиологии и реаниматологии, e-mail: man-aleksandrv@yandex.ru; Горбачев Владимир Ильич -

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой; Павлюк Aлександр Леонидович - врач анестезиолог-реаниматолог;

Гаскин Илья Яковлевич - заведующий отделением; Дмитриев Дмитрий Викторович - врач анестезиолог-реаниматолог; Брыжинский Aртем Юрьевич - врач анестезиолог-реаниматолог.

МЕТОДИЧЕСИЕ АСПЕКТЫ ХИМИКО-АНАЛИТИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ СОДЕРЖАНИЯ ФТОРА В БИОЛОГИЧЕСКИХ СУБСТРАТАХ

Варвара Борисовна Дорогова1, Салим Файзиевич Шаяхметов1-2, Алексей Владимирович Меринов1 (‘Ангарский филиал ФГБУ «Восточно-Сибирский научный центр экологии человека» СО РАМН, директор -чл.-корр. РАМН, д.м.н., проф. В.С. Рукавишников; 2Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра профпатологии и гигиены, зав. -

д.м.н., проф. О.Л. Лахман)

Резюме. В данной статье рассмотрены различные методы определения фтора в биологических материалах (кровь, моча, волосы и т.д.). Многие из них метрологически не аттестованы, требуют доработки. Исходя из чувствительности, селективности, простоты выполнения анализа, определение фтора в биологических материалах предпочтительнее осуществлять потенциометрическим и газохроматографическим методами.

Ключевые слова: фтор, биологические материалы, методы определения.

METHODOLOGICAL ASPECTS OF CHEMICAL AND ANALYTICAL MONITORING OF FLUORINE IN BIOLOGICAL SUBSTRATES

V.B. Dorogova1, S.F. Shayakhmetov1'2, A.V Merinov1 (‘Institute of Occupational Health and Human - SB RAMS, Angarsk, Russia;

2Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education)

Summary. In this article we discussed various methods for the determination of fluorine in biological materials (blood, urine, hair, etc.). Many of them are not metrologically certified, they require further development. Based on the sensitivity, selectivity, ease of analysis performance, determination of fluorine in biological media is preferable to use of potentiometric and gas chromatographic methods.

Key words: fluorine, biological materials, methods of determination.

Определение фторидов в биологических субстратах имеет диагностическое значение, поскольку длительное воздействие соединений фтора приводит к хронической фтористой интоксикации. Фтор может накапливаться в минерализующихся тканях, костях и зубах.

В организме человека фториды находятся как в связанном состоянии (обычно в виде труднорастворимых солей кальция, магния, железа), так и в свободном (Б-). При пе-роральном поступлении хорошо растворимые соединения фтора всасываются из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в кровь 93-97% в результате пассивной диффузии, а усваивается организмом около 80% фторидов. В крови фториды связываются в незначительной степени с альбуминами [7].

Н.И. Калетина указывает, что в организме человека, массой тела 70 кг, содержание фторидов в среднем составляет 2-3 г. Фториды распределяются в организме следующим образом (мг/кг): в костях - 112-310, эмали зубов - 140-157, дентине -293-340, волосах - 53-72, паренхиматозных органах - 0,2-0,8, моче - 0,5 мг/л, крови - 0,01-0,03 мг/л [6].

Поэтому, индикатором содержания фторидов в организме является наличие их в моче, костях, зубах, волосах.

Целью настоящей работы явилась оценка и анализ диагностической информативности методов определения фтора в различных биологических средах.

Отсутствие унифицированного метода определения фто-

ра в биологических пробах затрудняет выбор надежного и воспроизводимого метода определения среди современной информации.

Известные методы определения фтора в биосредах можно разделить на следующие группы:

- титриметрические;

- фотометрические;

- потенциометрические;

- хроматографические;

- спектрометрические.

С целью повышения чувствительности и избирательности определения фтора применяются различные способы пробоподготовки биосред, которые сводятся в основном к разрушению биологического материала озолением [4], дистилляцией, а в некоторых случаях для выделения фтора используются различные ионообменные смолы. В обзоре методы пробоподготовки приводятся при рассмотрении методик.

Титриметрические методы. Эти методы определения фтора в биологических субстратах при научных исследованиях использовались в основном сотрудниками Свердловского института гигиены труда и профпатологии в 1965-1975 гг. Для извлечения фтора из мочи они применяли ионообменный метод. С целью селективного и избирательного извлечения фтора было апробировано 4 смолы (ЭДЭ-10П, АН-2ф,

Assessment of intensity of neuroaxial blockade and the factors influencing distribution local

Текст научной работы на тему «Оценка интенсивности нейроаксиальной блокады и факторы, влияющие на распространение местных анестетиков»